李燦東教授-證素辨證與其在臨床研究中應(yīng)用

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)診斷學(xué)分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)診斷專業(yè)委員會(huì)常委世界中醫(yī)聯(lián)合會(huì)翻譯專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)福建省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)《福建中醫(yī)藥》雜志主編教育部本科教學(xué)工作水平評(píng)估專家教育部高等中醫(yī)學(xué)教學(xué)指導(dǎo)委員會(huì)委員享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家全國(guó)百名杰出青年中醫(yī)福建省“高校教學(xué)名師”福建中醫(yī)學(xué)院首屆“名中醫(yī)”福建中醫(yī)學(xué)院副校長(zhǎng)醫(yī)學(xué)博士教授、博士生導(dǎo)師第一頁(yè)，共61頁(yè)。第一部分證研究中值得注意的幾個(gè)關(guān)系第二頁(yè)，共61頁(yè)。

證是中醫(yī)理論和臨床研究的核心。

盡管有關(guān)證的研究投入了大量的人力、物力、財(cái)力，但總的來(lái)說(shuō)并沒(méi)有像原來(lái)預(yù)期的那樣，推動(dòng)中醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展。有些研究從一開(kāi)始其出發(fā)點(diǎn)就是錯(cuò)誤的，其結(jié)論便可想而知了。第三頁(yè)，共61頁(yè)。中醫(yī)證研究關(guān)鍵問(wèn)題：四診信息采集的可靠性辨證思維和方法的正確性

以中醫(yī)理論為基石，以四診規(guī)范為前提，以辨證思維為核心

第四頁(yè)，共61頁(yè)。中醫(yī)證研究基地網(wǎng)站第五頁(yè)，共61頁(yè)。王國(guó)強(qiáng)副部長(zhǎng)視察福建中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)證研究基地

第六頁(yè)，共61頁(yè)。

一、

證與癥的關(guān)系

癥是通過(guò)四診采集的臨床信息，廣義的癥還包括與疾病發(fā)生發(fā)展有關(guān)的天時(shí)、氣候、地理?xiàng)l件、飲食習(xí)慣、先天因素等。癥的全面、規(guī)范、準(zhǔn)確是辨證結(jié)論正確與否的先決條件，如果失去這一個(gè)前提，辨證的結(jié)論就不可信，證的研究就失去了意義。

第七頁(yè)，共61頁(yè)。

1.全面

癥的采集應(yīng)遵循的第一個(gè)原則就是全面，如果四診信息采集不全面，辨證的結(jié)論就會(huì)有偏差甚至是相反的。遺憾的是，天、地、時(shí)、人的因素在辨證研究中并沒(méi)有得到應(yīng)有的重視。第八頁(yè)，共61頁(yè)。“四診合參”

望診除了望舌，很少人注意神、色、形、態(tài)聞診忽略不計(jì)；問(wèn)診殘缺不全。脈診成了一種擺設(shè)；

臨床上所謂的“無(wú)證可辨”的情況有相當(dāng)一部分是四診信息的不全面。

第九頁(yè)，共61頁(yè)。

2.規(guī)范

首先是信息采集過(guò)程的規(guī)范，其次是信息（癥）的表述必須規(guī)范。

第十頁(yè)，共61頁(yè)。3.準(zhǔn)確

四診資料的準(zhǔn)確也是辨證的關(guān)鍵。

（1）有無(wú)：如太息、咳嗽等，（2）部位：如“肚子痛”、“心口痛”等，（3）輕重“形寒肢冷”、“脈結(jié)代”、“薄膩苔”等。

第十一頁(yè)，共61頁(yè)。二、證與病的關(guān)系

病和證從不同的側(cè)面反映疾病的病理本質(zhì)。病一般是相對(duì)穩(wěn)定的，而證是不斷變化的，同一疾病在不同時(shí)期證是不同的；而同一證可能出現(xiàn)在不同疾病的某一特定階段，因此研究證就必須先處理好病和證的關(guān)系。把某種病分成若干證型進(jìn)行研究，或進(jìn)行幾個(gè)療程的觀察，不符合證的基本規(guī)律。第十二頁(yè)，共61頁(yè)。1.中醫(yī)的病與西醫(yī)的病不同

