高血壓急癥和亞急癥課件

高血壓急癥和亞急癥

診斷和治療2011/11/21血壓水平分類與定義分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120和＜80正常高值120–139和/或80–89高血壓≥140和/或≥901級(jí)高血壓（輕度）140–159和/或90–992級(jí)高血壓（中度）160–179和/或100–1093級(jí)高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜902010中國(guó)高血壓防治指南2011/11/22高血壓急癥和高血壓亞急癥曾被稱為高血壓危象。2011/11/23高血壓急癥應(yīng)注意血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非成正比。一部分高血壓急癥并不伴有特別高的血壓值，如并發(fā)于妊娠期或某些急性腎小球腎炎的患者，但如血壓不及時(shí)控制在合理范圍內(nèi)會(huì)對(duì)臟器功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至危及生命，處理過(guò)程中需要高度重視。并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、心肌梗死者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。2010中國(guó)高血壓防治指南2011/11/25

急性血壓升高，如果收縮壓>220mmHg和/或舒張壓>140mmHg，無(wú)論有無(wú)癥狀均視為高血壓急癥術(shù)后高血壓：收縮壓>190mmHg，舒張壓

>100mmHg，也視為高血壓急癥2011/11/26高血壓亞急癥高血壓亞急癥（hypertensiveurgencies）是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。相當(dāng)多數(shù)的患者有服藥順從性不好或治療不足。2010中國(guó)高血壓防治指南2011/11/27高血壓急癥的疾病類型心血管性急進(jìn)型/惡性高血壓腦血管性兒茶酚胺過(guò)剩狀態(tài)子癇重度鼻出血腎性高血壓急癥高血壓性腦病伴高血壓腦梗塞顱內(nèi)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血急性主動(dòng)脈夾層急性左心功能不全急性心梗急性腎小球腎炎膠原病的腎損害腎移植后重度高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤危象交感興奮劑濫用降壓藥停藥后反跳KaplanNM:Managementofhypertensiveemergencies.Lancet344:1335-1338,19942011/11/29原則上，選擇短效的靜脈降壓藥迅速降壓同時(shí)避免過(guò)度降壓還需考慮：起效時(shí)間，耐受性，代謝/排泄 高血壓急癥的病因

心臟、神經(jīng)和腎臟功能合并癥的情況（如血管疾病等）藥物對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響⑤藥物的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)選擇降壓藥的要素RamCVS;AmHeartJ122:356-363,1994高血壓急癥的治療2011/11/210快作用的心痛定舌下含服有報(bào)道可導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用，而且由于該藥不能控制降壓幅度和程度因而該藥是不可取的。術(shù)后或恢復(fù)期的異常血壓升高常規(guī)用心痛定也是不合適的，要注意血壓升高的原因高血壓急癥的治療原則－推薦1初期目標(biāo)數(shù)分鐘～1小時(shí)之內(nèi)將平均動(dòng)脈壓降低但不超過(guò)25%，然后在2～6小時(shí)以內(nèi)降到160/100mmHg左右。原則上應(yīng)該選擇降低血壓迅速，短時(shí)間作用型，靜脈途徑給藥。保護(hù)靶器官治療藥物為了不引起腎臟、腦和冠狀動(dòng)脈缺血，不將血壓直接降到正常水平降低血壓2010中國(guó)高血壓防治指南2011/11/211高血壓亞急癥的治療原則沒(méi)有證據(jù)說(shuō)明緊急降壓治療可以改善預(yù)后。迅速降壓的危險(xiǎn)性超過(guò)逐漸降壓不需住院治療立即口服降壓藥聯(lián)合治療初始治療可以在門診或急診室，用藥后可觀察5-6小時(shí)，在24-48小時(shí)將血壓緩慢降至160／100mmHg，2-3天后門診調(diào)整劑量，此后可應(yīng)用長(zhǎng)效制劑控制至最終的靶目標(biāo)血壓。2010中國(guó)高血壓防治指南

2011/11/213常用高血壓急癥靜脈注射用降壓藥降壓藥劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)硝普鈉0.25-10ug/kg/min立即1-2分惡心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油5-100ug/min2-5分5-10分頭痛、嘔吐酚妥拉明2.5-5mgIV1-2分10-30分心動(dòng)過(guò)速、頭痛、潮紅0.5-1mg/min尼卡地平0.5-10ug/kg/min5-10分1-4小時(shí)心動(dòng)過(guò)速、頭痛、潮紅烏拉地爾10-50mgIV5分2-8小時(shí)頭暈，惡心，疲倦6-24mg/hr地爾硫卓10mgIV5分30分低血壓，心動(dòng)過(guò)緩5-15ug/kg/min拉貝洛爾20-100mgIV5-10分3-6小時(shí)惡心、嘔吐、頭麻、支5-2.0mg/min氣管痙攣、傳導(dǎo)阻滯、24小時(shí)不超過(guò)300mg體位性低血壓2010中國(guó)高血壓防治指南2011/11/214亞硝酸基鐵氰化鈉，起效快，作用時(shí)間短，停用血壓即回升。等量擴(kuò)張靜脈、動(dòng)脈，減輕前后負(fù)荷。0.25-10.0μg/kg/min，不斷調(diào)節(jié)。起效<30s，持續(xù)1-2min。（50mg/50ml，60kg，0.9ml-36ml/h）連用不能>72h。腎功能不良者慎用主要副作用：硫氰酸鹽、氰化物中毒、過(guò)度降壓硫氰酸鹽中毒或逾量時(shí)，可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)失調(diào)、視力模糊、譫妄、眩暈、頭痛、意識(shí)喪失、惡心、嘔吐、耳鳴、氣短。氰化物中毒或超量時(shí)，可出現(xiàn)反射消失、昏迷、心音遙遠(yuǎn)、低血壓、脈搏消失、皮膚粉紅色、呼吸淺、瞳孔散大。

