常見心血管病例解析總結(jié)

常見心血管病例解析總結(jié)第1頁/共102頁病例143歲男性，兩周來無誘因常感胸痛，今日來社區(qū)中心就診?；拘畔⒅心昴行孕赝磧芍艿?頁/共102頁

一、基本信息分析心臟：心絞痛、心肌梗死心包疾?。盒陌?、心肌心包炎大血管：主動脈夾層肺血管：急性肺栓塞肺：肺炎胸膜：胸膜炎、氣胸食管：胃食管返流性疾病胸壁神經(jīng)：肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹骨骼與肌肉：肋軟骨炎、筋膜炎、外傷縱隔病變（如縱隔炎、縱隔腫瘤）等；胸痛的常見病因第3頁/共102頁一、基本信息分析心臟：心絞痛、心肌梗死心包疾?。盒陌住⑿募⌒陌状笱埽褐鲃用}夾層肺血管：急性肺栓塞肺：肺炎胸膜：胸膜炎、氣胸食管：胃食管返流性疾病胸壁神經(jīng)：肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹骨骼與肌肉：肋軟骨炎、筋膜炎、外傷縱隔病變（如縱隔炎、縱隔腫瘤）等；考慮年齡因素——中年男性第4頁/共102頁

一、基本信息分析心臟：心絞痛、心肌梗死心包疾病：心包炎、心肌心包炎大血管：主動脈夾層肺血管：急性肺栓塞肺：肺炎胸膜：胸膜炎、氣胸食管：胃食管返流性疾病胸壁神經(jīng)：肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹骨骼與肌肉：肋軟骨炎、筋膜炎、外傷縱隔病變（如縱隔炎、縱隔腫瘤）等；考慮發(fā)病時間——兩周第5頁/共102頁二、采集病史胸痛的部位？位于胸骨后分析：位于胸骨后的疼痛主可見于：心臟：心絞痛、心肌梗死心包炎、心肌心包炎大血管：主動脈夾層肺血管：急性肺栓塞肺：肺炎胸膜：胸膜炎食管：胃食管返流性疾病胸壁神經(jīng)：肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹骨骼與肌肉：肋軟骨炎、筋膜炎縱隔病變（如縱隔炎、縱隔腫瘤）等；第6頁/共102頁二、采集病史疼痛是持續(xù)的還是間斷的（或發(fā)作性的）？疼痛不是持續(xù)的，是發(fā)作性的；每次持續(xù)時間有多久？每次3～5分鐘；排除各種持續(xù)存在的病因(炎癥、組織壞死及腫瘤）保留血管痙攣或平滑肌痙攣分析：臟器缺血？——心絞痛胃食管疾病？提示：第7頁/共102頁二、采集病史什么情況下發(fā)作（或發(fā)作的誘因）？快步走5分鐘左右或連續(xù)上4樓的情況下發(fā)作；體力負(fù)荷加重誘發(fā)的癥狀：心、肺功能下降----氣短心肌缺血----疼痛分析：心絞痛可能性大提示：第8頁/共102頁二、采集病史胸痛有無放散？胸痛時有無其他伴隨癥狀？向左肩、左臂內(nèi)側(cè)放散以及伴發(fā)蹩、嚴(yán)重時出汗，心肌缺血時可有放散性痛---發(fā)作性主動脈夾層疼也有放散---持續(xù)性分析：缺血性胸痛提示：第9頁/共102頁二、采集病史如何才能緩解？是否用過什么藥？停止活動，休息幾分鐘就好了。沒有用藥治療過。排除：食管病變、肺栓塞、主動脈夾層、縱隔病變鑒別：心絞痛與心肌梗死鑒別點—發(fā)作誘因、持續(xù)時間、緩解方式：除外心肌梗死分析：穩(wěn)定型？不穩(wěn)定型？問題第10頁/共102頁二、采集病史以往有過類似發(fā)作嗎？沒有類似癥狀，也未治療過。穩(wěn)定型？不穩(wěn)定型？分析：為初發(fā)勞力型心絞痛結(jié)論：第11頁/共102頁二、采集病史了解有無冠心病的危險因素？無高血壓病史有糖尿病兩年吸煙史20年父死于腦出血是冠心病的高危人群，是指導(dǎo)病人治療的重要信息。分析：第12頁/共102頁三、體格檢查的重點查體應(yīng)特別注意哪些體征心臟聽診---排除其他引起心絞痛的疾病血壓；心率、節(jié)律、心音、心包摩擦音有無貧血

