外科創(chuàng)傷的急救護(hù)理常規(guī)

外科創(chuàng)傷的急救護(hù)理常規(guī)外科創(chuàng)傷的急救護(hù)理常規(guī)第一節(jié)外科創(chuàng)傷創(chuàng)傷：

廣義的創(chuàng)傷是指機(jī)體受到外界某些物理性、化學(xué)性或生物性致傷因素作用后所引起組織結(jié)構(gòu)的破壞。

狹義的創(chuàng)傷是指機(jī)械致傷因子造成機(jī)體的結(jié)構(gòu)完整性破壞。

隨著現(xiàn)代社會(huì)致傷因素和條件的變化，創(chuàng)傷已成為人類致殘和死亡的主要原因之一。

病因及發(fā)病機(jī)制銳性損傷多由槍、尖棒、鐵棍等銳器損傷所致的臟器和組織的破壞。

鈍性損傷多數(shù)是交通事故傷、高空墜落傷、工傷、運(yùn)動(dòng)性損傷以及各種不可預(yù)測(cè)的事故傷。

損傷面積大，一時(shí)間很難確切判斷損傷部位和嚴(yán)重程度。

病情評(píng)估1.現(xiàn)場(chǎng)觀察：

其目的是了解傷因、暴力情況、受傷的詳細(xì)時(shí)間、受傷的體位、神志、出血量等，以便向接受救治人員提供傷情記錄，幫助傷情判斷以指導(dǎo)治療。

2.臨床表現(xiàn)（1）出血：

各種原因引起的損傷均可引起出血。

表現(xiàn)為皮膚青紫、淤斑、血腫和內(nèi)臟出血，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)失血性休克的臨床表現(xiàn)。

（2）疼痛：

創(chuàng)傷后疼痛程度不一，嚴(yán)重?fù)p傷并發(fā)休克時(shí)傷員主訴疼痛不明顯，內(nèi)臟損傷所致的疼痛，部位不確切。

顱腦損傷可出現(xiàn)劇烈疼痛；腹部損傷所致的胃腸穿孔，臟器破裂，可出現(xiàn)腹部脹痛、板狀腹等。

（3）功能障礙：

因解剖結(jié)構(gòu)破壞、疼痛或炎癥反應(yīng)所致的神經(jīng)或運(yùn)動(dòng)功能障礙。

可出現(xiàn)偏癱、截癱、肢體的畸形等。

（4）生命體征的變化：

可出現(xiàn)呼吸增快或減慢；脈率的增快或減慢；血壓下降，意識(shí)障礙；體溫升高或不升等。

3.危及生命的傷情評(píng)估：

創(chuàng)傷嚴(yán)重，傷員有生命危險(xiǎn)，須行緊急救命手術(shù)或治療。

生命體征表現(xiàn)：

（1）收縮壓﹤90mmHg、脈率＞120次min或﹤50次min，毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞2秒，呼吸﹤10次/min或＞35次/min。

（2）頭、頸、胸、腹、腹股溝部穿透?jìng)?/p>

（3）意識(shí)障礙嚴(yán)重。

（4）窒息、內(nèi)臟大出血、伴有休克的腹內(nèi)臟器傷、顱腦傷合并顱內(nèi)血腫或腦疝形成及張力性氣胸等。

4.輔助檢查：

在病情穩(wěn)定后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行全身檢查，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室（血、尿、糞常規(guī)、血凝試驗(yàn)等）及影像學(xué)檢查（CT、MRI、B超、X射線等）。

急救措施救護(hù)原則是：

先搶救生命，后保護(hù)功能；先重后輕；先急后緩；爭(zhēng)分奪秒。

1.脫離危險(xiǎn)環(huán)境：

搶救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，排除可以繼續(xù)造成傷害的因素，使傷員迅速安全地脫離危險(xiǎn)環(huán)境，邊搶救邊迅速轉(zhuǎn)運(yùn)入院。

2.解除呼吸道梗阻：

應(yīng)及時(shí)清除口咽部的血塊、嘔吐物、痰液及分泌物，使用口咽通氣管或托起下頜防止舌后墜，置傷員于側(cè)臥位，或頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以保持呼吸道通暢。

必要時(shí)進(jìn)行氣管插管或氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸。

3.處理活動(dòng)性出血：

控制明顯的外出血是減少現(xiàn)場(chǎng)死亡的最重要措施。

最有效的緊急止血法是加壓止血法，慎用止血帶止血法。

對(duì)活動(dòng)性出血應(yīng)迅速鉗夾止血，對(duì)內(nèi)臟大出血應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)前準(zhǔn)備，隨時(shí)準(zhǔn)備急診手術(shù)。

