重癥急性胰腺炎治

重癥急性胰腺炎治療中的幾個(gè)問題SAP治療流程診斷APAP找病因（去病因治療）區(qū)分MAP和SAP(MAP走臨床路徑）第一天SAP的常規(guī)治療（監(jiān)測(cè)、液體治療、減少胰液分泌、抑制胰酶活性、解痙止痛、抗生素）判斷SAP并發(fā)癥（休克、CLS、ARDS、ACS、ARF、GID、液體積聚、胰性腦病、高血糖、心肌損害、DIC、消化道出血）SAP治療流程第三天判斷病情（特別是腸功能判斷）第四天在原有治療基礎(chǔ)上加營養(yǎng)治療第七天判斷病情（特別是全身感染、消化道瘺、胸導(dǎo)管瘺等判斷）抗生素的使用、是否外科手術(shù)兩周后判斷病情（特別是局部感染判斷）是否穿刺引流或外科手術(shù)CLS以低血壓、低蛋白血癥和全身水腫為主要表現(xiàn)的臨床綜合征分為兩期:第l期為強(qiáng)制性血管外液體扣押期，又稱滲漏期第2期為血管再充盈期，又稱恢復(fù)期TahirkheliNK,GreippPR．Treatmentofthesystemiccapillaryleaksyndromewithterbutalineandterbutaline：Acaseseries.AnnInternMed．1999．130(11)：905-909．毛細(xì)血管滲漏毛細(xì)血管滲漏McDonaldetal.,Microcirculation,1999

組織細(xì)胞組織間隙毛細(xì)血管細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致組織水腫5%15%40%白蛋白漏出,膠體滲透壓降低,加重組織水腫

晶體溶液5%GS生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液天然膠體全血(濃縮RBC)新鮮凍干血漿人白蛋白溶液

人工膠體

羥乙基淀粉706代血漿明膠右旋糖酐用于維持循環(huán)容量的溶液

晶體

明膠

白蛋白

萬汶、賀斯

60Da

30,000Da

68,000Da130，000200,000Da10-20mins

1-2hrs

2-4hrs4

-6hrs

分子量容量效力各種液體的特性細(xì)胞內(nèi)液30升間隙液10升血管內(nèi)液3升輸入晶體液1L0.2L0.8L補(bǔ)充晶體液的結(jié)果毛細(xì)血管收縮微循環(huán)血流量減少氧/養(yǎng)分的運(yùn)輸減少呼吸治療的時(shí)間延長(zhǎng)全身器官功能障礙組織水腫形成的結(jié)果

左圖為正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（）

右圖為肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿粉染的水腫液（）大量輸注晶體液導(dǎo)致組織水腫復(fù)蘇治療時(shí)液體種類的選擇晶膠比（1：1、2：1、3：1）休克病人補(bǔ)給含糖液體已視為禁忌霍正祿.液體復(fù)蘇與休克.世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志.2005,2(6):999-1003.復(fù)蘇時(shí)液體輸入量的選擇當(dāng)日的生理需要量(成年男性按30～40ml/kg·d

供給)已喪失的液量[應(yīng)補(bǔ)液量=(測(cè)得血鈉-正常血鈉)/正常血鈉X正常體液量]仍在繼續(xù)丟失的液量限制性液體復(fù)蘇的提出限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇主要用于活動(dòng)性出血或創(chuàng)傷性失血性休克用于SAP的復(fù)蘇資料不多KimSH,SafarP,CaponeA,etal.Hypothemiaisandminimalfluidresuscitationincreasesurvivalafteruncontrolledhemordtagicshockinrate.JTrauma,1997,42(2):213-222.液體復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)血乳酸尿量紅細(xì)胞壓積數(shù)值堿缺失休克指數(shù)中心靜脈壓肺動(dòng)脈楔壓胃腸粘膜的PH值液體治療的要點(diǎn)建立靜脈通道（鎖骨下靜脈）注意監(jiān)測(cè)（中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓）容量控制保持正常心功能防止CLS（擴(kuò)容的成分、藥物使用）合適的血管活性藥物的使用ALI和ARDSALI診斷根據(jù)1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的標(biāo)準(zhǔn):(1)有SAP(2)氧合指數(shù)(PaO2/Fi02)<300mmHg

(3)正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影(4)肺動(dòng)脈嵌頓壓<18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。

ARDS的氧合指數(shù)<200mmHg25%的ALI患者氧合指數(shù)在200mmHg至300mmHg之間，其中有20%-50%的患者在七天內(nèi)進(jìn)展為ARDSALI和ARDS治療方法原發(fā)病治療呼吸支持治療（氧療、無創(chuàng)呼吸機(jī)、有創(chuàng)通氣）液體管理:毛細(xì)血管通透性增加及肺水增加是ALI/ARDS的病理生理表現(xiàn)糖皮質(zhì)激素：感染性休克并發(fā)ALI的病人，如合并有腎上腺皮質(zhì)功能不全，可考慮應(yīng)用替代劑量的糖皮質(zhì)激素腹腔內(nèi)壓力

