耐藥革蘭陽(yáng)性球菌醫(yī)院流行病學(xué)與感染控制

醫(yī)院流行病學(xué)（hospitalepidemiology）

探索在醫(yī)院內(nèi)運(yùn)用流行病學(xué)方法研究和控制非感染性疾病的可能性。屬于流行病學(xué)的分支，順應(yīng)目前非感染性疾病對(duì)健康威脅增長(zhǎng)的需要。第一頁(yè)，共63頁(yè)。醫(yī)院流行病學(xué)與感染控制（hospitalepidemiologyandinfection contral）

應(yīng)用醫(yī)院流行病學(xué)理論和方法研究醫(yī)院相關(guān)性感染。 實(shí)驗(yàn)微生物學(xué)是此分支學(xué)科和主要支撐。第二頁(yè)，共63頁(yè)。G＋陽(yáng)性球菌重新成為醫(yī)院感染的主要病原菌，與上世紀(jì)50-60年代不同，主要是耐藥G＋球菌，廣泛傳播和流行，甚至暴發(fā)流行。第三頁(yè)，共63頁(yè)。

面對(duì)G＋球菌的新變化，目前既要研究耐藥機(jī)制和尋找更有效的治療，而且要研究其流行病學(xué)的特點(diǎn)和規(guī)律，落實(shí)控制策略和措施，減少其發(fā)生和傳播。第四頁(yè)，共63頁(yè)。

目前G＋球菌的主要耐藥問題

PNSP 社區(qū)感染

MRSA 醫(yī)院感染，有報(bào)道 社區(qū)感染MRSA在增加

MRCNS 醫(yī)院感染

VRE 醫(yī)院感染第五頁(yè)，共63頁(yè)。醫(yī)院內(nèi)耐藥菌株的變遷1920鏈球菌葡萄球菌陰性桿菌MRCNSMRSAESBL念珠菌屬VREAmpC1960197019902000第六頁(yè)，共63頁(yè)。院內(nèi)血行性感染的病原菌第七頁(yè)，共63頁(yè)。國(guó)內(nèi)G+球菌感染的分離率

2000年4月---2001年4月，上海11家醫(yī)院共分離細(xì)菌18533株，其中G+菌34%，G–菌66%。金黃色葡萄球菌中MRSA為62.7%，凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）中MRCNS為76.9%，VRSA為0%。腸球菌中糞腸球菌占70.9%，屎腸球菌19.2%，耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）中糞腸球菌占6.9%，屎腸球菌3.3%，但屎腸球菌對(duì)各種抗生素的耐藥率均高于糞腸球菌。50%以上的腸球菌屬對(duì)高濃度慶大霉素（120μg/片）耐藥。第八頁(yè)，共63頁(yè)。有重要臨床意義的G+球菌

金黃色葡萄球菌包括MRSA

凝固酶陰性葡萄球菌包括MRCNS

腸球菌包括慶大霉素高耐株及VRE

青霉素耐藥的肺炎鏈球菌（PRSP）第九頁(yè)，共63頁(yè)。金黃色葡萄球菌第十頁(yè)，共63頁(yè)。耐甲氧西林葡萄球菌定義即對(duì)耐酶青霉素（甲氧西林）耐藥的葡萄球菌（Methicillin-ResistantStaphylococcus,MRS）耐甲氧西林金葡菌（Methicillin-ResistantStaphylococcusAureus,MRSA）最早發(fā)現(xiàn)，流行很廣耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（Methicillin-ResistantCoagulaseNegativeStaphylococcus,MRCNS），其中最主要的是MRSE，MRSH。第十一頁(yè)，共63頁(yè)。MRSA感染的常見部位感染部位排位依次為：下呼吸道感染外科傷口及導(dǎo)管相關(guān)感染手術(shù)切口感染血液感染皮膚感染。第十二頁(yè)，共63頁(yè)。MRSA感染的高危因素危險(xiǎn)因素排位如下：

