室性早搏的治療策略

室性早搏的治療策略第1頁/共92頁PVC危險分層第2頁/共92頁Lown分級

注：早搏的級數(shù)越高表明發(fā)生室速的可能性越大

級別

室早情況0級無室早1級偶有單發(fā)室早(1/min或≤30/h)2級頻發(fā)室早（>1min或>30/h）3級多源性室早4級A.2個連發(fā)室早；B.3個或以上連發(fā)室早5級伴有RonT現(xiàn)象的室早LownB.Circulation.1971;44(1):130-42第3頁/共92頁PVC頻次的臨床意義

臨床意義，有＞無，頻發(fā)＞偶發(fā)病死率:YES:NO=3:11000次心搏：PVC>10次較≤10次者猝死率高10倍心梗者中PVC多少與猝死相關(guān)李庚山，黃從新.《心律失?，F(xiàn)代治療學》第4頁/共92頁All-causesofdeathandVPCN=1739MI,5Years

Circulation.1981;64(2):297-305第5頁/共92頁Lown分級存在的問題僅根據(jù)心電圖室早的特征，缺乏更多可靠證據(jù)沒有考慮室早電生理機制，片面強調(diào)室早頻發(fā)及復雜程度Lown分級主要考慮最高級別心律失常的后果,而特征和頻率被忽視將“RonT”歸于最嚴重的狀況,對已經(jīng)出現(xiàn)的NSVT重視不夠Lown分級與預后關(guān)系的不確定性BiggerJTJr．Analysisofprognosticsignificanceofventriculararrhythmiasaftermyocardialinfarction．ShortcomingsofLowngradingsystem．BrHeartJ，1981，45(6)：717-24AbjornC.ActaMedScand,1977,201(1-2):119-25第6頁/共92頁PVC形態(tài)與危險分層第7頁/共92頁室并多源多形特寬特矮平頂具有臨床意義第8頁/共92頁具有臨床意義PVC的QRS間期≥160ms，有明顯切跡或頓挫者QRS振幅<10ms或低于同導聯(lián)QRS波群（矮小型室早）ST段水平壓低、抬高或T波與QRS波群主波方向一致、或冠狀T波QRS波群升支與降支明顯不對稱QT間期進行性延長和T波電交替或T波增寬者李庚山，黃從新.《心律失?，F(xiàn)代治療學》第9頁/共92頁Plotof6-monthsurvivalofpatientsbyPVBs/hourGISSI-2:N=8676MI,6MMaggioniAP.Circulation.1993;87:312–322第10頁/共92頁Plotof6-monthsurvivalofpatientswithor

withoutPVBsGISSI-2MaggioniAP.Circulation.1993;87:312–322第11頁/共92頁QRSdurationandsurvival

N=46933,Fellowup=13yearsAseemDD.AJM，2006：19：600-606第12頁/共92頁LBBBandsurvivalAseemDD.AJM，2006：19：600-606第13頁/共92頁RBBBandsurvivalAseemDD.AJM，2006：19：600-606第14頁/共92頁

器質(zhì)性心臟病與QRS時程Kalahasti研究915名心律失常高?；颊?，QRS時程>130ms，死亡率為未延長者的2倍（風險比：2.1），QRS間期每延長10ms，死亡風險增加10%，在冠心病EF值小于35%的亞組中，QRS間期延長可作為猝死的獨立預測因子（風險比：2.6）

——QRS間期延長是死亡率的獨立預測因子AmJCardiol2003;92:798–803第15頁/共92頁QRS波寬度評價QRS波寬度和收縮功能不全呈線性關(guān)系LBBB是SCD的獨立預測因素，一年內(nèi)SCD的風險增加35%，總死亡率將增加50%QRS波寬度預警SCD：對缺血性擴張型心肌病優(yōu)于對特發(fā)性擴張型心肌病的預警GoldbergerJJ,etal.Circulation.2008;118(14):1497-1518

