上消化道大出血護(hù)理查房20140815

簡(jiǎn)要病史姓名：劉慶祝,性別：男,年齡：61歲病例特點(diǎn)：確診乙肝肝硬化20年余，乏力、納差4月患者20年余前確診為乙肝肝硬化失代償期，未行抗病毒治療，后間斷因嘔血、腹水入我院治療，經(jīng)相關(guān)治療后患者不適癥狀好轉(zhuǎn)后出院，近4月患者自感乏力、納差，偶有氣短，進(jìn)食后腹脹明顯，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、發(fā)熱，無(wú)胸悶、胸痛，未予治療，不適癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，今患者為求進(jìn)一步治療入我院，門(mén)診未予處理，遂以"乙肝肝硬化"收入我科。起病以來(lái)，患者精神、食欲、睡眠欠佳，近四月大便黃色，小便量少，體力下降，體重?zé)o明顯改變。第一頁(yè)，共39頁(yè)。既往史：1981年行胃大部份切除術(shù)，曾因使用鏈霉素導(dǎo)致雙耳聽(tīng)力下降，自訴有腎功能不全,有痛風(fēng)病史，否認(rèn)糖尿病及藥物過(guò)敏史。體檢：T36.0℃、P78次/分、R20次/分、BP100/60mmHg，神志清楚，交流困難，重度貧血貌，消瘦面容，重度營(yíng)養(yǎng)不良，皮膚鞏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)蜘蛛痣、肝掌，右手中指關(guān)節(jié)稍腫脹，雙側(cè)瞳孔等大，直徑3mm，光反射存在，頸軟，雙肺呼吸音低，未及羅音，心律齊，無(wú)雜音，腹軟，腹部隆起，有臍疝，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾觸診不滿意，腸鳴音活躍，雙下肢不腫，病理征陰性。門(mén)診資料：無(wú)診斷：1.乙型肝炎肝硬化失代償期2.重度貧血第二頁(yè)，共39頁(yè)。2014年7月26日今日查房看病人，患者訴腹脹，一般情況可，患者血常規(guī)示血紅蛋白24g/L，今申請(qǐng)O型RH+懸浮紅細(xì)胞2u糾正患者貧血癥狀，于輸注O型RH+懸浮紅細(xì)胞2u，血漿200ml，生理鹽水250ml沖管，整個(gè)輸注過(guò)程中患者無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、胸悶等不良反應(yīng)，擬明日復(fù)查血常規(guī)了解輸血效果。2014年7月27日今日查房看病人，患者仍訴腹脹、乏力2014年7月28日

患者訴腹脹，便后滴血，行肛門(mén)指診未見(jiàn)明顯痔瘡，計(jì)春燕副主任醫(yī)師查房后示患者目前有便后滴血，不排除直腸靜脈叢破裂出血可能，可加用止血藥物口服及靜滴藥物，其余治療仍以利尿護(hù)肝為主，繼觀。第三頁(yè)，共39頁(yè)。2014年8月1日患者于16：40分左右突發(fā)大量嘔血，為鮮血，帶血凝塊，量約1000ml，查體：BP80/50mmHg、HR120bpm，重度貧血貌，四肢濕冷，心律齊，腹膨隆，雙下肢不腫。計(jì)春燕副主任醫(yī)師查看病人后示目前考慮乙肝肝硬化失代償期并上消化道大出血，目前考慮為食管靜脈曲張破裂出血，患者既往有嘔血便血病史，告知患者家屬出血量極大，隨時(shí)可因大量嘔血、便血導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭及可誘發(fā)心腦血管意外而致死亡，目前給予緊急輸血（紅細(xì)胞3U+血漿400ml），擴(kuò)容（羥乙基淀粉）及預(yù)防感染（左氧氟沙星）、降門(mén)脈壓力（善寧0.1mg靜推，后以50ug/h泵入）；耐信持續(xù)泵入及補(bǔ)液止血治療，囑患者禁食，血壓維持在100/70mmHg左右，嚴(yán)密觀察患者生命體征變化。第四頁(yè)，共39頁(yè)。3/30/2023病房查體1.T、P、R、BP2.腹部壓痛、觸診、叩診3、肝臟、脾臟觸診4.腸鳴音聽(tīng)診5.皮膚黏膜6.淺表淋巴結(jié)、甲狀腺觸診7.雙肺聽(tīng)診呼吸音

第五頁(yè)，共39頁(yè)。提問(wèn)：1.該患者主要護(hù)理診斷有哪些？2.嘔血與咯血的區(qū)別？3.如何判斷和觀察出血是否停止？4.消化道出血的主要臨床表現(xiàn)有哪些？第六頁(yè)，共39頁(yè)。護(hù)理診斷1.組織灌注量改變：與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)。

2.焦慮：與反復(fù)嘔血、黑便，生命和健康受到威脅，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。

3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與肝功能減退、門(mén)靜脈高壓引起的食欲減退，胃腸道消化和吸收功能障礙有關(guān)。

4.活動(dòng)無(wú)耐力：與肝功能減退，貧血有關(guān)。

5.

