大腸癌篩查培訓課件病理部分

基本概念標本固定、取材及保留時限病理報告內容TNM分期現在是1頁\一共有64頁\編輯于星期五腺瘤：存在異型增生的上皮。組織學特點：細胞核大、深染、不同程度的核梭形、復層并缺乏極向。根據腺體結構的復雜程度、細胞核分層程度及核異型程度，異型增生分為：低級別和高級別。腺瘤包括：管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤，管狀-絨毛狀腺瘤。非腫瘤性息肉包括：錯構瘤性息肉（Peutz-Jeghers息肉）、幼年性息肉及炎性息肉。現在是2頁\一共有64頁\編輯于星期五現在是3頁\一共有64頁\編輯于星期五現在是4頁\一共有64頁\編輯于星期五現在是5頁\一共有64頁\編輯于星期五現在是6頁\一共有64頁\編輯于星期五現在是7頁\一共有64頁\編輯于星期五現在是8頁\一共有64頁\編輯于星期五鋸齒狀病變定義：形態(tài)學具有鋸齒狀結構的一組異質性上皮病變，包括：增生性息肉（HP）、無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/P）、傳統型鋸齒狀腺瘤（TSA），并非所有的鋸齒狀病變均易診斷，原因常為取材不足或標本極向不清，此時可診斷為：“鋸齒狀息肉，無法分類”。

現在是9頁\一共有64頁\編輯于星期五增生性息肉是最常見的鋸齒狀病變，占所有病變的比例＞75%。多發(fā)生于遠端結腸，很少多發(fā)，為無蒂病變，大小1-5mm，很少＞1cm。依據組織學的微小差別可分為富于杯狀細胞的增生性息肉（GCHP）、微泡性增生性息肉（MVHP）和寡黏液型增生性息肉（MPHP）。微泡性增生性息肉最常見，寡黏液型增生性息肉非常罕見。現在是10頁\一共有64頁\編輯于星期五增生性息肉三種亞型鏡下特點：具有鋸齒狀改變的拉長隱窩，隱窩下1/3為直的，增殖細胞均位于此處，鋸齒狀結構接近于腔面?，F在是11頁\一共有64頁\編輯于星期五無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/P）占所有鋸齒狀息肉的15%-25%，鏡下形態(tài)與HP類似，細胞溫和、隱窩拉長，鋸齒狀結構明顯，多位于隱窩基底部（非腔面）；增殖區(qū)不在隱窩基底部，常在其他部位。通常不出現細胞異型增生，如出現可診斷為“伴異型增生的SSA/P”。因為它與普通腺瘤在生物學上不同，從不發(fā)生APC基因突變，而是通過MLH1甲基化出現MSI，這類病變可能具有更強的侵襲性?，F在是12頁\一共有64頁\編輯于星期五傳統型鋸齒狀腺瘤（TSA）“鋸齒狀腺瘤”：所有伴細胞異型增生的鋸齒狀病變，包括TSA、伴異型增生的SSA/P及一些顯示整體鋸齒狀結構的普通腺瘤。由于可能出現混淆，不推薦使用不加限制的鋸齒狀腺瘤這一名詞。TSA是包括在內的最獨特病變，占所有息肉比例＜1%；特征為具有整體復雜結構與纖維狀生長方式，常顯示細胞異型性，但與普通腺瘤及伴異型增生的SSA/P不同?，F在是13頁\一共有64頁\編輯于星期五傳統型鋸齒狀腺瘤（TSA）定義：為無蒂生長方式的突出性病變，具有整體復雜的絨毛結構；絨毛被覆高柱狀上皮，具有俠長、筆桿樣核與嗜酸性胞漿，這種細胞為異型細胞。與普通腺瘤不同，核分裂非常罕見，Ki-67陽性率非常低?，F在是14頁\一共有64頁\編輯于星期五現在是15頁\一共有64頁\編輯于星期五現在是16頁\一共有64頁\編輯于星期五現在是17頁\一共有64頁\編輯于星期五現在是18頁\一共有64頁\編輯于星期五現在是19頁\一共有64頁\編輯于星期五現在是20頁\一共有64頁\編輯于星期五現在是21頁\一共有64頁\編輯于星期五現在是22頁\一共有64頁\編輯于星期五現在是23頁\一共有64頁\編輯于星期五現在是24頁\一共有64頁\編輯于星期五現在是25頁\一共有64頁\編輯于星期五高級別上皮內瘤變

