偏頭痛臨床診斷治療指南

偏頭痛臨床診斷治療指南【概述】偏頭痛高發(fā)于中青年，以女性為多，女：男一4：1。全球患病率約為12％，亞洲和非洲國(guó)家較低?！痉诸悺繃?guó)際頭痛疾病分類第版11)將偏頭痛分為類，見(jiàn)表一l偏頭痛中以無(wú)先兆型偏頭痛最多見(jiàn)，約占8％0；先兆型占15％，其他類型少見(jiàn)。兒童偏頭痛改成為兒童周期綜合征，常為偏頭痛的先驅(qū)，再分為3個(gè)非頭痛表現(xiàn)的亞型。以下主要介紹無(wú)先兆和先兆偏頭痛。表一11偏頭痛分類1無(wú)先兆偏頭痛1先兆偏頭痛.2典型先兆偏頭痛headache)典型先兆伴非偏頭痛性頭痛典型先兆不伴頭痛che)篆族性偏癱型偏頭痛lFnHeM)散發(fā)性偏癱型偏頭痛lne)基底型偏頭痛兒童周期綜合征一常為偏頭痛的先驅(qū)hoodperiodicsynonIyprecursorso周期性嘔吐腹型偏頭痛兒童良性陣發(fā)性眩暈視網(wǎng)膜偏頭痛先兆偏頭痛先兆偏頭痛偏頭痛并發(fā)癥15慢性偏頭痛?5偏頭痛持續(xù)狀態(tài)．5．3持續(xù)性先兆不伴腦梗死nfarCtion)15偏頭痛性腦梗死．5．5偏頭痛觸發(fā)癲癇發(fā)作(eizure).可能偏頭痛.6可能無(wú)先兆偏頭痛ura).6可能先兆偏頭痛.6可能慢性偏頭痛【臨床表現(xiàn)】以青春期發(fā)病，?歲患病率最高，歲以下少見(jiàn)，歲以上發(fā)作減少。發(fā)作次數(shù)以?次居多。約0/的患者有家族史，遺傳因素常來(lái)自母親。先兆頭痛約占偏頭痛患者的10％左右。在頭痛發(fā)作前?分鐘出現(xiàn)先兆，多為視覺(jué)先兆。典型的視覺(jué)先兆開(kāi)始為一中央旁視覺(jué)盲點(diǎn)，緩慢向視野邊緣擴(kuò)展呈“C”形，在擴(kuò)展過(guò)程中，擴(kuò)展邊緣出現(xiàn)閃光角，使邊緣呈鋸齒狀并有顏色，持續(xù)?分鐘后消失在視野周?chē)?，這種視覺(jué)先兆被稱作“堡壘幻影"(fortifitiotr其他先兆有：偏身感覺(jué)異?；蚵槟?，偏身力弱或失語(yǔ)或難以分類的語(yǔ)言障礙少見(jiàn)。這些癥狀通常持續(xù)不超過(guò)30分鐘，于頭痛開(kāi)始前消失，少數(shù)可貫穿于整個(gè)頭痛期，偶爾頭痛緩解后仍持續(xù)幾天。無(wú)論先兆是否確切，幾乎所有的患者都有畏光和畏聲癥狀。頭痛部位以眶上、眶后、額顳部最常見(jiàn)，偶爾可出現(xiàn)在頂部、枕部。疼痛起先為鈍痛，繼而轉(zhuǎn)為劇烈的搏動(dòng)性疼痛，頭痛程度達(dá)到頂峰，最后呈持續(xù)性頭痛。可以單側(cè)或雙側(cè)性，約10％的患者固定在一側(cè)發(fā)作。在未治療的情況下頭痛可持續(xù)數(shù)小時(shí)至?天。頭痛發(fā)作時(shí)，常伴惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、有排便感，少數(shù)可出現(xiàn)面部潮紅、腹痛、腹瀉等。頭痛常為睡眠所終止，醒后頭痛完全緩解。頭痛消失后?天之內(nèi)，常表現(xiàn)有身體及精神的疲勞感、虛弱感、抑郁感、頭沉、頭重等殘留癥狀。部分先兆性頭痛在頭痛出現(xiàn)前?天，出珊睛緒不穩(wěn)定、食欲增加、口渴、嗜睡、欣快或抑郁、頸肩部感覺(jué)異常等先驅(qū)癥狀。頭痛發(fā)作的誘因有：精神疲勞，緊張，月經(jīng)期，食物（如各種酒類、巧克力、堅(jiān)果、奶酪）及某些藥物（血管擴(kuò)張劑、抗高血壓藥、5一羥色胺釋放劑、雌激素和口服避孕藥等）。若頭痛持續(xù)數(shù)天不緩解，稱為偏頭痛持續(xù)狀態(tài)。