中醫(yī)的病與西醫(yī)的病不同，如：淋?。茏C）與淋病有區(qū)別；消渴不能等同于糖尿??；肺癆不能等于肺結(jié)核。

正因?yàn)椤安　迸c“病”不同，故中、西醫(yī)的研究目標(biāo)、診療手段和方法是不同的。第十三頁(yè)，共61頁(yè)。2.辨病論治的基礎(chǔ)是辨證

辨病治療的核心是明確每一種病的基本病理特點(diǎn)，如嘔吐的基本病理是胃氣上逆，泄瀉的基本病理是脾虛濕勝。所謂基本病理實(shí)際就是證，所以可以用研究證的方法研究不同病的基本病理特點(diǎn)。第十四頁(yè)，共61頁(yè)。3.病證結(jié)合研究的局限性

同一種證在不同的病所表現(xiàn)出來(lái)的候是不同的，所以病不能概括證。如果把病比喻為一條縱向的直線，證比喻為一條橫向的曲線，病證結(jié)合就是曲線與直線的一個(gè)交點(diǎn)，因此，在病的基礎(chǔ)上研究證，難以反映證的全貌。試圖采用逐一疾病研究最終由點(diǎn)及面，實(shí)際上是難以實(shí)現(xiàn)的。

第十五頁(yè)，共61頁(yè)。三、

證的兼雜關(guān)系

單純的證是很少見(jiàn)的，同一疾病在不同個(gè)體、不同階段所表現(xiàn)的證候特點(diǎn)和分布、兼雜規(guī)律是不同的。因此，在證的研究過(guò)程中，證的兼雜關(guān)系是不能回避的，否則，研究的結(jié)論無(wú)法反映機(jī)體真實(shí)的病理狀態(tài)。第十六頁(yè)，共61頁(yè)。

例如：為了研究冠心病血瘀證與血液流變學(xué)等指標(biāo)的關(guān)系，把患者分為血瘀證組和非血瘀證組進(jìn)行比較。但是，冠心病的基本病理是心脈痹阻，“非血瘀證組”的患者同樣存在血瘀的病理變化。更有甚者，為了證明結(jié)論的準(zhǔn)確性，在信息的采集過(guò)程中對(duì)癥狀的取舍就存在明顯的傾向性，這樣即使得出了一些陽(yáng)性的結(jié)論，也必然對(duì)后續(xù)的研究產(chǎn)生誤導(dǎo)。第十七頁(yè)，共61頁(yè)。

為了較好地處理臨床研究中證的兼雜關(guān)系，從研究方案設(shè)計(jì)開(kāi)始，就應(yīng)盡量避免簡(jiǎn)單的分組方法，而應(yīng)立足于在復(fù)雜的證中探討某一證素的分布規(guī)律以及證素與理化指標(biāo)的相關(guān)性，探討某一疾病或某一證型中可能存在的中醫(yī)病理特點(diǎn)。

朱文鋒教授創(chuàng)立的證素辨證方法為我們解決這一問(wèn)題提供了新的思路。第十八頁(yè)，共61頁(yè)。四、證的輕重緩急關(guān)系

不同的病理因素在形成的過(guò)程中具有不齊同性，因此，就必然有先后、輕重、緩急的區(qū)別。第十九頁(yè)，共61頁(yè)。1.證的輕重同一患者不同證的輕重程度不同；同一證在不同病程中輕重不同。在臨床治療中，證的輕重是立法選方和配伍用量的依據(jù)之一。另一方面，中醫(yī)臨床療效的評(píng)價(jià)是中醫(yī)藥領(lǐng)域的重點(diǎn)研究?jī)?nèi)容之一，而療效評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)之一就是治療前后證的輕重變化。第二十頁(yè)，共61頁(yè)。2.證的標(biāo)本緩急

急則治標(biāo)，緩則治本是中醫(yī)學(xué)的基本治療原則。確定這一原則的依據(jù)是證的標(biāo)本緩急。因此，需要對(duì)同一時(shí)間點(diǎn)，同一機(jī)體存在的證的輕重進(jìn)行評(píng)價(jià)。

