中醫(yī)藥在慢性腎臟病一體化治療作用

中醫(yī)藥在慢性腎臟病一體化治療作用第1頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三

概念第2頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三慢性腎衰竭：是指各種慢性腎臟病持續(xù)進展，引起腎單位和腎功能不可逆地喪失，最終出現(xiàn)以代謝廢物潴留，水、電解質、酸堿平衡紊亂，腎臟內分泌功能障礙等為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

在原發(fā)性腎病中以慢性腎炎最常見，在繼發(fā)性腎病中則以糖尿病腎病占首位。腎損害病理基礎是腎小球硬化和腎間質纖維化。第3頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三慢性腎衰竭的臨床分期：

1代償期：

Ccr50~80ml/min，Scr133~177umol/l(1.5~2mg/dl)。一般無臨床癥狀。

2失代償期：

Ccr20~50ml/min，Scr186~442umol/l(2.1~5mg/dl)。臨床上可出現(xiàn)輕度貧血、乏力、夜尿增多等表現(xiàn)。

3衰竭期(尿毒癥早期):Ccr10~20ml/min，Scr451~707umol/l(5.1~8mg/dl)。臨床上大多有明顯貧血、消化道癥狀，輕度代謝性酸中毒及鈣磷代謝紊亂，水電解質紊亂尚不明顯。

4終末期(尿毒癥晚期)：

Ccr<10ml/min，Scr≥707umol/l(8mg/dl)。臨床上出現(xiàn)各種尿毒癥癥狀：明顯貧血、嚴重惡心、嘔吐及各種神經系統(tǒng)并發(fā)癥，水、電解質和酸堿平衡明顯紊亂。第4頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三K/DOQI慢性腎臟病(CKD)定義1.腎損害≥3個月,腎損害指腎臟結構或功能異常,伴/不伴GFR降低,表現(xiàn)為下列之一：

●

病理異常;或有

●腎損害指標,包括血或尿成分異常,或影像學檢查異常2.GFR<60ml/min/1.73m2≥3個月,有或無腎損害。第5頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三K/DOQI慢性腎臟病分期及其比較：腎衰竭<15(或透析)終末期<10腎功能重度下降15~29衰竭期10~20腎功能中度下降30~59失代償期20~50腎功能輕度下降60~89代償期50~80腎損害;GFR正常或↑≥90分期GFR(ml/min/1.73m2)分期Ccr(ml/min)K/DOQI慢性腎病分期慢性腎功能不全分期第6頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三K/DOQI關于腎衰竭和終末期腎病的定義腎衰竭:

指GFR<15ml/min/1.73m2,此時常伴有尿毒癥的癥狀和體征,或需開始腎臟替代治療(透析或移植)來治療GFR降低的并發(fā)癥,否則患病率、病死率將升高。該值的界定是人為的，將隨著腎替代治療的發(fā)展而改進。終末期腎病(ESRD):

指接受透析和腎移植的患者,而不管GFR水平。第7頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三慢性腎衰竭的一體化治療目的：延緩腎功能損害的進展；減少合并癥；提高生存率、生活質量；促進患者回歸社會生活。

含義：一是將慢性腎衰竭的進程看做一個整體，從早期預防、延緩其進展，到晚期的腎臟替代治療，實施一體化防治；二是慢性腎衰竭的防治是一個包括社會、心理、信息和生物醫(yī)學的綜合防治。第8頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三慢性腎臟疾病的分期：臨床行動計劃

分期臨床情況GFR

采取措施

(ml/min·1.73m2)1腎損害≥90診斷和治療合并癥

GFR升高/正常延緩疾病的進展,控制CVD

發(fā)生的危險因素

2腎損害60~89GFR輕度下降估計疾病進展的快慢

3腎損害30~59GFR中度下降評估和治療并發(fā)癥

4GFR嚴重下降15~29為腎臟替代治療做準備

5腎功能衰竭<15或透析腎臟替代治療

第9頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三臨床腎功能檢測方法評估

GFR精確反映了腎臟的濾過功能臨床評價GFR的金指標為：

菊粉清除率

核素清除率臨床常用估計GFR方法有:

