流行病學(xué)輔導(dǎo)課件

流行病學(xué)輔導(dǎo)

學(xué)習(xí)意義實際工作中應(yīng)用個人研究思路和方法借鑒有一定難度，需要用些力氣本課程資源12講IP課程文字教材輔助教材網(wǎng)絡(luò)資源形成性考核冊第一章流行病學(xué)概論一、流行病學(xué)簡史（一）學(xué)科形成前期古希臘醫(yī)師希波克拉底公元前460～377年《空氣、水及地點》epidemic流行出現(xiàn)其著作中中國疫者，民皆病也

（一）學(xué)科形成前期

15世紀(jì)中葉，意大利威尼斯海港檢疫法quarantine40天中國隋朝疫人坊麻風(fēng)病1662年英國格朗特倫敦一個郊區(qū)死亡數(shù)據(jù)壽命表生存和死亡概率（二）學(xué)科形成期1747年英國海軍外科醫(yī)生詹姆士林德vc壞血病病因假說12名海員分組對比治療試驗臨床試驗先驅(qū)1796年英國醫(yī)生琴納發(fā)明接種牛痘預(yù)防天花主動免疫的先驅(qū)現(xiàn)代流行病學(xué)的先驅(qū)法國人路易斯探索放血療法對炎癥性疾病的療效結(jié)核病研究英國統(tǒng)計總監(jiān)法爾提出標(biāo)化死亡率人年劑量反應(yīng)關(guān)系等重要概念現(xiàn)代流行病學(xué)第一階段20世紀(jì)40年代到50年代，慢性非傳染性疾病研究方法危險度的估計方法經(jīng)典實例Doll和Hill吸煙與肺癌關(guān)系研究美國弗明漢心血管研究1951年康費爾德提出相對危險度第二階段20世紀(jì)60年代到80年代混雜和偏倚的區(qū)分交互作用及病例對照研究的發(fā)展現(xiàn)代流行病學(xué)第三階段20世紀(jì)90年代至今，學(xué)科融合交叉，微觀分子流行病學(xué)宏觀上生態(tài)流行病學(xué)信息時代循證醫(yī)學(xué)循證保健醫(yī)學(xué)界革命二、流行病學(xué)定義和特征（一）定義EpidemiologyEpiDemiology人群疾病或健康分布及其影響因素策略措施科學(xué)含義有：人群的角度疾病或健康疾病分布預(yù)防和控制（三）流行病學(xué)研究的三個層次疾病傷害健康疾病傳染病、寄生蟲病、地方病和非傳染性疾病傷害意外、殘疾、智障和身心損害等健康身體生理和生化疾病前狀態(tài)和長壽（四）流行病學(xué)任務(wù)的三個階段第一階段任務(wù)揭示現(xiàn)象第二階段任務(wù)找出原因第三階段任務(wù)提供措施三、流行病學(xué)的地位醫(yī)學(xué)臨床基礎(chǔ)預(yù)防第二章疾病的分布疾病分布時間地區(qū)人群研究疾病分布的意義疾病流行規(guī)律探索疾病病因基礎(chǔ)描述分布疾病流行基本特征臨床診斷分布規(guī)律決定因素疾病防治保健策略措施依據(jù)一、常用描述分布的頻率指標(biāo)死亡指標(biāo)死亡率死亡專率病死率發(fā)病指標(biāo)發(fā)病率罹患率患病率影響患病率增高的因素病程延長未治愈者壽命延長新病例增加病例遷入健康者遷出診斷水平提高疾病的報告率提高發(fā)病指標(biāo)感染率續(xù)發(fā)率殘疾率生存率疾病流行的強(qiáng)度散發(fā)發(fā)病率歷年一般水平發(fā)病時間地點無明顯聯(lián)系爆發(fā)局部地區(qū)或集體單位中短時間相同病人流行大流行國界洲界三、疾病的人群分布性別職業(yè)民族國家內(nèi)城市與鄉(xiāng)村地方性疾病的時間分布季節(jié)性周期性長期變異趨勢疾病在時間、人群、地區(qū)的綜合分布移民流行病學(xué)環(huán)境因素遺傳因素第二章疾病的分布疾病的三間分布(流行特征防治疾病;病因線索方向和途徑)重點概念（累積）發(fā)病率標(biāo)化死亡率罹患率(小范圍短時間)散發(fā)爆發(fā)(局部地區(qū)集體單位)流行地方性(疾病地方或人群穩(wěn)定經(jīng)常發(fā)生無需外來傳染源)短期波動(時點流行或爆發(fā))移民流行病學(xué)定義和意義(綜合三間分布環(huán)境遺傳人群健康)第三章病因和病因推斷病因定義(發(fā)病概率疾病頻率)病因推斷的八大準(zhǔn)則時間關(guān)聯(lián)重復(fù)分布終止劑量特異合理密爾氏法則求同求異共變法病因三角模式的特點等邊三角形病原物宿主環(huán)境病因定義發(fā)病概率增高因素，其中某個或多個不存在疾病頻率下降病因的因果作用模式宿主病原物病因三角模式輪狀病因模式生物因素理化因素社會因素機(jī)體遺傳病因邏輯類型充要病因充分病因必要病因非充分非必要病因吸煙肺癌直接病因和間接病因直接病因間接病因病因推斷過程描述性研究病因線索病因假設(shè)病因推斷生物學(xué)證據(jù)干預(yù)試驗病例對照研究隊列研究臨床資料背景知識形成病因假設(shè)假設(shè)檢驗（一）病因推斷邏輯法則密爾法求同法肝癌病例乙肝病毒必要條件求異法非肝癌病例無乙肝病毒充分條件共變法吸煙與肺癌劑量反應(yīng)關(guān)系排除法肝癌乙肝病毒黃曲霉毒素藻類毒素（二）病因的推斷準(zhǔn)則時間關(guān)聯(lián)重復(fù)分布終止劑量特異合理第四章流行病學(xué)研究方法掌握研究方法分類研究設(shè)計分類

