二級綜合醫(yī)院評審標準

二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則為全面進深藥衛(wèi)生制改公立醫(yī)改逐建立我國醫(yī)院審評促進療機加強自建設(shè)持續(xù)進醫(yī)療質(zhì)保療安改善服更好地社會職和義提高療行整體服水平務(wù)能足人群眾多次的醫(yī)療服需在結(jié)我國一周院評審醫(yī)院年活動工作經(jīng)驗礎(chǔ)生部印《二綜合醫(yī)評審（22年版》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)??2號。增強審標準操作指導(dǎo)醫(yī)加強日常理與質(zhì)量改為級生行政門加業(yè)監(jiān)管評審工作供依制定本則。一、本則適圍《二級合醫(yī)審標準（2年版）實施則》于公立二級綜醫(yī)院余各級類二院可參使用。本細則設(shè)臵7章9節(jié)57條標與測指標。第一章第六章共3節(jié)21條83款準，用醫(yī)院評價與改進并作二級綜醫(yī)院評審。第七章共6節(jié)6條監(jiān)測指用于級綜合院的運、醫(yī)療質(zhì)與安標的監(jiān)與評的追蹤價。說明：1二級院是有多個區(qū)的（人口般在萬左右）提供醫(yī)為顧預(yù)健和復(fù)醫(yī)療務(wù)并一定教和科研任務(wù)綜合科的地性醫(yī)本細“醫(yī)院”政府舉辦縣域療衛(wèi)生應(yīng)合當?shù)夭∽V重點加嚴重危及地人眾健康疑難治及危重癥搶救能并能快速別出區(qū)醫(yī)療術(shù)能能診治疾病轉(zhuǎn)往有件三級醫(yī)同承擔對鎮(zhèn)衛(wèi)村衛(wèi)生室的技術(shù)指和衛(wèi)生人員進修。本細中引疾病名稱與10編碼采衛(wèi)生公廳關(guān)于印《疾分與代（修版的通（衛(wèi)綜?21166號。本細中引手術(shù)名稱與9M3編碼采用國疾病分類手與操人民軍出版第九版床修訂本08（劉愛民主譯。二、標的項類（一）基本標準適用于有二合醫(yī)院含縣院。（二）核心條款為保持院的質(zhì)量與者安對那些基常最易做必須的標準且未達到格以勢必影響醫(yī)療安與患益的標，列核心條”，有★標志。（三）可選項目主要是可能區(qū)域衛(wèi)規(guī)劃院功能務(wù)的或是由政府特控要審而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。表1 第一章第章各章的條布名稱節(jié)條款核心條款★第一章 醫(yī)院功能任務(wù)627293第二章 醫(yī)院服務(wù)837483第三章 患者安全1025266第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2314132213第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進531531第六章 醫(yī)院管理11601057合計6332158333三、評表述式（一）評審采用、、、、E五檔表達方式A優(yōu)秀B良好C合格D不合格E不適是指生行政門根院功能任務(wù)未批準的項目，或同意設(shè)臵目。判定原是要“良好”檔須先符“合”檔的要求，到“秀”，須先“良好”檔求。（二）標準條款的性質(zhì)結(jié)果評分說的制循PA循環(huán)原理P即a,D即，C即ccA即c通過質(zhì)管理的制訂組織的過實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)和安持續(xù)改。由于標條款質(zhì)不同結(jié)果如表。表2 標準條的質(zhì)結(jié)果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無四、評結(jié)果表3 第一章第章評審果項目類別第一章至第六章基本標準核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%目 錄第一章醫(yī)院功能任務(wù)................................................1一、醫(yī)設(shè)置功能務(wù)符合域衛(wèi)規(guī)劃療機構(gòu)置規(guī)的定要求......1二、科規(guī)范內(nèi)部機制..................................................4三、承政府令性務(wù)......................................................7四、應(yīng)管理................................................................9五、臨醫(yī)學(xué)育及研.....................................................12六、具承擔立醫(yī)生中心能任的能資源（選，醫(yī)院選）.....14第二章醫(yī)院服務(wù)...................................................17一、預(yù)診療務(wù)（，縣醫(yī)為必）.....................................17二、門流程理...........................................................19三、急綠色道管理.......................................................21四、住、轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)務(wù)流程理...........................................27五、基醫(yī)療障服理...................................................29六、保患者法權(quán)益.......................................................30七、投管理...............................................................32八、就環(huán)境理...........................................................34第三章患者安全...................................................36一、確查對度，患者身份.............................................36二、確在特情況務(wù)人員間有溝通序、步驟.......................38三、確手術(shù)全核度，防手術(shù)者、部位及式發(fā)錯誤.............40四、執(zhí)手衛(wèi)規(guī)范實醫(yī)院染控的基求.............................42五、加特殊物的，提高藥安全.......................................43六、臨“危值”制度.................................................45七、防與減患者、墜床意外件發(fā)生.................................46八、防與減患者發(fā)生.................................................47九、妥處理療安不良）件...........................................48十、患參與療安全.......................................................50第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進.................................51一、醫(yī)質(zhì)量理組織.......................................................51二、醫(yī)質(zhì)量理與改進.................................................54三、醫(yī)技術(shù)理...........................................................58四、臨路徑單病量管理持續(xù)進（，縣醫(yī)為必）...............61五、住診療理與改進.................................................64六、手治療理與改進.................................................71七、麻管理持續(xù)進.....................................................76八、重醫(yī)學(xué)理與改進（選，醫(yī)院選）...........................82九、感性疾管理續(xù)改進...............................................86十、中管理持續(xù)進.....................................................90十一、復(fù)治管理續(xù)改進...............................................92十二、痛治管理續(xù)改進可選）.......................................95十三、神科病的與持續(xù)進（選）...................................97十四、事