血清肌酐(Scr)

內生肌酐清除率(Ccr)

預測方程(Cockcroft-Gault方程,MDRD方程)

第10頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三臨床腎功能檢測方法評估Scr不是反映GFR準確和敏感的指標Ccr不比方程推算GFR更準確

-收集24小時尿液易發(fā)生誤差

-腎小管分泌Cr,過高估算了Ccr,尤其CKD病人

-尿Cr受許多因素的干擾(進食過多蛋白,測試當日飲茶、咖啡、用藥及劇烈運動等)第11頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三臨床腎功能檢測方法評估預測方程:

GFR應當通過預測公式估算,預測公式考慮了血肌酐、年齡、性別、種族、體重等因素的影響。

Cockcroft-Gault方程：

MDRD方程：GFR=170×(Scr)-0.999×(Age)-0.176×

(BUN)-0.17×(Alb)+0.318×(0.762iffemale)×(1.18黑人)

簡化MDRD方程:男=186×(Scr)-1.154×年齡-0.203

女=男×0.742第12頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三在線GFR計算:WWW.

第13頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三慢性腎衰竭的

治療第14頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三慢性腎衰竭的治療對原有腎臟病的治療及時糾治腎功能惡化的可逆因素慢性腎衰竭的病程是漫長的，其間既有慢性進行性的不可逆損害，亦時有各種腎外和腎內因素的干擾，使原本慢性相對穩(wěn)定的病程突然加速惡化。對這類增惡因素若能及時識別和救治，不僅能延緩CRF的進展，有時甚至可使減退的腎功能獲得逆轉。第15頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三慢性腎衰竭的治療常見的可逆因素心力衰竭、有效循環(huán)容量不足、嚴重感染、尿路梗阻、未控制的高血壓/高血糖、水電解質及酸堿平衡紊亂、腎毒性藥物應用以及基礎疾病的加重處理：宜盡快予以針對性的糾治。第16頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三慢性腎衰竭的治療營養(yǎng)治療

-沒有足夠的證據支持或反對為了延緩慢性腎臟病進展常規(guī)進行飲食蛋白質限制；應當權衡益處和危險，個體化應用。

-對未進入透析的CRF(GFR<20ml/min)病人，低蛋白飲食提供0.6g/kg·d蛋白質(高生物價蛋白>50%),，而對不能接受這種飲食或此飲食不能達到足夠的能量攝入者，可給予0.75g/kg·d的蛋白質。

-對未進入透析的CRF(GFR<20ml/min)病人，推薦能量攝入是：<60歲35kcal/kg·d;>60歲30~35kcal/kg·d《K/DOQI指南》第17頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三慢性腎衰竭的治療◆

透析前CKD(NDN)【蛋白入量】CKD1~2期:0.8g/kg·dCKD3期起:0.6g/kg·d,并可補充復方α-酮酸制劑0.12g/kg·dGFR<25ml/min.1.72m2,病人對更嚴格的蛋白限制能耐受,則蛋白入量可減至0.4g/kg·d,并補充復方α-酮酸制劑0.20g/kg·d

在低蛋白飲食中約50%應為高生物價蛋白我國慢性腎病蛋白質營養(yǎng)治療專家共識第18頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三慢性腎衰竭的治療【能量攝入】

實施低蛋白飲食治療時,熱量攝入需維持于

30~35kcal/kg·d【其他營養(yǎng)素】

各種維生素及葉酸應充分補充磷入量應限制在800mg/d以下(最佳入量為

500mg/d)我國慢性腎病蛋白質營養(yǎng)治療專家共識第19頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三慢性腎衰竭的治療◆