第二十一頁(yè)，共61頁(yè)。

新病為標(biāo)、舊病為本，正虛為本、邪實(shí)為標(biāo)，究竟“正虛”是什么虛？“邪實(shí)”是什么實(shí)？這些都只能通過(guò)辨證獲取。因此，如果忽略了對(duì)證的標(biāo)本緩急的判斷，中醫(yī)學(xué)的標(biāo)本治則就只能是盲目的。第二十二頁(yè)，共61頁(yè)。第二部分證素辨證的基本原理

第二十三頁(yè)，共61頁(yè)?！爸挝床　苯】捣?wù)技術(shù)體系要解決的問(wèn)題個(gè)體人健康狀態(tài)的辨識(shí)：未病之人、欲病之人、已病之人不同人群生理病理特點(diǎn)的判斷

——有什么差別？不同疾病中醫(yī)易患因素的判斷

——容易得什么?。康诙捻?yè)，共61頁(yè)。個(gè)體人疾病生、成、發(fā)、傳、復(fù)及源六個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素的判斷

——要不要緊？不同疾病中醫(yī)病理特點(diǎn)的判斷

——是什么問(wèn)題？中醫(yī)藥治未病健康服務(wù)的效果評(píng)價(jià)

——有沒(méi)有效果？第二十五頁(yè)，共61頁(yè)。中醫(yī)證的研究要解決的問(wèn)題四診信息——辨證思維和方法——數(shù)據(jù)庫(kù)的建立不同人群生理病理特點(diǎn)的判斷不同疾病中醫(yī)病理特點(diǎn)和證候規(guī)律的辨識(shí)不同疾病中醫(yī)易患因素的判斷中醫(yī)證的相兼錯(cuò)雜、輕重緩急的判斷中醫(yī)藥臨床防治的效果評(píng)價(jià)第二十六頁(yè)，共61頁(yè)?；驹恚?/p>

證素辨證是朱文鋒教授創(chuàng)立的新的辨證體系。學(xué)術(shù)基礎(chǔ)：

（1）973項(xiàng)目課題（2）福建省發(fā)改委項(xiàng)目（3）福建省科技重大項(xiàng)目（4）先后用于10余項(xiàng)課題的臨床研究，積累了20000多例臨床資料。第二十七頁(yè)，共61頁(yè)?；驹恚?/p>

遵循中醫(yī)臨床辨證思維和規(guī)律，通過(guò)對(duì)四診資料（癥）的綜合、分析、辨別，得出證素，再由證素根據(jù)中醫(yī)理論組合成證名。（即從癥—證素—證名）第二十八頁(yè)，共61頁(yè)。

一、什么是證素1證素：證的要素——構(gòu)成證的基本元素。不管病情多么復(fù)雜，所有的證都是由病位和病性二個(gè)基本要素構(gòu)成的，因此，病位和病性就稱為證素。

第二十九頁(yè)，共61頁(yè)。

常見(jiàn)的病位證素包括：五臟、六腑、奇恒之府、五體等如：心、肝、胃、筋骨……

常見(jiàn)的病性證素包括：六淫、氣滯、痰飲、血瘀、及氣血陰陽(yáng)虛損等，如：寒、濕、血瘀、痰、氣滯……第三十頁(yè)，共61頁(yè)。2證素是最小的辨證診斷單元。具有不可再分性，如：“寒”、“濕”都是證素，但“寒濕”不是證素。常見(jiàn)的病位證素和病性證素分別為25~30個(gè)，總共50~60個(gè)，但經(jīng)過(guò)排列組合可以構(gòu)成無(wú)窮多的證，臨床常見(jiàn)的證大約800個(gè)。第三十一頁(yè)，共61頁(yè)。二、證素是如何辨出來(lái)的1證是醫(yī)生對(duì)四診采集的信息（癥候）進(jìn)行綜合、分析、判斷的結(jié)果。因此，證由癥得，癥為辨證提供依據(jù)。第三十二頁(yè)，共61頁(yè)。

任何癥（癥狀、體征）對(duì)于特定的證（或證素）都具有辨證意義，但貢獻(xiàn)度不同。例如：發(fā)熱對(duì)于診斷熱、陰虛可能有肯定意義，而對(duì)于診斷寒證可能有否定意義；口渴對(duì)診斷熱、津虧、陰虛、燥有意義。

