抗生素臨床合理應(yīng)用幻燈片0

抗感染治療選擇是

臨床上最困難的用藥決策要不要進(jìn)行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用哪一類抗感染藥物？（是細(xì)菌、真菌或其他病原體感染）用哪一種抗菌藥物？（是什么細(xì)菌引起的感染）細(xì)菌對(duì)所選藥物敏感嗎？（近期當(dāng)?shù)啬退幮员O(jiān)測結(jié)果如何）用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD）靜脈用藥還是口服治療？（藥物的生物利用度）藥物能達(dá)到感染部位如肺膿腫內(nèi)部嗎？（藥物的組織濃度）藥物作用夠強(qiáng)大嗎？（殺菌或抑菌，要聯(lián)合用藥嗎）病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能等副作用）沒有更便宜但效果仍良好的藥物？（藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析）用1周就停藥感染會(huì)復(fù)發(fā)嗎？（用藥療程問題）會(huì)引起二重感染嗎？（對(duì)正常菌群的影響）會(huì)出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細(xì)菌耐藥突變濃度）第一頁，共72頁。

一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則1、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物3、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥4、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂第二頁，共72頁。一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則細(xì)菌性感染取標(biāo)本培養(yǎng)無法取標(biāo)本經(jīng)驗(yàn)治療陽性結(jié)果治療反應(yīng)陰性結(jié)果+調(diào)整方案感染部位基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病場所既往抗菌藥用藥史及其治療反應(yīng)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)第三頁，共72頁。

目前臨床抗生素存在問題普遍、大量、長時(shí)間、不規(guī)范地預(yù)防性使用抗菌藥物，藥物資源浪費(fèi)巨大不重視、不了解抗生素藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)，隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用抗菌藥物濫用，不但是造成醫(yī)藥費(fèi)用增加的重要原因，同時(shí)還可引發(fā)大量耐藥菌產(chǎn)生，對(duì)社會(huì)造成危害第四頁，共72頁。青霉素400萬u,bid青霉素200萬u,q6h頭孢呋辛1.5g,Bid/3.0g,qd頭孢呋辛1.5g,q8h頭孢噻肟鈉2.0g,Bid頭孢噻肟鈉2.0g,q8h頭孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid頭孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知不足：各種藥物的特性規(guī)范用藥的重要性如果醫(yī)生完全規(guī)范給藥，實(shí)際上有阻力：造成護(hù)士的工作量增加門急診的病人順應(yīng)性差第五頁，共72頁。以徹底清除病原菌為治療基本目標(biāo)。藥代動(dòng)力學(xué)（PK）和藥效學(xué)（PD）通常作為預(yù)測病原菌清除和確定及選擇抗生素的最好方法。通過PK/PD參數(shù)來調(diào)整處方以達(dá)到最大臨床治療效果和降低耐藥菌株的出現(xiàn)和發(fā)展。合理的抗生素處方第六頁，共72頁?？咕幩幮?dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)MIC:抑制細(xì)菌生長的最低藥物濃度。T>MIC:血漿濃度高于細(xì)菌MIC值的時(shí)間24hrAUC:24小時(shí)濃度時(shí)間曲線下面積24hrAUC/MIC:24小時(shí)濃度時(shí)間曲線下面積與MIC比值峰值/MIC：血漿峰濃度與MIC比值第七頁，共72頁。濃度依賴的抗菌藥指在一定范圍內(nèi)藥物濃度愈高，殺菌活性越強(qiáng)?？股睾笮?yīng)長，主要參數(shù)為24-hrAUC/MIC

或Peak/MIC,如氨基甙類、喹諾酮類、萬古霉素、甲硝唑類和阿奇霉素等時(shí)間依賴的抗菌藥藥物濃度在一定范圍內(nèi)與其殺菌活性有關(guān)，殺菌率在低倍MIC時(shí)即已飽和(通常4～5×MIC)，在此濃度以上殺菌速度及強(qiáng)度不再增加，主要參數(shù)為T>MIC，如β-內(nèi)酰胺類，大環(huán)內(nèi)酯類(除外阿奇霉素)、克林霉素等?？股氐腜K/PD分類第八頁，共72頁。