使用呼吸機(jī)感染前發(fā)生其他院內(nèi)感染使用多種抗生素住入ICU第十三頁(yè)，共63頁(yè)。MRSA感染的常見科室排序如下：

呼吸重癥監(jiān)護(hù)室（RICU）其他ICU

神經(jīng)內(nèi)、外科呼吸內(nèi)科血液科及腫瘤科骨科及肝、膽外科兒科及燒傷科第十四頁(yè)，共63頁(yè)。MRSA感染診斷臨床上有感染表現(xiàn)標(biāo)本培養(yǎng)用上述方法檢測(cè)是否為MRSA必須區(qū)分帶菌者注意耐藥不均一性：大多菌落為MSSA，僅極少數(shù)為MRSA（約10-6~10-9）治療時(shí)體溫再次升高，需考慮MRSA感染。耐酶青霉素治療不好的，要注意存在mecA基因的未表達(dá)第十五頁(yè)，共63頁(yè)。

耐藥染色體基因mecA編碼的PBP2a，對(duì)－內(nèi)酰胺類抗生素親和力降低3種耐藥表型：即刻誘導(dǎo)型 遲發(fā)誘導(dǎo)型－檢測(cè)困難 結(jié)構(gòu)型第十六頁(yè)，共63頁(yè)。金葡菌耐藥性的發(fā)展歷程S.aureusPenicillin-resistantS.aureusMethicillin-resistantS.aureus(MRSA)PenicillinMethicillinVancomycin-resistantenterococcus(VRE)Vancomycin(glycopeptide)-Intermediate-ResistantS.Aureus（VISA、GISA）Vancomycin-ResistantS.Aureus（VRSA）Vancomycin[1940][1960s][1990s][1996][2002]第十七頁(yè)，共63頁(yè)。第十八頁(yè)，共63頁(yè)。非mecA和PBP2a來(lái)源的耐藥：

fem基因（表達(dá)甲氧西林耐藥所必須）

aux基因（輔助）

femA和femB不影響PBP2a合成，但改變糖肽前體甘氨酸含量從而導(dǎo)致對(duì)不耐酶－內(nèi)酰胺類耐藥。此類菌株稱為：

Boadline-resistantsS.aureus（BORSA）或methicillin-intermediateelS.aureus（MODSR）第十九頁(yè)，共63頁(yè)。VISA

1996年日本首例報(bào)道（MIC＝8g/ml）,

2002年6月止美國(guó)確認(rèn)8例VISA感染。

2002年7月美國(guó)報(bào)道第1例VRSA（MIC>32g/ml

），存在VanA基因，而病室拖畚分離VRE，提示該例VRSA的Van基因可能來(lái)自VRE。如果這一基因轉(zhuǎn)移將來(lái)被證實(shí)，則目前相當(dāng)流行的VRE勢(shì)必引起VRSA大量出現(xiàn)和流行，后果不堪設(shè)想！第二十頁(yè)，共63頁(yè)。流行病學(xué)儲(chǔ)菌庫(kù)和傳染源

人體：鼻腔、呼吸道、皮膚創(chuàng)口、肛周、直腸···

醫(yī)務(wù)人員－暴發(fā)流行時(shí)可能有意義 病人－最重要 其他人群－護(hù)理中心居住、靜脈吸毒者

環(huán)境污染：不肯定。曾報(bào)導(dǎo)牛奶污染導(dǎo)致嬰兒 MRSA感染暴發(fā)流行。 燒傷病房物表污染需重視第二十一頁(yè)，共63頁(yè)。傳布方式（途徑）

接觸傳播：最重要食物傳播：有報(bào)道空氣傳播：在燒傷病房有可能第二十二頁(yè)，共63頁(yè)。

控制措施實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：十分重要。但監(jiān)測(cè)對(duì) 象及其范圍有很大爭(zhēng)議。環(huán)境控制：在燒傷病室和ICU實(shí)施 有意義。洗手：極其重要隔離：暴發(fā)流行時(shí)有意義，非流行時(shí)意義 不大。 單人房間?