和物使理與持改進........................................101十五、床檢管理續(xù)改進..............................................113十六、理管與持進..................................................122十七、學(xué)影管理續(xù)改進..............................................131十八、血管與持進..................................................135十九、院感管理續(xù)改進..............................................143二十、液凈管理續(xù)改進可選縣醫(yī)必選）........................150二十一醫(yī)用艙管持續(xù)改（可）....................................157二十二其他殊診理與持改進可選）................................161二十三病歷案）與持續(xù)進..........................................165第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進....................................171一、確護理理組系..................................................171二、護人力源管理......................................................174三、臨護理量管改進................................................178四、護安全理..........................................................183五、特護理元質(zhì)理與監(jiān)測............................................185第六章醫(yī)院管理..................................................190一、依執(zhí)業(yè)..............................................................190二、明管理責與執(zhí)行機，實管理制............................193三、依醫(yī)院功能，確定院的展目中長期展規(guī)劃................196四、人資源理..........................................................198五、信與圖管理........................................................202六、財與價管理........................................................206七、醫(yī)醫(yī)風理..........................................................211八、后保障理..........................................................213九、醫(yī)裝備理..........................................................219十、院公開理..........................................................224十一、院社評價........................................................226第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價............................................227一、醫(yī)運行本監(jiān)標..................................................228二、住患者種監(jiān)標..................................................230三、單種質(zhì)指標........................................................245四、重醫(yī)學(xué)（CU）量監(jiān)測標...........................................252五、合用藥測指標......................................................257六、醫(yī)感染制質(zhì)測指標..............................................261附件1二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標準........................266附件2二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項目............................276附件3“住院患者”的體驗與感受調(diào)查表..............................279第一章 醫(yī)院功能任務(wù)醫(yī)院功和任務(wù)合區(qū)生規(guī)劃醫(yī)療設(shè)置規(guī)的定位和求評審標準評價要點1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,保持適度1.1.11醫(yī)院功任和位明保適規(guī)符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級醫(yī)設(shè)標?！綜】1.醫(yī)符衛(wèi)行部規(guī)定臵二綜醫(yī)基本準全要得批準級少式業(yè)年以。2.人編至達：（1）醫(yī)院病床與工作人員之比，30床位以下的按1:1.0～.40；30-500床位按:1.0～.5500位上按11.6～1.7。（2床少備088名衛(wèi)技人每少備0.4名際從事床作在護人員不于技員數(shù)的0%。3.實從臨護工的護數(shù)少衛(wèi)專技術(shù)員數(shù)的50護士床數(shù)比0.4。.重監(jiān)室士患之比到.53:手室護與術(shù)之≥3。.至有3名有級稱醫(yī)。.各業(yè)室有1具有治師上稱醫(yī)師?！綛符“C，并1.衛(wèi)專技崗≥院崗總的0%。2.臨科主均有治醫(yī)以職，從相關(guān)業(yè)作6年上。3.護中有專以學(xué)歷＞2%。4.平住日10天。5.保適的位用≤93。6.開床明大執(zhí)登記位，增床的申記。【A符“B，并1.臨科主具副及以職＞5%。2.護中有專以學(xué)歷＞3%。1.1.2主要承擔常見多發(fā)部分疑難病的診療工兼顧預(yù)保康復(fù)功可提供24小時急危重癥診1.1.21主要承擔常見病、多發(fā)部疑病診工作。提供24時診診療務(wù)（）【C】1.有擔轄常多發(fā)部疑疾療的施術(shù)與處臵力。2.急部獨設(shè)，擔本域危癥診。3.預(yù)、健康獨設(shè)臵。4.根病三綜醫(yī)院離遠危病轉(zhuǎn)診難二醫(yī)癥醫(yī)學(xué)位可醫(yī)總位的%。5.醫(yī)影可供4急診療務(wù)。【B符“C，并1.重醫(yī)床占院床位＞3。2.且合癥估準患者30。3.醫(yī)影含C、）可供4時診服務(wù)。【A符“B，并1.重醫(yī)科位醫(yī)總床的5%。2.且合癥估準患者40。1.1.3臨床科室診療科目設(shè)人員梯隊與診療技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)1.1.31臨床科室診療科目設(shè)人梯與療術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門定標。（詳件1）【C】1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院設(shè)臵“基本標準”并獲得執(zhí)業(yè)許可記。2.二診科設(shè)人梯與療術(shù)力符省衛(wèi)行規(guī)定的標準，至少保持在上周期醫(yī)院評審時的層次（提供評審前一年手術(shù)和住院的十?。?一科：內(nèi)科外、產(chǎn)、科、診、癥學(xué)、感性病、、耳鼻腔膚麻病驗劑科、血室有件立康醫(yī)科臨營科/（2二科或業(yè)：1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等?？疲I(yè)）至少3個。2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）少33）產(chǎn)：科產(chǎn)計劃育專科（業(yè)組。4）科小內(nèi)、兒等業(yè)室專組。5）醫(yī)：醫(yī)合灸科推科專科（專組。【B符“C，并1.有生政門準臨床點室。（1內(nèi)：級業(yè)中少1（2外：級業(yè)中少12.所科設(shè)齊科室專不應(yīng)有生政門性文件?！続符“B，并有衛(wèi)行部批的床重科少21.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需項目設(shè)人員梯隊與技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級.41醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科需目設(shè)臵、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的級院準。