精神分裂癥臨床與治療1

內容主要的精神病性癥狀精神分裂癥的診斷和處理其它精神病性障礙的表現(xiàn)和處理第一頁，共127頁。什么是精神障礙？精神障礙=腦部障礙器質性障礙、功能性障礙精神病性障礙、心境障礙、神經(jīng)癥精神分裂癥、其它精神病性障礙第二頁，共127頁。幻覺妄想言語散漫行為怪異激越性行為什么是精神病性障礙？第三頁，共127頁。精神病性障礙的特征現(xiàn)實檢驗能力損害—幻覺、妄想等自知力缺乏—沒有病感第四頁，共127頁。什么是精神分裂癥？一組病因未明的精神病思維、情感、行為等多方面障礙精神活動不協(xié)調不能區(qū)別現(xiàn)實和想象第五頁，共127頁。定義

一組病因未明的精神病，多起病于青壯年，具有感知、思維、情感、行為障礙和精神活動不協(xié)調。無意識及智能障礙，有的病人在疾病過程中可出現(xiàn)認知功能損害,自然病程多遷延,呈反復加重或惡化,但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。第六頁，共127頁。精神分裂癥流行病學資料精神病性障礙中最常見的形式緩慢起病多在青壯年發(fā)病通常意識清晰、智能正常病程遷延、反復加重時點患病率5.31‰,終生患病率6.55‰(93)第七頁，共127頁。

患病率1％±

年發(fā)病率0.1/1000±

性別與患病率: 國內流行學調查(1982)女>男,35歲↑ 年齡組較明顯,男:女=1:1.6。

患病率與家庭經(jīng)濟水平呈負相關: 經(jīng)濟水平低的為10.16/1000, 經(jīng)濟水平高的為4.75/1000第八頁，共127頁。病因和發(fā)病機理（一）遺傳因素

家系調查： 患者近親中患病率比一般居民高10~ 20倍，與患者血緣關系越近，預期發(fā)病率越高

第九頁，共127頁。

雙生子研究：

MZ同病率比DZ高4～6倍

寄養(yǎng)子研究：

S母親的寄養(yǎng)子患病率顯著高于健康 雙親的寄養(yǎng)子

高危兒童研究： 高危組S患病率及自殺率較對照組高第十頁，共127頁。（二）器質性因素 1、病理形態(tài)學研究：

CT、MRI發(fā)現(xiàn)部分S有腦萎縮表現(xiàn)， 萎縮部位DA神經(jīng)元減少，抑制DA 活動的神經(jīng)元損害較多DA活 動過度第十一頁，共127頁。2、生理生化研究：

中腦邊緣系統(tǒng)DA活動過度陽性癥狀

苯丙胺和其他DA激動劑能使正常人產(chǎn)生類似精神分裂癥的癥狀;抗精神病藥物消除陽性癥狀的機理為阻滯DA受體功能。

隨年齡增加，陽性癥狀↓，陰性癥狀↑，前額葉及皮質下DA受體↓

第十二頁，共127頁。

慢性S患者MAO活性低于正常人

皮質下DA亢進和谷氨酸系統(tǒng)功能不平衡假說：PCP模擬S癥狀

5-HT假說:5-HT受體拮抗劑使A10DA神經(jīng)元放電減少中腦皮質及中腦邊緣系統(tǒng)的DA釋放,發(fā)揮抗精神病作用.減少EPS. 3、子宮內感染與產(chǎn)傷4、神經(jīng)發(fā)育的病因學假說第十三頁，共127頁。（三）心理社會因素

性格因素:表現(xiàn)為內向、孤僻、敏感、多疑。

社會應激因素：國內調查病前有心理因素占40%-80%,多數(shù)患者病前6個月可有相應的生活事件。第十四頁，共127頁。精神分裂癥的癥狀有哪些陽性癥狀—正常功能的歪曲或者過度陰性癥狀—相關的正常行為、功能的缺乏第十五頁，共127頁。

