社區(qū)獲得性肺炎診斷治療指南

前言本指南的適用范圍:年齡18周歲及以上非免疫缺陷的CAP患者。以下臨床情況,本指南僅作參考,包括人免疫缺陷病毒(HIv)感染、粒細(xì)胞缺乏，血液系統(tǒng)腫瘤及實(shí)體腫瘤放化療、器官移植、接受糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞因子拮抗劑治療者罹患肺炎。本指南的修訂方法:本指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組牽頭修訂。證據(jù)等級(jí)和推薦等級(jí)參照IDSA/ATS2007年CAP指南。一般來(lái)講,證據(jù)等級(jí)越高，推薦等級(jí)也越高，但證據(jù)等級(jí)和推薦等級(jí)并不完全對(duì)應(yīng),還需要權(quán)衡患者意愿，價(jià)值觀和資源消耗作出判斷(表1)第一頁(yè)，共55頁(yè)。證據(jù)等級(jí)和推薦等級(jí)第二頁(yè)，共55頁(yè)。定義請(qǐng)輸入您需要的內(nèi)容請(qǐng)輸入您需要的內(nèi)容請(qǐng)輸入您需要的內(nèi)容社區(qū)獲得性肺炎（Communityacquiredpneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomicalpneumonia，NP），是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48小時(shí)后發(fā)生的，由細(xì)菌、真菌、支原體、病毒或原蟲(chóng)等病原體引起的各種類(lèi)型的肺實(shí)質(zhì)炎癥。發(fā)生率:

7~8:1第一部分：定義和診斷第三頁(yè)，共55頁(yè)。歐洲及北美國(guó)家成人CAP的發(fā)病率為5~11/1000人/年，隨著年齡增加而逐漸升高。CAP的病死率隨患者年齡增加而升高。病死率亦與患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)。目前，我國(guó)缺少CAP年發(fā)病率和病死率的數(shù)據(jù)。據(jù)2013年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒記載：2008年我國(guó)肺炎2周的患病率為1.1%，較2003年（0.9%）有所上升。2012年我國(guó)肺炎的死亡率為32.07/10萬(wàn)，25~39歲人群的死亡率＜1/10萬(wàn)，65~69歲人群的死亡率為23.55/10萬(wàn)，＞85歲人群死亡率高達(dá)864.17/10萬(wàn)。成人CAP的發(fā)病率及病死率第一部分：定義和診斷第四頁(yè)，共55頁(yè)。CAP流行病學(xué)呼吸道感染時(shí)臨床最常見(jiàn)的感染之一CAP是最常見(jiàn)的呼吸道感染之一眾多因素導(dǎo)致CAP患者構(gòu)成及流行病學(xué)發(fā)生顯著改變現(xiàn)狀我國(guó)人口結(jié)構(gòu)老齡化老年CAP患者常存在誤吸抗菌藥物廣泛使用合并其他疾病的幾率增高支原體、衣原體等非典型病原體檢出手段的改進(jìn)

變遷

老年CAP患者逐年增多吸入性肺炎患者逐年增多細(xì)菌耐藥率逐年增多非典型病原體檢出率逐年增加第一部分：定義和診斷第五頁(yè)，共55頁(yè)。成人CAP的病原學(xué)特點(diǎn)第一部分：定義和診斷第六頁(yè)，共55頁(yè)。主要病原體耐藥方面88.1%33.3%88.2%39%肺炎鏈球菌第一部分：定義和診斷第七頁(yè)，共55頁(yè)。肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)藥物的耐藥性第一部分：定義和診斷第八頁(yè)，共55頁(yè)。CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)6.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。2.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛3.發(fā)熱4.肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音。5.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。以下1～6項(xiàng)中任何1項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。1.社區(qū)發(fā)病第一部分：定義和診斷第九頁(yè)，共55頁(yè)。CAP診治思路第一部分：定義和診斷第一步：判斷CAP診斷是否成立。