（詳件2）【C】1.醫(yī)醫(yī)科人備設(shè)技能符合級生政定的二醫(yī)標。2.全工技人占生技人總的例低于.5?！綛符“C，并1.醫(yī)科主均有治醫(yī)以職。2.醫(yī)科、驗項完全到中臵統(tǒng)管理資共?！続符“B，并1.本、的控心重點科。2.醫(yī)科主具副職稱30。二、科規(guī)范部管理制評審標準評價要點1.2.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在1.2.11堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放第位?！綜】1.醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體堅持公立醫(yī)院公益性把維護民眾康益在第位。2.有障本療務(wù)相關(guān)度規(guī)。3.參加并完成各級衛(wèi)生政部門指定的社會公益目，有評審前三年完項目數(shù)、加醫(yī)人總?cè)?、金持資。（1各扶、病進基醫(yī)衛(wèi)事項。（2完邊地醫(yī)務(wù)援項。（3開或辦種社會益活（義、健咨、捐。（4其項?！綛符“C，并1.有深化改革，堅持“病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)、優(yōu)化服務(wù)、降低成、控制用措。2.評審前三年所參與或展的各類社會公益活動到政府、媒體、社會評或獲嘉?！続符“B，并1.深公醫(yī)改取成效。2.社調(diào)滿度。1.2.2按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培1.2.21按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定，落實住院醫(yī)師規(guī)范化培工?！綜】1.有證有院師受規(guī)化訓(xùn)制。2.嚴執(zhí)住醫(yī)規(guī)化培計，期估結(jié)?！綛符“C，并定期征求參加培訓(xùn)的住醫(yī)師對住院醫(yī)師規(guī)范化訓(xùn)效果實施評價并收其工作意和議。【A符“B，并根據(jù)期結(jié)征意，持改住醫(yī)規(guī)化培的理。1.2.3將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和病種質(zhì)量控制，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點1.2.31將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)進重項?！綜】1.根據(jù)《臨床路徑管理導(dǎo)原則（試，遵循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本實際篩病，定院床路實方。2.根本則單種量指，合院際制定施案。3.醫(yī)有療南操規(guī)范及關(guān)量理案?！綛符“C，并有專門部門和人員對診規(guī)范、臨床路徑和單病管理的執(zhí)行情況定期查分析及反，進?！続符“B，并1.開展臨床路徑試點專和病種數(shù)、符合進入臨路徑患者入組率、入后完成符要。2.心肌梗死、心衰、腦死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍術(shù)期預(yù)防感染六個病等實行種范理有整的理料。3.有息支臨路管理單種理。1.2.4提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等1.2.41提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。【C】1.對療務(wù)程存的問有統(tǒng)研。2.對響院均院的瓶問有統(tǒng)研。3.有據(jù)研果取短患診等時和院天的施。【B符“C，并1.醫(yī)從統(tǒng)理流再造方通多門作，實改施。2.縮患住等時。3.門等時縮，排長現(xiàn)。4.醫(yī)普檢當完，檢當出報，殊檢縮預(yù)時?！続符“B，并評審三平住天、患住等時呈年降趨。1.2.5\h按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。1.2.51按照\h《國家基本藥物臨\h床應(yīng)用指南》和《國家\h基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先理用?！綜】1.有徹\h國基藥物床用南國家本物方先使國基藥的關(guān)規(guī)及督系。2.有專門人員定期對醫(yī)處方是否優(yōu)先合理使用本藥物進行督查、分及反饋。【B符“C，并1.國基藥目列醫(yī)院藥錄有應(yīng)采購庫量。2.主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，足本療務(wù)要。【A符“B，并對享有基本醫(yī)療服務(wù)對使用國家基本藥物（門、住院）的比例符合衛(wèi)生行部的定。1.2.6嚴格控制公立醫(yī)院開展1.2.61從嚴控制公立醫(yī)院特需【C】1.有制立院需務(wù)規(guī)措與態(tài)理制。服務(wù)模。2.特服規(guī)占院務(wù)規(guī)≤5?！綛符“C，并1.特門量超專門診≤3。2.住特床數(shù)占放床數(shù)3%?！続符“B，并1.特門總占門量為1%。2.住特床數(shù)占放床數(shù)1%。三、承政府性任務(wù)評審標準評價要點1.3.1根據(jù)政府指令承擔對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)的工納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專1.3.11將對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)（下稱層院）工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計實方專負責。【C】1.支基醫(yī)工納院長標任管，計劃具實方。2.有門門人負基層院援調(diào)作。3.針受醫(yī)的求制訂點持劃組實施擇23實施統(tǒng)技指、才培及理扶。4.參支基醫(yī)服納入級員升評容?！綛符“C，并1.職部加對支工作督理。2.定對援況行地檢總，高扶果?！続符“B，并通過年口扶受基層院點室力設(shè)取顯成。1.3.2根《中華人民共和國傳染病防治法《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)1.3.21根《華民和傳染病治突公共衛(wèi)事應(yīng)條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)救報告、預(yù)防任?！綜】1.有門門據(jù)律規(guī)和章規(guī)負傳病管工。2.有定員責染疫情控報以傳病預(yù)工。3.對現(xiàn)法傳病原帶似者的切觸采的治療控措。4.對單內(nèi)傳病原體染場品及醫(yī)廢實消害化處。5.有染預(yù)分傳染患疑傳染患應(yīng)引對隔離分點行診。6.有特傳病特人群行療助相制度保措。7.依規(guī)為定象如結(jié)病艾?。┕┽t(yī)救服。8.按定實生卡苗和肝針防種作。【B符“C，并1.門院療息記完染報療和毒醫(yī)處理規(guī)。2.職部對染管定期督查總分（有錄件?！続符“B，并持續(xù)進染管，傳染漏，管原導(dǎo)致染播。1.3.3開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性1.3.31開展健康教育與健康促康康健等多種形式的公益性社會活?！綜】1.有對地人健狀況點展康育健康進及康健康保等益活。2.有受級政門令或院發(fā)織社公益動。3.醫(yī)有展止煙教和查全各設(shè)醒目一禁標。【B符“C，并開展區(qū)康育健促對開健教健康康益性活有期果價持續(xù)進?！続符“B，并醫(yī)院到煙院準。1.3.4根《中華人民共和國統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)完成醫(yī)院基本運行狀醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)1.3.41根《華民和統(tǒng)計法衛(wèi)行部規(guī)完醫(yī)基運狀療療息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)據(jù)送據(jù)真實靠?！綜】1.有衛(wèi)行部報的數(shù)與他息制與流規(guī)完基本運狀、療術(shù)診療息臨用等關(guān)信報工。2.有證息實可、完的體查施。【B符“C，并落實息送的核序，行息告責【A符“B，并當?shù)厣y(tǒng)部提供息示近年：（1未生計據(jù)信息重誤。（2未現(xiàn)報報假數(shù)現(xiàn)。四、應(yīng)管理評審標準評價要點1.4.1遵守國家法法嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)服從指揮調(diào)承擔本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件1.4.11遵守家法嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急要擔縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件控作?！綜】1.各各人了國有關(guān)律法和級府制的急案。2.醫(yī)明在對發(fā)件中發(fā)的能承的任。