臨床麻醉學(xué)課件腔鏡手術(shù)麻醉Anesthesiaforlaparoscopeoperation

腹腔鏡手術(shù)第一頁，共58頁。腹腔鏡手術(shù)第二頁，共58頁。第一節(jié)腹腔鏡手術(shù)的麻醉腔鏡技術(shù)種類繁多腹腔鏡、胸腔鏡、食管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和關(guān)節(jié)鏡等優(yōu)點切口創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短缺點呼吸、循環(huán)影響顯著第三頁，共58頁。

一、腹腔鏡手術(shù)對生理的影響主要原因：CO2人工氣腹WhytouseCO2?Notothergas?第四頁，共58頁。引起生理功能變化的主要因素有：主要是循環(huán)和呼吸兩個系統(tǒng)造成氣腹的速度壓力CO2氣體的吸收術(shù)中體位改變第五頁，共58頁。（一）、對心血管系統(tǒng)的影響第六頁，共58頁。1．氣腹壓力的影響人工氣腹主要影響：SVR(后負荷)、靜脈回流(前負荷)及心臟功能第七頁，共58頁。腹壓的高低影響不一樣：腹內(nèi)壓<10mmHg：CVP及PAWP升高，SVR增高，CO和MAP上升，表明下腔靜脈及腹腔內(nèi)臟血管受壓，中心靜脈血液回流增加；后負荷增加可使左室壁張力及心肌耗氧增加當(dāng)腹腔內(nèi)壓≥20mmHg：CVP下降，SVR進一步增高，CO下降，MAP無明顯下降或仍增高，其原因是下腔靜脈及腹腔內(nèi)臟血管回流受阻，CO下降，動脈系統(tǒng)受壓，后負荷增加，MAP上升。第八頁，共58頁。胸腔內(nèi)壓隨腹內(nèi)壓升高而升高1）胸內(nèi)壓升高，回心血量下降，肺內(nèi)分流增加，CO下降，同時影響心肌舒縮功能2）通氣方式的影響導(dǎo)致：胸內(nèi)壓升高，回心血量下降。因此：并存心臟疾患的患者誘發(fā)心肌缺血，心梗，心衰

第九頁，共58頁?？焖俪錃獯碳じ鼓さ臓繌埜惺芷?，興奮迷走神經(jīng)，可引起心律失常，發(fā)生率約為14%。第十頁，共58頁。2．體位改變的影響特殊體位對有心臟病患者不利頭高足低位時回心血量減少，CVP下降，MAP、CI及LVESW不變或輕度下降頭低足高位時回心血量增加，CVP上升，MAP、CI及LVESW不變或輕度升高第十一頁，共58頁。3．CO2溶解吸收的影響C02透過腹膜吸收入血而影響循環(huán)，吸收量及速率與其溶解度、腹腔內(nèi)壓和手術(shù)時間長短有關(guān)高C02血癥可直接抑制心肌、擴張末梢血管；同時刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，增加交感活性，增加兒茶酚胺的釋放，間接興奮心血管系統(tǒng)第十二頁，共58頁。4．其它因素麻醉方式及藥物、手術(shù)操作、通氣技術(shù)、內(nèi)分泌及代謝因素、病人年齡及并存疾病等綜合因素過高的IPPV或PEEP可使胸腔內(nèi)壓進一步上升，回心血量進一步下降快速充氣刺激腹膜的牽張感受器，興奮迷走神經(jīng)，引起心律失常。表現(xiàn)為心動過緩，結(jié)性心律、室性早搏、房室分離，甚至心臟停搏第十三頁，共58頁。（二）、對呼吸系統(tǒng)的影響第十四頁，共58頁。1.膈肌移位引起肺泡無效腔量增大，F(xiàn)RC下降，肺容量減少，肺順應(yīng)性下降，氣道內(nèi)壓上升，氣道阻力增大，導(dǎo)致低氧和高CO2血癥第十五頁，共58頁。2.體位變化引起V/Q比值失衡在仰臥頭低足高位時，腹腔內(nèi)臟器官對肺后部壓迫，肺前部換氣多于后部而重力作用下，背側(cè)肺血流多于腹側(cè)，合并小氣道和肺泡萎陷時，通氣障礙可更為嚴(yán)重第十六頁，共58頁。3.CO2經(jīng)腹膜吸收入血高CO2血癥和呼吸性酸中毒老年、肥胖和阻塞性呼吸功能障礙時影響更顯著第十七頁，共58頁。（三）、其他生理改變肝氣腹刺激腹腔交感神經(jīng)和腹內(nèi)壓上升，使腹腔及腹膜血管收縮，肝血流量下降腎壓力≥20mmHg以上時，腎血管阻力增加、腎小球濾過率下降，可損害腎功能和減少尿量胃胃內(nèi)壓升高可引起胃液反流內(nèi)分泌及代謝變化，如血漿腎素-血管緊張素增加，血管加壓素釋放增多等。第十八頁，共58頁。二、腹腔鏡手術(shù)的麻醉及處理第十九頁，共58頁。