非流行時(shí)期可行的辦法－接觸隔離第二十三頁(yè)，共63頁(yè)。除定植（decolonizatiou）1.治療MRSA藥物可減少感染部位的菌量，但不能消除其伴隨的MRSA定植；2.除定植：利福平口服或莫匹羅星局部涂布。暴發(fā)流行時(shí)有效，但停藥后會(huì)恢復(fù)定植，而且耐藥；3.除定植指征：

1)MRSA引起的復(fù)發(fā)性感染患者

2)與暴發(fā)流行或集聚性發(fā)病相關(guān)的、MRSA定植的醫(yī)護(hù)人員

3)已采取其他控制措施，但暴發(fā)流行依然持續(xù)改進(jìn)抗生素處方減少?gòu)V譜抗生素特別是II、III－CS的應(yīng)用合理使用萬(wàn)古霉素第二十四頁(yè)，共63頁(yè)。凝固酶陰性葡萄球菌第二十五頁(yè)，共63頁(yè)。耐藥甲氧西林：mecA基因－PBP2a（所有葡萄球菌均類似）紅霉素：erm基因SMZco：質(zhì)粒（結(jié)合或非結(jié)合）基因或染色 體基因慶大霉素：結(jié)合質(zhì)?；?，可在不同種CNS、 表葡和金葡菌之間轉(zhuǎn)移第二十六頁(yè)，共63頁(yè)。流行病學(xué)儲(chǔ)菌庫(kù)和感染源

人體皮膚：病人和醫(yī)護(hù)人員植入物污染？環(huán)境污染？靜脈液體污染菌血癥傳布方式接觸傳布空氣、污染物？第二十七頁(yè)，共63頁(yè)。CNS一直被認(rèn)為是人體皮膚、粘膜的共棲菌，沒有致病性。近年來(lái)由CNS引起的感染呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。第二十八頁(yè)，共63頁(yè)。1980-1989年美國(guó)密執(zhí)安大學(xué)醫(yī)院的CNS感染從4%上升到8%。1990-1995據(jù)美國(guó)全國(guó)院內(nèi)感染調(diào)查CNS感染居院內(nèi)感染的第三位，特別是在ICU，血液途徑引起的感染CNS為37.3%，而金葡菌為12.6%。第二十九頁(yè)，共63頁(yè)。臨床分離的CNS對(duì)多種抗菌藥物的耐藥率逐漸升高。

1999年美國(guó)CDC統(tǒng)計(jì)全美重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)CNS感染者的耐甲氧西林株（MRCNS）達(dá)到了87.5%，高于MRSA（50.3%）。CNS感染已成為臨床治療的難題之一。

第三十頁(yè)，共63頁(yè)。醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，造成各種侵襲性操作的機(jī)會(huì)增加。而CNS可產(chǎn)生粘性物質(zhì)，易粘附于管腔，成為插入性傳播的重要條件。醫(yī)院中各種免疫缺陷和粒細(xì)胞減低的患者增多。CNS感染增多的原因第三十一頁(yè)，共63頁(yè)。假肢和植入儀器（如起博器，人工瓣膜，人工關(guān)節(jié)，人工血管等）的增加?？咕幬锝陙?lái)的廣泛使用，特別是第三代頭孢菌素，長(zhǎng)期預(yù)防用藥易篩選出CNS。第三十二頁(yè)，共63頁(yè)。CNS感染大部分是院內(nèi)感染，造成了對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥。目前CNS對(duì)苯唑西林的耐藥率達(dá)到60-80%出現(xiàn)了對(duì)替考拉寧耐藥（MIC≥32ug/ml）對(duì)萬(wàn)古霉素中敏（MIC=8ug/ml）的CNS。CNS耐藥的嚴(yán)重性第三十三頁(yè)，共63頁(yè)。第三十四頁(yè)，共63頁(yè)。CNS是異物感染的最重要病原菌。易在異物表面形成生物被膜。第三十五頁(yè)，共63頁(yè)。CNS一旦形成生物被膜，抗菌藥物就難以滲透，造成CNS感染的難治性。第三十六頁(yè)，共63頁(yè)。污染菌？致病菌？對(duì)于CNS培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)排除污染的可能。據(jù)報(bào)道，80%左右臨床CNS分離菌為污染菌。第三十七頁(yè)，共63頁(yè)。對(duì)于來(lái)自血液或其它無(wú)菌體液分離到的CNS，一定要結(jié)合臨床判斷是致病菌？還是污染菌？不能像以前一樣把CNS歸為污染菌，也不能一培養(yǎng)到CNS，即認(rèn)為真正的致病菌，而采用抗生素治療。第三十八頁(yè)，共63頁(yè)?？刂拼胧┑胤叫裕╡ndemic）發(fā)病，沒有暴發(fā)流行，各種預(yù)防措施未進(jìn)行過充分評(píng)價(jià)。通常的手術(shù)室和手術(shù)預(yù)防感染措施可以有效。預(yù)防性使用抗生素：頭孢唑啉，萬(wàn)古霉素（限制指征）第三十九頁(yè)，共63頁(yè)。腸球菌第四十頁(yè)，共63頁(yè)。腸球菌的感染狀況