對(duì)于臨床疑似CAP患者，要注意與肺結(jié)核等特殊感染以及非感染病因進(jìn)行鑒別。第二步：評(píng)估CAP病情的嚴(yán)重程度，選擇治療場(chǎng)所。第三步：推測(cè)CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)（表2）第四步：合理安排病原學(xué)檢查，及時(shí)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。第五步：動(dòng)態(tài)評(píng)估CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染效果，初始治療失敗時(shí)查找原因，并及時(shí)調(diào)整治療方案。第六步：治療后隨訪，并進(jìn)行健康宣教。第十頁(yè)，共55頁(yè)。推測(cè)CAP可能的病原體第一部分：定義和診斷第十一頁(yè)，共55頁(yè)。CAP嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)各具特點(diǎn)，可作為輔助評(píng)價(jià)工具，為臨床診治提供幫助，但醫(yī)生應(yīng)結(jié)合臨床經(jīng)做出判斷，動(dòng)態(tài)觀察病情變化。CURB-65：C：意識(shí)障礙；U：尿素氮；R：呼吸；B：血壓，65：年齡。肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI）CURXO評(píng)分SMART-COP評(píng)分第二部分：病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)第十二頁(yè)，共55頁(yè)。CURB-65評(píng)分：共5項(xiàng)指標(biāo)，滿足一項(xiàng)得1分第二部分：病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)第十三頁(yè)，共55頁(yè)。PSI評(píng)分：年齡（女性-10分）加所有危險(xiǎn)因素得分總和第十四頁(yè)，共55頁(yè)。CAP住院標(biāo)準(zhǔn)建議使用CURB65評(píng)分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)分0~1分:原則上了門(mén)診治療即可；2分:建議住院或在嚴(yán)格隨訪下的院外治療;3~5分:應(yīng)住院治療(IA)，但任何評(píng)分系統(tǒng)都應(yīng)結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、胃腸功能及治療依從性等綜合判斷(ⅡB)第二部分：病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)第十五頁(yè)，共55頁(yè)。重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)L65’:符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎,需密切觀察,積極救治,有條件時(shí)收住ICU治療(ⅡA)。主要標(biāo)準(zhǔn):(1)需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療;(2)膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療次要標(biāo)準(zhǔn):(1)呼吸頻率≥30次/min;(2)氧合指數(shù)≤25ommHg(1mmHg=0.133kPa);(3)多肺葉浸潤(rùn);(4)意識(shí)障礙和(或)定向障礙;(5)血尿素氮≥7.14mmoJ/L;(6)收縮＜90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇第二部分：病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)第十六頁(yè)，共55頁(yè)。第三部分：病原學(xué)診斷一、CAP病原學(xué)診斷方法選擇1.除群聚性發(fā)病或初始經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效外，在門(mén)診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)檢查(ⅢB)2住院CAP患者(包括需要急診留觀的患者)通常需要進(jìn)行病原學(xué)檢查,病原學(xué)檢查項(xiàng)目的選擇應(yīng)綜合考慮患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、臨床特點(diǎn)、病情嚴(yán)重程度以及先期的抗感染治療情況等。