4.解除氣胸所致的呼吸困難：

對(duì)開放性氣胸，應(yīng)與傷員呼氣末迅速用厚層無(wú)菌敷料、毛巾等嚴(yán)密封閉傷口，變開放性氣胸為閉合性氣胸；伴有多根多處肋骨骨折所致的反常呼吸時(shí)，可用棉墊加壓包扎，使胸壁固定；有張力性氣胸、呼吸困難、氣管明顯向健側(cè)移位者，應(yīng)迅速于患側(cè)胸壁第2肋間插入帶有活瓣的穿刺針排氣減壓；張力性氣胸應(yīng)盡快穿刺閉式引流，必要時(shí)行開胸手術(shù)。

5.抗休克：

現(xiàn)場(chǎng)抗休克的主要措施為迅速有效的止血，輸液擴(kuò)容。

盡快建立兩條以上靜脈輸液通道，補(bǔ)充有效循環(huán)血量。

高張鹽液是創(chuàng)傷后現(xiàn)場(chǎng)、途中及急診室救護(hù)中的一種較理想的復(fù)蘇液體。

必要時(shí)可用抗休克褲，并留置導(dǎo)尿，觀察每小時(shí)尿量。

6.傷口處理：

傷口用無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)面，外用繃帶包扎。

創(chuàng)面中外露的骨折端、肌肉、內(nèi)臟、腦組織禁忌回納入傷口內(nèi)，以免加重?fù)p傷和將污染物帶入傷口深部。

傷口內(nèi)異物或血凝塊不要隨意去除，以免再度發(fā)生大出血。

7.保存好離斷肢體，斷肢應(yīng)注意同傷員送往醫(yī)院，以備再植手術(shù)。

8.顱腦損傷的處理：

有顱腦損傷者，應(yīng)注意防止腦水腫。

可用甘露醇注射液、50%葡萄糖注射液、地塞米松或甲基潑尼松等藥物，并局部降溫。

防止嘔吐物吸入，一旦確定顱內(nèi)血腫，積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。

9.腹部?jī)?nèi)臟損傷的處理：

疑有腹腔內(nèi)臟初學(xué)時(shí)。

應(yīng)立即進(jìn)行腹腔穿刺術(shù)、B超探查。

并盡快輸血，防止休克，禁食水并進(jìn)行胃腸減壓，做好術(shù)前準(zhǔn)備，盡早剖腹探查。

10.骨折處理給予臨時(shí)止血固定，待生命體征平穩(wěn)后在處理骨折。

護(hù)理1.病情觀察：

密切觀察傷者的神志、瞳孔大小及對(duì)光反射、生命體征的變化、面色、指端循環(huán)，及時(shí)記錄，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理；并保持輸液通暢，留置尿管觀察尿量，評(píng)估休克狀況。

2.轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理（1）運(yùn)送條件要求：

盡量縮短途中時(shí)間，做好途中救護(hù)的搶救器材、藥品、物品準(zhǔn)備，保證途中搶救工作不中斷。

（2）傷員體位：

傷員在轉(zhuǎn)運(yùn)途中的體位，應(yīng)根據(jù)不同的傷情選擇，一般創(chuàng)傷傷員取仰臥位；顱腦上、頜面部傷應(yīng)側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，以防舌后墜或分泌物阻塞呼吸道；胸部傷取半臥位或傷側(cè)向下的低斜坡臥位，以減輕呼吸困難；腹部傷取仰臥位，膝下墊高使腹壁松弛；休克患者取仰臥中凹位。

（3）搬運(yùn)方法：

疑有脊柱損傷的傷員，應(yīng)3-4人一起搬動(dòng)，保持頭部、軀干呈直線位置，以防造成繼發(fā)性脊柱損傷，尤其是頸椎損傷如搬運(yùn)不當(dāng)可造成突然死亡。

（4）轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中注意事項(xiàng)：

擔(dān)架轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，傷員頭部在后，下肢在前，以便觀察傷員面色、表情、呼吸等病情變化；飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，體位應(yīng)橫放，以防止飛機(jī)起落時(shí)頭部缺血；汽車轉(zhuǎn)運(yùn)使，車速不宜太快，并應(yīng)減少顛簸。