信息：血壓138/82mmHg；心臟聽診心尖部輕收縮期吹風(fēng)樣雜音

分析：第13頁/共102頁四、輔助檢查第14頁/共102頁五、初步診斷不穩(wěn)定型心絞痛診斷依據(jù)：有典型心絞痛癥狀；體檢除外心臟瓣膜病及肥厚性心肌?。徊∪诵慕g痛發(fā)作時持續(xù)時間數(shù)分鐘，休息可緩解；基本可排除心肌梗塞；初次發(fā)病，發(fā)病時間短于2個月，體力負(fù)荷增加誘發(fā)。第15頁/共102頁六、處理抗凝治療（使用肝素）；強化抗血小板聚集治療（阿司匹林及/或氯吡格雷）；靜脈使用硝酸酯類藥物；口服β-受體阻滯劑；降脂治療；介入治療或手術(shù)治療。盡快轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診斷、治療。第16頁/共102頁附：心絞痛分類心絞痛分型：穩(wěn)定型心絞痛：指發(fā)病時間大于2個月、誘發(fā)心絞痛的體力負(fù)荷比較恒定的勞力性心絞痛。不穩(wěn)定型心絞痛則包括初發(fā)勞力型心絞痛惡化勞力型心絞痛靜息型心絞痛梗死后心絞痛變異型心絞痛第17頁/共102頁附:穩(wěn)定型心絞痛的機制主要是因為狹窄的血管使冠狀動脈血流儲備不足，機制機制一般體力活動時尚可滿足心肌的血供需求，但當(dāng)體力活動增加、心臟氧需求量也相應(yīng)增加時便出現(xiàn)供氧與需氧的失衡，病人出現(xiàn)心絞痛。穩(wěn)定型心絞痛第18頁/共102頁穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機制第19頁/共102頁不穩(wěn)定型心絞痛的機制急性血栓形成第20頁/共102頁動脈內(nèi)膜的不穩(wěn)定斑塊破裂與出第21頁/共102頁六、治療解析抗凝治療（使用肝素）；強化抗血小板聚集治療（阿司匹林及/或氯吡格雷）；靜脈使用硝酸酯類藥物；口服β-受體阻滯劑（不宜使用者可用硫氮卓酮）；降脂治療；介入治療或手術(shù)治療。盡快轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診斷、治療。第22頁/共102頁六、治療解析抗凝劑---肝素的作用機制

加速分解凝血酶肝素

纖維蛋白原纖維蛋白血栓第23頁/共102頁六、治療解析抗凝治療（使用肝素）；強化抗血小板聚集治療（阿司匹林及/或氯吡格雷）；靜脈使用硝酸酯類藥物；口服β-受體阻滯劑（不宜使用者可用硫氮卓酮）；降脂治療；介入治療或手術(shù)治療。盡快轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診斷、治療。第24頁/共102頁六、治療解析抗血小板聚集治療的機制