1.對(duì)于時(shí)間依賴的抗菌藥，適當(dāng)增加給藥次數(shù)或縮短給藥間隔（如果可能的話），有時(shí)可使處于中介的細(xì)菌變?yōu)槊舾校?/p>

2.對(duì)于濃度依賴的抗菌藥，適當(dāng)增加給藥量（如果可能的話），可提高治療效果。

PK/PD理論的指導(dǎo)意義第九頁，共72頁。不規(guī)范的給藥方式給臨床帶來的危害第十頁，共72頁。臨床不規(guī)范的給藥方式將導(dǎo)致藥物濃度長時(shí)間低于細(xì)菌MIC值細(xì)菌不能徹底清除1可能有助于耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生21.CraigWAetal,PediatrInfectJ.1996;15;2562.CraigWARespirMed,95SupplA:S12-19;discussionS26-272001第十一頁，共72頁。細(xì)菌學(xué)治療失敗：臨床的癥狀與體癥消退緩慢臨床治療失敗的危險(xiǎn)性增加臨床并發(fā)癥的危險(xiǎn)耐藥菌的產(chǎn)生耐藥菌的傳播敏感菌耐藥菌不規(guī)范的給藥方式意味著不足量抗生素治療耐藥菌持續(xù)存在并繁殖不規(guī)范的給藥方式

--不足量抗生素治療的結(jié)果T>MIC<30-40%臨床顯效不等于細(xì)菌學(xué)治愈第十二頁，共72頁。不規(guī)范的給藥方式

--不足量抗生素治療的結(jié)果對(duì)于臨床醫(yī)生的潛在威脅：病人治療失敗的可能性明顯增加病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來精神和肉體的痛苦。病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來經(jīng)濟(jì)上的損失。整體病房對(duì)于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨床治療的有效率下降不規(guī)范用藥易所造成治療效果差，容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生。第十三頁，共72頁。細(xì)菌學(xué)治愈:97%臨床治愈臨床感染的癥狀與體癥迅速消退防止耐藥菌的傳播細(xì)菌學(xué)清除規(guī)范的給藥方式意味著足夠的抗生素治療規(guī)范的給藥方式

----足量抗生素治療的結(jié)果敏感菌耐藥菌T>MIC>40-50%第十四頁，共72頁。療效的評(píng)價(jià)與方案調(diào)整★方案實(shí)施72h后評(píng)定其療效，不宜過早或頻繁變更★療效不好，應(yīng)從選藥、劑量、配伍、方法、組織濃度等方面考慮，進(jìn)行調(diào)整第十五頁，共72頁。治療無效的原因和對(duì)策★存在需要引流的感染灶★藥物未能覆蓋病原菌在培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)上再下功夫；必要時(shí)擴(kuò)大抗菌譜★力度不夠使用單一-內(nèi)酰胺類者，加用氨基糖苷類或喹諾酮類原已使用兩類抗菌藥者，可增加-內(nèi)酰胺類用藥次數(shù)，或增加氨基糖苷類用量第十六頁，共72頁?！镌兴幬锊荒苡行нM(jìn)入感染組織根據(jù)感染組織特點(diǎn)另選抗生素★病原菌特別耐藥根據(jù)耐藥特點(diǎn)另定方案★存在特殊病原微生物（如真菌）根據(jù)病原微生物調(diào)整用藥方案

第十七頁，共72頁。抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則外科預(yù)防性應(yīng)用抗生素的指征

*易感因素多*手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長*術(shù)中污染重第十八頁，共72頁。★選擇相對(duì)廣譜、有效（殺菌劑）、能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌、安全、價(jià)廉的藥物★頭孢菌素列為首選★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢★進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢★氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意★一般不用喹諾酮類藥物（可用于泌尿系統(tǒng)手術(shù)）