3.加壓包扎的護(hù)理：

壓住出血傷口或肢體近端的主要血管，然后在傷口處用敷料加壓包扎，并將肢體抬高，以控制出血。

慎用止血帶，但對(duì)出血不止的四肢大血管破裂，則可用橡皮止血帶或充氣止血帶止血，記錄上帶時(shí)間，每1~2h松解1次，每次5~10min。

解開止血帶時(shí)不可突然松開，同時(shí)應(yīng)壓住出血傷口，以防大出血造成休克。

4.離斷指體的護(hù)理：

傷員斷離的肢體應(yīng)用無(wú)菌包布或干凈布包好，外套塑料袋，周圍放置冰塊低溫保存，以減慢組織的變性和防止細(xì)菌滋生繁殖，冷藏時(shí)防止冰水侵入斷離創(chuàng)面或血管腔內(nèi)，切忌將斷離指體侵泡在任何液體中。

5.胃腸減壓的護(hù)理：

保持胃管通暢，定時(shí)沖洗胃管，勿使胃管受壓扭曲；胃管要固定牢固，嚴(yán)防脫出；觀察引流液的量、顏色和性質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄；囑患者不要將痰液下咽以防阻塞胃管。

6.鎮(zhèn)靜、止痛：

未確診前應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜劑與止痛劑，可給一般藥物和心理治療。

如使用麻醉鎮(zhèn)痛藥時(shí)，應(yīng)防止呼吸抑制、藥物成癮等副作用。

7.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生：

首先保持床鋪的清潔、干燥、平整，合理翻身。

創(chuàng)傷患者多因疼痛而拒絕翻身或病情需要而制動(dòng)，在查看病情的同時(shí)，在容易受壓處給予減壓貼使用會(huì)有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生；加強(qiáng)口腔護(hù)理，促進(jìn)食欲。

其他護(hù)理內(nèi)容詳見(jiàn)各?？谱o(hù)理。

8.創(chuàng)傷急救的特殊護(hù)理（1）預(yù)見(jiàn)性護(hù)理：

創(chuàng)傷有突發(fā)、危急和難以預(yù)測(cè)的特點(diǎn)，多數(shù)傷員有危及生命的病情，面對(duì)急躁的家屬或傷員，接診傷員的護(hù)理人員要以高度的責(zé)任心最早參與搶救，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種存在的或潛在的危險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，緊張有序、富有創(chuàng)造性工作。

（2）實(shí)時(shí)性護(hù)理：

重傷員進(jìn)入急診搶救室可能已進(jìn)入瀕死狀態(tài)，優(yōu)先評(píng)估和處理危及生命可視性傷害。

急診護(hù)理受多種因素的影響，只能實(shí)施實(shí)時(shí)性的標(biāo)準(zhǔn)化和程序化的基礎(chǔ)搶救護(hù)理；對(duì)病情予以動(dòng)態(tài)評(píng)估，施以相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，并加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，保證搶救工作的順利進(jìn)行。

（3）心理護(hù)理:對(duì)突發(fā)性的意外創(chuàng)傷，不論傷情輕重，個(gè)體差異多大，傷員本人都需要不同程度的心里支持。

對(duì)傷情的焦慮、痛苦和對(duì)生存的期盼，從傷員眼神、表情、呻吟和交談中都能反映出來(lái)，與傷員直接或間接真摯的交流，都會(huì)減輕心理上的痛苦。

在搶救過(guò)程中，實(shí)時(shí)通知傷員家屬和親友。

在傳遞信息時(shí)，要注意語(yǔ)氣、詞匯得當(dāng)，先報(bào)出自己的姓名和醫(yī)院地址，按時(shí)間、黑醋栗和傷情進(jìn)展通報(bào)，注意對(duì)方情緒上的反應(yīng)，提醒注意路途安全，做好聯(lián)絡(luò)記錄。

家屬道遠(yuǎn)后要注意及時(shí)溝通，安撫家屬，但不要影響急診工作的順利進(jìn)行。

第二節(jié)顱腦損傷顱腦損傷是暴力直接或間接作用于頭部引起，是常見(jiàn)的嚴(yán)重創(chuàng)傷，發(fā)生率占全身各部位傷的顱腦損傷是暴力直接或間接作用于頭部引起，是常見(jiàn)的嚴(yán)重創(chuàng)傷，發(fā)生率占全身各部位傷的10%-20%。

病死率和致死率則居首位。

病因及發(fā)病機(jī)制顱腦損傷多見(jiàn)于交通傷、高空墜落傷、爆炸傷等各種銳器、鈍器對(duì)頭部的傷害，造成頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷。

顱腦損傷多見(jiàn)于交通傷、高空墜落傷、爆炸傷等各種銳器、鈍器對(duì)頭部的傷害，造成頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷。