描述性

現(xiàn)況歷史資料隨訪疾病監(jiān)測

分析性實驗理論工作任務(wù)分類個案爆發(fā)專題重要概念隨機(jī)化臨床試驗醫(yī)院基礎(chǔ)病人對象實驗研究現(xiàn)況研究特定時間范圍人群因素疾病or健康關(guān)系爆發(fā)調(diào)查的工作思路核實診斷，確證爆發(fā)初步調(diào)查，形成假設(shè)采取措施，控制爆發(fā)深入調(diào)查，驗證假設(shè)第五章描述性研究定義已有調(diào)查實驗檢查資料時間地區(qū)人群分組疾病健康分布種類現(xiàn)況研究篩檢生態(tài)學(xué)研究二、現(xiàn)況研究概念按樣本獲取方式分為普查（研究確定調(diào)查范圍觀察對象）抽樣調(diào)查抽取一定數(shù)量觀察對象普查優(yōu)點：早發(fā)現(xiàn)早診斷病人；普及衛(wèi)生知識；找出全部病例。缺點：工作量大難細(xì)致；費用較高；不適用于患病率低或無簡便診斷手段的疾病抽樣調(diào)查優(yōu)點：省時間、人力、物力；工作易于細(xì)致。缺點：設(shè)計、實施及分析復(fù)雜；重復(fù)或遺漏不易被發(fā)現(xiàn)；患病率低的疾病不適合；變異大的資料不適用抽樣調(diào)查。抽樣方法種類單純隨機(jī)抽樣系統(tǒng)抽樣分層抽樣整群抽樣樣本大小估計在容許誤差＝0.1p，記q=1-p,則可用簡化公式樣本大小估計當(dāng)容許誤差＝0.15p，178當(dāng)＝0.2p時，100現(xiàn)況研究常見偏倚無應(yīng)答回憶報告測量調(diào)查員篩檢概念快速簡便檢測方法表面無病人群查出某病陽性者或可疑陽性者金標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)界公認(rèn)診斷最準(zhǔn)確方法偏倚系統(tǒng)誤差篩檢方法的評價指標(biāo)真實性實際測量結(jié)果真值接近程度靈敏度發(fā)現(xiàn)病人能力特異度確定非病人能力可靠性可重復(fù)性測量方法穩(wěn)定程度連續(xù)資料相關(guān)系數(shù)非連續(xù)資料Kappa值預(yù)測值陽性預(yù)測值陽性者患病可能性陰性預(yù)測值陰性者不患病可能性生態(tài)學(xué)研究群體水平因素疾病關(guān)系觀察單位群體描述不同人群某因素暴露狀態(tài)疾病頻率分析暴露因素疾病關(guān)系生態(tài)學(xué)研究的目的提供病因線索，產(chǎn)生病因假設(shè)評估人群干預(yù)措施的效果生態(tài)學(xué)研究的主要缺點生態(tài)學(xué)謬誤生態(tài)學(xué)研究結(jié)果個體水平研究結(jié)果不一致或結(jié)論相矛盾第五章描述性研究重要概念