（二）無(wú)先兆偏頭痛無(wú)先兆偏頭痛是常見(jiàn)的偏頭痛類型，約占偏頭痛的2／3，常開(kāi)始于兒童期，女多于男，約70％的患者有家族史，除了沒(méi)有先兆以外，頭痛發(fā)作和先兆偏頭痛相似，但發(fā)作較頻繁，持續(xù)時(shí)間也比先兆偏頭痛長(zhǎng)，可達(dá)?天。在頭痛前數(shù)小時(shí)或數(shù)天可以有一些非特異性前驅(qū)癥狀，如胃腸道癥狀惡心、嘔吐、身體不適、精神障礙、畏光和畏聲等。三家族性偏癱型偏頭痛家族性偏癱型偏頭痛系常染色體顯性遺傳性疾患，臨床表現(xiàn)為以偏癱為先兆的偏頭痛發(fā)作為特征的綜合征。有很強(qiáng)的遺傳基礎(chǔ)，其遺傳異質(zhì)性至少涉及個(gè)染色體9一和，%的家族其基因連鎖至染色體P是因基因突變所致，是顱神經(jīng)元/型鈣通道/亞單位的基因編碼，其錯(cuò)義突變?cè)斐蒆的臨床特征是：其先兆表現(xiàn)為程度輕重不等的輕偏癱和偏癱，按先兆持續(xù)時(shí)間可分為有先兆型偏頭痛或先兆延長(zhǎng)型偏頭痛（可長(zhǎng)達(dá)數(shù)天或數(shù)周），受累側(cè)左右不定，常以一側(cè)發(fā)生為主，并可伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙癥狀，如視覺(jué)盲點(diǎn)，偏身感覺(jué)喪失，失語(yǔ)，意識(shí)障礙從精神混亂到昏迷，發(fā)熱，腦脊液白細(xì)胞增多和腦膜刺激征等假性腦膜炎的癥狀和體征，腦水腫和腦電圖表現(xiàn)為慢波活動(dòng)，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周。當(dāng)這些癥狀出現(xiàn)時(shí)多被誤診為顱內(nèi)感染等其他疾病。一些家族還可有小腦受累癥狀，如眼球震顫和進(jìn)行性共濟(jì)失調(diào)或發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)，可見(jiàn)小腦萎縮。小腦癥狀可先于偏癱型偏頭痛發(fā)作出現(xiàn)。一些家族還可有特發(fā)性震顫和癲癇發(fā)作。乙酰唑胺對(duì)發(fā)作效果明顯，但對(duì)進(jìn)行性共濟(jì)失調(diào)無(wú)效。（四）兒童期偏頭痛兒童期偏頭痛的臨床表現(xiàn)和成人偏頭痛差別極大，診斷和處理時(shí)應(yīng)予特別注意和對(duì)待。兒童期偏頭痛的特點(diǎn)有：1．兒童偏頭痛患病率國(guó)外約為5％，我國(guó)大陸10歲以下男女患病率只有18．7／10萬(wàn)和66．5／10萬(wàn)。2．40％的患兒成人期后不再有頭痛發(fā)作。3．頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間短暫，多不超過(guò)1小時(shí)。4．頭痛發(fā)作輕重不等，但更易表現(xiàn)為嚴(yán)重的胃腸道紊亂，如嘔吐和自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。．先兆多奇異怪誕，如為視覺(jué)先兆可表現(xiàn)為視物變小癥、視物變大癥和視物變形癥，被稱為愛(ài)麗絲漫游奇境綜合征。6．罕見(jiàn)的偏頭痛形式更多見(jiàn)于兒童，如精神混亂型偏頭痛、基底動(dòng)脈型偏頭痛、和眼型偏頭痛。7．兒童期偏頭痛更常表現(xiàn)為發(fā)作性非頭痛的其他周期性癥狀綜合征，如周期性嘔吐、復(fù)發(fā)性腹痛、陣發(fā)性眩暈和交替性偏癱。8．睡眠與兒童期偏頭痛關(guān)系密切。多數(shù)兒童于頭痛發(fā)作后不久即入睡，醒后多數(shù)頭痛明顯好轉(zhuǎn)，部分患兒頭痛消失。