幻覺錯覺

妄想怪異行為思維障礙陽性癥狀第十六頁，共127頁。陰性癥狀情感淡漠、遲鈍意志缺乏注意損害思維貧乏社會隔離、愉快感缺乏第十七頁，共127頁。臨床表現(xiàn)（一）思維障礙 思維內容障礙－妄想： 特點：結構松散、無系統(tǒng)性；泛化、 多變；荒謬離奇 對診斷有特征性意義的妄想： 思維播散、插入、被奪；被控制感； 被影響妄想。 第十八頁，共127頁。什么是妄想？是一種病理信念堅信不移、不能通過擺事實講道理說服與病人的社會、經(jīng)濟和文化背景不符常見被害、關系、夸大、影響、鐘情、嫉妒第十九頁，共127頁。思維形式障礙－聯(lián)想障礙包括：聯(lián)想散漫、思維破裂、思維中斷、思維貧乏、強制性思維病理性象征性思維、語詞新作第二十頁，共127頁。什么是思維障礙？思維過程沒有邏輯性觀念之間沒有聯(lián)系常見思維散漫、破裂、貧乏、中斷、病理性象征性思維、語詞新作思維插入、被竊、洞悉、廣播第二十一頁，共127頁。什么是思維貧乏？對問題反應遲鈍回答簡單、難于深入言語內容單調乏味第二十二頁，共127頁。（二）知覺障礙 以聽幻覺最常見：意識清晰時出現(xiàn) 幻聽是S重要特征；內容如為命令 性、評論性或爭論性，有診斷意義 軀體感知障礙：皮膚幻覺第二十三頁，共127頁。什么是幻覺？缺乏客觀刺激的知覺體驗涉及各個感覺器官最常見聽幻覺、視幻覺病人視幻覺為真實體驗威脅、侮辱、譴責等評論、命令、回響等第二十四頁，共127頁。什么是錯覺？對刺激的錯誤知覺是一種歪曲的知覺可見于正常人如光線暗淡時錯視最常見第二十五頁，共127頁。（三）情感障礙 主要表現(xiàn)為情感淡漠、情感不協(xié)調（四）意志障礙 意志活動減退或缺乏 意向倒錯 內向癥 矛盾癥狀：有診斷意義第二十六頁，共127頁。什么是情感淡漠？缺乏正常表達情緒的能力表現(xiàn)刻板面容很少有姿勢改變或隨意動作沒有眼神交流缺乏情感反應缺乏語言音調的變化第二十七頁，共127頁。什么是愉快感缺乏表現(xiàn)社會娛樂活動興趣和活動減退同事和朋友關系衰退難于親密交流社會隔離第二十八頁，共127頁。什么是意志缺乏/減退？缺乏動力/動力不足表現(xiàn)缺乏勤奮和堅忍不拔衛(wèi)生差、不修邊幅情感平淡、冷淡缺乏能量/動力第二十九頁，共127頁。什么是注意損害？病人不能集中工作或不能維持持久的興趣和努力來完成工作表現(xiàn)注意容易被外界吸引如鳥鳴、幻覺第三十頁，共127頁。（五）行為動作障礙 精神運動性興奮 精神運動性抑制： 緊張性木僵、蠟樣屈曲、 違拗癥 刻板動作、作態(tài)第三十一頁，共127頁。什么是怪異行為？不協(xié)調性興奮—做鬼臉、叫喊木僵、蠟樣屈曲、違拗模仿、刻板沖動/攻擊行為第三十二頁，共127頁。精神分裂癥的臨床分型偏執(zhí)型青春型緊張型單純型未分化型第三十三頁，共127頁。臨床類型（一）單純型

第三十四頁，共127頁。單純型臨床表現(xiàn)以陰性癥狀為主要臨床表現(xiàn)情感淡漠、思維貧乏、注意損害、社會隔離、意志減退/缺乏早期類神經(jīng)衰弱表現(xiàn)、性格改變內向等起病緩慢發(fā)病年齡早預后差第三十五頁，共127頁。（二）青春型