當(dāng)經(jīng)驗(yàn)抗性感染療效不佳需要進(jìn)行調(diào)整時(shí),合理的病原學(xué)檢查尤其重要(IA)3.CAP特定臨床情況下病原學(xué)檢查項(xiàng)目的建議見(jiàn)表4第三部分：病原學(xué)診斷第十七頁(yè)，共55頁(yè)。.CAP特定臨床情況下病原學(xué)檢查項(xiàng)目的建議第十八頁(yè)，共55頁(yè)。CAP病原學(xué)診斷方法選擇4.侵入性病原學(xué)標(biāo)本采集技術(shù)僅選擇性地適用于以下患者:(1)肺炎合并胸腔積液,尤其是與肺部感染病灶同側(cè)的胸腔積液,可通過(guò)胸腔穿刺抽液行胸水病原學(xué)檢查;(2)接受機(jī)械通氣治療的患者,可經(jīng)支氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本(包括ETA、BALF、PSB等)進(jìn)行病原學(xué)檢查;(3)經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效、懷疑特殊病原體感染的CAP患者,采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無(wú)法明確致病原時(shí),可經(jīng)支氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本(包括盯A、BAF、peB等)或通過(guò)經(jīng)皮肺穿刺活檢留取組織學(xué)標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查;(4)積極抗感染治療后病情無(wú)好轉(zhuǎn),需要與非感染性肺部病變(如腫瘤、血管炎，間質(zhì)病等)鑒別診斷者(ⅢB)第三部分：病原學(xué)診斷第十九頁(yè)，共55頁(yè)。CAP致病原的主要檢測(cè)方法及其診斷意義CAP致病原的主要檢測(cè)方法及其相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表5第二十頁(yè)，共55頁(yè)。第二十一頁(yè)，共55頁(yè)。第二十二頁(yè)，共55頁(yè)。第二十三頁(yè)，共55頁(yè)。第二十四頁(yè)，共55頁(yè)。第四部分：CAP抗感染治療一、CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療在確立CAPl臨床診斷并安排合理病原學(xué)檢查及標(biāo)本采樣后,需要根據(jù)情況分析最有可能的病原并評(píng)估耐藥風(fēng)險(xiǎn),選擇恰當(dāng)抗感染藥物和給藥方案(表6),及時(shí)實(shí)施初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，表6中所列的序號(hào)為可供選擇的初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇方案,治療建議僅是原則性的,需結(jié)合患者所在地區(qū)具體情況進(jìn)行選擇另外,選擇抗菌藥物要參考其藥代/藥效學(xué)特點(diǎn),對(duì)于時(shí)間依賴性抗菌藥物(如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、單環(huán)β一內(nèi)酰胺類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)),其殺菌能力在4一5倍MIC(最小抑菌濃度)時(shí)基本達(dá)到飽和，T＞MIc(血清藥物濃度＞MIc時(shí)間)是決定療效的重要因素,根據(jù)半衰期一天多次給藥可獲得更好臨床療效，而濃度依賴性抗菌藥物(如氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi))的殺菌效果隨藥物濃度升高而增加,藥物峰濃度越高效果越好，因此通常天一次用藥,可增加藥物活性,減少耐藥的發(fā)生并能降低氨基糖苷類(lèi)藥物腎損害的風(fēng)險(xiǎn)。第二十五頁(yè)，共55頁(yè)。初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇第四部分：CAP抗感染治療第二十六頁(yè)，共55頁(yè)。第二十七頁(yè)，共55頁(yè)。本指南對(duì)CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的推薦意見(jiàn)1首劑抗感染藥物爭(zhēng)取在診斷CAP后盡早使用，以改善療效,降低病死率，縮短住院時(shí)間。