透析前CKD(DN)【蛋白入量】

臨床腎病期(IV期)起即應減少蛋白,推薦蛋白入量0.8g/kg·d

從GFR下降,應實施低蛋白飲食,推薦蛋白入量

0.8g/kg·d,并可補充復方α-酮酸制劑0.12g/kg·d我國慢性腎病蛋白質營養(yǎng)治療專家共識第20頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三慢性腎衰竭的治療【熱量攝入】

低蛋白飲食治療時,熱量攝入基本與NDN病人相似肥胖的2型DN病人需適當限制熱量(總熱量攝入可減少250~500kcal/d),直至達到標準體重由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制,故所缺熱量往往只能從碳水化合物補充,必要時應注射胰島素保證碳水化合物利用

【其它營養(yǎng)素】基本與NDN病人相似我國慢性腎病蛋白質營養(yǎng)治療專家共識第21頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三慢性腎衰竭的治療◆

維持性血液透析(MHD)【蛋白質攝入】

穩(wěn)定的MHD病人每日蛋白質攝入量為1.2g/kg·d

當病人合并高分解狀態(tài)的急性疾病時,蛋白入量應超過1.2g/kg·d

其中50%應為高生物價蛋白

【能量攝入】

每日攝入推薦為35kcal/kg·d;60歲以上,活動量較小,營養(yǎng)狀態(tài)良好者,可較少至30~35kcal/kg·d【其它元素攝入】供給各種維生素,葉酸及鐵我國慢性腎病蛋白質營養(yǎng)治療專家共識第22頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三慢性腎衰竭的治療◆

維持性腹膜透析(CPD)【蛋白質攝入】

穩(wěn)定的CPD病人每日蛋白質攝入量為1.2~1.3g/kg·d

其中50%應為高生物價蛋白【能量攝入】

與MHD病人相同【其它元素攝入】供給各種維生素,葉酸我國慢性腎病蛋白質營養(yǎng)治療專家共識第23頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三慢性腎衰竭的治療降壓治療：良好的血壓控制不僅可以延緩腎衰竭的進展，而且可以減少心腦血管合并癥的發(fā)生，降低患者死亡率。降壓治療是慢性腎衰竭一體化治療的重要組成部分目標：尿蛋白>1.0g者，血壓＜125/75mmHg;尿蛋白＜1.0g者，血壓＜130/80mmHg第24頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三慢性腎衰竭的治療降壓藥物的選擇1.ACEI；ARB2.CCB3.聯(lián)合藥物治療：包括α、β受體阻滯劑；利尿劑；中樞性降壓藥等第25頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三慢性腎衰竭的治療ACEI和ARB具有：減少血管緊張素Ⅱ合成或抑制其生物學效應；降低交感神經的興奮性及去甲腎上腺素的釋放；抑制激肽酶對緩激肽的降解，增加前列腺素的合成，從而具有良好的降壓療效。更為重要的是ACEI和ARB具有良好的腎臟保護作用：改善腎血流動力學，降低腎小球內壓，減少尿蛋白；抑制系膜細胞增殖，減少細胞外基質沉積，延緩腎小球硬化；維持腎臟調節(jié)水鈉平衡的功能；增加胰島素敏感性，改善慢性腎衰竭患者的胰島素抵抗現(xiàn)象和糖代謝異常；改善脂代謝。此外，ACEI和ARB尚可改善心肌組織重塑，減少心血管事件的發(fā)生。第26頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三慢性腎衰竭的治療ACEI的主要副作用：咳嗽、皮疹、味覺異常及粒細胞減少；在嚴重腎衰竭時可引起高鉀血癥，在低容量血癥、腎動脈狹窄時會導致急性腎衰竭。ARB副作用與ACEI相似，但無咳嗽。第27頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三慢性腎衰竭的治療應用注意點:1.從小劑量開始,密切關注Scr和血鉀;正確對待Scr的一過性增高,在確認安全的情況下,逐漸增量。2.Scr≥265.2umol/l(3mg/dl)應慎用。3.雙側腎動脈狹窄或孤立腎腎動脈狹窄者禁用。4.藥物的相互作用,ACEI與CsA/FK506合用易致高鉀。第28頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三如果穩(wěn)定,每年復查一次如果使用NSAID類藥物或低灌注狀態(tài)發(fā)生，常復查復查電解質和血清肌酐（3-4周）排除低灌注狀態(tài)（容量減少和使用NSAID類藥物）開始使用ACEI檢查電解質和血清肌酐（1-2周）血清肌酐升高<30%電解質正常血清肌酐無變化繼續(xù)調整藥物劑量直至血壓達到目標值血壓達目標值血壓未達目標值血清肌酐增加≥50%2-3周復查血清肌酐繼續(xù)用ACEI,加其他藥物達到血壓目標值ACEI劑量降低50%加其他藥物控制血壓至目標值四周后復查，如果穩(wěn)定按方案①處理,如仍>30%升高,停用ACEI用其他藥物控制血壓2-3周復查血清肌酐和電解質血清肌酐升高>30%肌酐升高<30%，且血壓高得到控制按方案①處理3-4周復查血清肌酐如血壓得到控制，按方案①處理，如血清肌酐上升>30%ACEI減量50%并加用其他降壓藥肌酐升高<30%血壓未得到控制,加用其他藥達到目標值開博通腎掃描或血管造影排除雙側腎動脈狹窄第29頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三慢性腎衰竭的治療CCB