發(fā)病于青春期，以思維、情感和行為的 不協(xié)調為主要臨床相。第三十六頁，共127頁。青春型的臨床表現(xiàn)聯(lián)想障礙、情感不協(xié)調、行為障礙為主思維散漫、破裂、幼稚或沖動行為伴有片段的幻覺、妄想起病較急年齡較輕預后較好第三十七頁，共127頁。（三）緊張型：現(xiàn)少見 多發(fā)病于青年期，緊張性興奮和木僵單獨或交替出現(xiàn)第三十八頁，共127頁。緊張型的臨床表現(xiàn)緊張癥狀群為主要臨床表現(xiàn)緘默、木僵、蠟樣屈曲、違拗、刻板言語和動作等可以有沖動行為起病急預后好第三十九頁，共127頁。（四）偏執(zhí)型：第四十頁，共127頁。偏執(zhí)型臨床表現(xiàn)幻覺、妄想為主要臨床表現(xiàn)起病緩慢青年和中年為主繼發(fā)情緒和行為異常最常見的類型預后較好第四十一頁，共127頁。（五）其它類型 未分化型、混合型、殘留 型、精神分裂癥后抑郁 、 Ⅰ 型（陽性型）與Ⅱ型 （陰性型）第四十二頁，共127頁。病程、預后（一）病程： 持續(xù)發(fā)作－導致精神衰退 間斷發(fā)作－精神癥狀急劇出現(xiàn)后， 間隔緩解期第四十三頁，共127頁。（二）預后

有誘因

病前性格無缺陷

無家族史

發(fā)病年齡較晚

陽性癥狀明顯

治療及時

監(jiān)護好 預后好，反之預后差第四十四頁，共127頁。精神分裂癥的診斷診斷程序評估工具診斷標準鑒別診斷第四十五頁，共127頁。診斷程序精神異常病史（主述、誘因、起病、變化、目前狀況）體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查）精神檢查實驗室檢查（包括腦電圖、腦誘發(fā)電位、神經(jīng)心理測定、影像學檢查）第四十六頁，共127頁。常用評估工具簡易精神癥狀評定量表（BPRS）陽性癥狀群評估量表（SAPS）陰性癥狀群評估量表（SANS）陽性陰性癥狀群評估量表（PANSS）臨床大體印象量表（CGI）第四十七頁，共127頁。精神分裂癥診斷標準-CCMD-3癥狀標準嚴重程度標準病程標準排除標準第四十八頁，共127頁。癥狀標準反復出現(xiàn)的言語性幻聽明顯的思維散漫、破裂、言語不連貫；思維貧乏思維插入、被竊、被廣播、思維中斷被動、被控制，被洞悉體驗原發(fā)性妄想或其它荒謬的妄想思維邏輯倒錯、病理性象征性思維語詞新作第四十九頁，共127頁。癥狀標準情感倒錯，或明顯的情感淡漠緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為明顯的意志減退或缺乏以上癥狀至少2項，并非其它所致。第五十頁，共127頁。嚴重和病程標準自知力缺乏，并有社會功能嚴重受損或無法進行有效交談符合癥狀標準和嚴重標準至少1個月第五十一頁，共127頁。排除標準排除器質性疾病所致排除精神活性物質所致排除其它功能性精神障礙第五十二頁，共127頁。單純型精神分裂癥診斷標準以思維貧乏、情感淡漠、意志減退等陰性癥狀為主，從無明顯的陽性癥狀社會功能嚴重受損，趨向精神衰退起病隱襲、緩慢發(fā)展，病程至少2年，常在青少年期起病。第五十三頁，共127頁。鑒別診斷與腦器質性精神障礙鑒別與軀體疾病所致精神障礙鑒別與精神活性物質所致精神障礙鑒別與心境障礙鑒別與神經(jīng)癥鑒別與其它精神病性障礙鑒別與創(chuàng)傷后應激障礙鑒別第五十四頁，共127頁。器質性精神障礙一般有腦器質性疾病史、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征、智能障礙和記憶障礙，以及影像學表現(xiàn)。心境障礙臨床表現(xiàn)