病情評(píng)估（一）受傷了解受傷事件以估計(jì)傷情、選擇清創(chuàng)時(shí)機(jī)。

了解致傷原因及暴力性質(zhì)，受傷時(shí)頭部的著力點(diǎn)及范圍，以判斷可能的損傷及嚴(yán)重程度。

了解受傷時(shí)及受傷后情況，如傷后是否即可昏迷，有無(wú)中間清醒期，有無(wú)抽搐、失語(yǔ)和面癱，有無(wú)瞳孔和生命體征的變化等。

了解受傷事件以估計(jì)傷情、選擇清創(chuàng)時(shí)機(jī)。

了解致傷原因及暴力性質(zhì)，受傷時(shí)頭部的著力點(diǎn)及范圍，以判斷可能的損傷及嚴(yán)重程度。

了解受傷時(shí)及受傷后情況，如傷后是否即可昏迷，有無(wú)中間清醒期，有無(wú)抽搐、失語(yǔ)和面癱，有無(wú)瞳孔和生命體征的變化等。

（二）臨床表現(xiàn)、1.意識(shí)障礙：

可表現(xiàn)為嗜睡、蒙眬、淺昏迷，也可出現(xiàn)昏迷意識(shí)障礙：

可表現(xiàn)為嗜睡、蒙眬、淺昏迷，也可出現(xiàn)昏迷-清醒-昏迷。

2.頭痛、嘔吐：

顱腦外傷常引起劇烈的頭痛和噴射狀嘔吐。

頭痛、嘔吐：

顱腦外傷常引起劇烈的頭痛和噴射狀嘔吐。

3.眼球變化：

可表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔大小不等，一側(cè)或雙側(cè)時(shí)大時(shí)??；雙側(cè)瞳孔季度縮小，光反應(yīng)小時(shí)；一側(cè)瞳孔先縮小，繼而散大，光反應(yīng)差，而對(duì)側(cè)瞳孔早期正常，晚期隨之散大。

眼球變化：

可表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔大小不等，一側(cè)或雙側(cè)時(shí)大時(shí)??；雙側(cè)瞳孔季度縮小，光反應(yīng)小時(shí)；一側(cè)瞳孔先縮小，繼而散大，光反應(yīng)差，而對(duì)側(cè)瞳孔早期正常，晚期隨之散大。

4.肢體偏癱：

傷后一側(cè)肢體少動(dòng)或不動(dòng)，對(duì)疼痛刺激反應(yīng)遲鈍或無(wú)反應(yīng)。

5.生命體征變化：

腦損傷時(shí)，患者立即出現(xiàn)血壓審或降低，脈速增快或減慢，呼吸減弱或潮式呼吸，體溫升高或降低。

也可突發(fā)呼吸障礙、昏迷，迅速死亡。

生命體征變化：

腦損傷時(shí)，患者立即出現(xiàn)血壓審或降低，脈速增快或減慢，呼吸減弱或潮式呼吸，體溫升高或降低。

也可突發(fā)呼吸障礙、昏迷，迅速死亡。

6.腦疝：

科出現(xiàn)小腦幕切跡、枕骨大孔疝。

(三）輔助檢查1.計(jì)算機(jī)體層攝影：

檢查是顱腦外傷患者的首選檢查，可以及時(shí)診斷有無(wú)顱內(nèi)血腫，了解損傷的病理及范圍，同時(shí)，還可以動(dòng)態(tài)地觀察病變的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。

計(jì)算機(jī)體層攝影：

檢查是顱腦外傷患者的首選檢查，可以及時(shí)診斷有無(wú)顱內(nèi)血腫，了解損傷的病理及范圍，同時(shí)，還可以動(dòng)態(tài)地觀察病變的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。

2.x射線頭顱攝片能較好地顯示著力部位，顱骨骨折、有無(wú)異物等，有一定的診斷價(jià)值。

射線頭顱攝片能較好地顯示著力部位，顱骨骨折、有無(wú)異物等，有一定的診斷價(jià)值。

急救措施1.頭部傷情：

救護(hù)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)迅速排除造成損傷的原因，頭部制動(dòng)，頭部傷口給予包扎止血，盡快使患者脫離危險(xiǎn)環(huán)境。

本著先救命后治傷，先重后輕的原則快速實(shí)施及時(shí)有效地救治。

頭部傷情：

救護(hù)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)迅速排除造成損傷的原因，頭部制動(dòng)，頭部傷口給予包扎止血，盡快使患者脫離危險(xiǎn)環(huán)境。