潛在并發(fā)癥：肝性腦病、水電解質(zhì)紊亂6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：

與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。第七頁(yè)，共39頁(yè)。護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)PIo1.組織灌注量改變：與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)。⑴臥床休息：及時(shí)清除口腔內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢，嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)避免誤吸導(dǎo)致窒息。⑵吸氧；2～4L/min，增加機(jī)體氧氣供應(yīng)，減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善機(jī)體缺氧癥狀。⑶治療和護(hù)理：迅速建立靜脈通道，配合醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確的實(shí)施各種治療及用藥等搶救措施。及時(shí)準(zhǔn)確的補(bǔ)充血容量，立即配血⑷密切觀察病情變化：每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏直至平穩(wěn)，觀察并記錄嘔吐物、大便、小便量及顏色，應(yīng)保持每小時(shí)尿量>30ml.

⑸心理護(hù)理：關(guān)心安慰患者，說(shuō)明安靜休息有利止血。搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕患者的緊張情緒。預(yù)期目標(biāo)：①病人出現(xiàn)在兩小時(shí)內(nèi)得到有效控制；②病人的有效血容量在1小時(shí)內(nèi)得到改善，3小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足評(píng)價(jià)：病人暫時(shí)未見(jiàn)出血第八頁(yè)，共39頁(yè)。護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)PIo焦慮：與反復(fù)嘔血、黑便，生命和健康受到威脅，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)1.護(hù)理人員應(yīng)同情理解并尊重患者，耐心傾聽(tīng)患者的述說(shuō)，了解其焦慮恐懼的原因，了解其需求，幫助其分析，針對(duì)原因給予心理護(hù)理，并滿足其合理要求；2.向患者介紹病情和救治成功的病例，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理；3.爭(zhēng)取家屬的支持和配合，關(guān)心體貼患者，使其鼓起對(duì)生活的信心；4.運(yùn)用嫻熟的護(hù)理技術(shù)和精湛的醫(yī)術(shù)，使患者信任并配合治療。預(yù)期目標(biāo)：患者情緒精神狀態(tài)良好，積極配合治療評(píng)價(jià)：患者焦慮減輕，精神狀態(tài)較好第九頁(yè)，共39頁(yè)。護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)PIo有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：

與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

1.注意全身皮膚、粘膜的保護(hù)，內(nèi)衣和睡衣最好為棉制品，以薄為宜，減少皮膚摩擦。

2.協(xié)助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔護(hù)理，口唇干燥者涂石蠟油保護(hù)。

3.女病人注意會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生；男病人陰囊水腫明顯時(shí)，用紗布托起，防破潰。

4.長(zhǎng)期臥床者要按時(shí)翻身，保持床單及衣服整潔。

5.對(duì)嚴(yán)重瘙癢的病人要及時(shí)修剪指甲，防搔傷皮膚。

6.低蛋白血癥者遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白。預(yù)期目標(biāo)：使病人皮膚、粘膜無(wú)破損、感染，瘙癢等不適減輕或消失。評(píng)價(jià)：患者皮膚完好第十頁(yè)，共39頁(yè)。護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)PIo活動(dòng)無(wú)耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。1.絕對(duì)臥床休息2.升高兩側(cè)床擋保護(hù)3.留陪伴，24小時(shí)專人守護(hù)4.特別是在疾病恢復(fù)期，要特別警惕病人單獨(dú)下床活動(dòng)，防止跌倒。預(yù)期目標(biāo)：患者可下床活動(dòng)，生活自理評(píng)價(jià)：患者可在床邊活動(dòng)，生活部分自理第十一頁(yè)，共39頁(yè)。護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)PIo潛在并發(fā)癥——肝性腦病

⑴飲食護(hù)理：禁食動(dòng)物蛋白，以碳水化合物為主要食物，病人病情好轉(zhuǎn)或清醒后可逐步增加蛋白質(zhì)飲食，每天20g，以后每隔3～5天增加10g，短期內(nèi)每天不能超過(guò)40～50g,以植物蛋白為好。

⑵避免其他誘發(fā)因素：協(xié)助醫(yī)生迅速去除誘因，防止病情加重。①禁用鎮(zhèn)靜安眠藥，若病人煩躁不安，可用安定、撲爾敏，用量為常人的1/3～1/2。②保持大便通暢，可用弱酸性溶液灌腸。③防止應(yīng)用大劑量利尿劑和快速放腹水。④防止感染。⑤積極控制上消化道出血。