外科預(yù)防用抗生素的選擇第十九頁，共72頁。二、臨床常用抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類藥物其它抗菌藥物第二十頁，共72頁。一、β內(nèi)酰胺類抗生素β內(nèi)酰胺類抗生素系指化學(xué)結(jié)構(gòu)式中具有內(nèi)酰胺環(huán)的一大類抗生素，具有抗菌活性強(qiáng)、毒性低、臨床效果好的特點(diǎn)。側(cè)鏈的改變形成許多不同抗菌譜和抗菌作用以及不同臨床藥理學(xué)特征的抗生素。這一類抗生素中品種不少，但細(xì)菌的耐藥性問題也日益嚴(yán)重。第二十一頁，共72頁。第二十二頁，共72頁。(一)青霉素類特點(diǎn)：殺菌、低毒、廣譜、價(jià)廉繁殖期殺菌劑：對(duì)生長旺盛的細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽的交叉聯(lián)結(jié)有較好的抑制作用。因其作用機(jī)制在于抑制敏感菌細(xì)胞壁的合成，而人類的細(xì)胞無細(xì)胞壁，故對(duì)人的毒副反應(yīng)小。較易引起變態(tài)反應(yīng)，甚至可發(fā)生致死性的過敏性休克，為避免藥物引起的變態(tài)反應(yīng)，用藥前應(yīng)常規(guī)做皮試。易被β-內(nèi)酰胺酶所水解、滅活。對(duì)靜止期細(xì)菌幾無抑制作用，一般不宜與抑菌劑合用第二十三頁，共72頁。青霉素類抗菌藥物的溶媒選擇、給藥速度及注意事項(xiàng)第二十四頁，共72頁。青霉素類抗生素的主要不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)過敏反應(yīng)：休克、皮疹、血清病、接觸性皮炎等驚厥：大劑量（2000萬-2500萬u/日）滴注時(shí)可能發(fā)生血液學(xué)異常反應(yīng)：大劑量可引起溶血性貧血或白細(xì)胞減少肝功能異常，大劑量青霉素可能引起肝酶升高，半合成青霉素比天然青霉素多見腎臟損害：大劑量時(shí)偶有引起腎衰、間質(zhì)性腎炎赫氏反應(yīng)：治療梅毒時(shí)可于給藥后2-8小時(shí)發(fā)生，表現(xiàn)為發(fā)冷、發(fā)熱、頭痛、心動(dòng)過速、局部病變加重口服半合成青霉素可引起惡心，嘔吐，腹瀉等消化道反應(yīng)藥物相互作用與丙磺舒合用使青霉素的半衰期延長第二十五頁，共72頁。青霉素類過敏性休克的搶救和預(yù)防青霉素類過敏性休克的搶救原則和方法分秒必爭、就地?fù)尵绕は禄蚣?nèi)注射0.1%腎上腺素0.5ml迅速準(zhǔn)備靜脈輸液,可重復(fù)給腎上腺素靜脈注射氫化可的松50-100mg或地塞米松其他對(duì)癥治療，如保溫、血壓下降用升壓藥、呼吸衰竭用刺激呼吸中樞藥，如因喉頭水腫呼吸困難，必要時(shí)行氣管切開術(shù)青霉素過敏性休克的預(yù)防詢問病史、青霉素過敏者禁用一定要做皮試應(yīng)在有搶救條件下注射青霉素第二十六頁，共72頁。(二)頭孢菌素頭孢菌素是一類廣譜半合成抗生素，與青霉素相比具有抗菌譜較廣，耐青霉素酶，療效高、毒性低，過敏反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，在抗感染治療中占有十分重要的地位。第二十七頁，共72頁。

