小兒肱骨髁上骨折

小兒肱骨髁上骨折第1頁/共56頁4/1/2023小兒肱骨髁上骨折重要性?第2頁/共56頁4/1/2023肘內(nèi)翻???第3頁/共56頁4/1/20231肘內(nèi)翻發(fā)生率很高2嚴(yán)重病殘Vokmann缺血攣縮時(shí)有發(fā)生〔0.5%〕3小兒肘關(guān)節(jié)骨折，髁上骨折70%第4頁/共56頁4/1/2023發(fā)病率

小兒肘關(guān)節(jié)骨折的70%

好發(fā)年齡5~8Y

男>女第5頁/共56頁4/1/2023損傷機(jī)制〔伸直型〕跌倒手撐地肘關(guān)節(jié)過伸身體前傾髁上薄弱鷹咀頂壓小兒肘關(guān)節(jié)自然過伸第6頁/共56頁4/1/2023損傷機(jī)制〔屈曲型〕跌倒肘部著地髁上剪切骨折肱二頭肌收縮遠(yuǎn)端骨折塊向上移位第7頁/共56頁4/1/2023肱骨髁上骨折分類伸直型〔97%〕屈曲型〔3%〕第8頁/共56頁4/1/2023Gartland分類一度無移位或輕微移位肱骨皮質(zhì)骨前緣線通過外髁骨化中心第9頁/共56頁4/1/2023Gartland分類二度中度移位后方骨皮質(zhì)保持接觸第10頁/共56頁4/1/2023Gartland分類三度嚴(yán)重移位骨折塊不接觸第11頁/共56頁4/1/2023病理A尸體試驗(yàn)證實(shí)，Gartland三度B有時(shí)閉合復(fù)位時(shí)骨膜糾纏在骨塊間，后方骨膜相連。閉合、開放與旋轉(zhuǎn)畸形不易區(qū)別復(fù)位不要損傷它。第12頁/共56頁4/1/2023肘內(nèi)翻發(fā)生機(jī)制和預(yù)測(cè)1過去認(rèn)為骨骺生長(zhǎng)障礙2現(xiàn)在認(rèn)為骨折復(fù)位不良造成預(yù)防方法:盡可能解剖復(fù)位第13頁/共56頁4/1/2023實(shí)際問題伸直型骨折復(fù)位后，肘關(guān)節(jié)屈曲，X線正位很難判斷內(nèi)或外翻，側(cè)位投照容易。1有問題x線片發(fā)現(xiàn)不了，片子質(zhì)量不好2有問題x片沒有能力認(rèn)識(shí)3治療過程再移位第14頁/共56頁4/1/2023解決問題X線正位投照方法肘關(guān)節(jié)最大屈曲片盒放在肘關(guān)節(jié)下球管90度針對(duì)片盒第15頁/共56頁4/1/2023Baumann角A肱骨干中線aB作a的垂線bC通過外髁骺線∠A,原始Baumann角∠B,現(xiàn)在Baumann角正常72度[64~81]，81度以內(nèi)，不會(huì)發(fā)生肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻第16頁/共56頁4/1/2023Baumann角測(cè)量模板

最后肘內(nèi)翻Baumann角>81度第17頁/共56頁4/1/2023骨干－干骺端夾角骨干軸線與干骺端最寬連線夾角夾角>90度第18頁/共56頁4/1/2023X線側(cè)位－新月征正常尺骨鷹咀與肱骨下端骨骺重疊影－－新月征第19頁/共56頁4/1/2023肘內(nèi)翻原因A內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)嵌插B額狀面旋轉(zhuǎn)〔外側(cè)張開〕C水平面旋轉(zhuǎn)第20頁/共56頁4/1/2023三維綜合移位－內(nèi)翻原因A水平面旋轉(zhuǎn)B額狀面傾斜C矢狀面向前成角第21頁/共56頁4/1/2023肘內(nèi)翻內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)嵌插，外側(cè)張開，不矯正導(dǎo)致肘內(nèi)翻。第22頁/共56頁4/1/2023肘內(nèi)翻骨折遠(yuǎn)端骨塊水平面旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致肘內(nèi)翻畸形第23頁/共56頁4/1/2023肘外翻畸形機(jī)制A骨折遠(yuǎn)端向外側(cè)移位和外旋B骨折塊向外側(cè)移位C、D骨折愈合后，肘關(guān)節(jié)外翻肱二、三頭肌也外移，推波助瀾第24頁/共56頁4/1/2023A、B損傷后X線正側(cè)位，骨折遠(yuǎn)端向外向前移位骨折愈合后肘外翻第25頁/共56頁4/1/2023肘外翻1比較肘內(nèi)翻，不是問題因?yàn)檎Ｖ怅P(guān)節(jié)有5~10度外翻，稍增加，外觀無妨2嚴(yán)重肘外翻不僅外觀不雅，可能發(fā)生延遲性尺N麻痹第26頁/共56頁4/1/2023鑒別診斷A髁上骨折〔骨骺分離〕B外髁〔骨骺〕分離第27頁/共56頁4/1/2023肱骨髁上骨折臨床表現(xiàn)1畸形2腫脹3疼痛4功能障礙5血循環(huán)障礙