血管擴(kuò)張劑硝普鈉2011/11/215●

10mg+50ml微泵維持，5-100ug/min（1.5ml-30ml/h），幾乎沒(méi)有上限。起效2-5min，持續(xù)5-10min●注意：升高顱內(nèi)壓；青光眼禁用?！裰饕弊饔茫耗X血管擴(kuò)張所至頭痛、產(chǎn)生耐藥性（連續(xù)應(yīng)用24h后可發(fā)生耐藥，一旦發(fā)生不僅療效減弱或缺失，而且可能造成內(nèi)皮功能損害。預(yù)防耐藥性：連續(xù)靜脈應(yīng)用l0～12h后停藥，空出l0～12h的無(wú)藥期）

●不是高血壓急癥的首選用藥，是合并缺血性心臟病時(shí)的首選用藥在無(wú)硝酸酯覆蓋的時(shí)段可加用β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑等預(yù)防心絞痛和血管反跳效應(yīng)，心絞痛一旦發(fā)作可臨時(shí)舌下含服硝酸甘油等予以終止。

2011/11/217●非選擇性α1、α2受體阻滯劑。

●靜推1－5mg/次

●靜滴：0.5-1mg/min

●對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤有特效。

●

較常見(jiàn)的不良反應(yīng)有直立性低血壓，心動(dòng)過(guò)速或心律失常，鼻塞、惡心、嘔吐等

可致使ST-T段改變，壓低、抬高、T波倒置α受體阻滯劑(酚妥拉明）2011/11/218各種高血壓急癥的處理2011/11/219高血壓伴腦卒中急性腦卒中的血壓處理缺乏臨床試驗(yàn)足夠證據(jù)。僅供參考建議如下：急性缺血性卒中溶栓前血壓應(yīng)控制在<185/110mmHg。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，除非收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病者，一般不予降壓，降壓的合理目標(biāo)是24小時(shí)內(nèi)血壓降低約15%。有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如神經(jīng)功能平穩(wěn)，可于卒中后24小時(shí)開始使用降壓藥物。2010中國(guó)高血壓防治指南2011/11/221高血壓伴腦卒中急性腦卒中的血壓處理缺乏臨床試驗(yàn)足夠證據(jù)。僅供參考建議如下：急性腦出血如果收縮壓＞200mmHg或平均動(dòng)脈壓＞150mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測(cè)頻率為每5分鐘一次。如果收縮壓＞180mmHg或平均動(dòng)脈壓＞130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)者，要考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓；如沒(méi)有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，則考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動(dòng)脈壓110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg），密切觀察病情變化。2010中國(guó)高血壓防治指南2011/11/222圍手術(shù)期高血壓急癥在圍手術(shù)期出現(xiàn)短時(shí)間血壓增高,并超過(guò)180/110mmHg時(shí)稱為圍手術(shù)高血壓危象（急癥），其發(fā)生率為4-35%。處理：通常需要給予靜脈降壓藥物，應(yīng)選用起效迅速，作用時(shí)間短的藥物如拉貝洛爾、艾司洛爾、尼卡地平、硝酸甘油、硝普鈉和非諾多泮。即刻目標(biāo)是在30-60分鐘內(nèi)使舒張壓降至110mmHg左右，或降低10%-15%，但不超過(guò)25%。如果患者可以耐受，應(yīng)在隨后的2-6個(gè)小時(shí)將血壓降低至160/100mmHg。2010中國(guó)高血壓防治指南2011/11/223急進(jìn)型/惡性高血壓的病理生理

嚴(yán)重升高的血壓和激活的腎素-血管緊張素系統(tǒng)是啟動(dòng)和促進(jìn)惡性高血壓的兩個(gè)最關(guān)鍵因素2011/11/225急進(jìn)型/惡性高血壓診斷要點(diǎn)血壓眼底檢查：眼底出血、滲出，視乳頭水腫尿液檢查：突發(fā)性蛋白尿，大量蛋白尿腎功能檢查腎臟病理檢查2011/11/226