單憑發(fā)熱或口渴不能診斷為熱證，但是，當(dāng)發(fā)熱、口渴、面紅、大汗等同時(shí)出現(xiàn)時(shí)就可以診斷為熱證。第三十三頁(yè)，共61頁(yè)。

2基于朱文鋒教授創(chuàng)立的證素辨證體系。根據(jù)“常見(jiàn)證素診斷標(biāo)準(zhǔn)”，以各癥狀要素積分和閾值法確定各個(gè)證素權(quán)重。（1）根據(jù)各癥對(duì)不同證素貢獻(xiàn)度，賦予相應(yīng)的分值。每一癥狀的輕重，以中等程度為準(zhǔn)，若該癥狀重時(shí)，其定量診斷值乘1.5，若該癥狀輕時(shí)，乘0.7。第三十四頁(yè)，共61頁(yè)。

（2）各證素的確定，以100作為通用閾值，分別計(jì)算各證素的分值積分，≥100時(shí)，即可診斷為這些證素（已?。?。（3）積分＜70，歸為0級(jí)（未?。?/p>

70≤積分＜100，歸為1級(jí)（欲病）；

100≤積分＜150，歸為2級(jí)（輕病）；積分≥150，歸為3級(jí)（重?。?。第三十五頁(yè)，共61頁(yè)。例如：

發(fā)熱表14熱20陰虛4……汗出熱28……暑18咽喉痛熱16陰虛12……煩躁熱8陰虛12……渴喜冷飲熱20陰虛12暑10舌赤熱26陰虛12……脈數(shù)熱20陰虛18……

表14熱138陰虛70暑28

從上表可以看出：熱＞100分，所以可以診斷為該證素；陰虛＝70分說(shuō)明存在陰虛的病理；而表、暑就可以忽略不計(jì)。第三十六頁(yè)，共61頁(yè)。三、證名的形成

通過(guò)以上加權(quán)求和閾值運(yùn)算后，便可得出若干病位證素和病性證素，根據(jù)中醫(yī)理論和臨床常見(jiàn)癥的規(guī)律，組合成規(guī)范的證名：脾、濕 脾濕證 脾、濕、熱 濕熱蘊(yùn)脾證脾、濕、熱、胃 脾胃濕熱證第三十七頁(yè)，共61頁(yè)。第三部分

“證素辨證系統(tǒng)”的研發(fā)

第三十八頁(yè)，共61頁(yè)。第三十九頁(yè)，共61頁(yè)。第四十頁(yè)，共61頁(yè)。

第四十一頁(yè)，共61頁(yè)。第四十二頁(yè)，共61頁(yè)。二、“系統(tǒng)”的應(yīng)用

（一）證素辨證在中醫(yī)證研究中的應(yīng)用

1判斷的證的輕重緩急，較好地處理證的相兼錯(cuò)雜。

2用于常見(jiàn)證干預(yù)（治療）效果的評(píng)價(jià)。

3用于不同人群生理病理特點(diǎn)的判斷。

4用于不同疾病中醫(yī)病理特點(diǎn)、證素規(guī)律和中醫(yī)易患因素的研究。

5建立“證—癥—理化指標(biāo)關(guān)系”數(shù)學(xué)模型。第四十三頁(yè)，共61頁(yè)。在糖尿病研究中的應(yīng)用1糖尿病中醫(yī)易患因素的判斷：

什么樣的人容易患糖尿病？

2糖尿病的中醫(yī)病理特點(diǎn)和證候規(guī)律的辨識(shí)：

糖尿病基本病理特點(diǎn)是什么？

糖尿病立法的依據(jù)？第四十四頁(yè)，共61頁(yè)。3不同群體糖尿病的病理特點(diǎn)

不同性別、年齡、病程糖尿病患者有無(wú)區(qū)別？

4糖尿病不同并發(fā)癥的證素規(guī)律

不同并發(fā)癥的演變規(guī)律

不同糖尿病的立法原則第四十五頁(yè)，共61頁(yè)。5糖尿病證素與相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系

如胰島素抵抗與痰的關(guān)系6糖尿病的生、成、發(fā)、傳、復(fù)趨勢(shì)的判斷

根據(jù)病理特點(diǎn)判斷生、成、發(fā)、傳、復(fù)