預(yù)期目標(biāo)：無(wú)并發(fā)癥發(fā)生評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)肝性腦病第十二頁(yè)，共39頁(yè)。定義什么是上消化道出血？什么是上消化道大出血？第十三頁(yè)，共39頁(yè)。上消化道出血概念：上消化道出血:屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。上消化道大出血:一般是指數(shù)小時(shí)內(nèi)的失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血量的20%。第十四頁(yè)，共39頁(yè)。生理解剖圖第十五頁(yè)，共39頁(yè)。病因一：食管疾病和損傷：反流性食管炎、強(qiáng)酸強(qiáng)堿引起的損傷二：胃、十二指腸疾?。合詽?、胃癌等三：肝、膽道疾病：肝硬化門(mén)脈高壓、膽管結(jié)石或癌癥術(shù)后出血。四：胰腺疾?。阂认侔┗蛞认傺撞l(fā)膿腫破潰引起的出血五：全身性疾病：再障、過(guò)敏性紫癜、DIC等等第十六頁(yè)，共39頁(yè)。常見(jiàn)病因：消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌第十七頁(yè)，共39頁(yè)。食管潰瘍第十八頁(yè)，共39頁(yè)。十二指腸降部潰瘍出血

第十九頁(yè)，共39頁(yè)。急性糜爛性胃炎第二十頁(yè)，共39頁(yè)。第二十一頁(yè)，共39頁(yè)。臨床表現(xiàn)嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象第二十二頁(yè)，共39頁(yè)。

1、嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn)一般為：惡心→嘔血→黑便食管、胃出血：多為嘔血和黑便。但如出血量小，速度慢，亦可無(wú)嘔血。十二指腸出血：多僅有黑便。但如出血量大，速度快，亦可有嘔血。第二十三頁(yè)，共39頁(yè)。2、失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈細(xì)速、尿少等。第二十四頁(yè)，共39頁(yè)。

3、發(fā)熱：

1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：可能與循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)；3、若發(fā)熱超過(guò)39℃，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在1、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。2、在補(bǔ)足血容量的情況下，如果血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。4、腸源性氮質(zhì)血癥第二十五頁(yè)，共39頁(yè)。

5、血象變化1、一般出血3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血，表現(xiàn)為紅細(xì)胞及血紅蛋白下降。2、出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ10*9/L，血止后2～3天恢復(fù)正常第二十六頁(yè)，共39頁(yè)。出血量的估計(jì)大便隱血試驗(yàn)（+）出血量>5~10ml黑便或柏油樣便出血量>50~100ml出現(xiàn)嘔血出血量>250~300ml一次出血量<400ml,可不引起全身癥狀>400～500ml可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀短期出血>1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克第二十七頁(yè)，共39頁(yè)。輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：消化道出血時(shí)，出血量在5ml即可糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。2.內(nèi)鏡檢查：是上消化道出血病因診斷的首選檢查措施，一般在24-48小時(shí)進(jìn)行3.X線鋇餐造影檢查：一般用于有胃鏡檢查禁忌癥或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者4.其他：吞線試驗(yàn)、選擇性動(dòng)脈造影第二十八頁(yè)，共39頁(yè)。胃鏡檢查:最常用和最可靠的方法

可判斷出血的部位、病因，及內(nèi)鏡下止血治療。第二十九頁(yè)，共39頁(yè)。

治療要點(diǎn)一、迅速補(bǔ)充血容量：輸血、補(bǔ)液，肝硬化病人需輸新鮮血，因庫(kù)存血中含氨多易誘發(fā)肝性腦病。二、止血措施1.非曲張靜脈上消化道大出血的止血措施：a、藥物止血、胃、十二指腸出血，可用去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注治療；食管靜脈曲張破裂出血，消化性潰瘍，急性胃黏膜損害出血，可應(yīng)用垂體后葉素止血治療，但有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、孕婦者禁用；急性胃粘膜損害及消化性潰瘍引起的出血，可應(yīng)用H2受體阻滯藥如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁，以及質(zhì)子泵抑制藥，如奧美拉唑；此外，生長(zhǎng)抑素多用于食管-胃底靜脈曲張出血。b、內(nèi)鏡直視下止血。消化性潰瘍出血約80%不經(jīng)特殊處理可自行止血。內(nèi)鏡止血適用于有活動(dòng)出血或暴露血管的潰瘍。第三十頁(yè)，共39頁(yè)。2、食管-胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施：a、藥物止血。血管加壓素（即垂體后葉素）為常用藥物，生長(zhǎng)抑素（奧曲肽）。b、氣囊壓迫止血。經(jīng)鼻腔插入三腔雙囊管。進(jìn)入胃內(nèi)后抽出胃內(nèi)積血，然后注氣，使胃氣囊充氣，然后向外牽拉，以達(dá)到壓迫胃底曲張靜脈。此時(shí)再充氣位于食管下段的氣囊，以壓迫食管曲張靜脈，一般都能獲得較好的止血效果。持續(xù)壓迫最長(zhǎng)時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。目前氣囊壓迫止血已漸被下列治療所取代。C、內(nèi)鏡直視下止血。注射硬化劑至曲張的食管靜脈，可用無(wú)水乙醇、魚(yú)肝油酸鈉、乙氫硬化醇等硬化劑；亦可用圈套結(jié)扎曲張靜脈；或同時(shí)使用兩種方法，是目前治療本病的重要止血手段。第三十一頁(yè)，共39頁(yè)。護(hù)理措施（1）體位與保持呼吸道通暢環(huán)境安靜;絕對(duì)臥床;吸氧；心電監(jiān)護(hù)；可適當(dāng)抬高下肢（休克體位）;嘔血時(shí)要頭偏一側(cè)