頭孢菌素抗生素的分類按發(fā)明年代先后和抗菌性能分類第四代第三代第二代第一代第五代第二十八頁，共72頁。臨床常用頭孢類抗生素一代頭孢菌素：頭孢氨芐、頭孢拉定頭孢唑林、頭孢羥氨芐二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢美唑頭孢克洛、頭孢丙烯三代頭孢菌素：頭孢他定、頭孢噻肟頭孢曲松、頭孢哌酮、四代頭孢菌素：頭孢吡肟頭孢匹羅五代頭孢菌素：頭孢洛林酯第二十九頁，共72頁。頭孢菌素抗菌活性和酶穩(wěn)定性的比較頭孢菌素分類抗菌活性對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性對(duì)G+菌對(duì)G－菌金葡菌G－桿菌第1代+++++++++第2代+++++++++第3代++++++++*第4代++++++*+++++*部分對(duì)銅綠假單胞菌有良好的抗菌活性第三十頁，共72頁。頭孢類抗菌藥物的溶媒選擇、給藥速度及注意事項(xiàng)第三十一頁，共72頁。頭孢類抗生素的主要不良反應(yīng)過敏反應(yīng)：皮疹、蕁麻疹消化道反應(yīng)：腹部不適，長期應(yīng)用時(shí)可見偽膜性腸炎或二重感染（尤以第二、三代頭孢多見）肝功異常：血清氨基轉(zhuǎn)移酶，堿性磷酸酶，膽紅素升高血液學(xué)反應(yīng)：可出現(xiàn)嗜伊紅細(xì)胞增多、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少、溶血性貧血、Coomb‘s試驗(yàn)陽性等，有的品種如頭孢哌酮，頭孢噻肟可能出現(xiàn)凝血酶原時(shí)間，出血時(shí)間延長有的品種如頭孢唑啉、頭孢美唑、頭孢噻肟、頭孢克肟、頭孢吡肟單獨(dú)或與氨基糖苷類合用，有腎臟毒性，如肌酐升高，尿量減少，偶見蛋白尿、血尿局部反應(yīng)：注射部位疼痛、靜脈炎等第三十二頁，共72頁。過敏反應(yīng)(頭孢菌素皮試問題)

如果藥品說明書明文規(guī)定使用前需做皮膚過敏試驗(yàn)則必須做；如果藥品說明書上未明確規(guī)定，則需根據(jù)患者是否為過敏體質(zhì)、既往藥物過敏史、患者的患病嚴(yán)重程度等綜合考慮是否進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)。必須使用原藥配制皮試液，不能用青霉素皮試液代替，也不能用某一種頭孢菌素配制成皮試液做所有頭孢類抗菌藥物的皮膚過敏試驗(yàn)(R1取代基側(cè)鏈?zhǔn)侵饕乖瓫Q定簇)。皮試液的濃度國、內(nèi)外的差距較大，國內(nèi)目前推薦的濃度為300～500μg/mL，注射量為0.1mL。第三十三頁，共72頁。過敏反應(yīng)(頭孢菌素皮試問題)

頭孢菌素與青霉素類存在部分交叉過敏性，概率在3％～15％，若患者以前發(fā)生過青霉素過敏性休克者，應(yīng)禁用頭孢菌素，若過敏反應(yīng)輕微，必要時(shí)可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，給予頭孢菌素。其中青霉素類與一代頭孢的交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率明顯高于二代、三代和四代，因此，宜選用二、三、四代頭孢，特別三、四代頭孢更為安全。臨床使用頭孢類，必須仔細(xì)詢問病人藥物過敏史，不管是否進(jìn)行皮試，或皮試陰性，在首次使用后的0.5～1h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察，一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng)征兆，應(yīng)迅速處理。過敏反應(yīng)是難以預(yù)測的，按規(guī)范使用藥物出現(xiàn)的過敏反應(yīng)不是醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任，但發(fā)生后處理不當(dāng)或沒有相應(yīng)的救治措施，醫(yī)院則要面臨一定的法律風(fēng)險(xiǎn)。第三十四頁，共72頁。腎功能減退患者多數(shù)頭孢主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量。選擇肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的藥物，用原治療量或劑量略減：頭孢哌酮、頭孢曲松選擇主要經(jīng)腎排泄，但藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的藥物，但劑量需適當(dāng)調(diào)整：頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢西丁、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢吡肟氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測腎功能