描述性研究已有調(diào)查實驗檢查資料時間地區(qū)人群分組疾病健康分布現(xiàn)況研究篩檢生態(tài)學(xué)研究普查（）抽樣調(diào)查金標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)界公認(rèn)診斷最準(zhǔn)確方法偏倚系統(tǒng)誤差靈敏度特異度陽性預(yù)測值生態(tài)學(xué)謬誤現(xiàn)況研究常見的偏倚無應(yīng)答回憶報告測量調(diào)查員第六章病例對照研究掌握病例對照研究的定義、特點病例的選擇的類型掌握匹配概念、相對危險度、比之比的概念、意義、及算法。0-0.30.9-1.12.6以上病例對照研究的主要偏倚選擇信息混雜（吸煙年齡肺癌掌握病例對照研究的優(yōu)缺點掌握四格表和配對資料的X2檢驗計算第七章對列研究掌握對列研究的概念、特點暴露人群和對照組的選擇對列研究常見的偏倚失訪選擇測量掌握累計發(fā)病率、發(fā)病密度（ID）、特異危險度(AR)的概念能夠計算RR、PAR、PAR％，并能解釋其意義掌握對列研究的優(yōu)缺點

優(yōu)點缺點病例對照易進(jìn)行,樣本少,少見??；暴露史回憶省人力物力，結(jié)果快；病例對照代表差可同時調(diào)查多個因素。發(fā)病率，因果關(guān)系隊列研究發(fā)病率危險度隨訪觀察時長時間順序較耗費人力物力時間，不適多因素

一因多病關(guān)聯(lián)不適罕見病第八章流行病學(xué)實驗掌握流行病學(xué)實驗的定義和特點前瞻隨機(jī)平行設(shè)計類型分類臨床現(xiàn)場社區(qū)類試驗、霍桑效應(yīng)、安慰劑效應(yīng)的概念單盲、雙盲、三盲、開放實驗流行病學(xué)實驗的優(yōu)缺點

研究對象、干預(yù)因素和結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)化；隨機(jī)化分組可比減少偏倚；前瞻性觀察徹底結(jié)論肯定；設(shè)計實施條件高控制嚴(yán)難度大；干預(yù)措施適用范圍研究對象代表性；人多時長依從性進(jìn)行流行病學(xué)實驗所必須具備的條件安全；符合條件現(xiàn)場合作對象；組織、措施意外情況；預(yù)實驗可行性；資金人員保障第九章疾病的預(yù)防策略和措施疾病的預(yù)防策略和措施制定原則

預(yù)防為主影響健康的主要問題全球衛(wèi)生戰(zhàn)略疾病的分級預(yù)防一級預(yù)防的內(nèi)容病因預(yù)防控制消滅疾病根本措施；健康促進(jìn)特殊保護(hù)；二級預(yù)防的定義三早預(yù)防癥狀不明顯慢性疾病三級預(yù)防的內(nèi)容臨床預(yù)防；對癥治療防止病殘康復(fù)醫(yī)療初級衛(wèi)生保?。≒HC）的概念

基本衛(wèi)生保健技術(shù)適宜學(xué)術(shù)可靠社會接受方法，通過個人、家庭、社區(qū)充分參與而普及，費用也是國家和社區(qū)可負(fù)擔(dān)起的衛(wèi)生保健第十章傳染病流行病學(xué)概念：病原體、傳染源、傳播途徑、人群易感性、潛伏期、疫源地潛伏期的流行病學(xué)意義甲類傳染病種類各論部分概念傷害糖尿病性傳播疾病抗原漂移性傳播疾病的傳播途徑傷害干預(yù)的四“E”干預(yù)糖尿病的臨床分期五型肝炎的流行病學(xué)特點高血壓的危險因素惡性腫瘤的危險因素關(guān)于考試時間90分鐘考試題型名詞解釋單項選擇簡答題計算分析題或論述題復(fù)習(xí)重點前十章流行病學(xué)總論部分重要的概念、理論方法、特點和優(yōu)缺點偏倚

