慢性咳嗽健康教育講座(胡路明供稿)

咳嗽給您帶來了怎樣的傷害？“慢性咳嗽診治現(xiàn)狀及生活質(zhì)量調(diào)查”，在此次義診活動上公布了調(diào)查結(jié)果。調(diào)查顯示：慢性咳嗽被訪者受咳嗽困擾短則2個月，長至40年不等；有53.3%的患者有感冒等誘因；平均就診數(shù)為18次，最多達100次；治療上有92.4%患者曾使用抗生素，86.8%的患者感覺治療后病情沒有獲得明顯緩解；68.5%患者難以控制咳嗽，42.6％患者因咳嗽而明顯感到尷尬難堪，52.8％患者出現(xiàn)長時間焦慮，42.1％患者因咳嗽而延誤了學(xué)習(xí)、工作或其他計劃，40.1％患者因慢性咳嗽嚴(yán)重影響了睡眠，52.8％患者有明顯厭煩情緒，37.6％干擾了同學(xué)朋友或家人；另外有48%的女性患者因咳嗽誘發(fā)尿失禁。甚至出現(xiàn)氣胸、嘔吐、心絞痛發(fā)作、肋骨骨折、腹直肌斷裂。。。。第一頁，共43頁。

說說“慢性咳嗽”那些事

---胡路明第二頁，共43頁。定義咳嗽是常見呼吸道癥狀，因咳嗽而就診者占呼吸專科門診患者的80%以上。何謂慢性咳嗽？通常將持續(xù)時間超過8周，無明顯肺疾病證據(jù)的咳嗽稱為慢性咳嗽。(急性咳嗽＜3周；慢性咳嗽≥8周)；38婦女節(jié)(急性＜3周；亞急性3~8周；慢性＞8周)；在美國有14%~23%的不吸煙的成年人遭受咳嗽的困擾。第三頁，共43頁。發(fā)病機制—咳嗽的作用反射性保護作用清除痰液和異物保持氣道潔而暢阻止氣道感染擴散第四頁，共43頁。發(fā)病機制咳嗽感受器主要位于上、下呼吸道（直到終末支氣管），鼻竇、胸膜、心包膜、膈、食道、胃、耳道、鼓膜等處也有。其中以喉部和氣管（特別是氣管隆凸）的咳嗽感受器最敏感。慢性咳嗽的發(fā)生可能是咳嗽感受器受到機械、物理或化學(xué)刺激或者是敏感性增加的結(jié)果。第五頁，共43頁。病因——急性咳嗽急性上感急性細(xì)菌性鼻竇炎百日咳AECOPD

急性氣管-支氣管炎肺炎哮喘急性發(fā)作肺栓塞充血性心衰誤吸綜合征等第六頁，共43頁。病因——慢性咳嗽COPD支氣管擴張支氣管肺癌彌漫性間質(zhì)性肺病免疫性或血管炎性疾病藥物誘導(dǎo)性咳嗽心理性咳嗽感染后咳嗽(病毒感染，感染后氣道高反應(yīng)）PNDS/UACS（上氣道咳嗽綜合征）CVA（咳嗽變異型哮喘）GERD（胃－食管反流性咳嗽）EB（嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎）

約24~72%的慢性咳嗽存在兩種或兩種以上的病因。（以上橙色為最常見）第七頁，共43頁。病因其它病因：胸膜、心包膜受刺激，外耳道耵聹塞，支擴，藥物誘導(dǎo)，左心功能障礙，肺實質(zhì)或間質(zhì)病變（類肉瘤、間質(zhì)性肺炎、肺癌），支原體感染，支氣管內(nèi)膜結(jié)核（EBTB），誤吸，心理因素。“五臟六腑皆令人咳”第八頁，共43頁。診斷慢性咳嗽的病因?qū)W診斷程序是目前診斷慢性咳嗽的最有效方法，可以確定70%~95%的咳嗽病因，針對病因治療有效率達到84%~98%。第九頁，共43頁。診斷程序由幾個部分組成：①詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)作體格檢查；②胸部X線檢查，為進一步檢查提供線索；③如果患者吸煙或服用ACEI，胸片正常采取戒煙或停用ACEI，觀察4周；第十頁，共43頁。診斷④根據(jù)以上信息，選擇進一步檢查：一切正?！喂δ?支氣管激發(fā)試驗；提示PNDs——鼻竇平片和過敏評價；還未確定病因——食道鋇餐透視和/或24小時食道PH值測定；最后，可做誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖支鏡、肺CT、鼻竇CT和非侵入性心臟檢查。第十一頁，共43頁。慢性咳嗽病因診斷程序

