流產-自然流產-人工流產

根據(jù)流產發(fā)生的時間分為：

早期流產：流產發(fā)生于妊娠12周前(90%)晚期流產：流產發(fā)生于妊娠12—28足周凡妊娠不足28周，體重不足1000克，

而妊娠終止者，稱為流產。第一頁，共34頁。流產又分為：人工流產：妊娠12周內用人工方法終止妊娠的手術。（計劃生育內容）自然流產：妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止妊娠者。（占流產15%）第二頁，共34頁。病因遺傳基因缺陷：在早期流產時，染色體異常約占50—60%。母體因素：夫婦染色體異常內分泌因素生殖器官解剖因素生殖道感染創(chuàng)傷：直接創(chuàng)傷，精神創(chuàng)傷第三頁，共34頁。病因：免疫因素:

配偶的組織相容性抗原、胎兒抗原、血型抗原、母體細胞免疫調節(jié)失調等。這些都使母體阻斷抗體產生的能力下降，自然流產的機會就會增加。環(huán)境因素：化學物質：砷、鉛、苯、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烯等物理因素：放射線、噪音及高溫。第四頁，共34頁。其他病因

（1）慢性消耗性疾病：結核和惡性腫瘤常導致早期流產，并威脅孕婦的生命。高熱可導致子宮收縮；貧血和心臟病可引起胎兒胎盤單位缺氧；慢性腎炎、高血壓可使胎盤發(fā)生梗死。（2）營養(yǎng)不良：嚴重營養(yǎng)不良直接可導致流產?，F(xiàn)在更強調各種營養(yǎng)素的平衡，如維生素E缺乏也可造成流產。（3）精神、心理因素：焦慮、緊張、恐嚇等嚴重精神刺激均可導致流產。近來還發(fā)現(xiàn)，噪音和振動對人類生殖也有一定的影響。（4）吸煙、飲酒：近年來育齡婦女吸煙、飲酒，甚至吸毒的人數(shù)有所增加；這些因素都是流產的高危因素。孕期過多飲用咖啡也增加流產的危險性。尚無確切的依據(jù)證明使用避孕藥物與流產相關，然而，有報道宮內節(jié)育器避孕失敗者，感染性流產的發(fā)生率有所升高。第五頁，共34頁。第六頁，共34頁。正常妊娠血清β-hCG及超聲的關系一般妊娠后8~9天在母血中即可測出hCG，隨著妊娠的進程，hCG逐漸升高，早孕期hCG倍增時間為48h左右，孕8~10周達高峰。血清β-hCG值低或呈下降趨勢，提示可能發(fā)生流產。表1為妊娠時間與血清β-hCG及超聲的關系。第七頁，共34頁。臨床表現(xiàn)1．停經(jīng)流產患者多數(shù)有明顯的停經(jīng)史，根據(jù)停經(jīng)時間的長短可將流產分為早期流產和晚期流產。2．陰道流血在妊娠3個月內流產者，絨毛和蛻膜分離，血竇開放，故早期流產者均有陰道流血，而且出血量往往較多。晚期流產者，胎盤已形成，流產過程與早產相似，胎盤繼胎兒分娩后排出，一般出血量不多。3．腹痛早期流產開始陰道流血后宮腔內存有血液，特別是血塊，刺激子宮收縮，呈持續(xù)性下腹痛。晚期流產則先有陣發(fā)性的子宮收縮，然后胎兒胎盤排出，故在陰道流血前即有腹痛。第八頁，共34頁。臨床表現(xiàn)流產的主要癥狀是：陰道出血及腹痛，根據(jù)流產發(fā)生的時間不同，癥狀不一樣。早期流產：陰道流血出現(xiàn)在腹痛之前（全過程伴陰道流血）晚期流產：先有腹痛，再有陰道流血（似早產）第九頁，共34頁。先兆流產（threatenedabortion）難免流產（inevitableabortion）不全流產（incompleteabortion）完全流產（completeabortion）流產發(fā)展的不同階段繼續(xù)妊娠先兆流產完全流產難免流產不全流產第十頁，共34頁。第十一頁，共34頁。先兆流產