病程

第五十五頁，共127頁。強迫性神經(jīng)癥強迫癥狀的表現(xiàn)形式及內容患者的情感體驗有無自知力是否主動求治第五十六頁，共127頁。精神分裂癥的治療治療原則治療方法治療選擇治療療程治療注意事項第五十七頁，共127頁。治療原則藥物治療為主在?？漆t(yī)生指導下使用小劑量開始，逐漸加量達到治療劑量掌握所用藥物的主要不良反應劑量個體化用足療程再評判藥物的療效安全、有效、不良反應少、方便、價廉第五十八頁，共127頁。靜脈點滴肌肉注射口服藥物門診治療住院治療藥物治療物理治療（電休克/電抽搐治療）治療方法第五十九頁，共127頁。治療選擇住院治療病情重、病人不合作、有沖動行為、家庭支持少、對自己、他人和社會有危險門診治療病情輕、病人合作治療、家庭支持好第六十頁，共127頁。藥物治療治療原則：1、根據(jù)臨床癥狀群的表現(xiàn)可選擇一種非典型藥物，也可選擇典型藥物。如經(jīng)4-6周療效不佳，可選用氯氮平。以單一用藥為原則。復發(fā)和病情惡化患者根據(jù)既往用藥情況使用原有效的藥物。低劑量者可增加治療劑量，繼續(xù)觀察；已達治療劑量仍無效者，可換另一種化學結構的藥物。治療個體化，因人而異。2、經(jīng)上述治療療效不滿意，可合并治療。以化學結構不同，藥理作用不盡同藥物聯(lián)合比較恰當。達到預期治療目標后，仍以單一用藥為宜。

第六十一頁，共127頁。3、從小劑量開始逐漸加到有效推進劑量。藥物滴定速度視藥物特性及患者特質而定。要足量足程治療。4、定期評價療效調整治療方案，認真觀察藥物不良應并做積極處理。5、根據(jù)WP治療規(guī)則系統(tǒng)的建議，一般首選非典型藥作為一線藥物。經(jīng)典藥及氯氮平作為二線用藥。第六十二頁，共127頁。急性期治療至少4～6周恢復期（鞏固期）治療至少3～6個月維持期（康復期）繼續(xù)治療療程視患者個體情況而定，一般不少于2～5年治療階段第六十三頁，共127頁。治療療程藥物足量治療6-8周無效應該換藥治療有效維持使用癥狀完全消除，病情緩解后仍需要維持原劑量治療1-3月，方可緩慢減量鞏固/維持治療，預防復發(fā)維持治療劑量是原劑量，或原劑量的1/4-2/3。時間2-5年，反復者長期治療第六十四頁，共127頁。治療目標急性期治療

緩解精神分裂癥主要癥狀：陽性癥狀、陰性癥狀、激越興奮、抑郁焦慮和認知功能減退，爭取最佳預后為恢復社會功能、回歸社會作準備預防自殺及防止危害社會的沖動行為的發(fā)生將藥物治療帶來的不良反應降到最低的程度。防止嚴重藥物不良反應的發(fā)生：如粒細胞缺乏癥，惡性綜合癥、抗膽堿能性意識障礙等

第六十五頁，共127頁。

恢復期（鞏固期）治療

防止已緩解的癥狀反復；或進一步提高控制癥狀的療效促進恢復社會功能、回歸社會控制和預防精神分裂癥后抑郁和強迫癥狀。預防自殺控制和預防長期用藥帶來的常見藥物不良反應的發(fā)生，如遲發(fā)性運動障礙、閉經(jīng)、溢乳、體重增加、糖脂代謝異常，心肝腎功能損害等第六十六頁，共127頁。維持期（康復期）治療