阿司匹林抑制環(huán)氧化酶、減少TXA2合成

抑制血小板的黏附、聚集、釋放特異抑制ADP

活化血小板GPIIb/IIIa

賽氯匹定血小板纖維蛋白原受體拮抗劑第25頁/共102頁六、治療解析抗凝治療（使用肝素）；強化抗血小板聚集治療（阿司匹林及/或氯吡格雷）；靜脈使用硝酸酯類藥物；口服β-受體阻滯劑（不宜使用者可用硫氮卓酮）；降脂治療；介入治療或手術(shù)治療。盡快轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診斷、治療。第26頁/共102頁六、治療解析硝酸酯藥物機制擴張體循環(huán)動、靜脈，減輕心臟前后負(fù)荷擴張冠狀動脈增加側(cè)枝循環(huán)制劑耐藥性及副作用第27頁/共102頁六、治療解析抗凝治療（使用肝素）；強化抗血小板聚集治療（阿司匹林及/或氯吡格雷）；靜脈使用硝酸酯類藥物；口服β-受體阻滯劑（不宜使用者可用硫氮卓酮）；降脂治療；介入治療或手術(shù)治療。盡快轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診斷、治療。第28頁/共102頁六、治療解析β-受體阻滯劑機制：抑制或降低心肌對交感神經(jīng)或兒茶酚胺的反應(yīng)，降低心肌耗氧量。劑型非選擇性β受體阻滯劑選擇性β1受體阻滯劑副作用及禁忌證撤藥綜合征第29頁/共102頁六、治療解析抗凝治療（使用肝素）；強化抗血小板聚集治療（阿司匹林及/或氯吡格雷）；靜脈使用硝酸酯類藥物；口服β-受體阻滯劑（不宜使用者可用硫氮卓酮）；降脂治療；介入治療或手術(shù)治療。盡快轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診斷、治療。第30頁/共102頁六、治療解析降脂治療急性期促使內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮，擴張血管遠(yuǎn)期穩(wěn)定斑塊抗炎作用第31頁/共102頁六、治療解析抗凝治療（使用肝素）；強化抗血小板聚集治療（阿司匹林及/或氯吡格雷）；靜脈使用硝酸酯類藥物；口服β-受體阻滯劑（不宜使用者可用硫氮卓酮）；降脂治療；介入治療或手術(shù)治療。盡快轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診斷、治療。第32頁/共102頁不穩(wěn)定型心絞痛臨床危險度分層組別心絞痛類型發(fā)作時心電圖肌鈣蛋白低危險組初發(fā)或惡化勞力型心絞痛，無靜息時發(fā)作ST段低≤1mm持續(xù)時間<20分陰性中危險組①1個月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48h內(nèi)未再發(fā)作者（多數(shù)由勞力型心絞痛進展而來）

ST段低>1mm，持續(xù)時間<20分陰性或弱陽②梗塞后心絞痛高危險組①48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛ST段低>1mm，持續(xù)時間>20分常呈陽性②梗塞后心絞痛第33頁/共102頁不穩(wěn)定型心絞痛類型---變異型心絞痛其發(fā)病機制是冠狀動脈的痙攣、導(dǎo)致短暫心肌缺血，而冠狀動脈本身病變輕微變異型心絞痛往往不由體力負(fù)荷增加誘發(fā)發(fā)病時心電圖出現(xiàn)ST段抬高；但持續(xù)時間短，用硝酸甘油可緩解變異型心絞痛的主要治療手段是使用鈣離子拮抗劑第34頁/共102頁

病例1總結(jié)——及時診斷，及時到?？漆t(yī)院治療第35頁/共102頁病例262歲女性，突發(fā)喘憋、不能平臥2小時，家屬急送社區(qū)中心醫(yī)院。既往高血壓病10余年。第36頁/共102頁

一、基本信息分析突然出現(xiàn)的喘憋、呼吸困難常見原因有呼吸系統(tǒng)急癥：哮喘氣道阻塞氣胸心血管系統(tǒng)急癥急性左心衰竭老年女性、有高血壓病第37頁/共102頁