本著先救命后治傷，先重后輕的原則快速實(shí)施及時(shí)有效地救治。

2.維持呼吸道暢通，是搶救成功的關(guān)鍵。

昏迷患者取下義齒，由于舌后墜和誤吸常造成呼吸道阻塞甚至窒息，應(yīng)立即清楚口咽嘔吐物及分泌物，用舌鉗將舌牽出或放置口咽通氣管，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管或氣管切開，給予吸氧，嘔吐患者頭略偏向一側(cè)。

顱底骨維持呼吸道暢通，是搶救成功的關(guān)鍵。

昏迷患者取下義齒，由于舌后墜和誤吸常造成呼吸道阻塞甚至窒息，應(yīng)立即清楚口咽嘔吐物及分泌物，用舌鉗將舌牽出或放置口咽通氣管，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管或氣管切開，給予吸氧，嘔吐患者頭略偏向一側(cè)。

顱底骨折患者出現(xiàn)腦積液外漏禁止填塞耳腔、鼻腔，應(yīng)用無(wú)菌紗布輕輕吸出，防止腦積液吸入氣道引起窒息。

折患者出現(xiàn)腦積液外漏禁止填塞耳腔、鼻腔，應(yīng)用無(wú)菌紗布輕輕吸出，防止腦積液吸入氣道引起窒息。

3.頭部損傷有嚴(yán)重出血時(shí)，可用壓迫止血，蓋上消毒紗布后加壓包扎。

有腦膨出者，須用消毒碗碟覆蓋后包扎。

頭皮撕脫傷創(chuàng)口可用消毒紗布加壓包扎，完全撕脫的頭皮用清潔布包好或干燥冷藏后一同轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院。

頭部損傷有嚴(yán)重出血時(shí)，可用壓迫止血，蓋上消毒紗布后加壓包扎。

有腦膨出者，須用消毒碗碟覆蓋后包扎。

頭皮撕脫傷創(chuàng)口可用消毒紗布加壓包扎，完全撕脫的頭皮用清潔布包好或干燥冷藏后一同轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院。

4.大出血的傷員：

應(yīng)迅速建立靜脈通路，積極進(jìn)行抗休克處理。

患者出現(xiàn)腦疝征象，應(yīng)立即快速滴入20%甘露醇溶液。

5.患者呼吸心跳停搏：

應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

6.密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、肢體運(yùn)動(dòng)、血壓、脈搏和呼吸，并做好記錄。

護(hù)理1.病情觀察（1）意識(shí)障礙：

①嗜睡，對(duì)周圍事物冷淡，各種生理反射存在，對(duì)物理刺激有反應(yīng)，喚醒后可以回答問(wèn)題，但合作欠佳，不能迅速理解和回答。

②蒙眬：

對(duì)外界刺激反應(yīng)遲鈍，瞳孔、角膜反射存在，蜷臥或輕度煩躁，檢查不合作，不能正確回答問(wèn)題。

③淺昏迷：

反應(yīng)遲鈍，反復(fù)呼喚偶爾能有反應(yīng)，但不能回答問(wèn)題，對(duì)刺激有回避動(dòng)作，但淺反射尚存。

④昏迷：

意識(shí)喪失，常有煩躁，對(duì)語(yǔ)言無(wú)反應(yīng)，疼痛刺激反應(yīng)遲鈍，淺反射消失，深反射減退或消失，角膜和吞咽反射尚存。

⑤深昏迷：

對(duì)外界一切刺激均無(wú)反應(yīng)，深淺反射消失，瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失，角膜和吞咽反射消失，四肢肌張力消失或輕度增強(qiáng)。

（2）頭痛、嘔吐：

顱腦外傷頭痛多因蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓的高低或腦血管的痙攣燈引起，或因著力點(diǎn)頭皮損傷。

整個(gè)頭部的持續(xù)性劇痛并進(jìn)行性加重時(shí)，常提示顱內(nèi)有繼發(fā)血腫的可能。

嘔吐也是頭部外傷的常見(jiàn)癥狀之一。

早期的嘔吐可因自主神經(jīng)功能紊亂而致，凡頻繁嘔吐者，則應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫形成。

（3）眼球變化：

雙側(cè)瞳孔大小不等，一側(cè)或雙側(cè)時(shí)大時(shí)小，伴有眼球位置歪斜，意識(shí)障礙，表示中腦受損；雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失，并有中樞性高熱，為橋腦損傷；晚期隨之散大，為典型的小腦幕疝表現(xiàn)；深度昏迷雙側(cè)瞳孔均散大，光反應(yīng)消失，多示瀕死狀態(tài)。