CCB通過抑制血管平滑肌收縮，減少外周血管阻力，降低血壓；對鹽敏感性及低血漿腎素活性型高血壓也有良好效果，不影響重要臟器的供血，不影響糖、脂質及尿酸的代謝，并可改善心肌組織重塑，延遲動脈粥樣硬化形成。在腎保護作用方面：增加腎臟血流量，但不明顯增加腎小球的高濾過與毛細血管內壓；抑制系膜細胞增殖，減少細胞外基質的產生；調整系膜的大分子物質轉運；減少自由基的產生；改善入球小動脈的血管重塑；⑥減少組織鈣化。第30頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三慢性腎衰竭的治療CCB主要副作用；頭痛、面色潮紅及心悸，少數(shù)患者出現(xiàn)血管神經性水腫。第31頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三慢性腎衰竭的治療腎性貧血治療有效治療貧血具有：增強機體活動能力、改善臟器功能；改善腦代謝、提高認知能力；改善性功能；提高生活質量；減輕左心室肥厚；減少心血管事件死亡率；貧血治療的目標值：血紅蛋白110~120g/L第32頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三慢性腎衰竭的治療腎性貧血主要治療措施；1.重組人促紅細胞生成素：初始劑量50U/Kg，每周2~3次，皮下注射。應在4個月達到目標值。常見不良反應：頭痛、血壓升高、癲癇發(fā)作、高鉀血癥。2.補充鐵劑、葉酸。第33頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三慢性腎衰竭的治療