慢性咳嗽停用ACEIX線胸片相應(yīng)治療咳嗽消退咳嗽消退正常咳嗽消退檢查有無最常見的三種原因單獨或合并存在1.PNDS2.哮喘3.GERD仍有咳嗽痰細(xì)胞學(xué)檢查、HRCT掃描、BaE、支氣管鏡、心血管檢查尋找非常見原因痰檢、HRCT掃描、BaE、支氣管鏡、心血管檢查異常咳嗽消退避免刺激因素仍有咳嗽仍有咳嗽咳嗽消退仍有咳嗽考慮感染后咳嗽

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PEACEI異常與咳嗽無關(guān)仍有咳嗽重新評價治療是否充分，而后考慮習(xí)慣性或心因性咳嗽第十二頁，共43頁。病因診斷應(yīng)遵循的原則重視病史和體檢（包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)）；檢查由簡單到復(fù)雜；根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因；治療無效時再選擇有關(guān)檢查；合理檢查和經(jīng)驗性治療相結(jié)合的方法是最好的處理策略！第十三頁，共43頁。最常見的慢性咳嗽COPD、氣管擴張、支氣管肺癌、彌漫性間質(zhì)性肺病、免疫性或血管炎性疾病、藥物誘導(dǎo)性咳嗽心理性咳嗽、感染后咳嗽(病毒感染，感染后氣道高反應(yīng)）最常見的慢性咳嗽有以下四種：PNDS/UACS（上氣道咳嗽綜合征）CVA（咳嗽變異型哮喘）GERD（胃－食管反流性咳嗽）EB（嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎）

約24~72%的慢性咳嗽存在兩種或兩種以上的病因。第十四頁，共43頁。PNDS（上氣道咳嗽綜合征）指鼻和鼻竇分泌物后滴，反復(fù)吸入，刺激咽喉局部反射，引起慢性咳嗽。鼻部癥狀，鼻分泌物或鼻后滴流感；鼻竇平片或CT顯示異常；鼻咽鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻部黏膜充血水腫和黏液附著等；按鼻炎或副鼻竇炎治療有效；

第十五頁，共43頁。PNDS治療鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合第一代抗組胺類藥物/鼻減充血劑；抗生素及鼻沖洗引流治療；第十六頁，共43頁。CVA（咳嗽變異型哮喘）

指以咳嗽為唯一或主要癥狀，無喘鳴和氣流受限的支氣管哮喘。以咳嗽為唯一或主要癥狀，無喘息和呼吸困難；支氣管激發(fā)試驗陽性；除外其他原因引起的咳嗽；針對支氣管哮喘治療有效；第十七頁，共43頁。CVA在兒童（0-14歲）慢性咳嗽病因中占第一位,不同年齡均可發(fā)生,春秋季多見；是一隱匿性哮喘，唯一的臨床癥狀就是痙攣干咳，常發(fā)生于夜間或凌晨；無感染征象,用抗菌素?zé)o效,無明顯體征；X線胸片無明顯異常,肺功能可正常；組胺或乙酰甲膽堿激發(fā)試驗（＋）；診斷性應(yīng)用支氣管擴張劑(包括白三烯受體拮抗劑)咳嗽可緩解或消失；可發(fā)展為典型的支氣管哮喘；易誤診,漏診,須排除其他原因引起的慢性咳嗽。第十八頁，共43頁。早診斷： 哮喘大多起始于出生后頭幾年 一旦喘息發(fā)生可作為哮喘指標(biāo)；早治療： 早干預(yù)給予iGCS/LTRA比晚治療的效果及預(yù)后更好；早預(yù)防： iGCS/LTRA（白三烯受體拮抗劑）可及早預(yù)防氣道重建的進行性形成，早預(yù)防比早治療更重要；

