肱骨髁上骨折康復(fù)護理

肱骨髁上骨折康復(fù)護理開封市第二人民醫(yī)院骨三科韓美麗

第1頁，共25頁。概述肱骨髁上骨折系指肱骨遠端內(nèi)外髁上方的骨折，為肘關(guān)節(jié)外骨折。肱骨髁上骨折為兒童常見肘部損傷，占兒童肘部骨折的30％～40％，多發(fā)生于10歲以下兒童。此損傷并發(fā)癥較多，可原發(fā)或繼發(fā)血管神經(jīng)損傷，前臂肌肉缺血攣縮。無論保守或手術(shù)治療肘內(nèi)翻發(fā)生率頗高。第2頁，共25頁。病因1直接暴力較少見2間接暴力是引起髁上骨折的常見原因。3伸直型肱骨髁上骨折的特點是：骨折線位于肱骨下段鷹嘴窩水平或其上方，骨折的方向為前下至后上，骨折向前成角，遠折端向后移位。4屈曲型肱骨髁上骨折的骨折線可為橫斷，骨折向后成角，遠折端向前移位或無明顯移位。第3頁，共25頁。伸直型

最多見，占90%以上。肘關(guān)節(jié)處于半屈曲位或伸直位，骨折遠端向后上移位，近端向前下移位，嚴重時可損傷正中神經(jīng)和肱動脈必須檢查橈動脈及正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)功能。按骨折的側(cè)方移位情況，又可分為尺偏型占74%和橈偏型。1．尺偏型

骨折暴力來自肱骨髁前外方，骨折時肱骨髁被推向后內(nèi)方。內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)受擠壓，產(chǎn)生一定塌陷。前外側(cè)骨膜破裂，內(nèi)側(cè)骨膜完整。骨折遠端尺側(cè)移位。因此復(fù)位后遠端容易向尺側(cè)再移位。肘內(nèi)翻發(fā)生率最高。2．橈偏型

與尺偏型相反。骨折斷端橈側(cè)骨皮質(zhì)因壓擠而塌陷。外側(cè)骨膜保持連續(xù)。尺側(cè)骨膜斷裂，骨折遠端向橈側(cè)移位。此型骨折不完全復(fù)位也不會產(chǎn)生嚴重肘外翻，但解剖復(fù)位或矯正過度時，亦可形成肘內(nèi)翻畸形。

第4頁，共25頁。屈曲型

較少見，約占5%。肘關(guān)節(jié)在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞擊尺骨鷹嘴，髁上骨折后遠端向前移位，骨折線由后下斜向前上方。

第5頁，共25頁。臨床表現(xiàn)傷口肘部腫脹，疼痛，肘關(guān)節(jié)活動障礙。髁上有明顯壓疼及骨摩擦感。骨折移位明顯者可見肘部畸形。撓神經(jīng)損傷，腕下垂，拇指不能背伸外展，虎口區(qū)感覺異常。正中神經(jīng)損傷，早期1、2手指不能屈曲，第3手指屈曲不全，麻木。尺神經(jīng)損傷，小指、無名指活動受限。第6頁，共25頁。鑒別診斷

1、肱骨髁上骨折(伸直型)

肘關(guān)節(jié)可部分活動，肘后三角無變化，上臂短縮、前臂正常

2、肘關(guān)節(jié)脫位

肘關(guān)節(jié)彈性固定，肘后三角有變化，上臂正常、前臂短縮第7頁，共25頁。治療非手術(shù)治療小夾板外固定、石膏托外固定。手術(shù)治療切開復(fù)位內(nèi)固定。第8頁，共25頁。青枝骨折

骨折端無移位，若前傾角消失，不需復(fù)位；前傾角增大，在臂叢麻醉或全麻下，輕柔手法復(fù)位，長臂石膏固定于功能位3～4周。第9頁，共25頁。有移位的骨折

在臂叢或全麻下手法復(fù)位，長臂石膏固定4～6周。手法復(fù)位的要點為:先縱向牽引糾正重疊移位，再側(cè)方擠壓糾正側(cè)方移位，最后糾正前后移位。橈側(cè)側(cè)方移位不必完全糾正，尺側(cè)側(cè)方移位應(yīng)矯枉過正，以避免發(fā)生肘內(nèi)翻畸形。屈曲型骨折，復(fù)位后固定于半伸直位；伸直型骨折，復(fù)位后固定于小于90°屈曲位，以骨折穩(wěn)定又不影響手部循環(huán)為度。若屈曲位影響循環(huán)，稍伸直后骨折又不穩(wěn)定，可在電視Х線機透視下經(jīng)皮克氏針交叉固定，外加石膏托適當屈曲位外固定；亦可牽引治療，消腫后再石膏固定。第10頁，共25頁。牽引治療