貧血治療未達到靶目標值的常見原因：鐵缺乏；感染和炎癥；慢性失血或溶血；甲狀旁腺功能亢進和/或纖維性骨炎；鋁中毒；血紅蛋白病；葉酸和維生素B12缺乏;多發(fā)性骨髓瘤或其他惡性腫瘤；營養(yǎng)不良；透析不充分。第34頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三慢性腎衰竭的治療腎性骨病的治療糾正水電解質和酸堿平衡紊亂防治心血管并發(fā)癥控制感染第35頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三慢性腎衰竭的治療腎臟替代治療：適用于尿毒癥終末期（慢性腎臟病5期）患者。腎臟替代治療的手段為血液凈化和腎臟移植。常用的血液凈化方式有血液透析、血液濾過及腹膜透析。第36頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三慢性腎衰竭的治療（1）腎臟替代治療適應癥：慢性腎衰竭患者沒有任何癥狀時不應該進行腎臟替代治療，腎臟替代治療的明確指征包括：限制蛋白攝入不能緩解的食欲減退、惡心等尿毒癥癥狀；難以糾正的高鉀血癥；難以控制的進展性代謝性酸中毒；保守治療難以控制的水鈉潴留，引起充血性心力衰竭、急性肺水腫；尿毒癥性心包炎；⑥尿毒癥性腦病和進展性神經病變。第37頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三慢性腎衰竭的治療除此之外，對保守治療依從性差的患者應早期準備腎臟替代治療，以免發(fā)生威脅生命的尿毒癥并發(fā)癥或電解質失衡。由于尿毒癥患者飲食、營養(yǎng)狀態(tài)、肌肉含量以及伴發(fā)疾病的不同，導致患者尿毒癥癥狀的個體差異很大。因此，規(guī)定開始腎臟替代制療的血清尿素氮、肌酐和肌酐清除率水平是不明智的，特別是對老年慢性腎衰竭患者。第38頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三慢性腎衰竭的治療（2）治療前的準備：對腎臟替代治療及其方式和時機的選擇需要社會、心理學及醫(yī)療上的準備。在慢性腎臟病患者進行保守治療時，就應對他們進行腎臟替代治療相關知識的教育，要向他們解釋腎臟替代治療的用途、開始的時機、可選擇的治療手段以及社會服務資源。對準備進行家庭透析和移植治療的病人，還需要對家庭成員早期教育，使他們成為家庭透析的協(xié)助者，協(xié)助進行家庭透析的選擇和準備；也可作為腎移植供體的選擇對象。準備接受血液凈化的患者，需要血液透析或腹膜透析前2個月建立血管或腹膜通路。第39頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三慢性腎衰竭的治療（3）治療方式的選擇：透析方式或是腎移植的選擇應依據患者原發(fā)疾病、生活狀況、病人及家屬的意愿、當?shù)氐尼t(yī)療條件等綜合考慮。目前尚無哪一種方式更好、死亡率更低的循證醫(yī)學證據。血液凈化治療對小分子溶質的清除僅相當于正常腎臟的10％～15％，對大分子溶質的清除率則更低；只有腎臟移植才有可能使腎功能接近完全恢復。通常情況下，腎臟移植應在透析一段時間之后進行，以消除腎功能惡化因素、穩(wěn)定腎臟病變。但病人在腎臟病變穩(wěn)定，或遇到抗原配型合適的供體時，可以在不經過透析的情況下直接實施腎臟移植。第40頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三中醫(yī)藥的作用第41頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三慢性腎衰竭的分期治療

中西醫(yī)結合延緩腎功能不全的進程早中期治療終末期治療透析、移植結合藥物治療與營養(yǎng)支持第42頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三中醫(yī)藥的作用☆中醫(yī)辨證1、GFR↓，由輕轉重，腎功能不全由早中期發(fā)展至終末期，中醫(yī)證侯特征是脾腎虧虛為本,濕濁瘀血內停為標。

2、治療的基本原則是健脾益腎祛瘀泄?jié)?

第43頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三（一）中藥口服

1、中藥湯劑

2、固定方

3、單味藥（生大黃、冬蟲夏草）（二）中藥保留灌腸

※機理：1、腸道粘膜代償作用第44頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三

2、改變給藥途徑，發(fā)揮中醫(yī)藥特色

3、治療慢性腎衰竭的復方大都含有生大黃，其性苦寒，容易損傷胃氣，從直腸給藥可以減輕對胃的刺激，同時其致瀉成份蒽醌甙是在腸道中被酶水解為游離甙元而發(fā)揮瀉下作用。

4、通過中藥保留灌腸，刺激腸道粘膜，使腸道充血，增加毛細血管通透性，毒素隨腸道分泌液排除體外，也可以加速排泄，減少腸腔內蛋白質的分解，使腸源性氮質吸收減少。第45頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三5、通過結腸粘膜吸收藥物※