N損傷，多為壓迫.表現(xiàn)無脈；對(duì)掌障礙；垂腕。

內(nèi)側(cè)移位，易損傷橈N；外側(cè)移位易損傷肱A和正中N第28頁/共56頁4/1/2023手術(shù)探查肱A和正中N松解外側(cè)橈N第29頁/共56頁4/1/2023屈曲型髁上骨折易損傷尺N第30頁/共56頁4/1/2023隨著骨折復(fù)位，橈A搏動(dòng)常?；謴?fù)N功能也慢慢恢復(fù)如果肱A功能不恢復(fù)，應(yīng)該急診手術(shù)探查第31頁/共56頁4/1/2023治療方法1小兒肱骨髁上骨折應(yīng)該急診處理半夜來診也不得推遲2腫脹嚴(yán)重，應(yīng)該過頭牽引第32頁/共56頁4/1/2023治療GartlandⅠ度石膏夾板固定，消腫后改成石膏管型移位骨折〔Ⅱ、Ⅲ度〕

手法復(fù)位，經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定第33頁/共56頁4/1/2023方法A患者麻醉后仰臥于手術(shù)臺(tái)邊肩關(guān)節(jié)外展90度

c臂x線機(jī)在床頭牽引腕部，反牽引胸部B術(shù)者一膝跪地，先矯正側(cè)方移位。拇指頂在鷹咀，余四指環(huán)抱肘前牽引下完全屈曲肘關(guān)節(jié)CX線透視，AP,L位對(duì)位良好，外側(cè)經(jīng)皮克氏針二根平行或分叉固定D透視下外旋肘關(guān)節(jié)觀察穩(wěn)定性。如果移位，重新復(fù)位，內(nèi)側(cè)第三根克氏針固定第34頁/共56頁4/1/2023方法第35頁/共56頁4/1/2023閉合復(fù)位方法前臂外旋時(shí)，骨折外側(cè)張開。內(nèi)旋時(shí)，外側(cè)閉合。所以，復(fù)位時(shí)肩關(guān)節(jié)盡量外旋，前臂內(nèi)旋。第36頁/共56頁4/1/2023經(jīng)皮克氏針固定克氏針平行或交叉固定內(nèi)側(cè)進(jìn)針，容易損傷尺N.誠(chéng)然，內(nèi)外側(cè)交叉固定比較穩(wěn)定。第37頁/共56頁4/1/2023內(nèi)外側(cè)交叉固定第38頁/共56頁4/1/2023第39頁/共56頁4/1/2023方法A透視下骨折移位，拔除克氏針B內(nèi)側(cè)克氏針固定方法:拇指擠壓肱骨內(nèi)上髁重新復(fù)位，三根克氏針固定許時(shí)，水腫消退，拇指壓迫下移到后方，保護(hù)尺N,穿針時(shí)有軟T保護(hù)套更好第40頁/共56頁4/1/2023第三根克氏針內(nèi)側(cè)固定第41頁/共56頁4/1/2023屈曲型復(fù)位方法屈曲型伸直復(fù)位，伸直固定是方法之一。但石膏容易滑脫另一方法，伸直復(fù)位后屈曲肘關(guān)節(jié)，向后推擠維持復(fù)位，然后經(jīng)皮克氏針固定。A、B術(shù)前x線片C、D手法復(fù)位E克氏針固定后第42頁/共56頁4/1/2023術(shù)后處理石膏管型固定：肩關(guān)節(jié)下到手掌1w后換石膏。4w后去除石膏和克氏針。主動(dòng)鍛煉肘關(guān)節(jié)術(shù)前、術(shù)后3d應(yīng)用抗菌素，預(yù)防感染。第43頁/共56頁4/1/2023ORIF適應(yīng)證1閉合復(fù)位不成功2復(fù)位后橈A搏動(dòng)沒有恢復(fù)3骨尖部刺入皮內(nèi)復(fù)位很難成功第44頁/共56頁4/1/2023ORIF方法肱A探查，骨折ORIF，克氏針外側(cè)固定或交叉固定第45頁/共56頁4/1/2023ORIF

肘關(guān)節(jié)后方入路，克氏針固定第46頁/共56頁4/1/2023ORIF

肘外側(cè)入路，髁上骨折ORIF用得更多?？耸厢樄潭?。第47頁/共56頁4/1/2023ORIF

肘內(nèi)側(cè)入路，適用于屈曲型，探查尺N.第48頁/共56頁4/1/2023結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)〔Flynn’s〕效果外形功能攜物角喪失活動(dòng)度喪失滿意優(yōu)0~5度0~5度良5~10度5~10度可10~15度10~15度不滿意差>15度>15度第49頁/共56頁4/1/2023Jorge等報(bào)告

〔ClinOrthop2oo5432－57〕Gartland二度39例〔50.6%〕

三度38〔49.4%〕方法：閉合復(fù)位、經(jīng)皮克氏針固定結(jié)果：Flynn標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)70〔90.9%〕

可3〔3.9%〕

差4〔5.2%〕3例移位，再手術(shù)第三根克氏針固定

2例N損傷、4例血管損傷，復(fù)位后自然恢復(fù)結(jié)論：1閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定，固定牢靠，效果滿意。

2盡量避免克氏針內(nèi)側(cè)固定，以免損傷尺N.第50頁/共56頁4/1/2023隨訪手術(shù)前術(shù)后〔上〕骨折愈合后〔下〕第51頁/共56頁4/1/2023隨訪術(shù)后x線肱骨前骨皮質(zhì)線沒有通過遠(yuǎn)端骨化中心。有旋轉(zhuǎn)畸形骨折愈合后x線片，新月征出現(xiàn)肘內(nèi)翻第52頁/共56頁4/1/2023小兒肱骨髁上骨折并發(fā)癥筋膜間隙綜合癥及時(shí)診斷：4P征壓力測(cè)量<30~