預防再一次疾病的發(fā)作或預防原已比較穩(wěn)定的病情惡化；進一步緩解癥狀提高藥物維持治療的依從性恢復社會功能、回歸社會幫助患者及家屬應對社會或軀體應激第六十七頁，共127頁。常用藥物典型的抗精神病藥物多受體作用，D2受體為主不典型抗精神病藥物雙受體作用，5-HT2/D2第六十八頁，共127頁。典型抗精神病藥物主要包括吩噻嗪類：氯丙嗪、硫利達嗪、奮乃靜、氟奮乃靜及其長效劑、三氟拉嗪等硫雜蒽類：氯哌噻噸及其長效劑、三氟噻噸及其長效劑、泰爾登等丁酰苯類：如氟哌啶醇及其長效劑、五氟利多等苯甲酰胺類：舒必利等口服，針劑第六十九頁，共127頁。藥理作用主要作用于腦內D2受體，為D2受體阻斷劑其它藥理作用包括對1、2腎上腺素能受體、毒蕈堿能M1受體、組胺H1受體等的阻斷作用第七十頁，共127頁。傳統(tǒng)抗精神病藥：藥名效價常用劑量（mg/d）吩噻嗪類：氯丙嗪1200~800奮乃靜1010~80三氟拉嗪10~2010~60硫雜蒽類：泰爾登2/3100~600丁酰苯類：氟哌啶醇506~40第七十一頁，共127頁。主要治療適應癥急慢性精神分裂癥和分裂情感性精神障礙；精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療，預防復發(fā)；躁狂發(fā)作；抑郁障礙、譫妄和癡呆患者的行為障礙；軀體疾病伴發(fā)的精神病性癥狀；精神活性物質所致的精神障礙；妄想性障礙；邊緣性人格障礙；兒童精神分裂癥；廣泛性發(fā)育障礙；Tourette綜合征；Huntington病等第七十二頁，共127頁。缺點及不足不能改善認知功能對核心的陰性癥狀作用微?。挥袝r可產(chǎn)生繼發(fā)性陰性癥狀約有30％的患者其陽性癥狀不能有效緩解引發(fā)錐體外系和遲發(fā)性運動障礙的比例較高患者用藥的依從性不好藥物對患者工作能力的改善作用較小第七十三頁，共127頁。不典型抗精神病藥物氯氮平利培酮奧氮平奎的平齊哌齊酮舍頂多阿米舒必利第七十四頁，共127頁。不典型抗精神病藥：藥名效價常用劑量（mg/d）氯氮平1.5100~600

利培酮2~6奧蘭扎平5~20奎硫平300~600第七十五頁，共127頁。藥理作用具有較高的5-HT2受體阻斷作用，稱DA－5-HT受體拮抗劑（SDAs）對中腦邊緣系統(tǒng)的作用比對紋狀體系統(tǒng)作用更具有選擇性這類藥物臨床作用譜廣、引發(fā)EPS比率較小或不明顯，在精神病學領域將有更廣闊的應用前景第七十六頁，共127頁。氯氮平治療適應癥：200～600mg/d難治性精神分裂癥患者嚴重遲發(fā)性運動障礙患者錐體外系不良反應發(fā)生閾值低的患者分裂情感性障礙、難治性躁狂和嚴重精神病性抑郁癥繼發(fā)于抗帕金森病藥物的精神癥狀，使用小劑量氯氮平（25～75mg/日）有效嚴重自殺的精神分裂癥患者其它難治性精神疾?。簭V泛性發(fā)育障礙、孤獨癥或強迫性障礙的難治性患者第七十七頁，共127頁。利培酮治療適應癥：2～6mg/d急慢性精神病：利培酮對首發(fā)和多次發(fā)作的精神分裂癥、分裂情感性精神障礙的精神癥狀均有效精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療，預防復發(fā)錐體外系不良反應閾值比較低的患者器質性精神病難治性精神分裂癥其它疾?。喝缗c心境穩(wěn)定劑合并治療雙相情感障礙，特別是躁狂發(fā)作第七十八頁，共127頁。奧氮平治療適應癥：5～20mg/d急慢性精神病：奧氮平對首發(fā)和多次發(fā)作的精神分裂癥、分裂情感性精神障礙的精神癥狀均有效精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療，預防復發(fā)催乳素水平升高、錐體外系不良反應閾值較低及嚴重遲發(fā)性運動障礙的患者難治性精神分裂癥器質性精神病其它疾?。号c心境穩(wěn)定劑合并治療雙相情感障礙第七十九頁，共127頁。奎硫平治療適應癥：300～750mg/d急慢性精神疾?。菏状伟l(fā)作或急性惡化的精神分裂癥和分裂情感障礙患者帕金森病性精神障礙或抗帕金森病藥物引發(fā)的精神障礙精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療，預防復發(fā)器質性精神病其它疾?。号c心境穩(wěn)定劑合并治療雙相情感障礙第八十頁，共127頁。藥物的常見不良反應過度鎮(zhèn)靜：H1體位性低血壓:?流涎:M錐體外系不良反應催乳素水平變化:DA體溫調節(jié)紊亂抗膽堿能副作用體重改變:5-HT2c/H1肝臟心血管系統(tǒng):迷走/?第八十一頁，共127頁。藥物的嚴重不良反應惡性綜合征：DA功能下降？誘發(fā)癲癇發(fā)作：劑量相關性血液系統(tǒng)改變：毒性代謝產(chǎn)物和毒性自由基假說猝死：阿-斯綜合征可能第八十二頁，共127頁。抗精神病藥物的不良反應系統(tǒng)第一代藥物氯氮平利培酮奧氮平奎硫平CNSEPS0++0+0+0TD+++0+??癲癇發(fā)作0++++0++鎮(zhèn)靜、嗜睡++++++++++其他惡性綜合征++++？直立性低血壓++++0+++（？）++0第八十三頁，共127頁。系統(tǒng)第一代藥物氯氮平利培酮奧氮平奎硫平QTc延長0++00+00+肝酶升高0++0+0+0+0+抗膽堿能樣反應0++++++0+0粒細胞缺乏癥++++000催乳素升高+++++0+++0+0射精量減少0+0000體重增加0+++++++++++鼻充血0+0+0+0+0+第八十四頁，共127頁。精神分裂癥藥物治療程序第八十五頁，共127頁。急性期藥物治療程序（1）