腸球菌是人類和動(dòng)物腸道正常菌群的一部分。是一種條件致病菌,在某些情況下，腸球菌不僅可引起尿路感染、皮膚軟組織感染，還可引起危及生命的腹腔感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎和腦膜炎等。腸球菌的分類至少有19種，分為3組:

第一組以鳥腸球菌（E.avium）為代表；第二組以糞腸球菌（E.faecalis）為代表，包括屎腸球菌（E.faecium）等；第三組以堅(jiān)韌腸球菌（E.durans）為代表。第四十一頁(yè)，共63頁(yè)。近年來(lái)腸球菌的分離率在不斷增加，據(jù)美國(guó)院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的報(bào)告，從１９８６年到１９８９年腸球菌已成為院內(nèi)感染的第二大致病菌腸球菌占所有院內(nèi)感染的１２％，及所有院內(nèi)感染菌血癥的８％。腸球菌各類感染所占比例：菌血癥7%—12%（糞腸球菌：屎腸球菌為3：1）尿路感染約14%（糞腸球菌：屎腸球菌為5：1）外傷感染11%—15%。第四十二頁(yè)，共63頁(yè)。腸球菌的獲得性耐藥1991多重耐藥

1989青霉素高度耐藥

1988萬(wàn)古霉素，替考拉寧

1983?-內(nèi)酰胺類

1979慶大霉素高度耐藥

1970鏈霉素高度耐藥

197019751980198519901995（年)第四十三頁(yè)，共63頁(yè)。耐萬(wàn)古霉素的腸球菌（VRE）糖肽類抗生素包括萬(wàn)古霉素、替考拉寧等，是高分子量的疏水性化合物。主要耐藥機(jī)制：

VRE的細(xì)胞壁肽糖前體末端的D-丙氨酰-D-丙氨酸發(fā)生了改變，萬(wàn)古霉素不能與之相結(jié)合，因此不能抑制VRE的細(xì)胞壁合成。第四十四頁(yè)，共63頁(yè)。耐萬(wàn)古霉素的腸球菌（VRE）腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥可分為低水平耐藥（MIC8—32ug/ml）和高水平耐藥（MIC≥64ug/ml）。根據(jù)腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧的不同耐藥水平及誘導(dǎo)耐藥，VRE分為5個(gè)表型，分別是VanA、VanB、VanC（C1、C2、C3）、VanD、VanE。

第四十五頁(yè)，共63頁(yè)。耐藥第四十六頁(yè)，共63頁(yè)。耐藥危險(xiǎn)因素

慶大霉素：先期使用頭孢菌素和 氨糖類氨芐西林：先期使用亞胺培南萬(wàn)古霉素：先期頭孢菌素、萬(wàn)古 霉素第四十七頁(yè)，共63頁(yè)。流行病學(xué)儲(chǔ)菌庫(kù)和感染源