支配眼球運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)受損，將出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)及位置異常，常有復(fù)視；雙眼運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，出現(xiàn)眼球分離、歪斜情況時(shí)，多示腦干損傷；雙眼同向凝視，常表示對(duì)側(cè)額中回后部有刺激性損傷。

（4）肢體偏癱：

傷后一側(cè)肢體少動(dòng)或不動(dòng)，對(duì)疼痛刺激反應(yīng)遲鈍或反應(yīng)，有錐體束征，并呈進(jìn)行性加重，應(yīng)考慮血腫引起腦疝或血腫壓迫運(yùn)動(dòng)中樞，出現(xiàn)大腦強(qiáng)直為腦疝晚期。

（5）生命體征變化：

腦損傷時(shí)，患者立即出現(xiàn)意識(shí)障礙、面色蒼白及四肢松軟等一過(guò)性表現(xiàn)，同時(shí)伴有呼吸、脈搏淺弱，節(jié)律紊亂，血壓下降，經(jīng)數(shù)分鐘后逐漸恢復(fù)正常，但隨后又逐漸出現(xiàn)血壓升高，脈壓加大，呼吸及脈搏變慢等改變時(shí)，則提示有進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，提示顱內(nèi)繼發(fā)血腫。

（6）腦疝：

①小腦幕切跡疝，最為常見(jiàn)，因動(dòng)眼神經(jīng)受到牽拉、壓迫出現(xiàn)麻痹，致患側(cè)瞳孔散大，患者出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體偏癱和進(jìn)行性意識(shí)障礙。

②枕骨大孔疝，又稱小腦扁桃體疝，是因后顱窩占位病變或?yàn)槟簧险嘉徊∽儗?dǎo)致全顱壓力增高所致，出現(xiàn)血壓升高、雙側(cè)錐體束征。

急性者突然發(fā)生呼吸障礙、昏迷，可迅速死亡。

2.一般護(hù)理：

頭部抬高15-30，身體自然傾斜，避免頸部扭曲，以利顱內(nèi)靜脈回流，從而減輕腦水腫，減低顱壓。

使用利尿劑患者，注意觀察有無(wú)低血鉀出現(xiàn)；眼瞼不能閉合者涂眼藥膏保護(hù)眼睛，防止角膜潰瘍；大小便失禁時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)會(huì)陰部及臀部護(hù)理，每2-3h翻身一次，必要時(shí)使用減壓貼，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

3.躁動(dòng)的護(hù)理：

躁動(dòng)不安是顱腦損傷患者傷后早期常見(jiàn)的癥狀，可適當(dāng)加床欄保護(hù)，或使用約束帶，必要時(shí)設(shè)專人陪護(hù)，保持床單元的清潔平整，以防皮膚擦傷。

4.癲癇的護(hù)理：

癲癇是顱腦損傷患者最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，多見(jiàn)于額頂葉挫裂傷患者。

對(duì)于癲癇大發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者，立即幫患者松解衣扣和褲帶，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物；持續(xù)吸氧；用紗布包裹的壓舌板墊在患者上下牙齒之間，防止咬傷舌及頰部，同時(shí)可避免舌后墜，發(fā)生窒息；注意保護(hù)患者，以免碰傷；避免用力過(guò)大，防止患者肌肉撕裂、骨折或關(guān)節(jié)脫位。

5.亞低溫治療的護(hù)理：

體溫維持在28-35℃，即亞低溫時(shí)，可顯著降低重度顱腦外傷患者的死亡率，改善顱腦外傷患者神經(jīng)功能預(yù)后，不產(chǎn)生任何嚴(yán)重的并發(fā)癥。

其護(hù)理要點(diǎn)是：

（1）生命體征的監(jiān)測(cè)：

亞低溫狀態(tài)可引起患者呼吸減慢、血壓減低、心率減慢等。

護(hù)理工作中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化。

尤其是兒童及老年人更應(yīng)該重視。

（2）體溫、腦溫的監(jiān)測(cè)：

體溫及腦溫的監(jiān)測(cè)是亞低溫監(jiān)護(hù)的重要內(nèi)容。

體溫一般以肛溫度表示，最好維持在32-35℃。

手術(shù)患者術(shù)中放置腦溫探頭，可監(jiān)測(cè)腦溫變化。

（3）防治并發(fā)癥：

亞低溫治療的患者，全身血液循環(huán)差，患者自身抵抗力降低，容易引起壓瘡、肺部感染，應(yīng)加強(qiáng)翻身叩背、呼吸道護(hù)理。

對(duì)于亞低溫患者的復(fù)溫，其速度不宜過(guò)快，停用降溫毯后，將患者置于25-26℃的室溫中，以每4小時(shí)體溫升高1℃的速度逐漸恢復(fù)至正常體溫。