睡眠持續(xù)時(shí)間?小時(shí)至小時(shí)不等。9．兒童期偏頭痛急性發(fā)作的治療以使用一般止痛藥為宜，撲熱息痛為首選，不宜使用阿司匹林，因有引發(fā)：綜合征的危險(xiǎn)。止吐藥不宜選用胃復(fù)安。兒童使用該藥更宜誘發(fā)肌張力障礙、麥角胺和對(duì)兒童偏頭痛治療的療效和不良反應(yīng)尚未確定，預(yù)防治療和成年人相同。五和基底型偏頭痛極罕見(jiàn)，主要發(fā)生在少年或青年女性，與月經(jīng)周期密切相關(guān)。先兆癥狀包括雙側(cè)視覺(jué)障礙，如閃光、暗點(diǎn)、雙側(cè)視力模糊或全盲、短暫性眩暈、訥吃、復(fù)視、耳鳴、口周和肢體遠(yuǎn)端麻木或感覺(jué)異常、共濟(jì)失調(diào)，也可有嗜睡狀態(tài)和跌倒發(fā)作。先兆期平均持續(xù)?分鐘，繼而出現(xiàn)搏動(dòng)性頭痛，常位于枕部，可向后頸部放射，伴惡心、嘔吐，近1／4的患者頭痛發(fā)作的高峰期可有意識(shí)不清，頭痛可持續(xù)數(shù)小時(shí)至1天，常在睡眠后緩解，恢復(fù)完全，間歇期亦正常，偶爾多次發(fā)作后可導(dǎo)致基底動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈血栓形成。該型與椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血疾病難以鑒別?！驹\斷要點(diǎn)】（一）頭痛的診斷1．病史采集。2．應(yīng)進(jìn)行全面的體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，排除繼發(fā)性頭痛。3進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊的輔助檢查，如頭顱和等，以及腰椎穿刺。（二）原發(fā)性頭痛的診斷在排除繼發(fā)性頭痛的基礎(chǔ)上，按的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。（三）偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表7—2、3）表7-2先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A至少有次典型的發(fā)作符合B具備下列項(xiàng)特征中的項(xiàng)：（1種）或1多種可完全恢復(fù)的先兆癥狀，包括局限大腦皮質(zhì)和（或）腦干功能障礙（至2少）1種先兆癥狀逐漸發(fā)展超過(guò)4分鐘，或是2種或多種先兆癥狀連續(xù)出現(xiàn)（3種）先1兆癥狀不能持續(xù)60分鐘以上，若多于1個(gè)先兆時(shí)，持續(xù)時(shí)間可發(fā)比例增加（頭4痛）于先兆后出現(xiàn)，其時(shí)間間隙期應(yīng)少于60分鐘（可于先兆以前或與先兆同時(shí)發(fā)生）C至少具備以下項(xiàng)：（病1史）和（或）身體檢查和（或）神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果能排除繼發(fā)，性頭痛（病2史）和（或）神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果提示有一種繼發(fā)性頭痛的線索，但經(jīng)進(jìn)一步檢查能將其排除（存3在）一種這種疾病，但偏頭痛不是首次發(fā)作，首次發(fā)作在時(shí)間上和該病的發(fā)生完全無(wú)關(guān)表7-3無(wú)先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A至少有次發(fā)作符合、B頭痛發(fā)作持續(xù)?