第16頁/共92頁R-on-TphenomenonBrheartJ,1982,47:55-61第17頁/共92頁R-on-TphenomenonandSCD5-yearSCDrate

complexVPCs

YES:NO

18%:8%

RR=2.4,P<0.01N=1739MI,5Years

Circulation.1981;64(2):297-3055-yearSCDrate

RonT

YES:NO

25%:6%

P<0.01第18頁/共92頁R-on-T現(xiàn)象評價心梗后R-ON-TVPC常發(fā)生在梗后24小時內(nèi)，占所有VPC類型的1.8%R-on-T觸發(fā)VT占所有VT的3.3%，多發(fā)生在心梗后早期多數(shù)研究證實：R-ON-T與VF密切相關(guān)AnnInternMed.1978;88:221-5

Circulation.1981,64(2):297-305

AmJCardiol,2000,85,289-293第19頁/共92頁PVC與心功能狀態(tài)危險分層第20頁/共92頁LVEF≤40%是識別高?；颊叩姆纸缇€LVEF為30%~40%時發(fā)生心律失常事件的相對風險4.3%，敏感性和特異性分別為59.1%和77.8%Holter發(fā)現(xiàn)NSVT，LVEF<30%者相對危險度是VEF≥30%且不伴有NSVT者的8.2倍多項循證醫(yī)學結(jié)果表明，LVEF<30%者總體死亡率和心律失常性死亡的發(fā)生率高多變量分析中，LVEF降低是唯一具有預測致死性心律失常的重要因子ACC/AHA/ESC2006guidelinesformanagementofpatientswithventriculararrhythmiasandthepreventionofsuddencardiacdeath—executivesummary[J].EuropeanHeartJournal,2006,27(17):2099-2140

第21頁/共92頁curvesofsurvivalaccordingtoLVEFWatanabeJ.Circulation.2001;104:1911-1916N=5438withoutHF3Years第22頁/共92頁ComplexPVBsandheartfunctionGISSI-2WithoutLVdysfunctionWithLVdysfunction第23頁/共92頁FrequencyPVBsaccordingtoheartfunctionWithoutLVdysfunctionWithLVdysfunctionMaggioniAP.Circulation.1993;87:312–322GISSI-2第24頁/共92頁All-causemortalityandejectionfractionEMIAT：N=1486MI,LVEF≤40%,21msurvivingmonths第25頁/共92頁arrhythmiadeathandcardiacarrestandEFEMIATLancet.1997;349:667–674survivingmonths第26頁/共92頁PVC與心臟疾病危險分層第27頁/共92頁器質(zhì)性心臟病與PVC/NSVTPVC/NSVT是冠心病猝死的獨立預測因素PVC對冠心病者預后的影響取決于早搏在疾病過程中出現(xiàn)的時間,早↑晚↓非缺血性心肌病者，PVC增加死亡率Framinhan研究表明，左室肥厚者死亡率是左室正常者8倍，高死亡率與PVC相關(guān)VismaraLA.AmJCardiol.

1977;39(6):821-8第28頁/共92頁在非心梗者中的意義Calvert發(fā)現(xiàn)冠心病者中86％有室早，多形及連發(fā)的室早占全組的63％，室早級別高低明顯與冠心病嚴重程度及受累血管支數(shù)有關(guān)一項856例研究表明：Lown分級在1～2級的病人其心肌梗死發(fā)生率、室速室顫發(fā)生率、心絞痛的發(fā)作等均明顯低于≥3級的病人

ChettyS.SAfrMedJ.1990;77(4):190-3CalvertA.AmJCardiol.1977;39(5):627-34PiwowarskaW.KardiolPol.1990;33(3):151-7第29頁/共92頁Pelliccia研究：104例DCM并VA者死亡率58%而無VA者28%,(P<0.025)。提示復雜VA對預后具有較好的預測價值Unverferth研究：69例DCM者中，VA對預后有一定的預測價值IntJCardiol.1990;29:47–54

AmJCardiol.1983;51:507–512非缺血性心肌病與PVC第30頁/共92頁

心臟病患者中PVC的意義PVC和NSVT的自然變異率可高達70%心梗后PVC的陽性預測價值5%~15%，陰性預測價值≥90%NSVT的陽性預測價值低（20%~50%），陰性預測價值高達72%~93%資料顯示，心梗伴心衰者PVC和NSVT與猝死的風險有相關(guān)性GoldbergerJJ,etal.Circulation.2008;118(14):1497-1518