3.根衛(wèi)行部指承擔發(fā)共件醫(yī)救援。4.根衛(wèi)行部指承擔發(fā)共生件控工。5.有備應(yīng)響機?！綛符“C，并1.有管能門責急管工關(guān)員悉應(yīng)預(yù)以醫(yī)行流程。2.有與發(fā)件療援和發(fā)共生件控工的整料?！続符“B，并1.評前年對與每件要療三以上或發(fā)共防控作有結(jié)析。2.對在陷問有續(xù)改措，成（案例明。1.4.2建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管1.4.21建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織應(yīng)指系負責醫(yī)應(yīng)管工。【C】1.有院急作導(dǎo)組，責院急理。2.有院指系，長是院急理第責任。3.有管能門責常應(yīng)管工。4.主職部負日應(yīng)急理作。5.有部、科負人在急作的體責與務(wù)。6.醫(yī)總班應(yīng)管的明職和程。7.有急伍人構(gòu)合理職明。8.相人知本門本崗的職求?！綛符“C，并1.有和內(nèi)科室的調(diào)有明的調(diào)門調(diào)人。2.有息告發(fā)相制度。3.應(yīng)隊組垂和平關(guān)明跨合覆蓋急應(yīng)確保應(yīng)行的調(diào)高，能得后系和學(xué)裝部的持?！続符“B，并1.有急練應(yīng)實總結(jié)對急揮統(tǒng)的能行改進應(yīng)管工。2.有聞言制，據(jù)法法和關(guān)門權(quán)履信發(fā)。1.4.3醫(yī)院有明確的應(yīng)對主要突發(fā)事件策建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反1.4.31開展害損分明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)件應(yīng)策?！綜】組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，確對重。【B符“C，并有災(zāi)易性析對突事可造的響以醫(yī)的受行系統(tǒng)析提加醫(yī)應(yīng)急理措?！続符“B，并定期行害損分對對的點行對應(yīng)預(yù)進并開展培與育。1.4.32編制類急案★）【C】1.根災(zāi)易性析結(jié)果訂種項明確對同發(fā)件的標操程。2.制醫(yī)應(yīng)各突事件總預(yù)和門確應(yīng)狀個部門責和級類員的責及急應(yīng)動的序。3.有假及間急關(guān)工預(yù)，備分應(yīng)急理源包、應(yīng)急資應(yīng)通工等。【B符“C，并編制院急案方便工時各門各各人知門和本位關(guān)責流?！続符“B，并定期及修總預(yù)和專預(yù)，續(xù)善。1.4.4開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體1.4.41開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演高類員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)能?！綜】1.醫(yī)有全識應(yīng)技能訓(xùn)考計期對級類員急相關(guān)律法、案應(yīng)急識技和力培訓(xùn)組考。2.各室部每至組織次統(tǒng)防訓(xùn)。3.開各突事的體預(yù)和項案急練。【B符“C，并1.培考的容蓋本地、院要對主要共發(fā)件。2.相人掌主應(yīng)技能防技。3.有對大發(fā)件醫(yī)院、聯(lián)應(yīng)演。4.有對發(fā)規(guī)傳病爆等發(fā)共生件的合練?！続符“B，并應(yīng)急案流的工曉率到95。1.4.42醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策?！綜】1.有電醫(yī)總預(yù)和主部應(yīng)預(yù)。2.明應(yīng)供的圍實施急電演，保手室ICU等所應(yīng)急電。3.配充的急施如各病都臵應(yīng)用照燈。4.員都知停時對策序。5.供門24小值，有整交班錄?！綛符“C，并1.對院臵應(yīng)發(fā)裝臵線要期行查維和負試有記錄。2.對發(fā)災(zāi)雷、災(zāi)、災(zāi)成停有急措。3.定期檢查接地系統(tǒng)，對手術(shù)室、IU、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重部的地常維護錄。【A符“B，并1.有電應(yīng)處的整記，錄間確分，處人的名。2.有管能門督檢查持改資。1.4.5合理進行應(yīng)急物資和設(shè)1.4.51制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲備計且嚴的理制度審程有量應(yīng)急資應(yīng)應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)道。【C】1.有急資設(shè)的備計。2.有急資設(shè)的理制、批序。3.有備資備錄有應(yīng)物和備使登記?！綛符“C，并1.應(yīng)物和備定維護確效，查記錄。2.現(xiàn)存儲物與錄相有量藥命復(fù)設(shè)藥品器與護品有與食的備。3.有管能門管錄?！続符“B，并與供商間應(yīng)物和設(shè)緊供的議。五、臨醫(yī)學(xué)及科研評審標準評價要點1.5.1承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生村衛(wèi)生室人才的指令性任制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施1.5.11師施合擔層醫(yī)療鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)要求?！綜】1.醫(yī)具能承基醫(yī)療鄉(xiāng)衛(wèi)衛(wèi)生才養(yǎng)。2.有證訓(xùn)施設(shè)設(shè)施?！綛符“C，并被衛(wèi)行部指為縣域基醫(yī)機鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)室才培養(yǎng)心基?！続符“B，并1.可擔縣之的層醫(yī)機（鎮(zhèn)生、村生）才養(yǎng)。2.評前年培基醫(yī)療（鎮(zhèn)生村衛(wèi)室才年遞增。1.5.2承擔醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習任務(wù)或承擔本地區(qū)全科醫(yī)1.5.21承擔醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習任務(wù)或承擔本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。【C】1.承中及上生專業(yè)育床學(xué)務(wù)。2.承對鎮(zhèn)生及衛(wèi)生的員訓(xùn)務(wù)。3.組本衛(wèi)技人參加續(xù)學(xué)育動?！綛符“C，并承擔縣內(nèi)全醫(yī)培養(yǎng)有追的錄?！続符“B，并1.承本域全醫(yī)培養(yǎng)心基的能有可溯記。2.或擔學(xué)校學(xué)的臨教和習務(wù)有可溯記。1.5.3有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)1.5.3開展續(xù)學(xué)育?！綜】1.有續(xù)學(xué)育理理制和續(xù)學(xué)育施供培訓(xùn)件資支。2.有門門專對院繼教項實統(tǒng)管理質(zhì)監(jiān)。3.每承本域繼醫(yī)學(xué)育目個上有可溯記?！綛符“C，并1.有善繼醫(yī)教學(xué)分理案。2.有續(xù)學(xué)育員定期核晉晉掛。3.繼醫(yī)教學(xué)完率90以。4.評前每承本縣的續(xù)學(xué)育目十以可記錄?！尽続符“B，并評審三年擔域的續(xù)學(xué)育目個以可溯記。1.5.4有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參開展與本區(qū)域常見多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施，1.5.4有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參根本域見多病展相調(diào)查研供當經(jīng)件設(shè)取【C】1.有度持勵務(wù)員參據(jù)區(qū)常發(fā)開的查研究。2.具與院療術(shù)平相應(yīng)科課選、立、計研。3.參各各外科課題研任。4.提適的費條與設(shè)。【B符“C，并1.職部對作監(jiān)，有蹤有估持改進。2.有調(diào)研果化踐應(yīng)的勵策?！続符“B，并評審三中經(jīng)本域內(nèi)得廣“查究成”3項。具有承擔醫(yī)療衛(wèi)中心任務(wù)的力和（可縣醫(yī)院為必）評審標準評價要點1.6.1承擔內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功1.6.11承擔本縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生心功和?！綜】1.為成地府定醫(yī)改目與務(wù)有施方與施。2.開健教、康詢、診社公性動。3.承縣內(nèi)民常發(fā)危急部疑難癥診強與專公衛(wèi)機的系與解影群生產(chǎn)活重疾與預(yù)防作?！綛符“C，并參加縣內(nèi)療救務(wù)網(wǎng)擔縣急療救工受病員院急或診調(diào)任務(wù)?！続符“B，并1.在合醫(yī)服的礎(chǔ)不斷展床領(lǐng)具有供級診療目急服的力。