但需要注意的是,正確診斷是前提,不能為了追求“早”而忽略必要的鑒別診斷(ⅡB)2對(duì)于門(mén)診輕癥CAP患者,盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物治療。建議口服阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸治療(IB);青年無(wú)基礎(chǔ)疾病患者或考慮支原體，衣原體感染患者可口服多西環(huán)素/米諾環(huán)素(ⅢB);我國(guó)肺炎鏈球菌及肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物耐藥率高,在耐藥率較低地區(qū)可用于經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療(ⅡB);呼吸喹諾酮類(lèi)可用于上述藥物耐藥率較高地區(qū)或藥物過(guò)敏/不耐受患者的替代治療(ⅡB)3對(duì)于需要住院的CAP患者,推薦單用β一內(nèi)酰胺類(lèi)或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素/大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或單用呼吸喹諾酮類(lèi)(ⅡB)，但與聯(lián)合用藥相比，呼吸喹諾酮類(lèi)單藥治療不良反應(yīng)少，且不需要皮試。第四部分：CAP抗感染治療第二十八頁(yè)，共55頁(yè)。本指南對(duì)CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的推薦意見(jiàn)4對(duì)于需要入住ICU的無(wú)基礎(chǔ)病青壯年罹患重癥CAP患者,推薦青霉素類(lèi)/酶抑制劑復(fù)合物代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或單用呼吸喹諾酮類(lèi)靜脈治療，而老年人或有基礎(chǔ)病患者推薦聯(lián)合用藥(ⅡB)5，對(duì)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的CAP患者應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、莫西沙星、碳青霉烯類(lèi)等有抗厭氧菌活.生的藥物,或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑，克林霉素等(ⅡA)6.年齡≥65歲或有基礎(chǔ)疾病(如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等)的住院CAP患者,要考慮腸桿菌科細(xì)菌感染的可能。此類(lèi)患者應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估產(chǎn)ESBL(超廣譜B一內(nèi)酰胺酶)菌感染風(fēng)險(xiǎn)(有產(chǎn)ESBL菌定植或感染史、曾使用三代頭孢菌素、有反復(fù)或長(zhǎng)期住院史、留置植入物以及腎臟替代治療等)，高風(fēng)險(xiǎn)患者經(jīng)驗(yàn)性治療可選擇頭霉素類(lèi)、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等(ⅢB)第四部分：CAP抗感染治療第二十九頁(yè)，共55頁(yè)。本指南對(duì)CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的推薦意見(jiàn)7在流感流行季節(jié)，對(duì)懷疑流感病毒感染的CAP患者,推薦常規(guī)進(jìn)行流感病毒抗原或者核酸檢查,并應(yīng)積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑抗病毒治療不必等待流感病原檢查結(jié)果,即使發(fā)病時(shí)間超過(guò)48h也推薦應(yīng)用(IA)。流感流行季節(jié)需注意流感繼發(fā)細(xì)菌感染的可能,其中肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌較為常見(jiàn)(ⅡA)8.抗感染治療一般可于熱退2~3d且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，但療程應(yīng)視病情嚴(yán)重程度緩解速度、并發(fā)癥以及不同病原體而異,不必以肺部陰影吸收程度作為停用抗菌藥物的指征，通常輕中度CAP患者療程5~7d，重癥以及伴有月市外并發(fā)癥患者可適當(dāng)延長(zhǎng)抗感染療程。非典型病原體治療反應(yīng)較慢者療程延長(zhǎng)至10~14d。