小時(shí)未處理或處理失敗C頭痛至少需具備以下項(xiàng)特征：（單1側(cè)）（搏2動(dòng)）性質(zhì)（嚴(yán)3重）程度為中度或重度（干擾或妨礙日常生活）（步4行）上樓梯或相似的日常體力活動(dòng)使頭痛加重D頭痛時(shí)至少并發(fā)下列一項(xiàng)癥狀：（惡1心）或（和）嘔吐畏2光）和畏聲．需具備以下1項(xiàng)：（病1史）和（或）身體檢查和（或）神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果無(wú)任何繼發(fā)性頭痛疾病的線索（病2史）和（或）神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果提示有一種繼發(fā)性頭痛疾病的線索，但經(jīng)進(jìn)一步檢查能將其排除（存3在）一種繼發(fā)性頭痛疾病，但偏頭痛不是首次發(fā)作，首次發(fā)作時(shí)間和該病的發(fā)生完全無(wú)關(guān)【治療方案及原則】（一）一般原則1．首先要確立正確的診斷，排除繼發(fā)性頭痛。2．認(rèn)識(shí)和處理偏頭痛的共存疾患，偏頭痛患者的共存疾患很多，常見(jiàn)的有抑郁癥、癲癇、哮喘、過(guò)敏性疾病、胃腸道疾病、高血壓和婦科疾病如子宮內(nèi)膜異位癥等。3．教育患者認(rèn)識(shí)偏頭痛的疾病性質(zhì)，特別應(yīng)認(rèn)識(shí)到該病是病因不明的反復(fù)發(fā)作性疾病，目前無(wú)根治手段，現(xiàn)有的處理手段包括藥物只能減輕和減少頭痛發(fā)作；應(yīng)鼓勵(lì)患者正視現(xiàn)實(shí)，任何不切實(shí)際和過(guò)高的期望值都將導(dǎo)致治療失敗。4．偏頭痛發(fā)作受很多內(nèi)在和外在因素的影響，發(fā)現(xiàn)和避免這些促發(fā)因素能減少和避免發(fā)作，常見(jiàn)的促發(fā)因素有：①內(nèi)分泌：月經(jīng)、排卵、口服避孕藥、激素替代治療。②飲食，各種酒類、含亞硝酸鹽肉制品、谷氨酸單鈉鹽（昧精）、門(mén)冬酰苯丙酸氨甲酯（甜味劑）、食品色素、巧克力、奶酪、饑餓。③精神因素：心理、生理和情緒壓力與緊張、緊張后如周末或假日）焦慮、煩惱和抑郁。④外界的物理因素：炫目的光、閃光、視覺(jué)刺激、熒光、某些氣味、氣候變化、高緯度。⑤睡眠相關(guān)因素：睡眠過(guò)少、睡眠過(guò)多。⑥顱腦外傷、勞累、疲勞。⑦藥物，特別是血管活性藥物如硝酸甘油、組胺、利血平、肼苯達(dá)嗪、雷尼替丁（甲硝呋胍）、雌激素等。此外還有免疫球蛋白注射、溴隱亭和一受體拮抗劑如樞復(fù)寧s以及選擇性一再攝取抑制劑類抗抑郁藥物。（二）藥物治療偏頭痛的藥物治療分治療急性偏頭痛發(fā)作及預(yù)防偏頭痛發(fā)作兩種。1．急性偏頭痛發(fā)作的治療（1一）般鎮(zhèn)痛藥：最常用的是一般止痛藥，如阿司匹林和撲熱息痛（對(duì)乙酰氨基酚）。不推薦使用安替匹林，因其能導(dǎo)致粒細(xì)胞減少癥等不良反應(yīng)；更不推薦使用非那西丁，因其能造成腎臟損害導(dǎo)致腎衰竭（我國(guó)禁止非那西丁作為單藥應(yīng)用，但允許用于復(fù)方制劑中）。長(zhǎng)期應(yīng)用易造成藥物濫用，也是使偏頭痛轉(zhuǎn)變成慢性每日性頭痛的重要禍根。此外，常用于偏頭痛的有非甾體消炎止痛藥，如萘普索和布洛芬等。一般止痛藥宜與止吐藥合用，除能改善偏頭痛伴隨的惡心和嘔吐外，尚可促進(jìn)胃蠕動(dòng)，增進(jìn)鎮(zhèn)痛藥物的吸收。