復(fù)溫速度過(guò)快，有可能發(fā)生復(fù)溫休克或?qū)е禄颊唢B內(nèi)壓的增高。

6.腦脊液漏的護(hù)理：

主要目的預(yù)防逆行性顱內(nèi)感染，促進(jìn)漏口盡早閉合。

（1）對(duì)確診的患者應(yīng)該抬高頭部，枕上墊上無(wú)菌巾，及時(shí)清除鼻前庭及外耳道血跡，定時(shí)用鹽水擦洗，究竟消毒，防止液體逆流。

（2）記錄24小時(shí)漏出量。

（3）嚴(yán)禁外耳道或鼻腔沖洗、用力打噴嚏、經(jīng)鼻插胃管、經(jīng)鼻吸痰等。

（4）保持大便通暢，勿用力排便。

7.昏迷患者的護(hù)理（1）保持呼吸道通暢：

顱腦外傷患者既可因意識(shí)障礙、氣道不暢出現(xiàn)周圍性呼吸障礙，也可因病情危重出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭。

呼吸道阻塞時(shí)，可引起腦水腫、顱內(nèi)壓升高、腦缺氧加重。

所以，對(duì)昏迷患者，保持呼吸道通暢，維持呼吸道功能應(yīng)居護(hù)理首位。

具體措施如下：

1）昏迷患者或咳嗽反射減弱的患者，呼吸道分泌物常較多，應(yīng)及時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物、嘔吐物、凝血物等，預(yù)防肺部感染。

吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔，防止黏膜損傷。

顱前窩骨折患者，避免從鼻腔吸痰，以免引起顱內(nèi)感染。

對(duì)有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高的患者，吸痰時(shí)應(yīng)注意勿使患者劇烈咳嗽，以免增加顱內(nèi)壓力。

2）加強(qiáng)翻身拍背，定時(shí)改變體位，有利于分泌物的排出。

對(duì)有舌后墜的患者，可采取側(cè)臥位并托起下頜或采取側(cè)俯臥位，必要時(shí)放置咽導(dǎo)管等，均可改善呼吸道通氣情況。

3）對(duì)昏迷時(shí)間較長(zhǎng)或呼吸道分泌物難以排出的患者，通常要做氣管切開，要根據(jù)患者的體型選擇合適的氣管導(dǎo)管，應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸情況，防止傷口局部出血、皮下血腫、呼吸道梗阻等。

對(duì)于采用帶氣囊氣管導(dǎo)管，呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，應(yīng)定時(shí)開放氣囊，以免引起氣管食管漏，并按氣管切開護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。

（2）預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理1）加強(qiáng)口腔及角膜的護(hù)理：

昏迷患者由于咳嗽反射減弱或消失，口腔有呼吸道分泌物的殘留，容易引起細(xì)菌的繁殖，發(fā)生口腔炎或角膜潰瘍。

故應(yīng)保持口腔清潔，及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物。

以0.1%呋喃西林或2.5%碳酸氫鈉溶液清洗口腔，每日3-6次。

口唇涂以石蠟油以防止口唇干裂。

昏迷或周圍性面神經(jīng)癱瘓的患者，由于眼瞼閉合不全，角膜外露以致引起角膜潰瘍或角膜干燥壞死。

一般應(yīng)以眼罩、凡士林紗布覆蓋保護(hù)雙眼，或用膠布牽拉上下眼瞼使之閉合，并定時(shí)滴以抗生素眼藥水或眼膏。

2）加強(qiáng)消化道出血的護(hù)理：

重型腦外傷或腦部手術(shù)的患者，可出現(xiàn)應(yīng)急性胃腸道出血。

臨床上患者常表現(xiàn)為：

胃內(nèi)容物為咖啡色，或出現(xiàn)柏油樣大便、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)；重者常出現(xiàn)血壓下降、心率加快、尿量減少等休克征。

胃腸道出血是病情加重的表現(xiàn)，除全身用藥、輸血等外，還可口服止血藥，同時(shí)立即行胃腸減壓，并密切觀察出血情況，做好搶救工作的準(zhǔn)備。

3）加強(qiáng)皮膚護(hù)理：

由于患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)，容易發(fā)生壓瘡。

護(hù)理的要點(diǎn)是加強(qiáng)翻身，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡。