（highgradeintraepithelialneoplasia）具有腺癌形態(tài)學特點的病變如果局限在上皮或僅侵及固有層，但未穿透粘膜肌層進入粘膜下層，腫瘤無轉移的危險性。為了避免過治療，WHO推薦使用“高級別上皮內瘤變”取代重度異型增生、原位癌(上皮內）和粘膜內癌（浸潤固有層）。但在胃腫瘤WHO分類中，粘膜內癌，提示淋巴結轉移危險性提高。現在是26頁\一共有64頁\編輯于星期五低級別上皮內瘤變

（lowgradeintraepithelialneoplasia）相當于以前輕度異型增生和中度異型增生現在是27頁\一共有64頁\編輯于星期五結腸直腸癌的WHO新定義

只有當腫瘤穿透粘膜肌層至粘膜下層時才診斷為癌

現在是28頁\一共有64頁\編輯于星期五在腸鏡活檢小標本，需要靈活掌握癌的標準，對某些病理表述，臨床與病理需取得共識。現在是29頁\一共有64頁\編輯于星期五臨床需根據腸鏡、病理、影像學和臨床表現作出上皮內瘤變或癌的綜合判斷。當臨床與病理判斷不一致時，通過會診取得共識?，F在是30頁\一共有64頁\編輯于星期五大腸癌篩查病理報告內容（活檢）正常、非進展期腺瘤、進展期腺瘤、伴中重度異型增生的其它病變、腺癌、罕見腫瘤、炎癥、炎性息肉等?，F在是31頁\一共有64頁\編輯于星期五進展期腺瘤：腺瘤中伴中、重度異型贈生，或直徑≥1cm，或絨毛結構≥25%的腺瘤（絨毛狀腺瘤或管狀-絨毛狀腺瘤）。癌包括腺癌和其它罕見腫瘤。早期癌指TNM分期T1-2N0M0的癌。其它罕見腫瘤指類癌（神經內分泌腫瘤G1）和胃腸道間質瘤。類癌＜2cm，胃腸道間質瘤＜5cm者，可認為是早期腫瘤?，F在是32頁\一共有64頁\編輯于星期五病理類型早期結直腸癌—癌細胞限于黏膜下層（pT1）進展期結直腸癌的大體類型—隆起型、潰瘍型、浸潤型組織學類型—腺癌（乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌）、未分化癌、腺鱗癌、鱗狀細胞癌、髓樣癌現在是33頁\一共有64頁\編輯于星期五潰瘍型現在是34頁\一共有64頁\編輯于星期五浸潤型現在是35頁\一共有64頁\編輯于星期五隆起型現在是36頁\一共有64頁\編輯于星期五現在是37頁\一共有64頁\編輯于星期五現在是38頁\一共有64頁\編輯于星期五結直腸癌分級與組織學類型的關系分級組織學類型WHO四級分法低級別I級II級高分化管狀腺癌乳頭狀腺癌中分化管狀腺癌高級別III級IV級低分化管狀腺癌粘液腺癌印戒細胞癌未分化癌髓樣癌現在是39頁\一共有64頁\編輯于星期五標本的固定腸鏡活檢標本立即固定，腸切除標本半小時內剪開腸管加固定液固定液：10%-13%中性福爾馬林固定液量：必須≥所固定標本體積4-10倍固定溫度：正常室溫固定時間：內鏡標本≥6小時≤48小時手術標本≥12小時≤48小時現在是40頁\一共有64頁\編輯于星期五

手術標本固定不及時、不充分是普遍存在的問題，請同道們共同努力解決這個問題現在是41頁\一共有64頁\編輯于星期五內鏡活檢的取材要求

核對臨床送檢標本數量，送檢活檢標本必須全部取材每個蠟塊內包不超過5?；顧z標本將標本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失現在是42頁\一共有64頁\編輯于星期五內鏡下切除的腺瘤取材要求標本必須展平固定于泡沫板，黏膜面向上記錄腫瘤大小較大腺瘤，垂直于腸壁每隔0.3厘米平行切開按同一方向包埋，原則上全部取材制片取材組織塊體積不大于現在是43頁\一共有64頁\編輯于星期五局部切除后標本的固定與切緣標示現在是44頁\一共有64頁\編輯于星期五手術標本取材要求記錄腫瘤距遠切緣及近切緣的距離(標記遠近切緣)腫瘤至少取4塊，浸潤最深處1塊，腫瘤與鄰近組織2塊。遠、近切緣及環(huán)周切緣（根據手術醫(yī)師標記）各1塊標本若包含回盲部、肛管、肛門，應當于回盲瓣、齒狀線、肛緣取材，若包含闌尾取三塊（環(huán)行2塊+盲端1塊）若是中低位直腸癌根治標本，還要檢查腸系膜的完整性，環(huán)周切緣是否有癌累及，是評價手術效果指標。現在是45頁\一共有64頁\編輯于星期五關于淋巴結的取材建議外科醫(yī)師根據局部解剖和術中所見，分組送檢淋巴結；如醫(yī)師未標記淋巴結，則，全部淋巴結均需取材（不少于12枚淋巴結，術前治療者除外）。現在是46頁\一共有64頁\編輯于星期五現在是47頁\一共有64頁\編輯于星期五直腸系膜完整性的判定直腸系膜錐形缺失CRM完整完整，光滑否深度小于5mm光滑、規(guī)則較完整中等塊，不規(guī)則中等看不見固有肌層不規(guī)則不完整小塊中等-明顯深達固有肌層不規(guī)則現在是48頁\一共有64頁\編輯于星期五AB現在是49頁\一共有64頁\編輯于星期五環(huán)狀切緣（CRM）：