第31頁/共92頁無創(chuàng)技術(shù)指標評價無創(chuàng)技術(shù)對室早在心臟性猝死（SCD）危險分層中有一定作用LVEF、Holter等指標的聯(lián)用意義更大評估危險分層的方法均無高的特異性，應加強對危險分層的綜合性評估研究第32頁/共92頁IVF與PVC的危險分層猝死家族史配對間期極短PVC引發(fā)多形性VT猝死幸存者LQT、SQT伴暈厥者Brugada伴暈厥者第33頁/共92頁無器質(zhì)性心臟病PVC處理第34頁/共92頁

處理流程

危險分層低?；颊撸弘S訪觀察藥物干預

RFCA高?；颊撸篒CDRFCAACC/AHA/ESC2006.EuropeanHeartJournal,2006,27(17):2099-2140第35頁/共92頁藥物治療第36頁/共92頁1910s1950s奎尼丁普魯卡因胺1960s利多卡因1980s普羅帕酮CAST試驗19891990sIII類藥物心律失常藥物治療-兩難窘境第37頁/共92頁結(jié)果：室性早搏減少，死亡率增加NEnglJMed1991;324:781-788安全性CASTI和CASTII研究心梗后頻發(fā)室早，部分伴左心功能不全使用Ⅰ類藥物（氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪—I等）抑制室性早搏？鈉通道阻滯劑第38頁/共92頁索他洛爾組（%）安慰組（%）RRP總死亡率5.03.11.650.006心血管死亡率4.72.91.650.008心律失常死亡率3.62.01.770.008結(jié)果：d-索他洛爾增加心肌梗塞后左室功能不良患者心律失常死亡率和總死亡率SWORD研究AmJCardiol,1995,75:1023～1027Lancet,1996,348：7～12

鉀通道（IKr）阻滯劑第39頁/共92頁EMIAT研究結(jié)果：胺碘酮雖能降低心肌梗塞后左室功能不良患者心律失常死亡率，但不能降低總死亡率36 12 18 24隨機分組時間(月)心律失常/猝死總死亡率胺碘酮對照累積風險(%)2520151050Lancet1997;349:667–74多離子通道作用劑第40頁/共92頁

單一通道的AAD

未達到心律失?，F(xiàn)代評判標準遏制心律失常發(fā)生降低心律失常死亡率降低總死亡率第41頁/共92頁4242“承制調(diào)平”

“抗律”

“調(diào)律”從“抗”到“調(diào)”的思維轉(zhuǎn)變將可能成為心律失常藥物治療的新突破！通絡干預心律失常策略—“調(diào)”

第42頁/共92頁射頻消融及器械治療第43頁/共92頁中國生物醫(yī)學工程學會心臟起搏與電生理分會,中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會,《中國心臟起搏與心電生理雜志》編輯部.射頻導管消融治療快速心律失常指南（修訂版）[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2002,16(2):81-102ACC/AHA/ESC2006.EuropeanHeartJournal,2006,27(17):2099-2140PVC消融的適應證有癥狀的持續(xù)性或非持續(xù)單形性室速

頻繁發(fā)作的室早短聯(lián)律間期的室早藥物治療無效或不能耐受不愿接受長期藥物治療的患者第44頁/共92頁標測及消融方法學起搏標測起搏處的體表12導聯(lián)QRS波與自發(fā)室速/室早QRS波形態(tài)完全一致，則判為靶點激動標測標測導聯(lián)QRS波提前≥20ms處高頻低幅普肯野纖維電位（P電位）處梁錦軍，黃從新.心血管病學進展,2006，27（3）：309-311靶點第45頁/共92頁Carto系統(tǒng)指導下消融JCardiovascElectrophysiol,2010，1002-1008左室電壓標測提示起源于疤痕中心的室性早搏第46頁/共92頁起源點示意圖RevEspCardiol.2011;64(12):1198–1201非接觸起源點標測與單相QS型心室波第47頁/共92頁Takemoto報道RFCA能提高PVC患者左室收縮功能、延遲心室肥厚、改善心功能TakemotoM,et.[J].JAmCollCardiol,2005;45(8):1259–1265.