以幻覺妄想為主要臨床相的首發(fā)患者幻覺妄想狀態(tài)不合作患者合作患者注射典型抗精神病藥物非典型藥物＋注射苯二氮卓類藥物口服非典型或典型藥物治療如果有效，口服相應藥物繼續(xù)治療有效繼續(xù)無效維持治療換用另一種非典型藥物或典型藥物；若仍無效可換用第三種非典型藥物或典型藥物；可謹慎使用氯氮平或ECT有效繼續(xù)無效典型或非典型藥物合并使用典型或非典型藥物合并增效劑氯氮平無效，*ECT治療第八十六頁，共127頁。急性期藥物治療程序（2）

以興奮激越為主要臨床相的首發(fā)患者興奮激越注射典型抗精神病藥物有效繼續(xù)口服非典型抗精神病藥物＋注射苯二氮卓類藥物同幻覺妄想狀態(tài)無效有效繼續(xù)無效氯氮平；或合并情感穩(wěn)定劑如丙戊酸鈉無效*ECT第八十七頁，共127頁。急性期藥物治療程序（3）

以緊張癥狀群為主要臨床相的首發(fā)患者緊張癥狀群靜脈注射舒必利有效繼續(xù)治療無效口服舒必利口服非典型藥物無效*ECT第八十八頁，共127頁。急性期藥物治療程序（4）

以陰性癥狀為主要臨床相的首發(fā)患者陰性癥狀口服非典型抗精神病藥物，或謹慎使用氯氮平有效繼續(xù)無效換用另一種非典型抗精神病藥物，或換用氯氮平有效繼續(xù)無效氯氮平＋其它非典型抗精神病藥物第八十九頁，共127頁。急性期藥物治療程序（5）

以陽性癥狀為主，同時伴有抑郁癥狀的首發(fā)患者陽性癥狀伴抑郁有效繼續(xù)非典型或典型藥物或謹慎使用氯氮平無效換用另一種典型或非典型藥物有效繼續(xù)無效合并使用抗抑郁劑有效繼續(xù)無效*ECT第九十頁，共127頁。急性期藥物治療程序（6）

以陽性癥狀為主，同時伴有躁狂癥狀的首發(fā)患者陽性癥狀伴躁狂有效繼續(xù)典型或非典型藥物或謹慎使用氯氮平無效換用另一種典型或非典型藥物合并心境穩(wěn)定劑有效繼續(xù)無效考慮*ECT第九十一頁，共127頁。急性期藥物治療程序（7）