后九章流行病學(xué)各論不作為重點個別對待具體介紹計算分析題計算篩檢試驗的靈敏度，特異度，并分析其效果。列出四格表；計算關(guān)聯(lián)強(qiáng)度；進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)檢驗；說明是何種類型的研究；并進(jìn)行結(jié)果的解釋分析。給出問題，請你就此問題進(jìn)行一次流行病學(xué)研究，你要準(zhǔn)備做哪些工作，并提出設(shè)計要點。計算RR和AR，說明RR和AR的定義有什么不同？RR和AR的大小取決于什么因素？各有什么流行病學(xué)意義？該研究是什么類型的研究？該研究有何特點？請計算暴露與疾病的關(guān)聯(lián)的指標(biāo)，能夠進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)檢驗，并說明其意義比較肝炎的流行病學(xué)特點。計算分析題例題1對80名胃癌和160名對照做病例對照研究。病例中有60名、對照中有80名幽門螺桿菌陽性。要求：列出四格表；計算關(guān)聯(lián)強(qiáng)度；進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)檢驗；說明是何種類型的病例對照研究；并進(jìn)行結(jié)果的解說；通過該研究能否說明，幽門螺桿菌與胃癌之間具有因果關(guān)聯(lián)。四格表60802080Case-control研究整理表暴露史病例非病例合計有aba+b無cdC+d合計a+cb+dnCase-control研究整理表暴露史病例非病例合計有6080140無2080100合計80160240例題1卡方值：13.713.846.63OR值：3不匹配、不分層的病例對照研究有幽門螺桿菌陽性的人，患有胃癌的危險是沒有該幽門螺桿菌的人的3倍不能說明有因果關(guān)聯(lián)，需要進(jìn)一步的進(jìn)行隊列研究或人群干預(yù)試驗研究，并按照病因推斷的步驟進(jìn)行判別。例題2有文獻(xiàn)報道，某新藥治療心絞痛的效果優(yōu)于臨床常用的硝酸甘油，請你就此問題進(jìn)行一次流行病學(xué)研究，你要準(zhǔn)備做哪些工作，并提出設(shè)計要點。準(zhǔn)備工作文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)準(zhǔn)備現(xiàn)場工作的準(zhǔn)備（醫(yī)生、對象、藥物，）倫理學(xué)準(zhǔn)備（倫理委員會審查，知情同意書的簽訂）等。依照臨床藥物試驗進(jìn)行流行病學(xué)實驗研究設(shè)計，關(guān)鍵設(shè)計要點為：1）完全隨機(jī)分組；2）病情、病程相同的人作為對象(重病人除外)；3）施予盲法；4）注意選擇依從性好的人群；5）確定隨訪時間及結(jié)局指標(biāo)的測量。例題3根據(jù)下表所列舉的隊列研究結(jié)果，計算RR和AR，說明RR和AR的定義有什么不同？RR和AR的大小取決于什么因素？各有什么流行病學(xué)意義？隊列研究整理表疾病死亡率（1/10萬人年）RRAR吸煙者非吸煙者肺癌160820152胃癌6004001.5200結(jié)論1）RR是用來衡量所研究危險因素與疾病之間統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)強(qiáng)度大小的指標(biāo)。它表示暴露組人群發(fā)病(或死亡)率為非暴露組人群發(fā)病(或死亡)率的倍數(shù)。AR為暴露組人群在某一時期的發(fā)病(或死亡)率與非暴露組人群在同一時期發(fā)病(或死亡)率之差。它表示暴露組人群發(fā)病(或死亡)危險中因暴露于某一危險因素所造成的危險性增減的數(shù)量，或當(dāng)暴露組人群消除危險因素后發(fā)病(或死亡)危險降低或增加的數(shù)量。2）RR取決于兩組發(fā)病(或死亡)率的大小。AR除取決于RR大小外，還取決于非暴露組發(fā)病率的基線水平。3）RR具有病因?qū)W意義。AR具有公共衛(wèi)生學(xué)意義。例題4某隊列研究獲得了下列胃癌死亡率資料：飲酒者胃癌死亡率1.06‰；不飲酒者胃癌死亡率威0.07‰；；人群胃癌死亡率0.56‰；人群中飲酒者的比例是45％。請分析人群死于胃癌的有多少是由于飲酒引起的？人群中飲酒所致的胃癌的死亡率是多少？飲酒者死于胃癌的危險性為非飲酒者的多少倍？分析結(jié)論已知Ie＝1.06‰Io=0.07‰It＝0.56‰Pe＝45％PAR％＝（It－Io）/It╳100％＝87.5％，即人群中死于胃癌的人有87.5％是由于飲酒引起的。（5分）PAR＝（It－Io）＝0.49‰，說明人群中飲酒所致胃癌的死亡率為0.49‰。RR＝Ie/Io＝15.3，說明飲酒者死于胃癌的危險性為非飲酒者的15.3倍。例題5有一項關(guān)于胃癌的1：1配對的病例對照研究，以用幽門螺桿菌作為可疑病因。具體見下表：.配對資料表

對照合計

暴露未暴露

病例暴露303060未暴露4610

合計343670計算分析結(jié)論計算X2，進(jìn)一步計算比值比，并簡單分析。答：X2＝19.9，經(jīng)一步計算OR＝30／4＝7.5說明胃癌發(fā)生與幽門螺桿菌有關(guān)，有幽門螺桿菌暴露是沒有幽門螺桿菌暴露患胃癌的危險性的7.5倍。例題6某醫(yī)療中心為了評價某種白內(nèi)障篩檢試