在妊娠28周前，妊娠早期，先兆流產首先出現(xiàn)的癥狀是陰道流血，量較少。常是暗紅色或血性白帶，繼而出現(xiàn)輕度下腹痛或腰背痛。

婦查：宮口未開，胎膜未破，子宮大小與孕周相符。

輔助檢查：主要是B超及血HCG-β測定，最好二者同步進行。若B超可見胎囊，而血HCG-?水平低于1000mIU/ml，結合血孕H水平低于5mg/ml幾乎肯定宮內妊娠已死亡。人胎盤生乳素、E2、E3、妊娠血漿蛋白在預測流產方面有一定價值。第十二頁，共34頁。先兆流產處理原則（1）向患者講明先兆流產的原因，只有胚胎發(fā)育正常，保胎才能成功。（2）若胚胎發(fā)育異常則不宜安胎治療。（3）胚胎發(fā)育正常應針對原因積極保胎。第十三頁，共34頁。先兆流產的處理應臥床休息，禁止性生活，加強營養(yǎng)，保持大便通暢。精神過分緊張者可使用對胎兒無害的鎮(zhèn)靜劑，如苯巴比妥（魯米那）0.03~0.06g，每日3次。黃體功能不足者，可用黃體酮20mg，每日或隔日肌注1次。也可使用hCG以促進孕酮合成，維持黃體功能，用法為1000U，每日肌注1次，或2000U，隔日肌注1次。第十四頁，共34頁。維生素E為抗氧化劑，有利于孕卵發(fā)育，每日100mg，口服。基礎代謝率低者可以服用甲狀腺片，每日1次，每次40mg。出血時間較長者，可選用無胎毒作用的抗生素，預防感染，如青霉素等。第十五頁，共34頁。難免流產也稱不可避免流產，在先兆流產的基礎上，陰道流血量增多或陰道流液（胎膜破裂）、腹痛加劇。流產已不可避免。表現(xiàn)：陰道流血量增多，陣發(fā)性下腹痛加劇或出現(xiàn)陰道流液。婦科檢查：宮口擴張，有時可見胚胎組織或胎囊組織堵塞于子宮頸口內，子宮大小與停經(jīng)月份相符或稍小。超聲：（1）孕囊變形或塌陷。（2）宮頸內口開大，并見有胚胎組織阻塞于宮頸管內。羊膜囊未破者可見到羊膜囊突入宮頸管內或突出宮頸外口。（3）心管搏動多已消失。第十六頁，共34頁。難免流產的處理

一旦確診，應盡快使胚胎及胎盤組織排出，據(jù)子宮大小，出血多少、選擇鉗刮或應用前列腺素類藥或滴催產素使胚胎或胎盤組織排出。

早期—刮宮術或吸宮術，術前肌注縮宮素（催產素）10U。晚期—藥物流產或引產。

第十七頁，共34頁。1出血多伴休克者，應在糾正休克的同時清宮。2清宮術后應詳細檢查刮出物，注意胚胎組織是否完整，必要時做病理檢查或胚胎染色體分析。3術后應用抗生素，以預防感染。出血多者可使用肌注縮宮素，以減少出血。必要時糾正貧血。第十八頁，共34頁。不全流產妊娠物部分排出體外表現(xiàn)：子宮出血持續(xù)不止（部分組織殘留或嵌頓影響子宮收縮）婦檢：宮口擴張不斷有血自宮頸口內流出（失血性休克）有時可見妊娠物堵塞于宮頸口內子宮小于停經(jīng)周數(shù)

B超：（1）子宮較正常妊娠月份小。（2）宮腔內無完整的孕囊結構，代之以不規(guī)則的光團或小暗區(qū)。（3）心管搏動消失。第十九頁，共34頁。不全流產的處理1．一旦確診，無合并感染者應立即清宮。2．出血多并伴休克者，應在抗休克的同時行清宮術。3．出血時間短，量少或已停止，但是并發(fā)感染者，應在控制感染后再做清宮術。4．刮宮標本應送病理檢查。5．術后常規(guī)使用抗生素。第二十頁，共34頁。完全流產妊娠產物全部排出表現(xiàn)：陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失婦檢：宮口關閉子宮接近正常大小超聲檢查：