慢性患者急性惡化治療過程同首次發(fā)作患者，但在藥物選擇上要參考患者以往的用藥史首選患者過去反應最好的藥物和有效劑量，可適當增高藥物劑量，如果治療有效，繼續(xù)治療；同時進行家庭教育，取得家屬和患者的積極配合，提高服藥依從性如果治療無效，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和用藥史接受首次發(fā)作患者的第二步和第三步治療第九十二頁，共127頁?；謴推谒幬镏委熂毙云诨颊呓?jīng)上述治療有效，繼續(xù)以該有效藥物和有效劑量治療合并適當?shù)男睦碇委?，促進患者對疾病的認識，增強患者對治療的依從性，促進社會功能的恢復療程至少3～6個月。慢性患者療程可適當延長，6個月～1年。難治性精神分裂癥患者以最有效藥物有效劑量繼續(xù)治療，以穩(wěn)定療效，療程1～2年第九十三頁，共127頁。維持治療患者精神癥狀消失三個月（慢性復發(fā)患者消失6個月）以上，自知力恢復，對將來有適當計劃，可以考慮降低藥物劑量減藥緩慢，維持劑量為最小有效劑量，繼續(xù)治療1～2年（多次復發(fā)患者可能需要更長時間）加強對患者及家屬的心理治療，幫助患者認識疾病復發(fā)的先兆癥狀，以便及時處理幫助患者認識藥物的治療作用和常見不良反應，提高依從性幫助患者應對社會應激性事件督促患者積極鍛練，預防軀體疾病發(fā)生及所帶來的應激反應對于依從性不好的患者可選用典型抗精神病藥物的長效制劑第九十四頁，共127頁。難治性患者治療程序難治性精神分裂癥非典型藥物非典型或典型藥物+增效劑ECT第九十五頁，共127頁。不良反應的處理程序抗精神病藥物不良反應EPS靜坐不能NMS嚴重TD粒細胞缺乏癥抗膽堿能藥物萘心安支持對癥治療緩慢停藥減藥、停藥、監(jiān)測血象選擇適宜抗精神病藥物治療選擇適宜抗精神病藥物治療溴隱亭5mg/4h支持對癥治療停藥、嚴防感染，隔離ECT氯氮平升白細胞藥物選擇適宜抗精神病藥物治療輸白細胞混懸液輸血病人恢復后，換一種致粒細胞缺乏癥危險性小的藥物治療第九十六頁，共127頁。治療并發(fā)癥的處理程序抗精神病藥物治療并發(fā)癥激越失眠抑郁強迫必要時口服或肌注BZDs或抗精神病藥物必要時給予BZDs或佐匹克隆SSRIs、奈法唑酮文拉法新SSRIs氯丙咪嗪換用適宜的抗精神病藥物治療曲唑酮重新審視診斷，排除共病物質濫用換用適宜的抗精神病藥物治療換用適宜的抗精神病藥物治療第九十七頁，共127頁。治療其它問題的處理程序抗精神病藥物治療出現(xiàn)的其它問題閉經(jīng)體重增加病情穩(wěn)定時，減量適量控制飲食中藥治療酌情加強運動人工周期酌情減量換用閉經(jīng)危險性小的藥物換用危險性小的藥物第九十八頁，共127頁。藥物超量中毒的處理程序抗精神病藥物超量中毒明確診斷、確定過量藥物洗胃、開放靜脈解毒、支持治療防痙、防感染防止肝功能損害對癥拮抗治療、觀察監(jiān)測第九十九頁，共127頁。特殊人群第一百頁，共127頁。老年期精神分裂癥藥物選擇非典型抗精神病藥物利培酮、奧氮平、奎硫平，能同時有效治療陰性和陽性癥狀，對認知缺損也有療效，心血管系統(tǒng)不良反應較小，錐體外系不良反應發(fā)生率低，為老年患者的首選藥物典型抗精神病藥物的選擇并非取決于療效，而是以不良反應為選擇根據(jù)，要考慮患者軀體情況能否耐受該藥不良反應，弄清患者是否合并軀體疾病而須服用其他藥物，這些藥物與抗精神病藥物是否有相互作用。甲硫達嗪、舒必利等錐體外系不良反應發(fā)生率較低，奮乃靜作用較緩慢，為老年患者常選用對治療不合作者可慎重考慮使用長效劑，如五氟利多第一百零一頁，共127頁。劑量調整起始劑量宜低，一般不超過年輕成人患者的1/4劑量滴定速度應緩慢有效劑量為成人劑量的1/3至1/2，有些老人可能需要與年輕患者同樣的劑量才能奏效，關鍵在于個體化和緩慢加量在治療過程中達到癥狀的淡化，便應視為達到治療目的，有些癥狀，特別是某些妄想，難以徹底根除老年患者多伴有軀體疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等，合并用藥常見，應注意藥物的相互作用第一百零二頁，共127頁。兒童精神分裂癥疾病早期及精神癥狀活躍期間應給予積極的抗精神病藥物治療，住院治療效果更好起始從小劑量開始，逐漸加量，取得一定療效后鞏固治療，病情緩解后再緩慢減量，進行維持治療，一般需2-3年或更長時間如足量治療4-6周精神癥狀無改善，可考慮調換藥物治療過程中切忌不規(guī)律服藥或驟加驟停藥物定期復查肝功、血常規(guī)和心電圖等，以防軀體不良反應。第一百零三頁，共127頁。孕期、圍產(chǎn)期和哺乳期婦女