治療前治療后6個月JeromeMTaieb,etal.JIntervCardElectrophysiol(2007)20:9–13消融后早搏頻次，EF，LVEDD，心功能改善第48頁/共92頁特發(fā)性室顫的標測與消融

2002年，Haissaguerre報道了射頻消融治療特發(fā)性室顫患者的結(jié)果27例（13男，41±14y），23例植入ICD起源部位：RVOT=4，Purkinje=23隨訪：24±28m成功率：24例(89%)未服藥，未再發(fā)生室顫Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967第49頁/共92頁不同室早起源患者的基線資料Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967第50頁/共92頁

室早觸發(fā)室顫Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967第51頁/共92頁不同起源室早的體表心電圖Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967第52頁/共92頁右室前壁室早心電圖特點Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967P電位第53頁/共92頁Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967左室Purkinje起源室早的不同形態(tài)P電位P電位第54頁/共92頁Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967左室Purkinje起源室早P電位形態(tài)不同的室早觸發(fā)室顫第55頁/共92頁消融后QRS時程變短Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967第56頁/共92頁起源于右室浦肯野氏位Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967應避免損傷右束支和左側(cè)希氏束第57頁/共92頁消融LQT和

Brugada綜合征相關(guān)的室顫7例患者（4男，38±7y）4例LQTS，3例Brugada綜合征起源：4例Purkinje纖維（1例Brugada綜合征在右室，3例LQTS在左室）,3例右室流出道成功率100%，隨訪17±17月均存活消融室早可以挽救患者生命Haissaguerre,Circulation,2003，108(8):925-928第58頁/共92頁RVOT室早觸發(fā)室顫Haissaguerre,Circulation,2003，108(8):925-928LQTSBrugadaholterholterECG第59頁/共92頁Haissaguerre,Circulation,2003，108(8):925-928Purkinje室早觸發(fā)LQTS的室顫P電位第60頁/共92頁有器質(zhì)性心臟病PVC處理第61頁/共92頁一級預防

有危險因素但尚未有致命的快速室性心律失常發(fā)作二級預防

已有威脅生命的室性心律失常史第62頁/共92頁無威脅生命快速室性心律失常發(fā)作史心肌梗死后心力衰竭，LVEF<35%室早>10次/h、晚電位陽性、HRV↓電生理誘發(fā)+

一級預防研究的主要對象第63頁/共92頁Ⅱ類AAD-β受體阻滯劑WilhelmssonAhlmarkBarber MltistudyAndersenBaberNovwegianBHATHunsteenJulianβ阻滯劑治療AMI長程效益比較β阻滯劑在AMI中的應用

對照組優(yōu)于治療組←→治療組優(yōu)于對照組(%)-100-80-60-40-200+20+40+60+80+100β阻滯劑長度治療試驗（組別）（↓49.5%）（↓38.9%）（↓13%）（↓23.1）（↓3.0%）（↓-6.7%）（↓35.8%）（↓22.5%）（↓31.5%）（↓17.9%）第64頁/共92頁

可誘發(fā)SVT

——

安裝ICD（MADIT適應證）

——

無條件者AAD未誘發(fā)SVT——AAD電生理誘發(fā)試驗第65頁/共92頁心腔內(nèi)電生理檢查正常人群中價值有限OMI伴NSVT且LVEF≤40%者進行危險分層是合理的（ⅡaB）推薦EP用于原因不明性暈厥伴左室功能受損或伴器質(zhì)性心臟病者（IB）可用于疑為緩慢/快速心律失常所致的暈厥且非侵入性診斷手段無法得出結(jié)論者（ⅡaB）實際操作比較復雜，應用受限ACC/AHA/ESC2006.EuropeanHeartJournal,2006,27(17):2099-2140

