慢性心力衰竭藥物治療

慢性心力衰竭治療藥物分類（一）“強心、利尿、擴血管”（一）地高辛、西地蘭、呋塞米、螺內(nèi)酯（二）硝酸甘油、硝普鈉第一頁，共62頁。慢性心力衰竭治療藥物分類（二）（一）改善癥狀藥物地高辛、呋塞米、螺內(nèi)酯（二）改善預(yù)后藥物ACEI、β受體阻滯劑第二頁，共62頁。第三頁，共62頁。慢性心力衰竭治療藥物分類（三）心力衰竭的上游治療EF下降的心力衰竭的藥物治療EF保留的心力衰竭的藥物治療不推薦使用的藥物基礎(chǔ)心臟病的治療合并癥的處理第四頁，共62頁。心力衰竭的上游治療心力衰竭危險因素的控制高血壓、糖尿病、吸煙、嗜酒、肥胖第五頁，共62頁。心力衰竭的上游治療心力衰竭危險因素的控制第六頁，共62頁。心力衰竭的上游治療無癥狀左心收縮功能下降第七頁，共62頁。慢性心力衰竭治療藥物分類（三）心力衰竭的上游治療EF下降的心力衰竭（HFrEF）的藥物治療EF保留的心力衰竭（HFpEF）的藥物治療不推薦使用的藥物基礎(chǔ)心臟病的治療合并癥的處理第八頁，共62頁。EF下降的心力衰竭的藥物治療ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑利尿劑、ARB、依伐布雷定、血管緊張素受體及腦啡肽酶抑制劑、肼苯達嗪、硝酸酯類、地高辛托伐普坦、B型腦鈉肽第九頁，共62頁。ACEI第十頁，共62頁。ARB第十一頁，共62頁。β受體阻滯劑第十二頁，共62頁。醛固酮受體拮抗劑腎功能不全及高鉀血癥（＞5.0mmol/L)慎用跟蹤腎功能及電解質(zhì)在ACEI及β受體阻滯劑基礎(chǔ)上使用（EF≤35%）第十三頁，共62頁。慢性心力衰竭藥物治療新基石第十四頁，共62頁。利尿劑目標(biāo)是使用控制癥狀的最低劑量需要隨時調(diào)整劑量無癥狀患者可間斷使用可教育患者自行調(diào)整劑量（dailyweight）第十五頁，共62頁。利尿劑第十六頁，共62頁。地高辛第十七頁，共62頁。地高辛1997年，有研究提示地高辛可減少竇性心律的HFrEF患者的住院率…..（再沒有RCTs）第十八頁，共62頁。地高辛至今始終存在爭議2015年，Meta分析提示房顫患者使用地高辛可能增加死亡率及心衰住院的風(fēng)險2015年，Meta分析提示房顫合并心衰的患者使用地高辛病情無惡化第十九頁，共62頁。地高辛始終有需要地高辛的時候警惕地高辛中毒：女性、老年患者、腎功能不全患者第二十頁，共62頁。硝酸酯類藥物第二十一頁，共62頁。血管緊張素受體及腦啡肽酶抑制劑利尿肽、緩激肽代謝減慢加強利尿、抑制心室重構(gòu)減輕血管收縮、水鈉儲留、心肌肥厚第二十二頁，共62頁。血管緊張素受體及腦啡肽酶抑制劑2014年，PARADIGM-HFtrialSacubitril/valsartan（97/103mgbid)優(yōu)于enalapril（10mgbid）降低再住院率、心血管死亡率、全因死亡率第二十三頁，共62頁。血管緊張素受體及腦啡肽酶抑制劑第二十四頁，共62頁。血管緊張素受體及腦啡肽酶抑制劑更容易出現(xiàn)低血壓血管性水腫不宜與ACEI合用可能致腦內(nèi)淀粉樣肽蓄積第二十五頁，共62頁。伊伐布雷定If離子通道抑制劑2010年SHIFT研究HFrEF、竇性心率＞70bpm、充分使用ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑降低死亡率及住院率第二十六頁，共62頁。伊伐布雷定歐洲藥品管理局批準(zhǔn)伊伐布雷定用于EF≤35%、竇性心律、靜息心率≥70bpm患者第二十七頁，共62頁。托伐普坦

V1血管平滑肌細(xì)胞、糖原分解、血小板聚集和肝細(xì)胞和血小板——血管張力調(diào)節(jié)