正常人(輕度負(fù)壓至6.5mmHg)>20mmHg有臨床意義檢測(cè)方法(直接腹腔測(cè)壓、間接腹腔測(cè)壓）ACS的治療早期識(shí)別ACS減少CLS胃腸道內(nèi)減壓（胃管、空腸管、肛管）促動(dòng)力藥的使用（包括中藥）腹腔內(nèi)引流腹膜后引流手術(shù)開腹減壓ARF因SAP致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的臨床綜合征主要表現(xiàn)為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝酸中毒包括：少尿期、多尿期、恢復(fù)期ARF治療方法治療原發(fā)病液體管理糾正電解質(zhì)、酸堿紊亂血液凈化療法二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)與支持麻醉技術(shù)體外循環(huán)SabistonTextbookofSurgery營養(yǎng)治療方式：腸外和腸內(nèi)人體所需的三大供能營養(yǎng)素碳水化合物蛋白質(zhì)脂肪維生素、微量元素、水天21460含量碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)SAP的代謝患SAP負(fù)氮平衡每天超過40g，影響預(yù)后健康的男性患SAP后，給予無營養(yǎng)支持的治療僅5天，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重營養(yǎng)不良、水腫以及蛋白質(zhì)儲(chǔ)備降低所致的肌肉功能降低SAP病人往往伴有高脂血癥和高血糖。SAP病人營養(yǎng)支持應(yīng)以脂肪占30％，糖類占50％，蛋白質(zhì)1.0-1.5g／(kg·d)標(biāo)準(zhǔn)供給2006年ESPEN制定了關(guān)于SAP的EN治療指南

共有11條，其中A級(jí)3條，C級(jí)7條，有1條未列等級(jí)盡可能行EN（A級(jí)）大多數(shù)患者可管飼EN，必要時(shí)需補(bǔ)充PN（A級(jí)）肽類配方可安全使用（A級(jí)）

2009年ESPEN制定了關(guān)于SAP的PN治療指南

（一）共有19條，其中A級(jí)7條，Ｂ級(jí)7條，C級(jí)5條

SAP的代謝有增加蛋白質(zhì)分解代謝，有外源性葡萄糖無法抑制的糖異生，有增加能量消耗，有增加胰島素抵抗和增加脂肪酸氧化的特點(diǎn)（A級(jí)）SAP的特點(diǎn)是大量蛋白質(zhì)分解代謝且增加能量需求（Ａ級(jí)）

2009年ESPEN制定了關(guān)于SAP的PN治療指南（二）靜脈輸注氨基酸，不影響胰腺分泌及其功能（Ａ級(jí)）糖是首選碳水化合物能量來源，它會(huì)抵消糖異生，同時(shí)應(yīng)避免高血糖（Ａ級(jí)）靜脈輸入碳水化合物不影響胰腺的分泌和功能（Ａ級(jí)）在病情較輕時(shí)，患者如果不疼，就可以進(jìn)食（Ａ級(jí)）2009年ESPEN制定了關(guān)于SAP的PN治療指南（三）在3-7天內(nèi)，可以進(jìn)食，不需要營養(yǎng)（無論是PN還是EN），除非患者在生病之前就營養(yǎng)不良，或治療期間饑餓超過5-7天，在這種情況下，EN盡快開始（Ａ級(jí)）患者應(yīng)當(dāng)每天獲得25Ｃal/kg的非蛋白熱量，每天熱量增加最大負(fù)荷不應(yīng)超過30Ｃal/kg。當(dāng)患者出現(xiàn)炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和多臟器功能衰竭（MODS），或者患者有其它綜合征的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，非蛋白熱量應(yīng)減少到每天15-20Ｃal/kg（Ｂ級(jí)）腸外營養(yǎng)藥理營養(yǎng)素的進(jìn)展

魚油脂肪乳谷氨酰胺雙肽ω-3

脂肪乳（魚油）脂肪乳的主要成分是ω-3

脂肪酸ω-3

來源于魚油傳統(tǒng)脂肪乳的主要成分是ω-6

脂肪酸ω-6

來源于大豆油ω-3/6脂肪酸的作用

ω-

6-FA

ω-

3-FAarachidonicacid eicosapentaenoicacidTXA2PGE2LTB4 TXA3PGE3LTB5

炎癥反應(yīng)谷氨酰胺雙肽概念，臨床營養(yǎng)的里程碑丙氨酰－谷氨酰胺

谷氨酰胺和谷胱甘肽手術(shù)和嚴(yán)重疾?。杭∪夤入赘孰南陆?0％和60％。谷氨酰胺損耗，分別為50%和70%。Hammarqvistetal.1997Luoetal.1996困境：少了一個(gè)氨基酸－“谷氨酰胺”弱水溶性