一、基本信息分析左心衰竭的原因心肌的病變---急性心肌梗死？后負(fù)荷增加---高血壓心臟?。壳柏?fù)荷增加---瓣膜??？舒張功能受限---嚴(yán)重心律失常？通過問診、體檢進行鑒別第38頁/共102頁二、采集病史問：高血壓有多少年了，最高血壓是多少？答：高血壓病15年，最高180/110mmHg。病史中最高血壓≥180/110mmHg，屬高血壓3級分析：第39頁/共102頁二、采集病史問：是否治療了？平時控制的如何？答：平時根據(jù)自覺癥狀間斷服降壓片治療，不經(jīng)常測量血壓。平時血壓控制不佳，極有可能造成對心腦腎器官的損害。分析：第40頁/共102頁二、采集病史問：平時活動后有無胸悶、氣短？答：過去活動沒問題。但近一年上過街天橋時感到氣不夠用，需要停下來休息一下才能繼續(xù)走。心功能下降注意鑒別：合并心絞痛老年人肺功能下降分析：第41頁/共102頁二、采集病史問：既往有沒有這樣的喘憋發(fā)作？答：沒有類似的發(fā)作。病人是首次發(fā)作；應(yīng)該特別尋找一下發(fā)作的誘因；血壓突然升高合并快速心律失常急性心肌梗死肺部感染等分析：第42頁/共102頁二、采集病史問：此次發(fā)作前有何不適？答：近一周來感心悸。提示病人可能出現(xiàn)心律失常，應(yīng)在體檢中進一步證實，心電圖檢查也是非常必要的。分析：第43頁/共102頁二、采集病史老年女性高血壓3級平時控制不佳近一年可疑有慢性左心功能不全此次心悸一周，出現(xiàn)喘蹩病史小結(jié)：第44頁/共102頁二、采集病史進一步排除其他心臟病——冠心病、瓣膜病問：氣短時有無心前區(qū)的不適（壓迫感、悶痛）？答：沒有。尚不能肯定，需進一步排除。分析：第45頁/共102頁二、采集病史排除呼吸系統(tǒng)疾病問：有無慢性咳喘史，近日有無發(fā)熱、咳嗽？答：沒有。初步排除慢性呼吸系統(tǒng)疾病，但還應(yīng)在體檢中進一步證實。分析：第46頁/共102頁三、體格檢查重點應(yīng)圍繞心臟及心功能狀態(tài)進行，同時進一步排除呼吸系統(tǒng)疾病。首先是病人的一般狀況:重點1第47頁/共102頁三、體格檢查的重點意識：體位：呼吸：紫紺、大汗：四肢是否溫暖：病人神清半臥位22次/分口唇輕度發(fā)紺、無汗肢暖病人雖屬有呼吸困難，但末梢循環(huán)尚好；分析：第48頁/共102頁三、體格檢查的重點結(jié)果：血壓130/90mmHg。測量血壓重點21.血壓基本在正常范圍，無明顯升高可以排除左心后負(fù)荷突然加重導(dǎo)致的急性肺水腫；2.血壓不低說明病人血流動力學(xué)處于穩(wěn)定狀態(tài)。分析：第49頁/共102頁三、體格檢查的重點心臟輕度向左下擴大；心率140次/分；心律絕對不齊；第一心音強弱不等；A2P2均亢進未聞及附加音；無雜音及心包摩擦音。心臟檢查---心臟叩診及聽診重點3第50頁/共102頁三、體格檢查的重點心臟輕度向左下擴大：心率140次/分心律絕對不齊、第一心音強弱不等：A2亢進：P2