第66頁/共92頁心功能不全PVC處理原則輕度心功能不全者宜改善心功能心肌肥厚時，治療以改善癥狀為主DCM的PVC／NSVT，無癥狀時無需AAD治療；有癥狀時，可用藥物緩解癥狀ACC/AHA/ESC2006.EuropeanHeartJournal,2006,27(17):2099-2140

第67頁/共92頁美國斯坦福大學HlatkyMA教授評價：黃及其同事通過成功地射頻消融室性早搏以改善生存質(zhì)量是一個減少生存危險性的非常有價值的治療策略第68頁/共92頁ICD的適應證心梗LVEF<35%，心梗>40d，NYHAII或III級者（IA）心梗LVEF<30%，心梗>40d，NYHAI級者（IA）NYHAII或III級，LVEF≤35%的非缺血性心肌病者（IB）心梗所致NSVT，LVEF<40%且電生理檢查誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速（IB）不明原因暈厥，伴明顯左室功能障礙和非缺血性擴張性心肌病者（IIaC）ACC/AHA/HRS2008Guidelines.J

AmCollCardiol.2008;51(21):e1-62第69頁/共92頁CRT/CRT-D的適應證竇性心律者應植入CRT/CRT-D（IA）房顫者可考慮植入CRT/CRT-D（IIaB）長期依賴心室起搏，CRT治療合理（IIaC）ACC/AHA/HRS2008Guidelines.J

AmCollCardiol.2008;51(21):e1-62最佳藥物治療基礎上NYHA心功能III級或IV級者，符合LVEF≤35%、QRS時限≥120ms，預期壽命超過1年第70頁/共92頁總結(jié)可發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病和健康人群中應依危險分層選擇治療策略應加強危險分層和不同治療策略的綜合性評估研究第71頁/共92頁72治療室性早搏安全有效超越經(jīng)典國家科技進步二等獎國家醫(yī)保甲類品種第72頁/共92頁唯一經(jīng)臨床循證醫(yī)學證實，安全有效治療早搏、陣發(fā)性房顫、緩慢性心律失常的首選中成藥唯一具有多離子通道和非離子通道整合調(diào)節(jié)作用的治療心律失常藥物

調(diào)律—整合調(diào)節(jié)快慢兼治

治療快速性心律失常循證證實療效確切，無心臟毒副作用治療早搏療效優(yōu)于美西律

治療陣發(fā)性房顫療效與心律平相當

循證醫(yī)學證實無心臟毒副作用

治療緩慢性心律失常循證證實療效獨特，填補空白治療緩慢性心律失常平均提高心室率7.15次/min

填補復雜性心律失常藥物治療空白有效治療竇緩伴早搏及房顫

有效治療慢快綜合征

治療心律失常同時改善心功能——用于心律失常伴心衰患者

調(diào)節(jié)自主神經(jīng)——治療植物神經(jīng)功能紊亂、功能性早搏、更年期綜合征、

神經(jīng)衰弱、失眠第73頁/共92頁74內(nèi)容

室性早搏概述

藥物治療現(xiàn)狀SS-CAT研究

小結(jié)第74頁/共92頁2023/3/31

早搏的患者臨床上十分常見--無癥狀的正常人群中，連續(xù)48小時觀察，則有70%～80%的人出現(xiàn)早搏--癥狀重，需要治療的早搏約39%，近3500萬室性早搏發(fā)生率最高：15-65歲正常的男性職員147名行24小時DCG檢測，有142名有室性早搏，發(fā)生率96.5%且隨年齡增長而增多

臨床心電雜志2005;14(1):5室性早搏概述第75頁/共92頁早搏危害嚴重，病死率高達82.6%

室早通常是室性心動過速、心室撲動、心室顫動的預警信號與起點1；72.5%心源性猝死患者存在室早，室早者的猝死率為無室早者的2.7倍2。

“功能性”室早也可引起心臟擴大

室性早搏誘發(fā)心動過速性心肌病室早程度越重，60天病死率越高，達82.6%1.楊向軍,羅園.中國醫(yī)藥.2011;6(8):1004.2.呂俊剛等.陜西醫(yī)藥雜志.2008;37(9):771-3.025.482.6020406080100p<0.01良性室早n=91潛在惡性室早n=63惡性室早n=46病死率(%)第76頁/共92頁經(jīng)典“抗律”藥物治療室早面臨困境抗心律失常藥物的致心律失常作用，良性、功能性早搏不敢用輕中度器質(zhì)性早博，西藥的致心律失常作用，醫(yī)生不敢用；