GINA（全球哮喘防治倡議）中強調(diào)“AsthmaBeginsinChildren”：

第十九頁，共43頁。CVA治療首選吸入表面激素，療程2~3M或更長；也可考慮短期口服強的松10~20mg/d，持續(xù)3~5d；咳嗽緩解后過渡至吸入皮質(zhì)激素；白三烯受體拮抗劑孟魯司特用于不宜用激素治療或治療無效者；口服或吸入β2激動劑；第二十頁，共43頁。GERS（胃－食管反流性咳嗽）

系由于食管下括約肌松弛，胃內(nèi)容物經(jīng)食管反流吸入氣管所引起的疾病。微量吸入造成慢性咽炎或氣管-支氣管炎或僅表現(xiàn)為慢性持續(xù)性咳嗽。慢性咳嗽和相關(guān)癥狀；排除其它慢性咳嗽病因；抗反流治療有效；24小時OPHM檢查結(jié)果陽性；第二十一頁，共43頁。GERS治療飲食及生活方式的調(diào)整；藥物治療（首選質(zhì)子泵抑制劑；其次H2RAS；可加用胃腸動力藥、胃黏膜保護劑等）；應(yīng)持續(xù)8周以上；手術(shù)治療；第二十二頁，共43頁。EB（嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎）

符合慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)；肺通氣功能正常，組胺激發(fā)試驗陰性；誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)分類Eos（eosinophil）≥3%；排除肺部其它嗜酸細(xì)胞增多性疾?。晃牖蚩诜に乜寡字委熡行?；第二十三頁，共43頁。EB治療短期口服強的松10~20mg/d，持續(xù)3~5d；過渡至吸入激素；吸入糖皮質(zhì)激素，持續(xù)4~8W以上；抗組胺類藥物；第二十四頁，共43頁。治療治療無效時需多方面分析原因：診斷正確，但治療措施不力；多種病因同時存在，治療不全面；診斷錯誤，進一步分析明確病因；癥狀治療和病因治療需同時進行！

第二十五頁，共43頁。咳嗽的飲食宜忌原則

咳嗽患者的飲食宜忌至關(guān)重要。宜忌得當(dāng)，可以不藥而愈；宜忌失當(dāng)，反致久咳不止。所以，凡是咳嗽之人的飲食宜忌，應(yīng)當(dāng)分別選擇。

風(fēng)寒（痰濕）型咳嗽：初起咳嗽痰稀或咳痰白黏，或兼有鼻塞流涕，或兼頭痛，舌苔薄白。其飲食宜吃辛溫散寒或化痰止咳的食品，忌吃生冷黏糯滋膩之物。

第二十六頁，共43頁。

風(fēng)熱型咳嗽：也可稱為肺熱型咳嗽，咳痰黃稠，咳而不爽，或兼有口渴咽痛，或發(fā)熱聲啞，舌苔薄黃。此類咳嗽患者益吃具有清肺化痰止咳作用的食物，忌吃辛熱黏滋補益之品。

肺燥型（陰虛）咳嗽：干咳無痰，或痰少不易咳出，或鼻燥咽干，舌苔薄而少浸。燥咳者宜吃具有潤肺生津止渴作用的物品，忌吃香燥煎炸溫?zé)嵝晾钡氖澄铩?/p>

第二十七頁，共43頁。

忌寒涼食物。咳嗽時不宜吃冷飲或冷凍飲料。中醫(yī)認(rèn)為“形寒飲冷則傷肺”，就是說身體一旦受了寒，飲入寒涼之品，均可傷及人體的肺臟，而咳嗽多因肺部疾患引發(fā)的肺氣不宣、肺氣上逆所致。此時如飲食過涼，就容易造成肺氣閉塞，癥狀加重，日久不愈。

第二十八頁，共43頁。肥甘厚味食物。中醫(yī)認(rèn)為咳嗽多為肺熱引起，日常飲食中，多吃肥甘厚味可產(chǎn)生內(nèi)熱，加重咳嗽，且痰多粘稠，不容易咳出。對于哮喘的患者，過食肥甘可致痰熱互結(jié)，阻塞呼吸道，加重哮喘，使疾病難以痊愈。油炸食物也不要多吃。咳嗽時胃腸功能比較薄弱，油炸食品可加重胃腸負(fù)擔(dān)，且助濕助熱，滋生痰液，使咳嗽難以痊愈。