7中醫(yī)藥對(duì)糖尿病防治的效果評(píng)價(jià)

有沒(méi)有效果？效果好不好？第四十六頁(yè)，共61頁(yè)。

（二）“系統(tǒng)”在“治未病”服務(wù)中的應(yīng)用

1個(gè)體人健康狀態(tài)的辨識(shí)：

屬于什么狀態(tài)？未病之人、欲病之人、已病之人

2不同人群生理病理特點(diǎn)的判斷：證（疾?。┑囊赘行?/p>

不同性別、年齡、職業(yè)…有什么生理病理特點(diǎn)？容易得什么?。ㄗC）？

第四十七頁(yè)，共61頁(yè)。

3不同疾病中醫(yī)易患因素的判斷：干預(yù)依據(jù)

什么樣體質(zhì)的人容易得什么??？

4不同疾病中醫(yī)病理特點(diǎn)的判斷：健康保險(xiǎn)

什么狀態(tài)（證素）會(huì)惡變？

第四十八頁(yè)，共61頁(yè)。

“亞健康”狀態(tài)不能等同于“未病之人”。

“常見(jiàn)證中醫(yī)辨識(shí)與評(píng)價(jià)系統(tǒng)”（證素辨證系統(tǒng)）適用于所有人群（包括未病、欲病、已?。┌祟悹顟B(tài)的辨識(shí)和干預(yù)效果的評(píng)價(jià)。

第四十九頁(yè)，共61頁(yè)。人體質(zhì)健康狀態(tài)評(píng)價(jià)證的易感性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估干預(yù)評(píng)估干預(yù)相關(guān)疾病趨勢(shì)效果如何是什么狀態(tài)有什么風(fēng)險(xiǎn)怎么辦第五十頁(yè)，共61頁(yè)。第四部分

證素辨證在中醫(yī)臨床研究中的應(yīng)用

第五十一頁(yè)，共61頁(yè)。

根據(jù)證素辨證的原理，采用“證素辨證系統(tǒng)”積分和閾值的方法，先后開(kāi)展了不同人群健康狀態(tài)辨識(shí)以及內(nèi)分泌、代謝相關(guān)疾病證素規(guī)律的研究。第五十二頁(yè)，共61頁(yè)。一、福州地區(qū)中年人健康狀態(tài)辨識(shí)研究

采用流調(diào)和證素辨證相結(jié)合方法，313例中年健康體檢者研究結(jié)果：

1．肝腎——主要病位證素特點(diǎn)，陰虛——病性證素特點(diǎn)。

2．七八以后男性腎虛更為突出；七七前、八七后女性肝腎病理較為明顯。

3．痰、濕證素和膽固醇、低密度脂蛋白，陰虛與血尿酸之間存在相關(guān)性。第五十三頁(yè)，共61頁(yè)。二、證素病理與相關(guān)指標(biāo)關(guān)系研究

采用證素辨證方法研究健康體檢者中醫(yī)病理與相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系。

1．證素病理特點(diǎn)與肝功能關(guān)系（1）氣、血、陰、陽(yáng)的虛損皆與肝有密切聯(lián)系，而氣滯、血瘀、濕等實(shí)邪亦與肝密切相關(guān)；（2）谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰胺、甘油三脂異常則與證素肝密切相關(guān)。（3）由證素積分、分級(jí)發(fā)現(xiàn)，機(jī)體出現(xiàn)病理變化時(shí)，實(shí)驗(yàn)檢測(cè)指標(biāo)則可能仍在“正常范圍”。第五十四頁(yè)，共61頁(yè)。

2．痰病理積分與血脂指標(biāo)間的相關(guān)性

痰病理積分與TG、TG／CHOL呈正相關(guān)；TG與CHOL、LDL-C、TG／CHOL呈正相關(guān)，與HDL-C、HDL-C／LDL-C呈負(fù)相關(guān)。研究結(jié)果表明：痰病理積分與血脂指標(biāo)間具有一定的相關(guān)性，痰是高脂血癥形成的重要病理因素。第五十五頁(yè)，共61頁(yè)。

3．氣虛、血虛病理證素與紅細(xì)胞、血紅蛋白值之間的相關(guān)性