病人：80％住院者糞便中糞腸球菌105～7cuf/g，屎 腸球菌亦可發(fā)現(xiàn)?？谘什俊⒛懙蓝伎梢杂?腸球菌。故胃腸道是主要儲(chǔ)菌庫(kù)。VRE菌 血癥者100％有直腸定植。此外皮膚、傷 口、會(huì)陰部均可有定植。

醫(yī)護(hù)人員：有定植，在院感中意義不清楚。但有 報(bào)道暴發(fā)流行時(shí)21％醫(yī)護(hù)人員中分離 到腸球菌。

環(huán)境污染：醫(yī)療設(shè)備污染－溫度計(jì)，引起ICU內(nèi) 流行 其他第四十八頁(yè)，共63頁(yè)。傳布方式內(nèi)源性：病人胃腸道接觸傳布：交叉感染，手和物品污染是 主要途徑感染的危險(xiǎn)因素導(dǎo)管、抗生素、基礎(chǔ)疾病、器官移植腎衰、惡性腫瘤、長(zhǎng)期住院、院內(nèi)轉(zhuǎn)診第四十九頁(yè)，共63頁(yè)?？刂拼胧p少、定植危險(xiǎn)因素：1.限制頭孢菌素使用降低腸球菌包括VRE定植危險(xiǎn)；2.限制萬(wàn)古霉素使用有助于控制VRE暴發(fā)流行第五十頁(yè)，共63頁(yè)。美國(guó)CDC關(guān)于萬(wàn)古霉素使用指南合理的和可接受的指征是：①－內(nèi)酰胺類耐藥的G＋球菌感染；②－內(nèi)酰胺類嚴(yán)重過敏的G＋球菌感染；③甲硝唑治療無(wú)效的抗生素相關(guān)性腸炎、嚴(yán)重或危及生命的抗生素相關(guān)性腸炎；④預(yù)防性應(yīng)用于某些高危病人的心內(nèi)膜炎；⑤涉及人工材料或器械植入的外科手術(shù)，倘若當(dāng)?shù)豈RSA或MRCNS感染率高，可在術(shù)中應(yīng)用一次萬(wàn)古霉素，手術(shù)時(shí)間超過6小時(shí)重復(fù)一次，2天后須停止預(yù)防用藥。第五十一頁(yè)，共63頁(yè)。下列情況不提倡應(yīng)用萬(wàn)古霉素①外科手術(shù)常規(guī)預(yù)防用藥；②中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱病人的經(jīng)驗(yàn)性治療，除非有證據(jù)表明感染由G＋球菌引起，同時(shí)所在醫(yī)院中MRSA分離率較高；③只有1次血培養(yǎng)為凝固酶陰性葡萄球菌；④－內(nèi)酰胺類耐藥G＋球菌培養(yǎng)陰性病人的長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)性治療；⑤預(yù)防中心靜脈留置導(dǎo)管和外周血管內(nèi)導(dǎo)管感染或細(xì)菌定植；⑥消化道選擇性脫污染；⑦消除MRSA定植；⑧抗生素相關(guān)性腸炎的初始治療。第五十二頁(yè)，共63頁(yè)。阻斷傳播洗手；洗必泰可能更有效隔離？消除儲(chǔ)菌庫(kù)

低價(jià)醫(yī)療用品：?jiǎn)稳耸褂铆h(huán)境清潔：常用消毒措施敏感人體定植：Romoplanin可能用于清除 腸道VRE第五十三頁(yè)，共63頁(yè)。耐青霉素肺炎球菌1.NCCLs診斷標(biāo)準(zhǔn)青霉素MIC測(cè)定(試管稀釋法、E-test)susceptibleintermediateResistant0.06mg/L0.12-1mg/L2mg/L苯唑西林紙片法抑菌圈直徑20mm為敏感；抑菌圈直徑19mm中間或耐藥，不能區(qū)分。第五十四頁(yè)，共63頁(yè)。

耐藥機(jī)理