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死，抗菌藥物療程可延長(zhǎng)至14~21d（IB)第三十頁(yè)，共55頁(yè)。CAP目標(biāo)性抗感染治療第四部分：CAP抗感染治療第三十一頁(yè)，共55頁(yè)。第三十二頁(yè)，共55頁(yè)。第三十三頁(yè)，共55頁(yè)。第三十四頁(yè)，共55頁(yè)。第三十五頁(yè)，共55頁(yè)。第三十六頁(yè)，共55頁(yè)。第五部分：CAP的輔助治療CAP是感染性疾病的最主要死因,除了針對(duì)病原體的抗感染治療外,在中、重癥患者補(bǔ)液、保持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持以及物理治療等輔助治療對(duì)圜鋰溫患者也是必要的’(ⅡB)。合并低血壓的CAP患者早期液體復(fù)蘇是降低嚴(yán)重CAP病死率的重要措施(ⅡB)。低氧血癥患者的氧療和輔助通氣也是改善患者預(yù)后的重要治療手段,此外霧化、體位引流、胸部物理治療等也被用于cAP的治療(ⅡB)。重癥CAP的輔助藥物還包括糖皮質(zhì)激素靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)、他汀類(lèi)藥物,但到目前為止無(wú)確切證據(jù)證明其有效性(ⅡB)第三十七頁(yè)，共55頁(yè)。氧療和輔助呼吸1住院cAP患者應(yīng)及時(shí)評(píng)價(jià)血氧水平,存在低氧血癥患者推薦鼻導(dǎo)管或面罩氧療,維持血氧飽和度在90%以上，但對(duì)于有高碳酸血癥風(fēng)險(xiǎn)患者,在獲得血?dú)饨Y(jié)果前，血氧飽和度宜維持在88%~92%(ⅢA)。最近研究結(jié)果表明:經(jīng)鼻導(dǎo)管加溫濕化的高流量吸氧(40~60L/min)也可用于臨床（IIB）.2與高濃度氧療相比，無(wú)創(chuàng)通氣(NIV,包括雙水平正壓通氣或持續(xù)正壓通氣)能降低急性呼吸衰竭CAP患者的氣管插管率和病死率,使氧合指數(shù)得到更快、更明顯改善,降低多器官衰竭和感染性休克發(fā)生率，合并慢阻肺的CAP患者獲益更明顯I’81J(ⅡB)。但對(duì)于并發(fā)成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的CAP患者,使用NIV的失敗率高,且不能改善預(yù)后,重度低氧CAP患者(氧合指數(shù)＜150mmIHg)也不適宜采用NIV(ⅡA)另外,需要及時(shí)識(shí)別NIV失敗，在使用NIV的最初1~2h不能改善患者的呼吸頻率和氧合狀態(tài)，或是不能降低初始高碳酸血癥患者的血二氧化碳水平,均提示NIV失敗,應(yīng)立即改為氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸(ⅡA)第五部分：CAP的輔助治療第三十八頁(yè)，共55頁(yè)。氧療和輔助呼吸3存在ARDs的CAP患者氣管插管后宜采用小潮氣量機(jī)械通氣(6ml/kg理想體重)（IA)4重癥CAp患者如果合并ARDs且常規(guī)機(jī)械通氣不能改善，可以使用體外膜肺氧合(ECMO)(ⅡB)。ECMO的適應(yīng)證包括:(1)可逆性的呼吸衰竭伴有嚴(yán)重低氧(氧合指數(shù)＜80mmHg或即使用高水平的PEEP輔助通氣6h也不能糾正低氧);(2)酸中毒嚴(yán)重失代償(pH值＜7.15);3)過(guò)高的平臺(tái)壓(如＞35~45cmH2O)第五部分：CAP的輔助治療第三十九頁(yè)，共55頁(yè)。糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率,推薦琥珀酸氫化可的松200mg/d，感染性休克糾正后應(yīng)及時(shí)停藥,用藥一般不超過(guò)7d(ⅡC)。糖皮質(zhì)激素對(duì)不合并感染性休克的其他重癥cAP患者的益處并不確定，此外,全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致需要胰島素干預(yù)的高血糖發(fā)生。第五部分：CAP的輔助治療第四十頁(yè)，共55頁(yè)。第六部分：CAP治療后評(píng)價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)大多數(shù)CAP患者在初始治療后72hI臨床癥狀改善，但影像學(xué)改善滯后于臨床癥狀，應(yīng)在初始治療后72h對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià),部分患者對(duì)治療的反應(yīng)相對(duì)較慢,只要臨床表現(xiàn)無(wú)惡化,可以繼續(xù)觀察，不必急于更換抗感染藥物(IA)初始治療后評(píng)價(jià)的內(nèi)容根據(jù)患者對(duì)初始治療的反應(yīng)可分為治療有效或治療失敗,并進(jìn)行相應(yīng)處理，初始治療后評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下5個(gè)方面：第四十一頁(yè)，共55頁(yè)。