亢進：未聞及附加音：無雜音及心包摩擦音：左室大心房顫動主動脈高壓及主動脈瓣硬化肺動脈高壓的表現(xiàn)無奔馬律排除瓣膜病分析第51頁/共102頁三、體格檢查的重點結(jié)果：雙肺呼吸音對稱，雙肺底有中等量濕啰音。肺部檢查重點4排除氣胸是肺水腫的體征無哮鳴音進一步排除了哮喘分析：第52頁/共102頁三、體格檢查的重點結(jié)果：肝臟不大、下肢不腫。腹部、下肢重點5排除左心衰竭合并的全心衰竭分析：第53頁/共102頁四、輔助檢查證實心律失常、排除心肌梗死：心電圖第54頁/共102頁五、診斷病情分析：主要問題：急性左心功能不全——肺水腫病因：高血壓、高血壓心臟病誘因：心房顫動第55頁/共102頁五、診斷高血壓病3級（極高危組）左室大急性心功能不全心律失常：心房顫動完整診斷第56頁/共102頁六、處理原則：處理急性左心衰竭？處理心房顫動？分析：目前的主要癥狀新發(fā)生的問題轉(zhuǎn)復(fù)心律？控制心室率？治療急性肺水腫，同時控制房顫的心室率。分析：第57頁/共102頁六、處理急性肺水腫的處理吸氧：提高血氧濃度取坐位：減少回心血量、減輕心臟前負(fù)荷靜脈注射西地蘭：迅速控制心室率酌情給氨茶堿解除血管痙攣速尿減輕心臟前負(fù)荷使用血管擴張劑，可選硝酸酯藥物減輕心臟前負(fù)荷、或α1阻滯劑減輕心臟后負(fù)荷；必要時可用嗎啡鎮(zhèn)靜。第58頁/共102頁六、處理房顫的處理原則房顫的分類陣發(fā)性房顫：能自行轉(zhuǎn)復(fù)者持續(xù)性房顫：需藥物或電復(fù)律干預(yù)才能轉(zhuǎn)復(fù)永久性房顫：經(jīng)藥物或電復(fù)律仍不能轉(zhuǎn)復(fù)者第59頁/共102頁六、處理對初發(fā)房顫：應(yīng)全面檢查以明確病因急診處理以控制心室率為主房顫心室率不快者，可不用藥物治療。第60頁/共102頁六、處理持續(xù)房顫：有適應(yīng)證者且無禁忌證的房顫患者應(yīng)給與一次藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)心律的機會，復(fù)律后可選用-受體阻滯劑或氨碘酮維持。第61頁/共102頁六、處理永久性房顫應(yīng)以控制心室率為主同時長期口服抗凝劑或小劑量阿斯匹林治療第62頁/共102頁附：房顫處理時的注意事項對竇房結(jié)功能低下合并房顫者應(yīng)安置起搏器后再行復(fù)律；預(yù)激綜合征合并房顫時禁用洋地黃、-受體阻滯劑、鈣拮抗劑等抑制房室交界區(qū)的藥物可選用普羅帕酮、氨碘酮靜脈注射復(fù)律或電復(fù)律第63頁/共102頁附：急性肺水腫處理時的注意事項是否急性肺水腫時均可以使用洋地黃制劑單純二尖瓣狹窄病人出現(xiàn)肺水腫主動脈瓣狹窄病人出現(xiàn)左心功能不全、急性肺水腫時肥厚型梗阻性心肌病禁用或慎用！

第64頁/共102頁病例2總結(jié)第65頁/共102頁病例368歲男性，患高血壓病近20年，最高180/100mmHg，近10年堅持服藥治療。一個星期以來感頭暈、乏力，昨日上樓時眼前發(fā)黑。今日自測血壓時發(fā)現(xiàn)心率過緩，來社區(qū)門診。第66頁/共102頁

一、基本信息分析68歲男性，患高血壓病近20年，最高180/100mmHg，近10年堅持服藥治療”。分析：提示病人高血壓病診斷明確；病史較長，程度較重，屬高血壓3級；近10年雖經(jīng)治療，但效果不詳，有可能出現(xiàn)高血壓的各種并發(fā)癥；第67頁/共102頁

一、基本信息分析

一個星期來感頭暈、乏力，昨日上樓時眼前發(fā)黑分析：血壓控制不佳：過高或過低；出現(xiàn)了高血壓合并癥：腦血管疾??；高血壓合并心力衰竭或心律失常導(dǎo)致心輸出量下降、腦供血不足等；第68頁/共102頁

一、基本信息分析“今日自測血壓時發(fā)現(xiàn)心率過緩”，分析：頭暈與心動過緩有關(guān)常見心動過緩的心律失常類型包括：竇性心動過緩房室傳導(dǎo)阻滯