第二十九頁，共43頁。忌魚腥蝦蟹。一般人都知道咳嗽需忌“發(fā)物”，不宜吃魚腥，魚腥對“風(fēng)熱咳嗽”影響最大。在進食魚腥類食品后咳嗽加重，這與腥味刺激呼吸道和對魚蝦食品的蛋白過敏有關(guān)。對某些魚、蛋過敏的更應(yīng)注意，其中以白鰱、帶魚影響最大。

第三十頁，共43頁。忌甜酸食物。酸食常斂痰，使痰不易咳出，以致加重病情，使咳嗽難愈。吃甜食也會助熱，使炎癥不易治愈。第三十一頁，共43頁。忌吃花生、瓜子、巧克力等。上述食品含油脂較多，食后易滋生痰液，使咳嗽加重。

第三十二頁，共43頁。許多人認(rèn)為橘子是止咳化痰的，于是讓患咳嗽的多吃橘子。實際上，橘皮確有止咳化痰的功效，但橘肉反而生熱生痰。而一般的人不可能不吃橘肉只吃橘皮。

第三十三頁，共43頁。治療——總結(jié)

慢性咳嗽的治療時間要長、強度要大。一般單一病因需3個月，2個病因需4個月，3個病因需5個月。當(dāng)某種特異治療部分有效時，不要停用，進一步探討有無其它病因同時存在，并序貫加上相應(yīng)治療。另外還要注意特發(fā)性咳嗽可能由心理因素引起，而咳嗽本身也可引起心理問題，治療時要注意心理疏導(dǎo)。第三十四頁，共43頁。補充：慢性咳嗽見招拆招（摘自鐘南山咳嗽講座）第三十五頁，共43頁。

一、咳嗽不能全怪呼吸系統(tǒng)

困惑1：我咳嗽快兩年了，吃了很多治肺、治氣管的藥都沒有用，非常痛苦。

鐘南山：對于經(jīng)久不愈的慢性咳嗽，一定要仔細(xì)分析病因。在日常門診中，我們發(fā)現(xiàn)許多慢性咳嗽病人的病因其實與呼吸系統(tǒng)沒有關(guān)系，有可能與消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等有關(guān)。一般來說，咳嗽最常見的病因有四種：鼻后滴漏綜合征、嗜酸性細(xì)胞性支氣管炎、咳嗽變異型哮喘、胃食管反流性咳嗽。

深圳曾有一個病人咳嗽6年了，當(dāng)?shù)卦\為慢性支氣管炎，應(yīng)用多種抗生素?zé)o效，后來我們診斷為咳嗽變異性哮喘，對癥治療后有所好轉(zhuǎn)，但并不徹底，后來檢查發(fā)現(xiàn)，她有淺表性胃炎，采用針對胃食管反流性咳嗽的藥物治療后，咳嗽就痊愈了。

另外，有些降壓藥如開博通、洛汀新、蒙諾等屬于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，有些人可能會對這些藥比較敏感，所以高血壓病人如果服藥后發(fā)生咳嗽，不妨向醫(yī)生說明情況換一種降壓藥。第三十六頁，共43頁。

二、咳嗽治療要針鋒相對

困惑2：“日常生活中如何防治常見的咳嗽？”

鐘南山：普通感冒、感冒癥狀消失后，遷延不愈的感冒后咳嗽和由于鼻、鼻咽及鼻竇病變分泌物后流到咽喉壁、會厭導(dǎo)致咳嗽的鼻后滴漏綜合征是常見的咳嗽原因。治療上多采用抗組胺藥和鎮(zhèn)咳藥，如惠菲寧（美敏偽麻溶液）。

對于那些咳嗽時間超過8周或是多年未能發(fā)現(xiàn)確切病因的病人來說，有必要去呼吸專科，進行相關(guān)的檢查以明確病因，從而對因治療盡早解除咳嗽的困擾。研究表明，只要找對病因治療，成功率可達80％以上。

預(yù)防咳嗽平時要堅持有規(guī)律的適合個人的體育運動，以增強體質(zhì)；減少出入公共場所，避免與呼吸道感染者的接觸，防止交叉感染；多吃富含維生素C的食物以提高人體對外界有害因素的抵抗力；另外要保持室內(nèi)的空氣流通。第三十七頁，共43頁。