第三十五頁，共72頁。

戒酒硫樣反應(yīng)臨床報(bào)道使用頭孢類藥物期間，飲酒或者使用含有乙醇的制品發(fā)生的戒酒硫樣反應(yīng)，亦稱雙硫侖樣反應(yīng)。臨床表現(xiàn)：頭痛，呼吸困難，視物模糊，面部潮紅，精神錯(cuò)亂，昏迷、休克等，誤診，搶救不及時(shí)易導(dǎo)致死亡。機(jī)制：因該類藥物可抑制人體內(nèi)乙醛脫氫酶，使乙醇中間代謝物乙醛不能繼續(xù)氧化而在體內(nèi)積聚而導(dǎo)致中毒。第三十六頁，共72頁。戒酒硫樣反應(yīng)目前，有研究認(rèn)為，發(fā)生此反應(yīng)與藥物中含有的甲硫四氮唑側(cè)鏈有關(guān)，含此結(jié)構(gòu)的藥物有頭孢哌酮、頭孢甲肟、頭孢孟多，頭孢美唑，拉氧頭孢等等。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)提醒患者，使用頭孢類，硝基咪唑類藥物，7日之內(nèi)不能飲酒及使用含有乙醇的制品。第三十七頁，共72頁。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與含酶抑制劑的復(fù)合抗生素β-內(nèi)酰胺酶抑制劑包括他唑巴坦、舒巴坦和克拉維酸；他唑巴坦的抑酶作用最強(qiáng)，其次為克拉維酸和舒巴坦；舒巴坦和他唑巴坦可滲入腦脊液；β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與青霉素類和頭孢菌素合用，可保護(hù)β-內(nèi)酰胺類藥物不被酶破壞(水解)，起到擴(kuò)大抗菌譜和增強(qiáng)抗菌活性的作用。第三十八頁，共72頁。各種酶抑制劑復(fù)方制劑的比較氨芐西林-舒巴坦阿莫西林-克拉維酸替卡西林-克拉維酸頭孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-他唑巴坦腸桿菌科++++++~++++++++~+++銅綠、沙雷菌————++~++++++++~+++不動(dòng)桿菌++————++——腸球菌++++++——+++嗜麥芽窄食單胞菌————++++++++中樞感染+——————+第三十九頁，共72頁。碳青酶烯類抗生素

中文名英文名縮寫商品名亞胺培南/西司他汀Imipenem/cilastatinIPM/CST泰能美洛培南MeropenamMPM美平帕尼培南/倍他米隆Penipenam/BMLPPM/BML第四十頁，共72頁。應(yīng)用碳青酶烯類的注意事項(xiàng)

（同類抗生素中比較）-內(nèi)酰胺類過敏者慎用使用泰能不應(yīng)超過6天，以免發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性、二重感染，特別是真菌感染因有中樞及腎毒性，單次劑量為0.5-1g,不應(yīng)超過1.5g；每日劑量一般為2g，不應(yīng)超過3g，已知腎功能障礙者應(yīng)按規(guī)定調(diào)整劑量使用時(shí)應(yīng)注意菌群變化，對(duì)在用藥中出現(xiàn)嗜麥芽窄食單孢菌以及產(chǎn)金屬酶細(xì)菌的繼發(fā)感染的患者應(yīng)及時(shí)更換對(duì)原發(fā)致病菌和嗜麥芽窄食單孢菌都有效的抗菌藥物，如舒譜深、左氧沙星，特美汀或聯(lián)用腎衰患者應(yīng)調(diào)整劑量第四十一頁，共72頁。碳青霉烯類抗菌藥物的溶媒選擇、給藥速度及注意事項(xiàng)第四十二頁，共72頁。注意事項(xiàng)不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥；所致的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者及腎功能減退患者未減量用藥者，因此原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者避免應(yīng)用本類藥物；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者有指征應(yīng)用美羅培南或帕尼培南時(shí)，仍需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)腎功能不全者應(yīng)用本類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥；碳青霉烯類會(huì)降低丙戊酸的血藥濃度，應(yīng)兩者避免合用。第四十三頁，共72頁。二、喹諾酮類共同特點(diǎn)：抗菌譜廣，尤其對(duì)革蘭陰性桿菌活性強(qiáng)；體內(nèi)分布廣，在多數(shù)組織體液中藥物濃度好于血藥濃度，可達(dá)有效抑菌或殺菌水平；細(xì)胞內(nèi)濃度高，對(duì)軍團(tuán)菌、沙門菌、分枝桿菌、支原體、衣原體等作用良好；半衰期長，濃度依賴型，可一天一次給藥；多數(shù)品種有口服及注射劑，可進(jìn)行序貫治療。第四十四頁，共72頁。氟喹諾酮類主要治療范圍1、泌尿生殖感染：單純性、復(fù)合性尿路感染，細(xì)菌性前列腺炎、淋球菌性尿道炎或?qū)m頸炎。2、腸道感染：包括細(xì)菌性痢疾、中性粒細(xì)胞減少癥并發(fā)胃腸炎。3、傷寒及其他沙門菌屬感染。4、呼吸系統(tǒng)感染。5、骨骼系統(tǒng)感染：包括G－桿菌骨髓炎或關(guān)節(jié)炎。6、G－菌所致的皮膚軟組織感染、五官科感染和外科傷口感染。7、性傳播疾病。第四十五頁，共72頁。喹諾酮分類及特征簡表