常用的止吐藥有甲氧氯普胺（胃復(fù)安）。（2抗）偏頭痛藥物：1）麥角類制劑：有酒石酸麥角胺、麥角胺一咖啡因、二氫麥角肢以及甲磺酸二氫麥角隱亭等制劑。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹部不適、腹痛、四肢無(wú)力、肢端感覺(jué)異常及腿肌痙攣。因麥角制劑的血管收縮作用，故不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，長(zhǎng)期應(yīng)用還可產(chǎn)生腹膜后纖維化導(dǎo)致腎衰竭。孕婦、冠心病、末梢血管病、嚴(yán)重高血壓、肝腎疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)者禁用。老年人慎用。曲普坦類：為一一1,受體激動(dòng)劑，有舒馬曲普坦、佐米曲普坦、那拉曲普坦和利扎曲普坦。雖療效明顯，但價(jià)格昂貴，目前不宜作為常規(guī)和廣泛應(yīng)用。2．預(yù)防發(fā)作的用藥(1應(yīng)曲用藥物預(yù)防的指征：偏頭痛發(fā)作頻繁，每月＞2次；或者發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過(guò)48小時(shí)；以及疼痛嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)和工作，且抗偏頭痛急性發(fā)作藥物無(wú)效，或藥物產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者；或先兆期持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。(2常曲用于預(yù)防偏頭痛發(fā)作的藥物：預(yù)防性藥物眾多，表7—4供參考。表7—4偏頭痛發(fā)作的藥物藥名不良反應(yīng)禁忌證B阻滯劑心得安，美托洛爾疲乏，指端冷，噩夢(mèng)，抑郁哮喘，脆性糖尿病，傳導(dǎo)阻滯抗癲癇藥丙戊酸鈉體重增加，震顫，毛發(fā)缺失肝病，血小板減少，妊娠鈣拮抗劑氟桂利嗪鎮(zhèn)靜，體重增加，抑郁抑郁，帕金森病維拉帕米便秘心動(dòng)過(guò)緩，傳導(dǎo)阻滯抗抑郁藥阿米替林鎮(zhèn)靜，口干，體重增加青光眼口干可樂(lè)定口干?藥物治療指導(dǎo)偏頭痛致殘?jiān)u定量表s：是國(guó)際常規(guī)應(yīng)用的偏頭痛嚴(yán)重程度分級(jí)簡(jiǎn)易量表，常用于指導(dǎo)治療和藥物臨床試驗(yàn)等。量表：包括個(gè)問(wèn)題，詢問(wèn)患者在過(guò)去個(gè)月中頭痛發(fā)作對(duì)患者日常甚或（和）工作天數(shù)的干擾和妨礙情況，以天數(shù)計(jì)分（表7—5）。表量表過(guò)去3個(gè)月中，你因?yàn)轭^痛不能工作或?qū)W習(xí)的天數(shù)？天數(shù)過(guò)去3個(gè)月中，你因?yàn)轭^痛不能工作或?qū)W習(xí)效率減少一半的天數(shù)（不包括第1天）？天數(shù)過(guò)去3個(gè)月中，你因?yàn)轭^痛不能做家務(wù)或工作的天數(shù)？天數(shù)過(guò)去3個(gè)月中，你因?yàn)轭^痛家務(wù)、工作效率減少一半的天數(shù)？天數(shù)過(guò)去3個(gè)月中，你因?yàn)轭^痛耽擱錯(cuò)過(guò)家庭、社會(huì)或業(yè)余活動(dòng)的天數(shù)？天數(shù)過(guò)去3個(gè)月中，你患頭痛的天數(shù)（若1次發(fā)作超過(guò)1天按1天計(jì)