（一）、麻醉前評估與準(zhǔn)備第二十頁，共58頁。1．麻醉前評估重點關(guān)注高齡、肥胖、高血壓、冠心病等病人，治療并存疾患嚴(yán)重高血壓、心功能不全、阻塞性肺部疾患者，對充氣的腹壓應(yīng)十分慎重對較嚴(yán)重的心肺疾病治療不滿意者應(yīng)考慮施行剖腹手術(shù)第二十一頁，共58頁。2．麻醉前準(zhǔn)備與用藥腹腔鏡手術(shù)大多選用全麻，麻醉前準(zhǔn)備及用藥與普外、婦科手術(shù)要求大致相同嚴(yán)格禁食禁飲，充分胃腸引流，防治返流誤吸麻醉前開放上肢靜脈，因術(shù)中腹壓增高可影響下腔靜脈回流第二十二頁，共58頁。（二）、麻醉選擇選擇原則：快速、短效、安全，能解除人工氣腹的不適，手術(shù)麻醉后能盡早恢復(fù)其正?；顒右赃x擇全麻為主第二十三頁，共58頁。1、全身麻醉第二十四頁，共58頁。

（1）．采用全麻的優(yōu)點能保證適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋獬斯飧沟牟贿m氣管插管控制呼吸可保持呼吸道通暢，維持有效通氣使用肌松藥可控制膈肌活動，利于手術(shù)操作在監(jiān)測PaCO2下，能及時調(diào)節(jié)每分鐘通氣量，以維持PaCO2在正常范圍

第二十五頁，共58頁。（2）．麻醉實施形式多樣，藥物配合多樣化，以誘導(dǎo)和維持平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜完善，肌松滿意，蘇醒快，負作用小為原則第二十六頁，共58頁。2、硬膜外麻醉CEA適用于非氣腹下腹腔鏡手術(shù)及某些下腹部腹腔鏡手術(shù)的麻醉，術(shù)中常需輔助麻醉性鎮(zhèn)痛藥

第二十七頁，共58頁。采用CEA行腹腔鏡手術(shù)時應(yīng)注意：有發(fā)生嚴(yán)重呼吸抑制的潛在危險其原因有：①平面過高時，抑制輔助呼吸肌作用；②輔助用藥劑量較大時，抑制氣道保護性反射，加重高CO2血癥；③腹內(nèi)壓上升，膈肌上移，加重對呼吸的抑制CEA不能消除氣腹對膈肌的過度牽張和CO2直接刺激膈肌表面所引起的寒戰(zhàn)及肩部放射性疼痛第二十八頁，共58頁。3、全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉優(yōu)點：互補效應(yīng)，利于術(shù)中和術(shù)后的管理利于維持有效的肝血流，減輕對肝的影響利于防止或減少冠心病病人術(shù)后心肌缺血、心絞痛或心梗的發(fā)生缺點：管理麻煩，增加費用

