中藥木通的腎臟損害及馬兜鈴酸腎病

中藥木通的腎臟損害及馬兜鈴酸腎病第1頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三歷史木通：包括木通科的木通（古稱三葉木通）、毛茛科的川木通和馬兜鈴科的關(guān)木通三種不同藥物。本草云：木通無毒（木通科的木通）。目前：在我國，除了云貴川以外大部分地區(qū)人們使用的中藥木通主要是指關(guān)木通1963年:吳松寒報道關(guān)木通造成ARF第2頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三1993年:VenhenweghemJL發(fā)現(xiàn)了大量服用中藥減肥藥（含廣防己、厚樸）發(fā)生CRF病例并命名為“中草藥腎病”Chineseherbnephropathy,CHN1994年確定“中草藥腎病”致病物質(zhì)廣防己中的馬兜鈴酸（aristolochicacid),CHN改名為

aristolochicnephropathy(AAN)第3頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三1995年國內(nèi)開始重視CHN及AAN的研究1997年南京報道3例木通中毒ARF.動物實驗證明木通的急性腎毒性及毒性成分(馬兜鈴酸)第4頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三含馬兜鈴酸（AA）的植物肯定含有AA－馬兜鈴屬關(guān)木通（木通馬兜鈴）馬兜鈴（青木香、天仙藤）廣防己（木防己）木香馬兜鈴鐵線蓮狀馬兜鈴綿羊馬兜鈴（尋骨風(fēng)）朱砂蓮長葉馬兜鈴細辛（印度、加拿大、弗吉尼亞）第5頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三可能含AA的植物木通（蘇木通、柴木通、白木通、五葉木通、川木通、小木通）紅藤五葉、中國、滿洲細辛銀線蓮?fù)`仙第6頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三

龍膽瀉肝丸

甘露消毒丹含木通、婦科分清丸含木通分清五淋丸含木通冠心蘇合丸含青木香辛夷散含木通和細辛、當(dāng)歸四逆湯含木通、導(dǎo)赤散含木通、變製心氣飲含木通、小青龍湯含細辛八正散、八味帶下方含木通、第7頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三馬兜鈴屬化學(xué)成分馬兜鈴酸(AA)及其衍生物

AAI(A),-Ia,II,III,IV,B,C(IIIa),D(Iva),E

木通:AAI，II，D

廣防己：AA-I，B，C生物堿萜類及甾體化合物苯丙素酚類其它（尿囊素、松醇）第8頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三關(guān)木通：木質(zhì)，斷面黃色或淡黃色，導(dǎo)管針孔狀，兩端可以相通，多層同心環(huán)狀緊密排列，與放射狀的射線交叉似蛛網(wǎng)狀第9頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三第10頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三AA中毒特點很強的腎毒性基因毒性和致癌性與劑量相關(guān)(dose-dependant)蓄積中毒種族易感性第11頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三馬兜鈴酸腎毒性機理腎小管上皮細胞凋亡、壞死間質(zhì)Fibroblast活化小管上皮細胞轉(zhuǎn)分化抑制endocytosis形成AA-DNA加合物（dA－AAI)基因突變(P53)致細胞核異常第12頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三馬兜鈴酸腎病常見病因-木通木通單味湯藥或含木通的復(fù)合方劑含木通的中成藥龍膽瀉肝丸婦科分清丸分清五淋丸耳聾丸復(fù)方珍珠暗瘡片甘露消毒丹排石沖劑第13頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三木通為何導(dǎo)致腎臟損害？劑量過大常規(guī)劑量療程過長有腎臟基礎(chǔ)病變個體差異？第14頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三

木通腎損害類型急性腎衰（急性腎小管壞死)慢性腎衰（慢性間質(zhì)性腎炎）Fanconi綜合征（慢性間質(zhì)性腎炎，或輕度腎小管間質(zhì)病變）腫瘤(腎、腎盂、輸尿管、膀胱,胃腸)第15頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三木通腎損害的發(fā)病特點木通湯藥：劑量大(通常6g/d)，早期均有消化道中毒癥狀，但往往不能及時得到確診，多數(shù)就診時已處于CRF劑量小發(fā)病隱匿，腎病不易被發(fā)現(xiàn)，更易延誤診斷木通成藥：起病非常隱匿，癥狀非特異，或誤診為貧血。絕大多數(shù)就診時處于CRF第16頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三第17頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三

木通腎損害特點腎性糖尿：82.4％（急性期100％）氨基酸尿：58.3％（急性期66.7％）腎小管酸中毒：72.7％尿蛋白<1.5g/d：76.5％血尿酸正常或降低：100％尿酸排泄分數(shù)：66.7％貧血：76.5％鏡下血尿：35.3％高血壓：11.8％第18頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三木通導(dǎo)致的急性腎衰劑量過大(6g/d),絕大多數(shù)為湯藥基礎(chǔ)疾病:腎結(jié)石,腎炎消化道癥狀嚴重少尿、非少尿型廣泛腎小管功能受損:糖尿,氨基酸尿

高血壓不常見易轉(zhuǎn)為慢性腎衰第19頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三病理改變-ATN廣泛或片狀腎小管壞死基膜裸露小管上皮再生少見間質(zhì)少細胞性病變易慢性化發(fā)展血管內(nèi)皮腫脹,脫落腎小球病變輕第20頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三病例１42歲男性,因腎結(jié)石服用中藥湯劑（含木通30g/d，共180g）后發(fā)生少尿型急性腎衰,服藥后１月入院腎活檢。檢查:Hb8.5g/dl,SCr1160umol/L,尿蛋白0.72g/d,尿糖+,氨基酸尿.B超雙腎增大.

轉(zhuǎn)歸：尿量增加，隨訪6月，SCr降至220umol/L.第21頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三第22頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三木通導(dǎo)致的慢性腎衰長期服含木通制劑或木通急性腎衰演變而來貧血突出無高尿酸血癥高血壓不明顯雙腎縮小，輪廓不光整小管功能損害停藥后腎衰仍較快進展第23頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三腎小管功能異常廣泛小管功能障礙腎性糖尿氨基酸尿遠端腎小管性酸中毒尿酶顯著增高(RBP,NEP)低分子蛋白尿尿滲量低下FanconiSyn.腎性尿崩癥第24頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三病理改變間質(zhì)廣泛纖維化，淺表皮質(zhì)病變更突出近端小管上皮扁平間質(zhì)寡細胞性小球完整或廢棄、缺血血管：小動脈透明變，內(nèi)膜粘液樣增厚，纖維彈力組織增生，管腔狹窄，無壞死無免疫復(fù)合物沉積腎或泌尿系統(tǒng)組織AA-DNA加合物第25頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三病例2女性，22歲，因“面部濕疹”服用中藥龍膽瀉肝丸（含木通）2年（20克/天），服藥1年后出現(xiàn)乏力，夜尿增多，貧血，但繼續(xù)服藥，直至入院前1月出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐，貧血加重，SCr372umol/L,雙腎已明顯萎縮．無高血壓．檢查：重度貧血，大量低分子蛋白尿（占74％），糖尿，氨基酸尿6月后進入血透第26頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三第27頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三木通導(dǎo)致的Fanconi綜合征第28頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三第29