對(duì)易發(fā)生壓瘡的部位應(yīng)加保護(hù)墊，同時(shí)加強(qiáng)受壓部位的皮膚按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。

4）加強(qiáng)泌尿系統(tǒng)的護(hù)理：

昏迷患者常伴有排尿障礙，表現(xiàn)為尿潴留或尿失禁。

護(hù)理上應(yīng)保持排尿通暢，每日沖洗膀胱2次，及時(shí)清洗尿道口分泌物，預(yù)防感染，定時(shí)夾閉尿管訓(xùn)練膀胱功能。

8.營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：

顱腦損傷或顱腦手術(shù)后的患者，傷后或術(shù)后1-2天內(nèi)應(yīng)禁食，給予靜脈輸液。

每日補(bǔ)液量應(yīng)控制在1500-2019ml之間。

長(zhǎng)期昏迷患者在腸鳴音恢復(fù)后，可采用鼻飼給予高蛋白、高熱量、高維生素且易消化的流質(zhì)飲食。

當(dāng)吞咽反射恢復(fù)后，即可開始練習(xí)喂食，開始可飲少量開水，逐漸過(guò)渡到流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

食物與種類逐漸增加，使胃腸功能逐漸恢復(fù)，防止發(fā)生消化不良或嚴(yán)重腹瀉的不良后果。

出院指導(dǎo)（1）指導(dǎo)偏癱失語(yǔ)者進(jìn)行肢體的功能鍛煉和語(yǔ)言訓(xùn)練。

（2）長(zhǎng)期昏迷的患者做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥，并注意飲食營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)生。

（3）外傷性癲癇：

要做好出院宣教，告誡患者不能單獨(dú)外出，不宜攀高、騎車、駕車、游泳等。

堅(jiān)持長(zhǎng)期、定時(shí)口服抗癲癇藥，一般要3~5年。

（4）顱骨缺損出院后要注意減壓窗的保護(hù)，外出可戴安全帽，手術(shù)6個(gè)月以后可考慮進(jìn)行顱骨成形術(shù)。

第三節(jié)胸部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷是臨床常見(jiàn)的外科急癥。

胸腔有心臟、大血管、氣管及肺等重要器官，嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷將導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能障礙，若延誤診治或處理不當(dāng)，可引起病情迅速惡化，危及生命，是創(chuàng)傷死亡的主要原因之一。

迅速正確的救護(hù)是提高嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷搶救成功率的關(guān)鍵。

病因及發(fā)病后機(jī)制胸部創(chuàng)傷按損傷原因和傷情，主要分為閉合性損傷和開放性損傷兩大類。

開放性損傷又根據(jù)胸膜屏障的完整性分為穿透?jìng)头谴┩競(jìng)?/p>

1.閉合性損傷：

是由暴力撞擊或胸部擠壓所致的胸部組織和臟器的損傷，一般可發(fā)生胸部挫傷、肋骨骨折、胸骨骨折、血胸、氣胸、嚴(yán)重者可同時(shí)發(fā)生膈肌破裂，胃腸道穿孔等。

2.開放性損傷：

是指?jìng)靶乇谇掖┩感啬せ蚩v膈的損傷。

穿透性損傷隨傷道不同，可造成對(duì)肺臟、心臟及大血管以及腹部?jī)?nèi)臟的損傷，造成血胸、氣胸、血?dú)庑?、心臟壓塞、胃腸道穿孔等，一般傷情較重。

病情評(píng)估（一）臨床表現(xiàn)1.胸痛：

是胸部創(chuàng)傷的主要癥狀，疼痛常位于受傷處，并有壓痛，呼吸、咳嗽時(shí)疼痛加劇。

2.呼吸困難：

胸部損傷患者均伴有不同程度的呼吸苦難，嚴(yán)重時(shí)可有呼吸頻數(shù)、端坐呼吸，煩躁不安。

3.咳嗽、咯血：

胸部創(chuàng)傷出現(xiàn)咯血表明肺或支氣管損傷。

4.休克嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷多伴有休克，其原因有大出血、胸膜肺休克以及心臟本身挫傷或心包填塞所致的心搏量下降。

表現(xiàn)為：

疲乏、委靡不振、煩躁、出冷汗、面色蒼白或發(fā)紺；脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、脈壓減小；不同程度呼吸困難；少尿或無(wú)尿。

5.體征：

胸部創(chuàng)傷時(shí)，可