常用中藥：生大黃、煅龍骨、煅牡蠣、附片、肉桂、土茯苓、六月雪等。※方法:濃煎150ml,保留30分鐘以上?！⒁馐马棧?/p>

1、痔瘡、腸道腫瘤患者不宜使用

2、藥液溫度宜控制在39-41℃第46頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三中醫(yī)藥的作用腎保護性中藥1大黃幾乎所有目前治療急、慢性腎衰竭中藥復方制劑中均有大黃，它一方面使從腸道吸收的合成尿素原料之一的氨基氮減少；另一方面使血中必需氨基酸濃度升高，利用體內氨基酸的分解產物—氨，合成蛋白質，從而使肝、腎組織合成尿素量減少；同時大黃抑制體蛋白的分解，從而使血中尿素氮和肌酐的含量降低。第47頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三中醫(yī)藥的作用

此外，大黃通過對腎髓質Na+-K+-ATP

酶活性的抑制，使Na+重吸收減少而利尿，通過利尿也促進尿素和肌酐排泄。大黃還能減輕系膜細胞異常增生，減緩殘余腎組織腎小球硬化進程，改善慢性腎衰竭癥狀，延緩慢性腎衰竭病程進展。目前大黃主要用于慢性腎衰竭的治療。第48頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三中醫(yī)藥的作用2雷公藤

對細胞免疫和體液免疫均有抑制作用，作用環(huán)節(jié)與環(huán)孢素A相似；它能明顯抑制腎小球系膜細胞合成超氧化物陰離子和過氧化氫，還能清除腎小球系膜細胞合成的活性氧，提示有多方面的抗氧化作用。雷公藤的精純提取物的免疫抑制作用是環(huán)孢素A的100倍，價格超過黃金。目前臨床應用的多為雷公藤的粗提取成份，有明顯緩解尿蛋白的作用，主要用于慢性腎炎、原發(fā)性腎病綜合征、IgA腎病、狼瘡性腎炎的治療。第49頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三中醫(yī)藥的作用

雷公藤的毒性為其萜類化合物和生物堿，對生殖能力的抑制是可逆的。從1992～1993年單味中藥引起的死亡病例中，雷公藤居首，共55人。第50頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三中醫(yī)藥的作用

3川芎

含川芎嗪和川芎酚被稱中藥的鈣通道阻滯劑，能調節(jié)血管舒縮至正常，平衡凝血纖溶機制，抗血管活性、抗炎、調節(jié)免疫，清除自由基，拮抗內皮素，保護血管內皮，增加腎血流量，利尿消腫，對多種革蘭氏陰性菌有抑制作用，目前臨床上可用原藥川芎，也可用其提取物川芎嗪，川芎酚用于防治急、慢性腎衰竭，腎病綜合征和IgA腎病。第51頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三中醫(yī)藥的作用4黃芪

可以抗自由基，對腎病綜合征時高膽固醇血癥具有明顯調節(jié)作用，明顯改善動靜脈瘺所致心衰大鼠的心室收縮與舒張功能，對改變腎病綜合征時的低蛋白血癥報道不一。黃芪注射液靜脈注射使大鼠微小病變腎病模型的血清蛋白明顯升高，血清膽固醇明顯降低，并能增加腎小球毛細血管的血運，減少IgG和C3在腎小球系膜區(qū)沉積?？诜S芪能明顯減少尿蛋白并有利尿作用，腎病時肌肉蛋白合成第52頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三中醫(yī)藥的作用

減少，肝蛋白合成增加；黃芪可以促進肌肉和肝臟蛋白合成，使腎病鼠的血漿蛋白達正常范圍。目前用于各種急、慢性腎炎及慢性腎衰竭的防治。第53頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三中醫(yī)藥的作用