2.組本域以醫(yī)為中的療救務(wù)擔前救救治任和4時續(xù)內(nèi)急服。1.6.2在主管部門組織承擔建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服1.6.21承擔建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生村生為礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)?！綜】1.根衛(wèi)部指職能門織初立與善鄉(xiāng)衛(wèi)村衛(wèi)生為礎(chǔ)農(nóng)三醫(yī)療生務(wù)絡(luò)有織圖。2.醫(yī)有關(guān)工制與程予保?！綛符“C，并1.有本院中鄉(xiāng)鎮(zhèn)生村生工協(xié)的級轉(zhuǎn)診工制與序。2.醫(yī)有關(guān)具工方案措保“級向診的并取得效?！続符“B，并用近年分醫(yī)、向轉(zhuǎn)”施例證獲得續(xù)進成。1.6.3學(xué)科專業(yè)設(shè)臵與診療技術(shù)能力在同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢1.6.31學(xué)科專業(yè)設(shè)臵與診療技術(shù)能力在本縣域內(nèi)同級醫(yī)院具優(yōu)明?！綜】1.一科：（1）內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中醫(yī)耳喉腔皮麻像病理檢驗科、藥劑、血/庫。（2有件建康學(xué)科臨營科營室。2.二科或業(yè)：（1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等業(yè)室專組中少4（2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組中少4個。（3婦科婦、、計生等業(yè)室專業(yè)。（4兒：兒科生兒?？疲I(yè)。3.中婦產(chǎn)兒皮骨傷針拿等專業(yè)室專組中少24.有歷證需會診者5%上在0分鐘內(nèi)獲（內(nèi)外科、骨婦兒醉科二科或業(yè)專會（查歷證實下?！綛符“C，并1.有區(qū)衛(wèi)行部批準臨重科少1～2個。2.有歷證需會診者5%上在0分鐘內(nèi)獲（內(nèi)外科、骨科婦科兒、醉科二科或業(yè)）專會。【A符“B，并1.有區(qū)衛(wèi)行部批準臨重科。（1內(nèi)：級業(yè)中少1（2外：級業(yè)中少12.有歷證急會診者5%上在0分鐘獲（已設(shè)臨床全二科或業(yè)的服）科診。1.6.4根據(jù)政府指接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)達到二級醫(yī)院標應(yīng)將“達標工作”任務(wù)作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專1.6.41政府指令的受援的二級醫(yī)將達工”任務(wù)作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計實方專負責★）【C】1、受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達標工作”任務(wù)作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作劃有施體方案。2、專負，口工作保達工進。3、關(guān)員悉施的相內(nèi)?！綛符“C，并用當案證在下方面有升：（1）承擔縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決響眾產(chǎn)活重大病力一提。（2開展4時續(xù)急診院急服織建本域醫(yī)服務(wù)網(wǎng)，擔常前救救任的力一提升。【A符“B，并1.有據(jù)相案證受援案得定標。2.數(shù)指顯在重（胸腔大出其威需要緊手搶急肌梗（僅STEI急腦卒等危癥人診治效及理果得著進，能在區(qū)具有顯勢。第二章 醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)診療（可選縣醫(yī)必選）評審標準評價要點2.1.1實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期2.1.11實施多種形式的預(yù)約診療與時服對診和出院復(fù)診患者實行中長期約?！綜】1.醫(yī)至開兩以形式預(yù)診服電網(wǎng)現(xiàn)場形式。2.門實分段約療服。3.出復(fù)患實中期預(yù)?！綛符“C，并專家診專門、通門、院診開預(yù)約療務(wù)?！続符“B，并有完的院診者慢性患預(yù)服管，登資完。2.1.2有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就2.1.21有預(yù)約診療工作制度和規(guī)有操流提高患預(yù)就比?！綜】1.有能門責一約管和調(diào)作。2.有約療作度規(guī)范程。3.有便者取門和預(yù)服公的療息。4.有診師理施變動診間前告。5.醫(yī)人熟預(yù)診制度流。【B符“C，并1.有息預(yù)管平。2.有人責約體作。3.對長預(yù)號有一管和調(diào)?！続符“B，并1.預(yù)就比呈步高勢。2.對約療況行析評，續(xù)進約作。3.檢CT磁態(tài)電預(yù)檢分時段有制度并施核。2.1.3有改善門診服方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假2.1.31有改門服方患者就醫(yī)的績效考評和分【C】1.有善診務(wù)方患者醫(yī)具措。2.有效評分政明示相醫(yī)人知。配政支醫(yī)人從事晚間門診和節(jié)假日門診?！綛符“C，并1.患、務(wù)員改門診務(wù)方患就的滿程的價。2.社對設(shè)間診節(jié)假門需的研合理設(shè)療源?！続符“B，并1.職部對間診節(jié)假門的行進行期析續(xù)改進施效價記。2.患評晚門和假日診滿程。2.1.4建立與上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)2.1.41建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)?！綜】1.有上對支醫(yī)開展約診務(wù)議有規(guī)，流。2.有基醫(yī)機合開展約診務(wù)議有規(guī)，流。【B符“C，并1.有高診量相培訓(xùn)指。2.預(yù)轉(zhuǎn)患可帶診全病資。3.預(yù)轉(zhuǎn)服已實一年。4.職部對約診況進分評?！続符“B，并1.信系支病資協(xié)同輸。2.預(yù)轉(zhuǎn)服已實一年上有續(xù)進診工的施。二、門流程理評審標準評價要點2.2.1優(yōu)化門診布局結(jié)完善門診管理制落實便民措減少就醫(yī)等改善患者就醫(yī)2.2.11優(yōu)化診局善門診理實民措減就等改善患就體有危重癥患者優(yōu)先處臵的制度與序。【C】1.門布科合流程便門診分掛收診標識清，導(dǎo)指線路。2.有診理度落。3.門要導(dǎo)分護送單顯著臵臵子滾動顯字等種民施。4.有短者候間措施。5.有危癥者先臵的關(guān)度程?！綛符“C，并1.針門重區(qū)和峰時有施障診療的序連性。2.有少醫(yī)節(jié)信支持行診掛或科診掛號、費自掛、費等務(wù)。3.切落急重患優(yōu)先臵度?！続符“B，并門診理作分評，持改門工。2.2.2公開出診信保障醫(yī)務(wù)人員按時出遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)當提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者2.2.21公開診障務(wù)人員時供詢服務(wù)，幫助患者有效就診?！綜】1.以種式患提出診息并時新。2.醫(yī)人按出，殊情無出應(yīng)替方案及告患。3.有詢務(wù)幫患有效診。【B符“C，并1.醫(yī)人完本位療工后主指患進入一療節(jié)。2.門滿度查設(shè)人統(tǒng)其果每公并獎。3.考方至應(yīng)括門診人揚投評動促醫(yī)務(wù)人按出率?！続符“B，并1.開滿度查措，不完門服。2.醫(yī)人出情有記與析價持改出診務(wù)。2.2.3根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)2.2.31根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配療好診【C】1.有診量時測施。2.有療源配案。和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。3.有診輔科之的協(xié)機?！綛符“C，并1.門滿患就需，無醫(yī)原出退現(xiàn)象。2.普醫(yī)檢能足診需，日成查報告?！続符“B，并有門就情分評，持改門工。2.2.32有門診突發(fā)事件預(yù)警機制和理高速反應(yīng)力?！綜】1.有急包建組設(shè)配員術(shù)培訊保障等。2.有保急案時動、速施程與施?！綛符“C，并1.有診發(fā)件警統(tǒng)，有地別警息。2.工人能及識預(yù)警息熟掌各突發(fā)件告處。【A符“B，并1.根預(yù)級及動應(yīng)預(yù)有例在啟應(yīng)預(yù)部門能極應(yīng)。2.有急件析價持續(xù)進急理。2.2.4根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)2.2.41根據(jù)門診就診患者流量配套療改門診服方患就的績效評分政?！綜】1.根門就患流調(diào)配療源機。2.重是力源急配的度程?！綛符“C，并1.有善診務(wù)方患者醫(yī)措。2.有施門資利率最化?！