（1）子宮大小正?；蚪咏！＃?）宮腔內空虛，見有規(guī)則的宮腔線，無不規(guī)則的光團。（有無殘留）處理原則：觀察第二十一頁，共34頁。完全流產的處理流產癥狀消失，B超示宮腔無殘留物，無感染征象，一般不需特殊治療。B超示宮腔無殘留物，則立即清宮。伴有出血多，休克者，同時輸血輸液，術后預防感染。第二十二頁，共34頁?；袅鳟a習慣性流產感染性流產另外三種流產第二十三頁，共34頁。稽留流產定義：胚胎或胎兒死亡，滯留在宮腔內尚未自然排出。表現(xiàn)：早期妊娠正常，有停經(jīng)及早孕反應，乳房、子宮增大等，早孕反應消失，子宮不再增大反而縮小，質地不軟，宮口未開，無胎心、無胎動。B超：無胎心，胎兒已死亡，停止發(fā)育。如過期流產自行排出，其流產過程與自然流產相同。若死亡的妊娠物在宮腔內滯留太久，易發(fā)生嚴重的凝血功能障礙。第二十四頁，共34頁。稽留流產的處理一旦證實胚胎或胎兒死亡，首先應告知患者及家屬，幫助她們減輕由于這一打擊帶來的心靈上的創(chuàng)傷，然后選擇合適的干預措施。首先做有關凝血功能化驗，并備血。若無凝血功能障礙，可口服炔雌醇1mg,2次/日或乙烯雌酚5mg，3次/日，連用5日，提高子宮對催產素的敏感性。做好化驗準備后再根據(jù)醫(yī)生的技術和經(jīng)驗、子宮大小、設備及藥物、有無凝血的功能障礙、患者的要求選擇手術或藥物引產。第二十五頁，共34頁?；袅鳟a的處理子宮小于12周可行清宮術。胎盤組織有時機化，與子宮壁緊密粘連，造成刮宮困難。手術時應特別小心，防止子宮穿孔。一次刮不凈5-7天后行二次清宮。大于12周者，可用催產素靜點引產、陰道放置前列腺素E2栓劑，陰道引產也是一種安全有效的方法。另一種代替前列腺素E2栓劑的是15甲基前列醇F2X肌內注射，每3-4小時注射250mg，當陰道有出血或持續(xù)性羊水漏出時可將陰道內的前列腺素沖出陰道，此時應用肌注比陰道用藥更有優(yōu)勢。第二十六頁，共34頁。習慣性流產定義：自然流產連續(xù)發(fā)生3次或以上者近年國際上常用復發(fā)性流產取代習慣性流產，改為連續(xù)2次的自然流產，每次流產發(fā)生于同一妊娠月份，流產過程與一般流產相同。早期流產原因：黃體功能不足、甲狀腺功能不足、染色體異常晚期流產原因：宮頸內口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤第二十七頁，共34頁。習慣性流產的處理1.孕前全面檢查，能糾治者，應于懷孕前治療2.原因不明者：孕后按黃體功能不足給以黃體酮每日10-20mg肌注或HCG3000U隔日肌注一次。3.染色體異常的，妊娠后做產前診斷4.孕前治療:子宮肌瘤剔除術,宮腔粘連松解,宮頸內口修補等5.宮頸內口松弛：孕前—宮頸內口修補術孕后—孕14～18周行宮頸內口環(huán)扎術第二十八頁，共34頁。感染性流產原因：①組織殘留于宮腔②陰道流血時間過長③刮宮時消毒不嚴④流產后過早性生活⑤非法墮胎第二十九頁，共34頁。感染性流產表現(xiàn)發(fā)熱腹痛陰道流膿血性分泌物陰道分泌物味臭流產后出血時間長第三十頁，共34頁。感染性流產的處理原則：積極控制感染陰道流血不多，控制感染后再刮宮陰道流血多，靜滴廣譜抗生素和輸血同時，用卵圓鉗將宮腔內大塊組織鉗出，使出血減少，但不可用刮勺搔刮宮壁，易使感染擴散；術后繼續(xù)應用抗生素，控制感染后徹底刮宮。若患者已合并感染性休克，應積極糾正休克。若已有盆腹腔膿腫形成，應切開引流，必要時子宮切除。第三十一頁，共34頁。流產的診斷體檢輔助檢查病史B超連續(xù)監(jiān)測血βHCG水平

確診流產后，還應確定流產的臨床類型第三十二頁，共34頁。流產類型癥狀