第一代 第二代 第三代 第四代代表藥 萘啶酸 吡哌酸氧氟沙星 莫西沙星 環(huán)丙沙星吉米沙星

抗菌譜 只對(duì)大腸桿菌對(duì)腸桿菌對(duì)腸桿菌科對(duì)肺鏈、非典型 痢疾桿菌、克科作用增具強(qiáng)大抗菌病原體、厭氧菌 雷伯桿菌、少強(qiáng)，對(duì)銅活性，對(duì)銅綠、的作用顯著增強(qiáng) 部分變形桿菌綠作用差 不動(dòng)作用增強(qiáng)第四十六頁，共72頁。喹諾酮類抗菌藥物的溶媒選擇、給藥速度及注意事項(xiàng)第四十七頁，共72頁。喹諾酮類常見的不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)－腹瀉、軟便－惡心神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)－睡眠失常，失眠－頭痛－驚厥皮疹第四十八頁，共72頁。喹諾酮類可能發(fā)生的偶見不良反應(yīng)骨關(guān)節(jié)病－動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)，小兒禁用腳根炎光敏反應(yīng)精神異?；糜XQT延長低血糖癥溶血性尿毒綜合癥－溶血－腎功能障礙－肝功能障礙－凝血紊亂急性肝壞死第四十九頁，共72頁。三、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素天然品種（第一代）半合成新紅霉素衍生物（第二代）14元環(huán)紅霉素克拉霉素羅紅霉素氟紅霉素地紅霉素15元環(huán)阿奇霉素16元環(huán)柱晶白霉素羅他霉素麥迪霉素歐美卡霉素交沙霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素第五十頁，共72頁。藥物特點(diǎn)1.抗菌譜與青霉素相似；2.對(duì)支原體、衣原體、軍團(tuán)菌有良好作用；3.新品種對(duì)流感桿菌及上述病原體活性增強(qiáng)，消化道反應(yīng)少，半衰期長，有抗生素后效應(yīng)；4.對(duì)細(xì)菌生物膜有抑制與破壞作用；5.是社區(qū)肺炎的第一選擇；6.紅霉素酯化物易發(fā)生肝毒性，肝功能減退者不宜應(yīng)用，包括依托紅霉素（即無味紅霉素）和紅霉素琥珀酸乙酯（即琥乙紅霉素）;第五十一頁，共72頁。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素的合理應(yīng)用通常僅適用于輕中度感染，或急性、嚴(yán)重性感染在β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類等殺菌性抗生素后的替代治療。避免與β-內(nèi)酰胺類繁殖期殺菌劑聯(lián)用，可能發(fā)生拮抗（需擴(kuò)大抗菌范圍時(shí)可酌情聯(lián)用）。孕婦和或有肝病者不宜選用本類酯化物。第五十二頁，共72頁。大環(huán)內(nèi)酯類類抗菌藥物的溶媒選擇、給藥速度及注意事項(xiàng)第五十三頁，共72頁。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的主要不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹部不適等，以紅霉素最為明顯，新14、15及16元大環(huán)內(nèi)酯類胃腸道反應(yīng)比紅霉素明顯減少。偶見腸道菌叢改變、偽膜性腸炎。過敏反應(yīng)：皮疹、藥物熱、嗜酸性粒細(xì)胞增多等局部反應(yīng)：肌注會(huì)引起劇痛、局部硬結(jié)甚至壞死，靜脈給藥可引起靜脈炎可引起肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高、偶見黃疸第五十四頁，共72頁。