(2)立即建立兩路以上大靜脈通路,遵醫(yī)囑予輸血、補(bǔ)液等治療；遵醫(yī)囑用藥，并觀察療效及不良反應(yīng)

(3)飲食護(hù)理急性大出血：禁食少量出血，無(wú)明顯活動(dòng)性出血者：溫涼流食出血停止：營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化半流質(zhì)或軟食，少量多餐。第三十二頁(yè)，共39頁(yè)。（4）心理護(hù)理

沉著冷靜，忙而不亂，安慰病人，及時(shí)清除血跡（5）病情觀察

監(jiān)測(cè)指標(biāo)：生命體征；精神和意識(shí)狀態(tài)；觀察皮膚和甲床色澤；準(zhǔn)確記錄出入量；觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量，判斷有無(wú)再出血。第三十三頁(yè)，共39頁(yè)。

如何觀察和判斷出血是否停止：1、嘔血與黑便的觀察:一般來(lái)說(shuō)，出血部位在幽門(mén)以上者常有嘔血和黑便。在幽門(mén)以下者可僅表現(xiàn)為黑便，但出血量少而速度慢的幽門(mén)以上病變亦可僅見(jiàn)黑便。出血量大、速度快的幽門(mén)以下出血可因血液反流入胃引起嘔血。總之，上消化道出血者均有黑便，但不一定有嘔血。嘔血及黑便的顏色、性質(zhì)與出血的量和速度有關(guān)。嘔血呈鮮紅色或血塊提示出血量大且速度快，血液在胃內(nèi)停留時(shí)間短，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出;如嘔血呈咖啡色，則表明血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。黑便呈柏油樣，是由于血紅蛋白中鐵與腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。當(dāng)出血量大且速度快時(shí)，血液在腸內(nèi)推進(jìn)較快，糞便可呈暗紅甚至鮮紅。第三十四頁(yè)，共39頁(yè)。2、出血量的估計(jì)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)估（1）嘔血：胃內(nèi)積血量達(dá)250～300ml;一次出血量在400ml以下時(shí)一般不引起全身癥狀，如超過(guò)1000ml即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克。(2)黑便大便隱血（+）：出血至少5ml；一次黑便：至少出血50ml；(3)發(fā)生失血性休克：在數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)1000ml。(4)根據(jù)紅細(xì)胞壓積推算：（正常：男性為40%-50%；女性為37%-48%）紅細(xì)胞壓積估計(jì)出血量20%左右約為1500—2000ml以上；30%左右600—1000ml；40%左右估計(jì)小于500ml。（5）如患者由平臥改為半臥時(shí)即出現(xiàn)脈搏增快、血壓下降、頭暈出汗甚至?xí)炟蕜t表示出血量大。第三十五頁(yè)，共39頁(yè)。3、大便隱血檢查具有快速、簡(jiǎn)便、實(shí)用性強(qiáng)等特點(diǎn)，對(duì)明確消化道少量出血具有其他檢查不可替代的作用。連續(xù)檢測(cè)大便潛血，可判斷出血是否停止。4、檢查血紅蛋白濃度可判斷出血量。一般認(rèn)為，成人每失血300ml血紅蛋白下降10g/L，但需注意的是大出血后因周圍血管收縮與紅細(xì)胞重新分布等生理調(diào)節(jié),血紅蛋白在短期內(nèi)可無(wú)變化，數(shù)小時(shí)后才會(huì)降低。動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白，可判斷患者出血是否停止和有無(wú)再次出血。第三十六頁(yè)，共39頁(yè)。5、出血持續(xù)或停止的觀察:48小時(shí)