中、重度早博.或伴充血性心力衰竭（CHF），治療的難度非常大，許多抗心律失常藥物不能應用。

心肌梗死后伴室早的患者中，應用I類藥物使總死亡率上升1

-阻滯劑雖減少死亡率，卻導致傳導阻滯、心動過緩；

胺碘酮胺碘酮不良反應較多：血壓下降，房室傳導阻滯、肺部毒性反應、甲亢或甲減等心外副作用，因毒副作用停藥者占8-30％2。雖不增加死亡率，但有較多的心外副作用，限制其長期應用1910s1950s奎尼丁普魯卡因胺1960s利多卡因1980s普羅帕酮CAST試驗19891990sIII類離子通道阻滯劑1.NEnglJMed.1991;324:781-8.2.袁仁鮮,曾笑寒.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報.2011;17(7):832-4.3.朱俊.中華心律失常學雜志.2008;12(3):167-8.第77頁/共92頁離子通道非離子多離子+非離子聚焦離子通道的AAD作用局限，整合調(diào)節(jié)治療新策略遏制心律失常致心律失常作用小減少死亡率第78頁/共92頁調(diào)節(jié)心臟鈉、鉀、鈣多離子通道3調(diào)節(jié)自主神經(jīng)，改善竇房結(jié)功能，促進心肌電傳導4改善心肌供血，抑制心室重構(gòu)，保護心功能5

【參考文獻】3.ChineseMedicalJournal2007;120(12):1125-1131

4、ChineseMedicalJournal2009;122(13):1539-15435.中華醫(yī)學雜志2008年第88卷45期

改善心室重構(gòu)參松養(yǎng)心膠囊同時具有多離子通道和非離子通道整合調(diào)節(jié)作用第79頁/共92頁參松養(yǎng)心膠囊治療非器質(zhì)性室性早搏

療效確切

0wk/8wk早搏變化值非器質(zhì)性室性早搏減少次數(shù)（%）非器質(zhì)性室性早搏總有效率

參松養(yǎng)心膠囊（n=89）治療8周，74.2%患者室性早搏次數(shù)與基線值相比減少50%以上，與安慰劑（n=83）28.9%相比，有顯著性差異，P＜0.01第80頁/共92頁參松養(yǎng)心膠囊治療器質(zhì)性室性早搏

療效優(yōu)于美西律

器質(zhì)性室性早搏減少次數(shù)（%）

參松養(yǎng)心膠囊(n=298)治療8周，65.8%患者室性早搏次數(shù)與基線值相比減少50%以上，與美西律(n=298)

50.7%相比，有顯著性差異，P＜0.010wk/8wk早搏變化值早搏次數(shù)減少總有效率比較(n=298)第81頁/共92頁冠心病室早療效優(yōu)于美西律冠心病伴室性早搏綜合療效：慢心律組（n=173）與參松養(yǎng)心膠囊組（n=177）比較具有統(tǒng)計學意義，參松養(yǎng)心膠囊療效優(yōu)于慢心律（P<0.05）。有效率美西律第82頁/共92頁亞組分析：高血壓左室肥厚伴室早綜合療效的影響高血壓左室肥厚伴室性早搏綜合療效：慢心律組（n=107）與參松養(yǎng)心膠囊組（n=101）比較具有統(tǒng)計學意義，參松養(yǎng)心膠囊療效優(yōu)于慢心律（P<0.05）。注：心肌病亞組和其他器質(zhì)性心臟病亞組因樣本量過少，未作統(tǒng)計學比較。有效率美西律組第83頁/共92頁84參松養(yǎng)心膠囊改善心室重構(gòu),保護心功能卡托普利抑制心室重構(gòu)