四、氨基糖苷類

品種：慶大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、依替米星、異帕米星、鏈霉素等。作用特點(diǎn)：口服吸收差，肌注吸收好，大部分以原形由腎臟排泄；水溶性好，在多數(shù)組織中的濃度低于血藥濃度，但尿藥濃度極高；屬靜止期殺菌劑，與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合呈協(xié)同作用；對(duì)革蘭陰性桿菌有強(qiáng)大殺菌作用，包括腸桿菌科及假單胞菌屬；對(duì)葡萄球菌有一定作用，但對(duì)溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌作用差；具有抗生素后效應(yīng)（PAE），屬濃度依賴型抗菌藥物，減少給藥次數(shù)適當(dāng)加大單次給藥量，可降低耳、腎毒性。第五十五頁，共72頁。氨基糖苷類抗菌藥物的溶媒選擇、給藥速度及注意事項(xiàng)第五十六頁，共72頁。氨基糖苷類抗生素的主要不良反應(yīng)耳毒性：影響聽覺和前庭功能，出現(xiàn)耳鳴、耳部飽滿感、聽力喪失、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等不可逆的耳毒性，耳毒性與血藥濃度相關(guān)腎毒性：少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)管型尿、蛋白尿，發(fā)生率為1.5%-10%，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)少尿和急性腎衰，腎毒性與劑量和患者的耐受性有關(guān)神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)注意不要與肌肉松弛劑合用過敏反應(yīng)：皮膚瘙癢、皮疹等，偶可發(fā)生過敏性（中毒性）休克周圍神經(jīng)炎：可表現(xiàn)為麻木、針刺感或面部燒灼感其他反應(yīng)，中性粒細(xì)胞減少、血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高，、惡心，嘔吐，頭痛，視力模糊等第五十七頁，共72頁。使用氨基糖苷類抗生素的注意事項(xiàng)對(duì)本類藥物過敏患者禁用嬰幼兒如非特殊需要，原則上不用腎功能不全者、老年人慎用，必要時(shí)應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測，并按規(guī)定調(diào)整給藥劑量妊娠、失水、重癥肌無力者慎用慶大霉素不宜作耳部滴用與兩性霉素、頭孢噻吩合用會(huì)加重腎毒性，應(yīng)避免于可能有腎毒性的藥物合用應(yīng)用本類藥物時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測腎功能對(duì)出現(xiàn)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯的患者，應(yīng)立即使用新斯的明和靜注鈣劑第五十八頁，共72頁。強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥特殊生理狀態(tài)老年人兒童孕婦哺乳婦女特殊病理狀態(tài)肝功能不全

腎功能不全

免疫功能缺陷抗生素在特殊狀態(tài)患者中的應(yīng)用第五十九頁，共72頁。三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用

1.高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。

2.老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時(shí)在嚴(yán)密觀察下慎用，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案個(gè)體化第六十頁，共72頁。小兒患者抗菌藥物藥理特點(diǎn)劑量宜低，按體重計(jì)算用量避免應(yīng)用毒性明顯的藥物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、四環(huán)素類、喹諾酮類避免肌注第六十一頁，共72頁。六、妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用

妊娠期考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響。

1.對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用。

2.對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；

3.藥毒性低，對(duì)胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。

第六十二頁，共72頁。哺乳婦女抗菌藥物用藥特點(diǎn)授乳影響胎兒：磺胺、四環(huán)素類、喹諾酮、紅霉素類、甲硝唑安全：b-內(nèi)酰胺類哺乳期應(yīng)用抗菌藥物，原則上應(yīng)停哺乳第六十三頁，共72頁。

肝功能障礙時(shí)抗生素的選擇

某些藥物雖然主要由肝臟清除，但肝功能減退時(shí)，并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，這些藥物仍可應(yīng)用，必要時(shí)減量，如紅霉素、林可霉素。某些藥物主要經(jīng)肝清除，肝功能減退時(shí)，有明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)避免使用這類藥物，如氯霉素、利福平、異煙肼、磺胺類、兩性霉素B、四環(huán)素類。藥物經(jīng)肝、腎雙途徑排泄，同時(shí)有腎功能損害時(shí)，需減量應(yīng)用，如哌拉西林、頭孢曲松。藥物主要由腎排泄，肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量。如氨基糖甙類、青霉素、萬古霉素。第六十四頁，共72頁。肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用

抗菌藥物肝功能減退時(shí)的應(yīng)用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大、妥布、阿米卡星等氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用林可霉素