続符“B，并醫(yī)院效評分方與門服質(zhì)密掛。三、急綠色管理評審標準評價要點2.3.1合理配臵急診資配備經(jīng)過專業(yè)培勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人配臵急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行》的基2.3.11急診布設(shè)設(shè)符《急科設(shè)管指南（行》【C】1.急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行》和《醫(yī)院感染管辦》相要。2.主職部熟急科建基要。3.急至設(shè)、科業(yè)，門有件設(shè)、兒門?！綛符“C，并急診有獨區(qū)助檢藥等域急診的徑急診服效?！続符“B，并醫(yī)院認真貫徹與執(zhí)行《急診科建設(shè)與管理指南（試行》的基本要求過程中，有不改的施并落實。2.3.12急診科應(yīng)當配備足夠數(shù)過門握急診學(xué)基理基礎(chǔ)知識和基本操作技具獨工能的醫(yī)護員?！綜】1.急科定急醫(yī)不少在醫(yī)的0%醫(yī)師隊構(gòu)理。2.急科任具副任醫(yī)及上業(yè)術(shù)務(wù)任資的師任。3.急科定急護不少在護的0%護士隊構(gòu)理。4.急科士由備管護及上職格和5年上診床理作經(jīng)驗護擔。5.若急監(jiān)室則專職師護負，獨排、班。6.若急病，由職醫(yī)與士責單排班值。7.主的能門員悉急科員備求?！綛符“C，并1.急醫(yī)以治上稱在不于0%。2.急護以師上稱在不于0%。3.若急手室則專職士或病手室統(tǒng)管?！続符“B，并.急科定1以）的診師少在的師70。.急科定1以）的診士少在的士80。2.3.13急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫(yī)師、護士技術(shù)和技能要【C】1.急醫(yī)人全經(jīng)急診業(yè)能勝急診考達診醫(yī)師護技和能求”有核錄。2.若急監(jiān)室則定醫(yī)與士經(jīng)CU業(yè)培，能核格。3.有度培計并織落。求”。【B符“C，并1.對轉(zhuǎn)醫(yī)和士上崗質(zhì)與全作訓(xùn)與育記。2.無業(yè)年下護員獨執(zhí)。【A符“B，并1.急科崗護員具有急醫(yī)、士術(shù)和能要。2.急科護員技評價再訓(xùn)隔間則上過2，。2.3.14急診搶救工作由主治醫(yī)師以（主醫(yī)師主持與負責，急診服務(wù)及安便有效，提高診診力?！綜】1.有一范急（搶救服流。2.有確各門各室職分與務(wù)限求。3.急搶工由治師及上員持負。4.連不斷急服，至做：（1內(nèi)、科業(yè)供“4時〓7天連不間的診務(wù)。（2藥醫(yī)影（通放臨檢等能提“4時〓7天”連貫間的診務(wù)。【B符“C，并.設(shè)婦兒專急診提“24小〓7”貫間診服務(wù)。.醫(yī)影（C、聲、輸部能供24時〓7天連不斷的急診務(wù)。.醫(yī)器部及障門能供24時7”連不斷心等搶救備有勤障持服要4.職部對診救作有督對在題有續(xù)進施落實?！続符“B，并.輸部能供24時〓7天連不斷急診務(wù)。.醫(yī)所二專皆提供24小〓7”貫不斷急服。2.3.2落實首診負責制，與基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服2.3.21落實診責與層醫(yī)療構(gòu)立救轉(zhuǎn)接務(wù)度?！綜】1.有診責度醫(yī)人員熟并行。2.急患留患搶救者有整符規(guī)范急病診救治全程。3.有診歷量價記錄評結(jié)納醫(yī)、護個的能價。4.有診基醫(yī)機建立急轉(zhuǎn)服機。5.轉(zhuǎn)急重患均完善病與料接保障者到貫救?！綛符“C，并有完的記對患的向急救過進追展質(zhì)量價?！続符“B，并1.有診息絡(luò)持統(tǒng)，現(xiàn)診院急、急與內(nèi)相、急診衛(wèi)行部的息對。2.急科夠先取診患信，高救率。2.3.22醫(yī)院管理部門對急診實施管與調(diào)?！綜】1.重突事醫(yī)搶由院領(lǐng)負指協(xié)。2.有職部職明，負協(xié)急科常理。3.有急況各室部門協(xié)與作程。4.相管人知本門、崗的職求。【B符“C，并1.有大發(fā)件療救記。2.有大發(fā)件療救演?！続符“B，并職能門急搶工有監(jiān)期價院診體對內(nèi)緊的反應(yīng)力對在題持續(xù)進施得落。2.3.3加強急診檢分急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥2.3.31加強診分及時救急重患有效分非危癥【C】1.有診診分制并落。2.根病病評結(jié)進行級共為級：（11級A：危。（22級B：重。（33級C：癥。（44級D：急人。3.檢、診員過訓(xùn)，握職求?！綛符“C，并1.急重患與般診患實分救。2.急重患得及搶救非危癥者到妥處，去?！続符“B，并職能門存問提的改措，到實。2.3.32有急診留觀患者管理制度與制觀間原則不過2時?！綜】1.有診觀者管制度流。2.有急留時原上不過2時要?！綛符“C，并1.對診觀間過2、4872小時患，分級房管制程序。2.相醫(yī)知與職及時善。【A符“B，并職能門執(zhí)急留制度存問出改進原應(yīng)超過小時觀人搶中、昏或呼機病可適延。2.3.4建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道建立創(chuàng)農(nóng)藥中急性心肌梗腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。2.3.41實施診區(qū)與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診務(wù)程規(guī)各科室責確。.【C】1.有醫(yī)功任相應(yīng)的診務(wù)急→醫(yī)檢→院→介入與范。2.明界急科臨科室各技室藥等科職與合。3.從功能結(jié)構(gòu)上至少應(yīng)分為救治急危重癥患者與診療非急危重癥患者“兩區(qū)”?！綛符“C，并1.對診人量危急搶病所比大的院縣據(jù)急診源情，急服務(wù)域功結(jié)上為“區(qū)”（1紅：救護適于1和2級人臵，速估初化穩(wěn)定。（2黃：切察區(qū)，于3病，則上照間序臵病出病變或診護認有要可慮提應(yīng)情病人應(yīng)立送紅。（3綠，即4病療區(qū)。2.主職部履監(jiān)責任對在題缺有改措。3.并評申前年執(zhí)行?！続符“B，并醫(yī)院需緊搶的危重患實先救后費制與并在評申前年執(zhí)。2.3.42對急創(chuàng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗性卒急顱腦損高妊孕婦等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)能實★）【C】1.醫(yī)對性農(nóng)中急分性肌梗性卒性顱腦高妊孕婦與危生等點種的診務(wù)程時限有文定并在術(shù)、施面供持。2.急服體中關(guān)（括診?？聘骷妓巹┛萍疤柺肇熑嗡净颊邏虻脮r、有效救。3.急服流體相責任門員曉職求?！綛符“C，并1.用鍵量標服時限管與調(diào)個關(guān)科的務(wù)。2.有訓(xùn)教，施實到。3.職部知與行管責，存問與陷有進施?！続符“B，并危重患來與治力在區(qū)具優(yōu)明。2.3.43有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制其科接急診科診請應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會【C】1.醫(yī)有診救會的相制，明的診時規(guī)。2.有歷證需會診者0%上在0分鐘內(nèi)獲（內(nèi)外科、骨婦兒醉科二科或業(yè)專會（查歷證實下。3.相科與員能曉與循。診?！綛符“C，并1.有歷證需會診者0%上在0分鐘內(nèi)獲（內(nèi)外科、骨科婦科兒、醉科二科或業(yè)）專會。2.職部履監(jiān)責，對在題缺有進措?！続符“B，并1.有診施人員備應(yīng)時限合診完整，續(xù)進診量。2.有歷證需會診者5%上在0分鐘內(nèi)獲（內(nèi)外科、骨神內(nèi)內(nèi)婦科等級室專組）?？圃\。3.有歷證重（腔大它脅命手術(shù)）在30分內(nèi)手術(shù)的率70。2.3.5開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實行合格2.3.51儀器設(shè)備及藥品配臵符《急科設(shè)管指試行基標?！綜】1.儀設(shè)及品臵合《診建與理南（行》基標。2.保急用儀設(shè)及藥滿急需?！綛符“C，并1.急設(shè)有人養(yǎng)護。2.急藥有人理。3.職部履監(jiān)責，對在題缺有進措?！続符“B，并急救備率10%于應(yīng)備狀，應(yīng)調(diào)配制。2.3.52醫(yī)護員夠確使用種救握各種救括肺復(fù)蘇能?！綜】1.有種救備作規(guī)隨備放方查。2.有急診醫(yī)護人員技能培訓(xùn)與考核，技能評價與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實施，于訓(xùn)合人實行崗訓(xùn)。3.急人設(shè)操與能考合率于0%一年，同。4.經(jīng)訓(xùn)醫(yī)人備心復(fù)基理本知和作使用急科的種救備。【B符“C，：1.急人設(shè)操與能考合率于5%。2.急主醫(yī)具獨搶救見危癥者能力熟掌心、氣管管深脈刺動脈刺電顫呼機使和傷救。3.職部履監(jiān)責，對在題缺有進措。【A符“B，并急診員備作技考核格于95。