需心電圖檢查證實第69頁/共102頁

一、基本信息分析分析：常見心動過緩的病因有：器質(zhì)性心臟病非心臟疾病藥物副作用電解質(zhì)紊亂

問診的重點應(yīng)圍繞導(dǎo)致心動過緩的各種病因進行

第70頁/共102頁二、采集病史問：是否發(fā)生過暈厥或黑朦？答：沒有。病人不伴有嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙，病情相對穩(wěn)定。分析：第71頁/共102頁二、采集病史問：既往有無心動過緩現(xiàn)象？答：沒有。新發(fā)癥狀需考慮急性病因或新出現(xiàn)的問題分析：第72頁/共102頁二、采集病史問：近日有無胸悶、胸痛發(fā)作？答：沒有。近日有無發(fā)熱、腹瀉、感冒？答：沒有。不太支持急性心臟病變需體檢和心電圖等實驗室檢查進一步排除分析：第73頁/共102頁二、采集病史問：治療高血壓一直在服用哪些藥物？答：倍他樂克和降壓0號。問：近日有無調(diào)整降壓藥？答：兩周前新調(diào)整了藥物，倍他樂克由每日一片改為每日兩片。分析第74頁/共102頁二、采集病史問：近日有其他不適，例如反映遲鈍、怕冷、納差、便秘、手腳腫脹、體重增加等？臨答：沒用。無甲狀腺功能低下臨床表現(xiàn)分析：第75頁/共102頁二、采集病史頭暈、乏力、眼前發(fā)黑是心動過緩所至心動過緩的原因首先考慮藥物影響尚不能完全排除高血壓心臟病、急性心肌缺血、心肌炎以及甲狀腺功能低下等可能性，需在查體時進一步驗證。病史小結(jié)：第76頁/共102頁三、體格檢查的重點查體：血壓、脈搏信息：血壓140/70mmHg

脈搏40次/分分析：血壓正常，排除血壓過高或過低導(dǎo)致的頭暈脈搏減慢，證實病人所說的現(xiàn)象第77頁/共102頁三、體格檢查的重點一般情況信息：自主體位、應(yīng)答正常，表情自然，皮膚無粗糙、顏面無浮腫、蒼白。分析：不支持甲低；第78頁/共102頁三、體格檢查的重點甲狀腺觸診信息：無增大、質(zhì)地軟、無結(jié)節(jié)。分析：病人無甲狀腺機能低下的臨床表現(xiàn)。第79頁/共102頁三、體格檢查的重點心臟檢查：心臟不大心率40次/分，心律規(guī)整第一心音有力A2亢進心尖部2級收縮期吹風(fēng)樣雜音

分析：能除外高血壓心臟病？竇緩/三度AVB/二度AVB2:1傳導(dǎo)三度AVB可能性比較小主動脈高壓及主動脈瓣硬化尚屬生理范疇小結(jié)第80頁/共102頁四、輔助檢查證實心律失常心電圖第81頁/共102頁五、診斷高血壓病3級（極高危組）心律失常：竇性心動過緩（藥物所致？）完整診斷第82頁/共102頁六、處理處理：使用提高心率藥物？停用影響心率藥物？留院觀察？轉(zhuǎn)院進一步檢查？第83頁/共102頁病例4---討論病例23歲女性，一個月來感頭暈、心悸、乏力。今日來社區(qū)門診。第84頁/共102頁一、基本信息分析年輕女性出現(xiàn)癥狀一個月

頭暈、心悸、乏力不是心、腦血管等慢性病好發(fā)年齡新出現(xiàn)的問題，排除慢性病及先天性疾病第85頁/共102頁一、基本信息分析頭暈血壓過高過低腦供血不足腦血管問題心排血下降心衰心律失常瓣膜病心悸心律失常心律不齊心動過速心動過緩心搏過強乏力甲亢糖尿病其他消耗性疾病提示第86頁/共102頁二、病史采集問：頭暈是持續(xù)的還是發(fā)作性的？答：持續(xù)的。問：是否測過血壓？答：幾天前自己在家測過150/60mmHg。分析第