初始治療后評(píng)價(jià)的內(nèi)容1.臨床表現(xiàn):包括呼吸道及全身癥狀、體征（llA)2生命體征:一般情況、意識(shí)、體溫、呼吸頻率、心率和血壓等(IA)3.一般實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治?、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等指標(biāo)。建議住院患者72h后重復(fù)C反應(yīng)蛋白、降鈣素原和血常規(guī)檢查,有助于區(qū)分治療失敗與治療反應(yīng)慢的患者,重癥患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)(ⅡB)。4微生物學(xué)指標(biāo):可重復(fù)進(jìn)行常規(guī)微生物學(xué)檢查,必要時(shí)采用分子生物學(xué)和血清學(xué)等方法,積極獲取病原學(xué)證據(jù)(ⅡB)5，胸部影像學(xué)臨床癥狀明顯改善的患者不推薦常規(guī)復(fù)查胸部影像;癥狀或體征持續(xù)存在或惡化時(shí),應(yīng)復(fù)查X線胸片或胸部CT確定肺部病灶變化(IA)第六部分：CAP治療后評(píng)價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)第四十二頁(yè)，共55頁(yè)。初始治療有效的定義及處理1初始治療有效的定義:經(jīng)治療后達(dá)到臨床穩(wěn)定，可以認(rèn)定為初始治療有效，臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)需符合下列所有5項(xiàng)指標(biāo):(1)體溫≤37，8℃;(2)心率≤100次/min;(3)呼吸頻率≤24次/min;(4)收縮壓≥90mmHg;(5)氧飽和度≥90%(或者動(dòng)脈氧分壓≥60mmHg,吸空氣條件下),(ⅡA)2初始治療有效的處理:(1)經(jīng)初始治療后，癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗感染藥物治療(IA)(2)對(duì)達(dá)到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者,改用同類(lèi)或抗菌譜相近、對(duì)致病菌敏感的口服制劑進(jìn)行序貫治療(IA)。第六部分：CAP治療后評(píng)價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)第四十三頁(yè)，共55頁(yè)。三、初始治療失敗的定義及處理1.初始治療失敗的定義:初始治療后患者癥狀無(wú)改善,需要更換抗感染藥物,或初始治療一度改善又惡化,病:情進(jìn)展,認(rèn)為初始治療失敗(ⅡA)臨床上主要包括兩種形式:(1)進(jìn)展性肺炎:在人院72h內(nèi)進(jìn)展為急性呼吸衰竭需要機(jī)械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療;(2)對(duì)治療無(wú)反應(yīng):初始治療72h，患者不能達(dá)到I臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)2.出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥，如肺炎旁積液、膿胸、肺膿腫、ARDS、靜脈炎、敗血癥及轉(zhuǎn)移性膿腫是初始治療失敗的危險(xiǎn)因素，其他要考慮初始治療未覆蓋的非細(xì)菌性微生物或耐藥菌感染以及非感染性疾病可能，初始治療失敗的原因及處理,詳見(jiàn)“初始治療失敗診療流程圖”。第六部分：CAP治療后評(píng)價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)第四十四頁(yè)，共55頁(yè)。初始治療失敗診療流程圖第六部分：CAP治療后評(píng)價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)第四十五頁(yè)，共55頁(yè)。