2.3.6科主護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小能用核心制崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標來加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進持續(xù)2.3.61由科士與備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小并開工的錄有能顯醫(yī)與室能定評持改效果的錄?！綜】1.由主士與控制組責療量安全并工記。2.有項章崗責和關(guān)術(shù)操證療務(wù)。3.急科有工悉遵守章度履崗職責?！綛符“C，并1.有計據(jù)：（1接急診總與死的數(shù)；（2進急搶室數(shù)與亡數(shù)；（3急分與診患者數(shù)比；（4）嚴重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30鐘到手室率；（5實病病嚴度評分之級例；（6急患中入例數(shù)比；（7急住占院比例。2.科能展期價動，讀價果有續(xù)改效的錄。3.對項制范等理件期討修并培再完善程?！続符“B，并1.以管長首急重癥量理關(guān)組動的對診安全有價有量安指標統(tǒng)數(shù)的錄。2.急創(chuàng)患實“重程評”結(jié)有析。3.能用理具展量管工完的管理體持改。四、住、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科服流程理評審標準評價要點2.4.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便2.4.11完善者出轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標改服流方便患?！綜】1.執(zhí)留、院出、轉(zhuǎn)、院度并相應(yīng)服流。2.有門協(xié)機，有專負。3.能患入、院轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)提指和種便措。4.有室有床醫(yī)設(shè)施限的理度流并知者處理方。5.對科人須醫(yī)護士送進交，有記?！綛符“C，并1.有員進服流培訓(xùn)相制并當服流變時人員進再訓(xùn)。2.職部對述作行督、查總、饋，改措?！続符“B，并持續(xù)進務(wù)程成。2.4.2為急診患者入院制定合便捷的收入院制度與程危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入2.4.21有為急診患者提供合便的院關(guān)度與流?；紤?yīng)搶救并時理院?！綜】1.有急患提合、便的院度流。2.制與程定重者應(yīng)行救。3.相人均曉并履職。【B符“C，并制度流規(guī)危患及時理院續(xù)。【A符“B，并職能門上工進督導(dǎo)檢、結(jié)反，有進施。2.4.22為患提辦入出院手續(xù)個性化服務(wù)和幫助。【C】辦理院出、院續(xù)便，分段床辦理院續(xù)提供4小時服。【B符“C，并有為殊如疾無親陪行不患者出多種服的民施。【A符“B，并職能門上工進督導(dǎo)檢、結(jié)反，有進施。2.4.3在國家基本醫(yī)療保障制度框架在主管部門組織醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向2.4.3在國家基本醫(yī)療保障制度框職部組織院建與施雙向【C】1.在能門織，院應(yīng)立實雙轉(zhuǎn)制度流。2.相人知其度流程?！綛符“C，并實施向診務(wù)管價，改實雙轉(zhuǎn)的措。【A符“B，并1.獲雙轉(zhuǎn)的者數(shù)，三呈升態(tài)。2.轉(zhuǎn)、出患例，在區(qū)名前。2.4.4加強轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科患者的交接管及時傳遞患者病歷與相關(guān)信為患者提供連續(xù)醫(yī)療2.4.41加強科者交及傳患病與相關(guān)患提連續(xù)醫(yī)服?！綜】1.轉(zhuǎn)或科程實施者履知同做相擇適宜機。2.經(jīng)醫(yī)應(yīng)患或親授委人知科由及的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)可導(dǎo)的果，取者近屬授權(quán)托的情意。3.有情病等料接制并實保診的連性。4.相醫(yī)人熟并循上制與程?！綛符“C，并職能門上工進督導(dǎo)檢、結(jié)反，有進施。【A符“B，并持續(xù)進診科務(wù)成效。2.4.5加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)護理及康復(fù)措施的知2.4.51加強出院患者健康教育和隨預(yù)管提患者健康知識水平和出院后醫(yī)護及復(fù)施的知度?！綜】1.有院者康育關(guān)制并實。2.有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實。要有不同專業(yè)的健康教育處方，出病隨（話或函要數(shù)要，并行細記。【B符“C，并1.患或親、權(quán)托人知和解院醫(yī)療護和復(fù)施。2.開多形的訪不斷高訪。3.職部對述作行督、查總、饋，改措?！続符“B，并持續(xù)進康育隨預(yù)約理成。五、基醫(yī)療服務(wù)管理評審標準評價要點2.5.1有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴格服務(wù)收費管理，2.5.11有基本醫(yī)療保障管理制度和應(yīng)障格收費務(wù)便者就醫(yī)。【C】1.有定關(guān)門專負責本療障理作。2.有本療障理關(guān)制和應(yīng)障施。3.提快的本療障預(yù)服。4.相人熟并循述制。【B符“C，并1.具條的院實“先療結(jié)”措，方患就。2.職部對述作行督、查總、饋，改措?！続符“B，并持續(xù)進本療障理有效。2.5.2公開醫(yī)療價格收費標準，公示基本醫(yī)療保障支2.5.21公開醫(yī)療價格收費標準和公示基本醫(yī)療保障支付項?！綜】1.公基醫(yī)保服收費準。2.公醫(yī)保支項和標?！綛符“C，并1.向者供本療障相制的詢務(wù)。2.向者紹本療障支項供者優(yōu)先薦本藥物和宜術(shù)。3.職部對述作行督、查總、饋，改措。【A符“B，并持續(xù)進本療費理有效。2.5.3保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參?；颊咧?.5.31保障各類參加基本醫(yī)療保障員權(quán)強參保患知同。【C】1.維參人的益提供本療障關(guān)息。2.對基醫(yī)保服范圍的療目事征得保者知?！綛符“C，并1.告制一要實位，知同。2.職部對述作行督、查總、饋，改措?！続符“B，并持續(xù)進障員益務(wù)有效。六、?；颊邫?quán)益評審標準評價要點2.6.1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解2.6.11患者其親授委托人病療措施和醫(yī)療風險等具有知情擇權(quán)醫(yī)有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行知務(wù)（）【C】1.有障者法益相關(guān)度得落。2.醫(yī)人尊患的情選權(quán)對者病診醫(yī)療醫(yī)療風告的時能供不的療案。3.醫(yī)人熟并重者的法益?！綛符“C，并1.患或親權(quán)托人醫(yī)人的知況能分解在體現(xiàn)。2.職部對述作行督、查總、饋，改措?！続符“B，并持續(xù)進成。2.6.2主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當方使用易懂語向患家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方特殊治療及處并獲得其同說明內(nèi)容應(yīng)有記并履行書面知情同意2.6.21向患家或權(quán)托人說明病情及治療方殊療處并獲得同說內(nèi)應(yīng)有記?！綜】1.醫(yī)人在療動應(yīng)當患說病和療措要施特殊檢特治務(wù)人應(yīng)及向者明醫(yī)風替案等情并得書宜向者明應(yīng)當患的屬委托人明說內(nèi)應(yīng)記錄并得書同。2.相人熟并循述要?！綛符“C，并職能門上工進督導(dǎo)檢、結(jié)反，有進施?！続符“B，并持續(xù)進成。2.6.3開展實驗性臨床醫(yī)（臨床人體試驗應(yīng)嚴格遵守國家法法規(guī)及部門規(guī)有審核管理程序，并征得患者2.6.31開展實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴格守家規(guī)及部規(guī)有核理程征患書同意?！綜】1.有展驗臨醫(yī)管理相制。2.有展驗臨醫(yī)的審程。3.實性床療行案全管。4.參實性床療患者能署情意?！綛符“C，并1.患和親、權(quán)托人分與療策。2.有獨立的監(jiān)督部門對相關(guān)的實驗性臨床醫(yī)療進行全程監(jiān)督，并有效履行職責。【A符“B，并實驗臨醫(yī)項檔資料對管況評有改施改進。2.6.4保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教2.6.41保護者隱重民族慣宗信?！綜】1.有護者私的關(guān)制和體施。2.有重族慣宗信仰相制和體施。3.醫(yī)人熟相制了不同國籍及同教不同習。4.醫(yī)人自?；茧[除律定未本人意得他患者情。【B符“C，并1.能量足者殊理的求。2.有善?；己蠙?quán)益協(xié)處機。3.有管能門督查?！続符“B，并有監(jiān)情分評，整改施持改。