歐洲液體復蘇指南解讀(CMAICU年會)

背景和目的

膠體比晶體更多地應用于病人中，而且應用在增加。最近證據(jù)顯示膠體對某些病人可能是有害的?；谧铋L用膠體的安全性和有效性的最新最佳證據(jù)的匯編共識推薦：

羥乙基淀粉（HES）

明膠

人血白蛋白第一頁，共32頁?！堵樽砼c鎮(zhèn)痛雜志》宣布收回約阿希姆·博爾特博士的文稿德國膠體研究權威BoldtJ涉嫌論文造假ArtificialColloidssafety&reflection第二頁，共32頁。醫(yī)學研究欺詐使歐洲百萬計患者處于風險中約阿希姆·博爾特博士ArtificialColloidssafety&reflection第三頁，共32頁。

方法

數(shù)據(jù)來源：Meta分析，系統(tǒng)回顧及關于液體復蘇的臨床研究。人群：綜合ICU，心臟外科手術、顱腦外傷、膿毒癥及器官捐獻病人。臨床終點：死亡率、腎功能、出血及其它。1960-2011年5月的發(fā)表文獻被納入。GRADE系統(tǒng)應用。證據(jù)質(zhì)量分級和推薦強度系統(tǒng)。第四頁，共32頁。

證據(jù)分級“werecomment”我們推薦是強烈推薦“wesuggest”我們建議是弱的推薦對于一個選擇優(yōu)于另一個可替代的選擇，其推薦的作出需要8項研究中至少有5項顯示其優(yōu)越性。對于強烈推薦則需8項研究中至少有6項顯示優(yōu)越性，否則即為弱推薦。第五頁，共32頁。

結果和原則

權衡風險利益。絕大多數(shù)證據(jù)顯示：在死亡率上并沒有一類液體優(yōu)于另一類。至于與已知安全性的可替代品聯(lián)合，予潛在的副作用和不良事件給予更多的權重：目前缺乏其有效性或安全性的證據(jù)。第六頁，共32頁。

推薦1

不推薦在嚴重膿毒癥病人中用HES聯(lián)合分子量不小于200kDa和/或濃度大于0.4（證據(jù)1B）；不推薦HES溶液應用于有急性腎功能損傷風險增加的其他重癥病人（證據(jù)1C）。8（8強）最新的會議共識所定義急性腎功能損傷風險增加的病人：高齡、膿毒癥、心臟手術、造影劑腎病。第七頁，共32頁。第八頁，共32頁。第九頁，共32頁。Renalreplacementtherapyassociatedwithhydroxyethylstarch(HES)Oddsratio(95%Cl)OpenMedicine2009;3(4):E196-209第十頁，共32頁。第十一頁，共32頁。第十二頁，共32頁。

推薦2

對于嚴重膿毒癥病人和具有急性腎功能損傷風險增加或有出血的病人，建議僅在臨床試驗中使用HES130/0.4，在常規(guī)臨床實踐中不用。（證據(jù)2C）

8（8強）第十三頁，共32頁。AnnalsofSurgery,2011:253(3):470-83現(xiàn)有的證據(jù)并不支持HES溶液間存在一致的安全性差異第十四頁，共32頁。急性腎損傷和劑量依賴的增加與使用HES嚴重膿毒癥或膿毒性休克病人的死亡率急性腎功能衰竭的病人在使用HES后劑量依賴性增加（對于大于2000ml的矯正OR對于大于2000ml）；HES130/0.4與舊的HES液，急性腎功能衰竭的發(fā)生率是相似的AnnalsofSurgery,2011:253(3):470-83第十五頁，共32頁。經(jīng)常有報道：輸注HES后病人出現(xiàn)凝血功能受損和出血，特別在心臟手術病人中AnnalsofSurgery,2011:253(3):470-83第十六頁，共32頁。

推薦3推薦白蛋白可應用于嚴重膿毒癥病人的復蘇（證據(jù)2B）

8（1強，7弱）第十七頁，共32頁。AnnalsofSurgeryVolume253,Number3,March2011結論：比起HES來,白蛋白顯示出更好的安全性。一項大的RCT研究顯示白蛋白能降低病人死亡率第十八頁，共32頁。IntensiveCareMed(2011)37:86–96Conclusions:：白蛋白與鹽水相比并沒有減弱腎臟或其他臟器功能，可能可以降低死亡風險第十九頁，共32頁。CritCareMed2011Vol.39,No.2這項meta分析結果建議：跟其他液體復蘇相比，白蛋白復蘇具有更低的死亡率。除非有其他的證據(jù)，臨床醫(yī)生應使用白蛋白用于膿毒癥病人的液體復蘇。第二十頁，共32頁。

推薦4

推薦:溶液而不是白蛋白用于顱腦外傷的病人（證據(jù)1C）8（8強）不推薦使用合成膠體用于顱腦外傷或顱內(nèi)出血的病人（證據(jù)1C）8（8強）第二十一頁，共32頁。第二十二頁，共32頁。在一項有2225個成人創(chuàng)傷病人的回顧性研究中，與非羥乙基淀粉組相比，使用羥乙基淀粉的腦外傷病人具有更高的死亡風險（）。第二十三頁，共32頁。一項腦動脈瘤病人的隊列研究顯示：明膠或HES的劑量依賴與輸血需要的增加有相關性（P=0.003），6個月神經(jīng)系統(tǒng)不良預后（）第二十四頁，共32頁。一項有31個腦外傷病人的RCT中：HES200/0.5與HES130/0.4的出血并發(fā)癥的發(fā)生率相似顱內(nèi)出血并發(fā)癥（5/166%HES130/0.4VS5/156%HES200/0.5）出于安全考慮，在做了初步分析之后IRB停止了這項研究第二十五頁，共32頁。

推薦6

不推薦在臨床試驗之外的器官捐獻者中使用HES或明膠（證據(jù)1C）

8（6強,2弱）第二十六頁，共32頁。

推薦7

推薦：任何新的膠體只有在病人重要安全性參數(shù)建立后才能引進臨床，而不是建立在絕大多數(shù)以血液動力學參數(shù)為準的一些小的橋接試驗上（證據(jù)1C）

8（8強）第二十七頁，共32頁。

推薦8建議：在臨床試驗之外不使用高張液體來液體復蘇（證據(jù)2C）

6（2強,4弱）