四、出院標(biāo)準(zhǔn)患者診斷明確,經(jīng)有效治療后病情明顯好轉(zhuǎn),體溫正常超過(guò)24h且滿足臨床穩(wěn)定的其他4項(xiàng)指標(biāo)，可以轉(zhuǎn)為囗服藥物治療,無(wú)需要進(jìn)一步處理的并發(fā)癥,無(wú)精神障礙等清況時(shí),可以考慮出院(IA)第六部分：CAP治療后評(píng)價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)第四十六頁(yè)，共55頁(yè)。第七部分特殊類(lèi)型CAP特殊病原體(一)病毒性肺炎呼吸道病毒在cAP中起著重要作用，可以是CAP的直接病原體,也可以使患者易于繼發(fā)肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等細(xì)菌性肺炎;原發(fā)性病毒性肺炎或繼發(fā)/合并細(xì)菌感染均不乏重癥。我國(guó)免疫功能正常成人CAP檢測(cè)到病毒的比例為15-34.9%，常見(jiàn)病毒有流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等，2009年以來(lái),新甲型HlN1流感病毒已經(jīng)成為季節(jié)性流感的主要病毒株,與季節(jié)性病毒株H3N2共同流行。近年來(lái)，我國(guó)亦有人感染禽流感(H5N1、H7N9和H10N8)肺炎和輸人性中東冠狀病毒肺炎(MERs)出現(xiàn)。結(jié)合流行病學(xué)(如流行季節(jié)和疫區(qū)旅行史等)和臨床特征早期診斷、早期抗病毒(48h內(nèi))及合理的支持對(duì)癥治療是降低死亡率的關(guān)鍵手段(ⅡB)。主要呼吸道病毒性肺炎的流行病學(xué)、臨床特征及治療見(jiàn)表8,診斷和預(yù)防參見(jiàn)本指南相應(yīng)部分,高傳染性和新發(fā)呼吸道病毒尤其需注意流行病學(xué)線索。第四十七頁(yè)，共55頁(yè)。第四十八頁(yè)，共55頁(yè)。(二)軍團(tuán)菌肺炎國(guó)內(nèi)資料顯示,軍團(tuán)菌肺炎在cAP中所占的比例為5.08%，軍團(tuán)菌肺炎常發(fā)展為重癥，住院的軍團(tuán)菌感染者近50%需人住ICU,病死率達(dá)5~30%。易感人群包括老年、男性及吸煙者伴有慢性心肺基礎(chǔ)疾病、糖尿病、惡;性腫瘤、免疫抑制、應(yīng)用腫瘤壞死因子一α拮抗劑等，流行病學(xué)史包括接觸被污染的空調(diào)或空調(diào)冷卻塔以及被污染的飲用水、溫泉洗浴，園藝工作、管道修理、軍團(tuán)菌病源地旅游史。當(dāng)成人CAP患者出現(xiàn)伴相對(duì)緩脈的發(fā)熱、急性發(fā)作性頭痛、非藥物引發(fā)的意識(shí)障礙/嗜睡、非藥物引起的腹瀉、休克，急性肝腎功能損傷、低鈉血癥、低磷血癥、對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物無(wú)應(yīng)答時(shí)，要考慮到軍團(tuán)菌肺炎的可能軍團(tuán)菌肺炎胸部影像相對(duì)特異:性的表現(xiàn)是磨玻璃影中混雜著邊緣相對(duì)清晰的實(shí)變影。雖然l臨床癥狀改善,影像學(xué)在短時(shí)間內(nèi)仍有進(jìn)展(1周內(nèi)),或肺部浸潤(rùn)影幾周甚至幾個(gè)月后才完全吸收也是軍團(tuán)菌肺炎影像學(xué)特點(diǎn)，對(duì)于免疫功能正常的輕、中度軍團(tuán)菌肺炎患者可采用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、呼吸喹諾酮類(lèi)或多西環(huán)素單藥治療;對(duì)于重癥病例、單藥治療失敗、免疫功能低下患者建議喹諾酮類(lèi)藥物聯(lián)合利福平或大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物治療(IA)。當(dāng)喹諾酮類(lèi)藥物聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物治療時(shí)，應(yīng)警惕發(fā)生心臟電生理異常的潛在風(fēng)險(xiǎn)(IA)第七部分特殊類(lèi)型CAP第四十九頁(yè)，共55頁(yè)。(三)社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CA一MRSA)肺炎目前我國(guó)大陸CA-MRSA肺炎較少,僅限于兒童及青少年少量病例報(bào)道[19邊]在皮膚軟組織金黃色葡萄球菌感染中，MRSA所占比例也較低(5/164)。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)CAP住院患者分離出MRSA的比例為4.3%，日本為3.3%，而美國(guó)一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果為6.2%~8.9%。估計(jì)CA-MRSA肺炎的發(fā)病率為0.51~0.64/10萬(wàn)人。