三、抗生素不是治咳萬金油

困惑3：“平時一咳嗽，就在家里找些抗生素吃，可有時吃了一點用都沒有，這是怎么回事？”

鐘南山：許多人在咳嗽之后常常習(xí)慣性地自行服用抗生素治療，殊不知，濫用抗生素不僅可能無法有效治療疾病，反而可能增強細(xì)菌的耐藥性。選擇藥物治療咳嗽時首當(dāng)其沖應(yīng)該考慮可能的病因。比如普通感冒是急性咳嗽的最常見病因，大多并非由細(xì)菌感染引起，而是病毒感染所致。國內(nèi)外多項科學(xué)研究均已證實：對于普通感冒，經(jīng)驗性地采用抗生素治療并不能縮短疾病的病程，預(yù)防肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，此時應(yīng)該進行對癥治療，如鎮(zhèn)咳（惠菲寧等）、緩解噴嚏或鼻塞及流涕癥狀（偽麻黃堿等）、退熱（阿斯匹林類）等。第三十八頁，共43頁。

四、可待因止咳猶如飲鳩止渴

困惑4：“含可待因的止咳藥長期服用會成癮嗎？

鐘南山：可待因是一種中樞鎮(zhèn)咳藥，長期大量服用會有類似嗎啡的效果，會有成癮性。目前有些青少年以服用此類咳藥水為時髦，有的還和可口可樂等混著喝。雖然咳藥水中含的可待因劑量不大，但大量服用或長期服用對身體非常有害，如精神萎靡不振，學(xué)習(xí)效率下降和情緒不穩(wěn)定等，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)昏迷、幻覺。因此，目前世界衛(wèi)生組織推薦用中樞非成癮性鎮(zhèn)咳藥，此類藥物最具代表性的為右美沙芬，其在鎮(zhèn)咳劑量下對呼吸系統(tǒng)無抑制作用，不會產(chǎn)生成癮性。第三十九頁，共43頁。

五、咳嗽最常見的原因有什么？

困惑5：什么原因引起咳嗽？咳嗽都要看呼吸科（肺病科）門診嗎？

鐘南山：引起咳嗽的原因很多，咳嗽最常見于呼吸系統(tǒng)疾病，幾乎所有呼吸系統(tǒng)疾病都可以有咳嗽癥狀。如急慢性咽、喉炎，表現(xiàn)為刺激性干咳，嚴(yán)重時伴有聲音嘶啞；急性氣管、支氣管炎，表現(xiàn)為非持續(xù)性單發(fā)或陣發(fā)性咳嗽；慢性支氣管炎咳嗽多在冬季發(fā)作，可持續(xù)幾個月；支氣管擴張反復(fù)咳嗽咯血，每日痰量可達數(shù)百毫升；支氣管肺癌早期出現(xiàn)干咳和少量咯血，周邊型肺癌還可伴有胸痛；肺膿腫咳嗽，咯膿性臭痰；肺結(jié)核無力型咳嗽，痰中帶血；大葉性肺炎咳嗽，痰呈鐵銹色；克雷白桿菌肺炎，痰呈磚紅色，膠凍狀；病毒感染，白色粘稠痰；職業(yè)性塵肺有慢性咳嗽、氣短和胸痛；百日咳有反復(fù)發(fā)作痙攣性咳嗽伴高調(diào)雞鳴樣吼聲；肺栓塞可有咳嗽、咯血、呼吸困難、胸痛等。此外，有部分哮喘并不出現(xiàn)喘息，而表現(xiàn)為慢性咳嗽，稱為變異性哮喘。

除了呼吸系統(tǒng)疾病外，其它系統(tǒng)疾病也可有咳嗽。如急性肺水腫有咳嗽伴粉紅色泡沫痰；慢性左心功能不全常有慢性咳嗽，平臥或活動后加??；心律失常也可出現(xiàn)咳嗽；喉反神經(jīng)麻痹，氣管食管瘺在飯后咳嗽，胃食管返流性疾病在進食后臥床時咳嗽加重。此外，某些藥物如洛丁新、依那普利、開博通等也可引起干咳。第四十頁，共43頁。

六、哪些咳嗽病人應(yīng)看醫(yī)師？

困惑6：什么樣的咳嗽需要看醫(yī)師？