AVPV2腎臟集合管細(xì)胞——抗利尿

V3垂體前葉——促ACTH釋放托伐普坦第二十八頁，共62頁。托伐普坦單純利水、不排鈉、不激活RASS系統(tǒng)，適用于稀釋性低鈉血癥。證明可有效的升高血鈉，不影響血鉀，并能減輕水腫和降低體重，改善充血性心衰患者癥狀主要不良反應(yīng)：為口渴、口腔干燥、無力、便秘、尿頻或多尿、高血糖、電解質(zhì)紊亂、高凝狀態(tài)等不能感知口干、無尿者不宜使用第二十九頁，共62頁。新活素重組人B型腦鈉鈦是一種人工合成的多肽類心臟神經(jīng)激素是治療失代償性心力衰竭有效新藥第三十頁，共62頁。新活素促進細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷的濃度升高和平滑肌細(xì)胞的舒張，擴張動靜脈，從而降低心臟的前后負(fù)荷；拮抗腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，具有排鈉、排水的作用，從而降低心臟前負(fù)荷；拮抗去甲腎上腺素，減少內(nèi)皮素，擴張腎小球入球小動脈，提高腎小球濾過率，產(chǎn)生利尿作用第三十一頁，共62頁。新活素主要的不良反應(yīng)為低血壓，呈劑量依賴性。有可能出現(xiàn)低鈉血癥用于心力衰竭治療，能迅速緩解心力衰竭患者癥狀和體征（2008年美國心衰指南推薦為用藥。2010年中國急性心衰指南）第三十二頁，共62頁。慢性心力衰竭治療藥物分類（三）心力衰竭的上游治療EF下降的心力衰竭的藥物治療EF保留的心力衰竭的藥物治療不推薦使用的藥物基礎(chǔ)心臟病的治療合并癥的治處理第三十三頁，共62頁。EF保留的心力衰竭第三十四頁，共62頁。EF保留的心力衰竭只有少數(shù)病人使用利尿劑、beta受體阻滯劑、ACEI、醛固酮受體拮抗劑暫未證實有降低死亡率和病死率的藥物治療目標(biāo)是減輕癥狀第三十五頁，共62頁。EF保留的心力衰竭第三十六頁，共62頁。慢性心力衰竭治療藥物分類（三）心力衰竭的上游治療EF下降的心力衰竭的藥物治療EF保留的心力衰竭的藥物治療不推薦使用的藥物基礎(chǔ)心臟病的治療合并癥的處理第三十七頁，共62頁。不推薦使用的藥物第三十八頁，共62頁。不推薦使用的藥物他汀類藥物對HFrEF患者無益處對并存動脈粥樣硬化患者除外腎素抑制劑被證實不能替代ACEI或ARB鈣離子拮抗劑中只有氨氯地平和非洛地平有安全使用證據(jù)第三十九頁，共62頁。不推薦使用的藥物抗血小板不推薦非CAD的心衰病人使用抗血小板藥物第四十頁，共62頁。不推薦使用的藥物口服抗凝藥物非房顫的心衰病人使用口服抗凝藥物不減少死亡率（NOACs的臨床試驗進行中）房顫或高靜脈栓塞風(fēng)險的患者可繼續(xù)使用抗凝藥物第四十一頁，共62頁?？诜鼓嶸S抗血小板藥第四十二頁，共62頁?？诜鼓嶸S抗血小板藥第四十三頁，共62頁?？诜鼓嶸S抗血小板藥第四十四頁，共62頁。低分子肝素第四十五頁，共62頁。慢性心力衰竭治療藥物分類（三）心力衰竭的上游治療EF下降的心力衰竭的藥物治療EF保留的心力衰竭的藥物治療不推薦使用的藥物基礎(chǔ)心臟病的治療合并癥的處理第四十六頁，共62頁?；A(chǔ)心臟病的治療冠心病心臟瓣膜病高血壓性心臟病肥厚型心肌病甲亢性心臟病肺心病先天性心臟病心肌病第四十七頁，共62頁。慢性心力衰竭治療藥物分類（三）心力衰竭的上游治療EF下降的心力衰竭的藥物治療EF保留的心力衰竭的藥物治療不推薦使用的藥物基礎(chǔ)心臟病的治療合并癥的處理第四十八頁，共62頁。慢性心力衰竭的合并癥房顫慢性阻塞性肺病缺鐵和貧血腎功能不全第四十九頁，共62頁。心衰合并房顫房顫心室率持續(xù)＞150bpm，可致HFrEF房顫所致第一次心衰的患者預(yù)后較好心衰患者新發(fā)房顫，預(yù)后較差第五十頁，共62頁。心衰合并房顫目標(biāo)心率仍有爭議大多數(shù)研究支持嚴(yán)格控制心率可能有害靜息心率70-90bpm（60-100bpm）RACEⅡ研究認(rèn)為靜息心率＜110bpm組的癥狀、生活質(zhì)量、死亡率均無差異（VS＜80bpm)第五十一頁，共62頁。心衰合并房顫心衰患者使用ACEI、ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑可減少房顫發(fā)生。伊伐布雷定可能使房顫幾率升高用于維持竇性心律時建議可達龍使用時間＜6m第五十二頁，共62頁。心衰合并房顫心衰患者初發(fā)快速型房顫，如果無心衰癥狀，首選口服β受體阻滯劑如果有心衰癥狀，選擇地高辛或西地蘭可能更合適第五十三頁，共62頁。心衰合并房顫第五十四頁，共62頁。心衰合并房顫第五十五頁，共62頁。慢性心力衰竭合并COPDβ受體阻滯劑只禁用于哮喘，可用于COPD選擇美托洛爾、比索洛爾等選擇性高的β受體阻滯劑小劑量開始，密切監(jiān)測呼吸及氣道情況口服激素可加重水鈉儲留第五十六頁，共62頁。缺鐵和貧血在慢性心衰患者中，缺鐵常見缺鐵患者（伴或不伴貧血），靜脈注射鐵劑可降低住院率、改善心衰癥狀、提高活動耐量、提高生活質(zhì)量。鐵劑的長期療效不確定第五十七頁，共62頁。缺鐵和貧血第五十八頁，共62頁。缺鐵和貧血在慢性心衰患者中，貧血（男性HB＜130g/L女性＜120g/L）常見除缺鐵外，心衰患者出現(xiàn)貧血是多因素所致心衰合并貧血住院率、死亡率更高、生活質(zhì)量更差不建議使用促紅細(xì)胞生成素第五十九頁，共62頁。心腎綜合征（CRS）Ⅰ型CRS（心功能急劇惡化，引起急性腎損傷）Ⅱ型CRS（慢性心功能不全使CKD進行性惡化）Ⅲ型