第二十九頁，共58頁。4、局部麻醉適用于操作簡單、持續(xù)時間短的下腹部腹腔鏡診斷性檢查，如某些婦科腹腔鏡檢查

第三十頁，共58頁。（三）、術(shù)中監(jiān)測第三十一頁，共58頁。1．循環(huán)功能監(jiān)測NIBP、HR、ECG必要時可監(jiān)測CVP、IBP、SVR和CO等第三十二頁，共58頁。2．呼吸功能監(jiān)測SpO2、PETCO2、Pairway、TV、RR、MVBloodgas第三十三頁，共58頁。3．尿量監(jiān)測對于心腎疾病、高齡及危重病人，應(yīng)留置導(dǎo)尿管，監(jiān)測術(shù)中尿量，判斷心腎功能留置導(dǎo)尿管還可改善術(shù)野顯露，減少術(shù)中對膀胱損傷

第三十四頁，共58頁。4．神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測利用神經(jīng)刺激器，選擇單刺激和四個成串刺激(TOF)，可了解全麻中肌松情況，及時追加肌松藥及合理使用拮抗藥

第三十五頁，共58頁。（四）、麻醉中應(yīng)注意的問題應(yīng)盡量避免胃充氣，減少反流誤吸，同時也可減少腹腔穿刺針損傷胃腸的機會控制氣腹的壓力上腹部10~15mmHg下腹部20~40mmHg注意體位的改變

加強術(shù)中呼吸管理掌握好肌松藥的應(yīng)用有改為剖腹手術(shù)的準(zhǔn)備CEA時防治呼吸抑制術(shù)畢應(yīng)充分排出腹腔內(nèi)氣體掌握好拔管和送病人的指針第三十六頁，共58頁。三、并發(fā)癥及其防治第三十七頁，共58頁。

（一）、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥血壓波動人工氣腹后可引起血壓升高，而心肺功能不全的老年病人，若充氣量大、時間長，過分頭高足低位，可出現(xiàn)低血壓心率失常充氣過快可引起心動過緩，而高CO2血癥可引起心動過速，甚致急性心功能不全或心臟停搏處理密切監(jiān)測，控制充氣速度與壓力，調(diào)整麻醉深度，使用血管活性藥物

第三十八頁，共58頁。（二）、低氧血癥、高CO2血癥與酸中毒原因人工氣腹腹內(nèi)壓過高、病人肺功能不全或病態(tài)肥胖、術(shù)中不適當(dāng)?shù)捏w位或機械通氣不當(dāng)處理術(shù)前掌握好腔鏡手術(shù)的指針加強術(shù)中呼吸管理，根據(jù)PETCO2的變化調(diào)節(jié)通氣量

第三十九頁，共58頁。（三）、CO2栓塞原因CO2通過開放的小靜脈以及氣腹針誤入血管臨床表現(xiàn)術(shù)中突然出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓、紫紺和蒼白PETCO2能及時發(fā)現(xiàn)CO2栓塞的早期征象處理停止手術(shù)，停止充氣和解除氣腹，純氧人工通氣第四十頁，共58頁。

（四）、反流與誤吸防治措施：術(shù)前放置胃管，充分胃腸減壓全麻中采用帶套囊氣管插管

第四十一頁，共58頁。

（五）、惡心嘔吐

惡心嘔吐是術(shù)后最常見的并發(fā)癥預(yù)防措施：放置胃管減壓，術(shù)前服用H2受體拮抗劑術(shù)中使用氟哌利多預(yù)防性使用(樞丹，ondansetron)第四十二頁，共58頁。（六）、其他術(shù)中并發(fā)癥腹腔內(nèi)出血術(shù)中可因穿刺針和手術(shù)引起皮下和縱隔氣腫套管針漏氣和腹內(nèi)壓過高引起食管裂孔疝氣胸第四十三頁，共58頁。第二節(jié)胸腔鏡手術(shù)的麻醉麻醉的關(guān)鍵：應(yīng)用雙腔支氣管插管在手術(shù)過程中進行單肺通氣使手術(shù)側(cè)的肺完全萎陷第四十四頁，共58頁。一、麻醉前的準(zhǔn)備與評估麻醉前的準(zhǔn)備：吸煙、肥胖、高齡、冠心病、肺功能受損的病人應(yīng)充分準(zhǔn)備與適當(dāng)?shù)闹委熉樽砬暗脑u估：肺功能的測定