(<3g/100mL)不穩(wěn)定性

(分解為焦谷氨酸+氨)阻止了谷氨酰胺加入普通輸液中

200180160140120100806040200

1.11.0.9.8.7.6.5.4.3.2.1.0存活率從入院到6個(gè)月的天數(shù)谷氨酰胺57%試驗(yàn)前38%對(duì)照組33%24/4214/4210/26長(zhǎng)期存活率明顯改善,*p=0.049

危重病人接受谷氨酰胺雙肽的6個(gè)月預(yù)后Griffiths,Jones,Palmer.Nutrition1997;13*中國臨床營養(yǎng)雜志2000;8:83-91ICUinfection&survivalNumberofinfectionsP=0.0002GriffithsRDetalNutrition2002;18:546-552腸外營養(yǎng)的輸注方式外周血管途徑（營養(yǎng)支持不足14天）更容易引起血栓性靜脈炎并發(fā)癥低于中央靜脈插管中心靜脈途徑它有需要特殊方法足夠的液體復(fù)蘇、血流動(dòng)完全穩(wěn)定以及炎癥反應(yīng)的高峰期過后（通常是入院24-48h后）提供PN更為明智EN配方EN配方分為3種：要素或半要素配方（如短鏈肽）整蛋白或非要素配方（完整的蛋白成分）特殊配方（免疫增強(qiáng)配方如：谷氨酰胺等可以作為腸道免疫的促進(jìn)劑）腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式（一）經(jīng)鼻空腸置管（短期應(yīng)用<4-6周），經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造瘺(PEJ)手術(shù)空腸造瘺置入導(dǎo)管

EN開始的時(shí)間多應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；腸麻痹解除，腸道有功能時(shí)（通常是患病72h后）。腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式（二）從低濃度向高濃度過渡先容量后濃度在增加濃度時(shí)，不宜同時(shí)增加容量，二者的增加可交錯(cuò)進(jìn)行溫度可視病人實(shí)際情況和習(xí)慣而定,一般以接近體溫為宜PN的并發(fā)癥腸外營養(yǎng)對(duì)病人有過量的風(fēng)險(xiǎn)，液體過量導(dǎo)致腹腔間隔室綜合征（ACS）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），營養(yǎng)過量可導(dǎo)致高血糖和糖尿、高脂血癥、肝功能異常長(zhǎng)期使用TPN可導(dǎo)致腸黏膜萎縮感染并發(fā)癥：包括導(dǎo)管感染及“二次打擊”EN的并發(fā)癥胰腺炎“反跳”現(xiàn)象胃腸道并發(fā)癥：腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐代謝并發(fā)癥：高血糖和糖尿、高脂血癥、維生素、微量元素缺乏、水和電解質(zhì)平衡紊亂、肝酶譜異常等并發(fā)癥置管并發(fā)癥：鼻翼部糜爛、咽喉部潰瘍、聲音嘶啞、鼻竇炎及中耳炎造口并發(fā)癥：腹腔感染、造口處出血感染并發(fā)癥：營養(yǎng)液或輸注管道污染、吸入性肺炎EN的優(yōu)勢(shì)營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟，符合生理狀態(tài)，對(duì)循環(huán)干擾少，且有利于內(nèi)臟蛋白的生成和調(diào)節(jié)，更快的促進(jìn)重癥患者營養(yǎng)狀態(tài)的改善而且EN有助于維護(hù)腸道的機(jī)械屏障、細(xì)菌屏障及免疫屏障，避免由此引起的感染，導(dǎo)致“二次打擊”。能增加內(nèi)臟血流和肝臟的灌注，促進(jìn)IgA

的分泌，維持膽汁腸肝循環(huán)，改善肝功能通過腸道這個(gè)人體最大的免疫器官，來調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)，減少SIRS的發(fā)生EN還具有費(fèi)用低、容易實(shí)施和護(hù)理、嚴(yán)重并發(fā)癥相對(duì)較少等優(yōu)點(diǎn)。營養(yǎng)治療方法（一）第4天就可以給與EN，對(duì)于MAP，可以經(jīng)口飲食以碳水化合物為主，SAP患者不能經(jīng)口進(jìn)食，使用鼻空腸管，當(dāng)天從鼻空腸管內(nèi)注入葡萄糖或生理鹽水第5天就可以加用肽類配方（百普力500ml），靜脈輸液同第四天第6天用肽類配方加生理鹽水（