手術標本上無腹膜覆蓋的表面升結腸、降結腸、盲腸和上段直腸（僅部分有腹膜覆蓋）：建議手術者注明中、下段直腸：整個切除標本表面均為CRM橫結腸、乙狀結腸和盲腸：除非腫瘤侵犯其它相鄰器官或組織，標本表面均有腹膜覆蓋直腸癌全系膜切除CRM陰性：距離腫瘤邊緣>1mm現在是50頁\一共有64頁\編輯于星期五中低位直腸癌環(huán)周切緣（CRM）

整個直腸腫瘤和直腸系膜沿橫斷面連續(xù)做大切片，觀察其整個周邊切緣是否有腫瘤侵犯。若腫瘤浸潤最深處距環(huán)周切緣的距離小于1mm即為陽性。現在是51頁\一共有64頁\編輯于星期五腫瘤的邊緣距離環(huán)周切緣≤1mm者為CRM(+)CRM(+)是局部復發(fā)的高危因素現在是52頁\一共有64頁\編輯于星期五現在是53頁\一共有64頁\編輯于星期五CRM+現在是54頁\一共有64頁\編輯于星期五取材后標本處理原則和保留時限剩余標本的保存—足夠的固定液保存，以備重新取材剩余標本處理的時限—建議報告發(fā)出一個月后再處理現在是55頁\一共有64頁\編輯于星期五內鏡活檢標本病理報告內容患者基本信息如有上皮內瘤變，報告分級如有癌變，區(qū)分組織學類型（活檢小標本所見組織學類型與腸切除標本所見可能不一致）現在是56頁\一共有64頁\編輯于星期五例1（結腸）結腸高分化腺癌。例2（直腸）直腸粘膜內見少許異型細胞排列成腺管狀，考慮為直腸腺癌，請結合內鏡及影像學綜合考慮。例3（乙狀結腸）絨毛狀腺瘤，伴高級別上皮內瘤變（粘膜內癌），不能排除深層浸潤。現在是57頁\一共有64頁\編輯于星期五內鏡下切除腺瘤病理報告內容患者基本信息腫瘤的大小上皮內瘤變的分級如有癌變，報告組織學類型、分級、浸潤深度、切緣情況、脈管侵犯情況(指導治療)現在是58頁\一共有64頁\編輯于星期五內鏡下切除腺瘤病理報告內容Ⅰ或Ⅱ分化，無脈管浸潤，切緣陰性—腸鏡下切除已足夠，只需術后定期隨訪Ⅲ或Ⅳ分化，脈管浸潤，切緣陽性—臨床需再行外科手術擴大切除范圍切緣陽性—腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣見癌細胞現在是59頁\一共有64頁\編輯于星期五例1（直腸）絨毛狀腺瘤惡變?yōu)橛〗浼毎蠹?，浸潤黏膜下層，脈管內見有癌栓，切緣見癌累及。例2（結腸）絨毛狀腺瘤惡變?yōu)楦叻只侔窦?，浸潤黏膜下層，脈管內未見癌栓，切緣未見癌累及?，F在是60頁\一共有64頁\編輯于星期五手術標本病理報告內容患者基本信息大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、切除腸管兩端距腫瘤遠近端的長度腫瘤分化程度（分型、分級）腫瘤浸潤深度（T分期）（T分期或ypT是根據有活力的腫瘤細胞來決定的，經過新輔助治療的標本內無細胞的粘液湖不認為是腫瘤殘留）檢出淋巴結數目及陽性淋巴結數目（N分期）現在是61頁\一共有64頁\編輯于星期五手術標本病理報告內容近端、遠端切緣狀況環(huán)周切緣狀況（在顯微鏡下測量并報告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1mm以內報切緣陽性）脈管侵犯情況神經侵犯情況K-ras基因狀態(tài)，確定為復發(fā)或轉移性結直腸癌時。如無手術切除標本可從活檢標本中測定?，F在是62頁\一共有64頁\編輯于星期五現在是63頁\一共有64頁\