的精神分裂癥

婦女孕、產(chǎn)、哺乳期精神科用藥總的原則：凡育齡婦女，在使用精神科藥物之前應詳細了解其病史，并采取可靠、有效的避孕措施用藥過程中一旦發(fā)現(xiàn)妊娠應首先考慮終止，待病情完全穩(wěn)定，并咨詢精神科醫(yī)生被認可后再懷孕。如來不及終止妊娠，且病情穩(wěn)定者可考慮停藥第一百零四頁，共127頁。精神分裂癥患者在孕期的內分泌變化可使病情趨于穩(wěn)定，故對于過去無復發(fā)史和臨床緩解水平很高的病例可以暫時停藥，待妊娠12周后再用藥對確實需要維持治療的病例，可考慮選用對母體及胎嬰毒性最小、最安全的藥物，且用量宜減少到最低有效量（相當于原藥維持量的1/2或1/3），也可維持原劑量，但應實行周末停藥的方法最好不作具體建議第一百零五頁，共127頁。合并軀體疾病患者的藥物治療心臟病患者首選已知對心臟副作用小的藥物，如奮乃靜、利培酮、奧氮平、奎硫平等藥物。盡量避免使用強抗膽堿能作用藥物及對腎上腺素能受體作用強的藥物。用藥劑量應盡可能減低，監(jiān)測EKG等

腎臟病患者精神藥物由腎臟排泄，腎功能受損時，藥物排泄減慢，抗精神病藥物治療時應減少劑量第一百零六頁，共127頁。肝臟病患者精神藥物均在肝臟內代謝，肝功能受損時藥物代謝將受到影響。需用抗精神病藥物治療時，宜選擇低毒性高效價藥物，如奮乃靜、氟哌啶醇、利培酮等，劑量宜減少糖尿病患者精神分裂癥患者糖尿病患病率高于一般人群，現(xiàn)已知氯丙嗪、氯氮平等藥物治療引發(fā)高血糖、II型糖尿病。如果發(fā)現(xiàn)糖尿病宜換用其他藥物治療，加強血糖監(jiān)測，并請內分泌科會診第一百零七頁，共127頁。其他合用藥物苯二氮卓類改善睡眠和焦慮抗抑郁藥物改善繼發(fā)性抑郁和焦慮癥狀第一百零八頁，共127頁。藥物不良反應服藥后開始定期體格檢查（心率、血壓、體重）神經(jīng)系統(tǒng)檢查（EPS、鎮(zhèn)靜、記憶）胃腸道（惡心、嘔吐、便秘、口干）實驗室檢查（肝功能、心電圖、腎功能、血象、血糖、血脂等）其它如性功能第一百零九頁，共127頁。電抽搐治療（ECT）

包括傳統(tǒng)電抽搐治療和改良電抽搐治療傳統(tǒng)電抽搐治療：強直期陣攣期恢復期改良電抽搐治療：硫噴妥鈉誘導靜脈麻醉；肌肉松弛劑琥珀膽堿，使得骨骼肌松弛；治療作用在于腦內癲癇樣放電，并不引起肌肉的痙攣，安全性好第一百一十頁，共127頁。適應癥及療程適用于嚴重的興奮躁動、沖動行為、木僵、違拗、拒食、行為紊亂、情緒低落、嚴重緊張不安、情感衰退等療程通常10-12次，根據(jù)病情不同增減次數(shù)第一百一十一頁，共127頁。心理治療一般性心理治療精神分析心理治療行為治療認知治療森田治療第一百一十二頁，共127頁。精神分析心理治療理論假設：潛意識論：心理障礙的原因來自潛意識的矛盾沖突心理結構論：本我、自我、超我性心理發(fā)展學說治療方法：目標在于重建人格自由聯(lián)想釋夢解決阻抗和移情第一百一十三頁，共127頁。行為