CA-MRSA肺炎病情嚴(yán)重,病死率高達(dá)41.1%。易感人群包括與MRsA患者或攜帶者密切接觸者流感病毒感染者、監(jiān)獄服刑人員、競(jìng)技類(lèi)體育運(yùn)動(dòng)員，近期服兵役的人員、男.性有同性性行為者、經(jīng)靜月永吸毒的人員、蒸氣浴使用者及在感染前使用過(guò)抗菌藥物的人群。CA一MRSA肺炎病情進(jìn)展迅速,其l臨床癥狀包括類(lèi)流感癥狀、發(fā)熱，咳嗽、胸痛、胃腸道癥狀、皮疹,嚴(yán)重者可出現(xiàn)咯血、意識(shí)模糊，急性呼吸窘迫綜合征，多器官衰竭、休克等重癥肺炎表現(xiàn)0也可并發(fā)酸中毒、彌散性血管內(nèi)凝血，深靜脈血栓，氣胸或膿胸、肺氣囊、肺膿腫及急性壞死性肺炎。CA-MRSA肺炎影像學(xué)特征為雙側(cè)廣泛的肺實(shí)變及多發(fā)空洞，流感后或既往健康年輕患者三分之二現(xiàn)空洞壞死性肺炎,伴胸腔積液快速增加、大咯血，中性粒細(xì)胞減少,紅斑性皮疹時(shí)需疑診CA一MRSA肺炎，糖肽類(lèi)或利奈唑胺是CA一MRS肺炎的首選藥物(ⅢB)第五十頁(yè)，共55頁(yè)。特殊人群(一)老年社區(qū)獲得性肺炎目前普遍將老年社區(qū)獲得性肺炎(老年CAP)定義為≥65歲人群發(fā)生的肺炎隨著年齡增長(zhǎng),老年CAP的發(fā)病率遞增。老年CAP臨床表現(xiàn)可不典型，時(shí)僅表現(xiàn)為食欲減退、尿失禁、體力下降、精神狀態(tài)異常等,而發(fā)熱、咳嗽、白細(xì)胞/中性粒細(xì)胞增高等典型肺炎表現(xiàn)不明顯，容易漏診和誤診，呼吸急促是老年CAP的一個(gè)敏感指標(biāo)。當(dāng)老年人出現(xiàn)發(fā)熱或上述不典型癥狀時(shí),應(yīng)盡早做胸部影像學(xué)檢查以明確診斷。肺炎鏈球菌仍然是老年CAP的主要病原體,但對(duì)于伴有基礎(chǔ):疾病的老年患者(充血性心力衰竭心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等),要考慮腸桿菌和F細(xì)菌感染的可能。此類(lèi)患者應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估產(chǎn)ESBL腸桿菌科菌的危險(xiǎn)因素,有產(chǎn)ESBL耐藥菌感染高風(fēng)險(xiǎn)的患者可經(jīng)驗(yàn)性選擇頭霉素類(lèi)、哌拉西林/他唑巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦，厄他培南或其他碳青霉烯類(lèi)。相關(guān)危險(xiǎn)因素包括:有產(chǎn)ESBL腸桿菌定植或感染史、前期曾使用三代頭孢菌素，反復(fù)或長(zhǎng)期住院史、留置醫(yī)療器械以及腎臟替代治療。老年人臟器功能減退,在治療時(shí)需關(guān)注各臟器功能,避免副作用發(fā)生，腎臟排泄功能降低導(dǎo)致藥物半衰期延長(zhǎng),治療I時(shí)應(yīng)根據(jù)年齡和肌酐清除率等情況適當(dāng)調(diào)整藥物劑量(ⅡB)。若無(wú)禁忌癥,老年住院CAP患者應(yīng)評(píng)估深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn),必要時(shí)應(yīng)用低分子肝素預(yù)防(ⅡB)老年CAP治療失敗率為6%一15%.常見(jiàn)原因?yàn)榘榘l(fā)嚴(yán)重膿毒血癥，心肌梗死或肺炎進(jìn)展，心血管事件在老年CAP很常見(jiàn)，為病死率增加的原因之一第七部分特殊類(lèi)型CAP第五十一頁(yè)，共55頁(yè)。(二)吸人性肺炎吸人性肺炎是指食物、口咽分泌物，胃內(nèi)容物等吸人到喉部和下呼吸道所引起的肺部感染性病變不包括吸入無(wú)菌胃液所致的肺化學(xué)性炎癥，吸入性肺炎多由隱性誤吸引起，約占老年社區(qū)獲得性肺炎的71%。診斷吸人性肺炎時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)有無(wú)吸人的危險(xiǎn)因素(如腦血管病等各種原因所致的意識(shí)障礙，吞咽困難、牙周疾病或口腔衛(wèi)生狀況差等)；(2)胸部影像學(xué)顯示病灶是否以上葉后段、下葉背段或后基底段為主,呈墜積樣特點(diǎn)吸人性肺炎多為厭氧菌、革蘭陰性菌及金黃色葡萄球菌感染,治療應(yīng)覆蓋以上病原體,并根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度選擇阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、莫西沙星、碳青霉烯類(lèi)等具有抗厭氧菌活性的藥物,