2.6.5醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護患者合法權(quán)醫(yī)患溝通等培相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并2.6.51醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護者法患溝通培相醫(yī)人員能知并循。【C】1.對務(wù)員行護者合權(quán)、情意及告方培。2.醫(yī)人掌告技，采患易的式行醫(yī)溝。3.對施危診操特診如化或使液制品貴藥、材時履書知同手?！綛符“C，并相關(guān)務(wù)員夠曉遵循?！続符“B，并有主職部監(jiān)檢醫(yī)務(wù)員循情。七、投管理評審標準評價要點2.7.1貫徹落《醫(yī)院投訴管理辦（試行實行“首訴負責制設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答2.7.11貫徹《院訴理辦試行行首訴負制設(shè)或定專門門一理患者醫(yī)人投及時處理并答復(fù)投訴人。（★）【C】1.設(shè)院導(dǎo)待并行院接入制、見箱投電等。2.設(shè)?？啤⒙殕T接醫(yī)糾投，有登記。3.定對工行療紛案分療全育培及關(guān)律訓(xùn)和考，獎措。4.有訴理關(guān)度明確處流。5.有確投處時并得嚴執(zhí)?！綛符“C，并1.實“訴責科職能門臵的職明有善訴協(xié)調(diào)臵制。2.有臵善錄錄設(shè)施投接室。3.職部對述作行督、查總、饋，改措?！続符“B，并1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應(yīng)參加通報會。2.職部對出續(xù)進措有效價記。2.7.12妥善理療紛。【C】1.有療紛圍定處理度操流，善處醫(yī)糾。2.有律問律提相關(guān)律持。3.相人熟流并行相職?！綛符“C，并1.以種式相員進行療紛例育。2.職部對述作行督、查總、饋，改措?！続符“B，并1.建發(fā)人度。2.持改有效。2.7.2公布投訴管理部地接待時間及其聯(lián)系方同時公布上級部門投訴電建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處2.7.21公布投訴管理部門、地待系式以及訴立全投訴案?！綜】1.通各形顯地點布訴理地接時式以及訴話同公上級門訴話。2.有整投登，現(xiàn)投處的過。3.規(guī)投處程。【B符“C，并建立全訴案包書面音檔資?！続符“B，并定期投資進歸整分出進議提給關(guān)理科室。2.7.3根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進2.7.31根據(jù)患者和員工的投續(xù)進療服務(wù)?！綜】1.建患及工訴道。2.有整投登，現(xiàn)投處的過。3.根投情改醫(yī)服務(wù)量提管水?！綛符“C，并將投與效核醫(yī)考核職部工評相結(jié)?！続符“B，并通過訴理提患和員對療務(wù)醫(yī)管理滿率。2.7.4對全體員工進行糾紛防范及處理的2.7.41對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有記錄?！綜】對員進糾防及理的門訓(xùn)有整關(guān)資（年少次。【B符“C，并開展型例育?！続符“B，并有培效評。八、就環(huán)境理評審標準評價要點2.8.1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、2.8.11為患提就接引導(dǎo)、詢務(wù)。【C】1.有詢務(wù)，人務(wù)，關(guān)員熟各務(wù)流。2.有院診南醫(yī)建筑面，有晰易懂醫(yī)服標。3.有明者利圖介紹料。4.有民如疾無障設(shè)及助輪推電康教育傳及老人有困的者供醫(yī)幫助服。5.有暢障的護通道適的患停車輛區(qū)。6.如電應(yīng)服管人員。7.醫(yī)工人佩標規(guī)范易患識?！綛符“C，并1.有生清、味防滑衛(wèi)間包專殘疾使的生施。2.實“問責”。3.有防外件措與警標?！続符“B，并1.職部對述作行督、查總、饋，改措。2.持改有效病滿意提。2.8.2急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易2.8.21急診門候技部院區(qū)均明顯、懂標?！綜】1.有顯識與徑識，其急相的室與徑。2.標用規(guī)、楚醒目導(dǎo)易。3.有定門管。【B符“C，并根據(jù)務(wù)域能路變化及變標?！続符“B，并標識服區(qū)功或徑完相。2.8.3就診、住院的環(huán)境清潔、舒適2.8.31就住的境清潔、舒適安?！綜】1.醫(yī)建布符患就診程求醫(yī)感管理要。2.門工區(qū)足者診需，配適座的等休區(qū)。3.有診隊示統(tǒng)。4.有潔靜住病，實占面滿住診療求。5.有生浴施并備應(yīng)呼及滑手臵。6.有全舒的房單元施適?；际褂每蓜哟?。7.有全理保管措施?！綛符“C，并對醫(yī)環(huán)狀有查維護施保就住環(huán)境于好態(tài)?！続符“B，并醫(yī)療房到家合院建標。2.8.4有保護患者的隱私設(shè)施和管理2.8.41有保護患者的隱私設(shè)施和管措?！綜】有私性好診環(huán)，在者行露體查時供護私?！綛符“C，并1.多病各床間間隔施。2.有密良的患通及情知所。3.職部對述作行督、查總、饋，改措?！続符“B，并持續(xù)進成。2.8.5執(zhí)《無煙醫(yī)療機構(gòu)標（試行《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決2.8.51執(zhí)《煙療構(gòu)準（試《于211年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面煙決?！綜】1.有無醫(yī)機標試《于211起國療生統(tǒng)全面煙決》計和具措。2.有止煙宣教計劃組實。3.有止煙醒標。4.對吸史住患進行煙康育。【B符“C，并開展種式戒咨服務(wù)?！続符“B，并達到煙院準。2.8.6落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)2.8.61落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措構(gòu)和醫(yī)關(guān)優(yōu)醫(yī)執(zhí)環(huán)有成效。【C】1.落創(chuàng)“安院九點求醫(yī)有體施。2.開相的訓(xùn)教?！綛符“C，并相關(guān)責對建平醫(yī)院主內(nèi)的曉≥90?！続符“B，并獲得級建平醫(yī)”先單。第三章 患者安全一、確查對，識別者身份評審標準評價要點3.1.1對就診患者施行唯一標（如醫(yī)保新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編身份證號病歷號3.1.11對就診患者施行唯一標（保新農(nóng)合作醫(yī)卡份號碼、歷等管?！綜】對門就和院者身份識制規(guī)，在全范內(nèi)一施?！綛符“C，并對就患住病施唯一識如用保新農(nóng)合卡編號身證碼?！続符“B，并1.對高者份別正確有進法。2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點部門（急診、新生兒、lCU、產(chǎn)房、手術(shù)室）可使條管。3.1.2在診療活動嚴格執(zhí)行“查對制度至少同時使用姓年床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正3.1.21在診活格行“查制少時使用齡項項目核患身確對正確的患者實施正確的操作（）【C】1.有本給血或制集臨檢驗病標殊飲診療動操患者份認制法和對對讓患者其親、權(quán)托人述者名。2.至同使兩患身份別如年出年病歷號床等禁僅房間床作識的一依。3.相人熟上制和流并行應(yīng)責。【B符“C，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對度識“者份”。【A符“B，并1.各室本執(zhí)查制度監(jiān)。2.職部對述作行督、查總、饋，改措。3.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記3.1.31完善鍵急病手IC產(chǎn)房、【C】1.患轉(zhuǎn)交時行份識制和尤急病手術(shù)ICU、產(chǎn)房新兒之的接。新生室間程患者識措健轉(zhuǎn)交接登制。2.對點如新生手IC急無兒意識不清、語言流礙鎮(zhèn)期患者身識和接程有確制規(guī)。3.對法行者份認的名者有份識的法核流。4.對生識語言流礙原無向醫(yī)人陳自的患者由者同員述患姓?！綛符“C，并1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“患轉(zhuǎn)時身識與交登制”。2.各室本制的行力監(jiān)?！続符“B，并職能門上工進督導(dǎo)檢、結(jié)反，有進施。3.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份的標主要針對IC新生兒（室手術(shù)急診室等重點科以及意識不搶輸不同語種語言交流障傳染藥物過敏的3.1.41使用“腕帶”作為識別患者份標重是重癥護生科（室術(shù)診、產(chǎn)房部以意不語交障的者等?！綜】1.對使“帶作識別份識患和室有確度定。2.至在癥學(xué)CCICRIU等新兒（術(shù)室使用腕”別者份。【B符“C，并1.對診救和觀患住創(chuàng)輸液及識交流障等者廣用腕帶識患身。2.職部對述作行督、查總、饋，改措。【A符“B，并1.正使“帶識患者份識持改有成。2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點（重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室，手術(shù)室、急診產(chǎn)等門重（識言交障者用條碼理。二、確在特況下醫(yī)人員