第四十五頁，共58頁。二、麻醉的選擇麻醉方法的選擇1局麻2肋間神經(jīng)阻滯3全麻麻醉藥物的選擇1作用時間短，蘇醒快的藥物2HPV的影響：麻醉藥物的影響避免應(yīng)用擴血管藥物3肌松藥的應(yīng)用第四十六頁，共58頁。三、手術(shù)中的監(jiān)測對呼吸循環(huán)的影響較大監(jiān)測的項目：1.連續(xù)有創(chuàng)測壓2.監(jiān)測動脈血氧飽和度，呼氣末二氧化碳濃度第四十七頁，共58頁。四、麻醉中注意的問題1手術(shù)前了解胸腔內(nèi)情況并進行處理2避免影響HPV3單肺通氣時,吸入高濃度的氧4手術(shù)開始前即行單肺通氣5緩慢分次膨脹萎陷肺,避免復(fù)張性肺水腫及術(shù)后肺不張第四十八頁，共58頁。五、并發(fā)癥及處理1低氧血癥原因：術(shù)前呼吸功能不全，雙腔導(dǎo)管位置不當(dāng)，健側(cè)肺通氣不良。預(yù)防：1

單肺純氧通氣2

術(shù)側(cè)肺吸氧或CPAP3

健側(cè)肺潮氣量不小于10ml/kg，并增加呼吸頻率4

健側(cè)肺PEEP，一般不超過7.5mmHg5

單.雙肺通氣交替。第四十九頁，共58頁。五、并發(fā)癥及處理2復(fù)張性肺水腫原因臨床表現(xiàn)防治措施：1

對術(shù)前有胸腔積液或氣胸的患者術(shù)前應(yīng)分次少量的排氣放液使肺緩慢的復(fù)張2

插入雙腔氣管導(dǎo)管后先行健側(cè)肺單肺通氣，然后緩慢分次低潮氣量作患側(cè)肺通氣，使萎陷的肺組織緩慢復(fù)張3

胸腔內(nèi)吸引時保持胸腔與大氣相通，避免胸腔內(nèi)負壓增加4

術(shù)中嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)生及時治療，主要的治療包括控制呼吸行PEEP正壓通氣，保持氣道通暢，強心利尿激素等治療同肺水腫的處理。第五十頁，共58頁。五、并發(fā)癥及處理3心律紊亂是常見的并發(fā)癥，低氧血癥，CO2潴留及縱膈下移可導(dǎo)致心動過速，刺激迷走神經(jīng)可發(fā)生心動過緩。操作在心臟周圍還可誘發(fā)室顫，盡量避免刺激心包，膈神經(jīng)和心臟。第五十一頁，共58頁。第三節(jié)經(jīng)尿道腔鏡手術(shù)的麻醉經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)前列腺增生是老年男性常見病，TURP手術(shù)有安全，損傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，尤其適合并發(fā)癥多的老年患者。第五十二頁，共58頁。一、麻醉選擇1.局麻2.硬膜外麻醉或聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉保持清醒3.全身麻醉第五十三頁，共58頁。二、監(jiān)測密切觀察動脈壓，脈搏，心電圖，氧飽和度，必要時監(jiān)測中心靜脈壓。手術(shù)中抽血檢查Hb,Hct及電解質(zhì)。椎管內(nèi)麻醉病人的主觀感受很重要，往往能及時發(fā)現(xiàn)可能的并發(fā)癥。第五十四頁，共58頁。三、麻醉中應(yīng)注意的問題1.灌洗液種類的選擇2.灌洗液的吸收TURP綜合癥1）灌洗壓的高低2）手術(shù)的時間3）手術(shù)中前列腺靜脈竇的開放數(shù)量4）前列腺包膜或膀胱穿孔的部位與程度3.閉孔神經(jīng)反射4.體位的影響第五十五頁，共58頁。四、并發(fā)癥及處理（一）經(jīng)尿道前列腺電切綜合癥原因:稀釋性低鈉血癥,電切的過程中前列腺靜脈竇破裂,灌洗液大量吸收入血主要因素:手術(shù)時間長,灌洗壓力高表現(xiàn):神志改變,循環(huán)改變,呼吸改變檢查:低血紅蛋白,低鈉血癥,酸中毒緊急處理:1.呼吸支持

2.快速輸入高