適用于骨折超過24～48h，軟組織嚴重腫脹，已有水泡形成，不能手法復(fù)位，或復(fù)位后骨折不穩(wěn)定。第11頁，共25頁。開放復(fù)位

適用于手法復(fù)位失敗者；開放性骨折；骨折合并血管損傷者；骨不連；骨折畸形連接或肘內(nèi)、外翻畸形嚴重者，可行截骨術(shù)矯正。

第12頁，共25頁。骨折合并神經(jīng)損傷

先復(fù)位固定骨折，觀察1～3個月，若無恢復(fù)則行神經(jīng)探查松解或修復(fù)術(shù)。第13頁，共25頁。缺血性肌攣縮

當肱動脈痙攣或受壓，肢體遠端血運嚴重障礙。肌肉因缺血而水腫。一般說缺血持續(xù)6~8小時以上，肌肉可發(fā)生壞死。變性壞死肌肉纖維化而攣縮，尤其多發(fā)生前臂掌側(cè)肌群，輕者僅手指不能伸直，嚴重者手指及腕關(guān)節(jié)均呈屈曲僵硬，套式感覺麻痹，爪狀手畸形等稱之缺血性肌攣縮，又稱伏克曼（Volkmann)氏攣縮。關(guān)鍵是早期診斷和預(yù)防。對出現(xiàn)5“P”征者，首先復(fù)位骨折、解除壓迫因素。仍無改善者，即應(yīng)早期探查、修復(fù)血管，必要時行筋膜間室切開減壓。第14頁，共25頁。術(shù)前護理心理護理：患者因意外加上患肢的疼痛，易產(chǎn)生恐懼和緊張心情，護士應(yīng)以敏捷的動作和溫和的言語安慰患者，取得患者信任，解除顧慮，取得配合。需手術(shù)的患者向患者講清手術(shù)的必要性，術(shù)前、術(shù)后的相關(guān)注意事項，讓患者以良好的心態(tài)進入手術(shù)。飲食：高蛋白、高維生素、含鈣豐富的飲食，注意食物的色香味，增加病人食欲。保持有效固定：長臂石膏固定后，平臥時患肘墊軟枕，與軀干平行，離床活動時，用三角巾懸吊于胸前。觀察末梢血運、運動、感覺情況：觀察患肢遠端的血液循環(huán)，感知覺，運動情況，撓動脈的強弱，手指的自主運動有無異常等。移動病人時護理：移動病人或進行各項護理技術(shù)操作時，動作輕柔準確，防止粗暴，加重病人疼痛。第15頁，共25頁。術(shù)后康復(fù)監(jiān)測生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧和疼痛的處理：遵醫(yī)囑使用活血化瘀、消腫止痛藥物或靜脈輸入脫水劑，做腕關(guān)節(jié)屈曲及手指抓握動作以利氣息運行，達到消腫止痛效果?？煽磿?、講故事、或聽音樂以分散注意力。病情觀察：整復(fù)或手術(shù)后，觀察病人肢體感覺、運動情況，與術(shù)前相比較，如有以下異常情況及時報告醫(yī)師處理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。1.尺神經(jīng)損傷：小指、無名指活動受限2.撓神經(jīng)損傷：腕下垂、拇指不能背伸外展，虎口區(qū)感覺異常或麻木。3.正中神經(jīng)損傷：早期1、2手指不能屈曲，第三手指屈曲不全4.前臂胃筋膜室綜合癥：如果出現(xiàn)劇烈疼痛，被動伸指頭疼加重，手指處于半屈曲狀態(tài)，以緩解疼痛。第16頁，共25頁。5.維持術(shù)后有效外固定：經(jīng)常檢查固定位置，查看有無松動，局部有無壓迫癥狀，患肢于功能位置，如果肘關(guān)節(jié)屈曲角過大，會影響撓動脈正常搏動。6.觀察傷口滲血情況：手術(shù)者觀察滲血情況，術(shù)后30分鐘觀察1次，4-6次無異常后，4-8小時觀察一次，連續(xù)3天，各班床頭交接，有異常時及時通知醫(yī)生處理。7.飲食指導(dǎo)：整復(fù)或手術(shù)前，尊重病人的生活習慣，建議進食高蛋白、高維生素、高纖維易消化飲食，手術(shù)當日根據(jù)麻醉方式選擇進食時間。臂叢麻醉者，禁食4~6小時，全麻患者，術(shù)前8小時禁食水，術(shù)后第二日益食高維生素、清淡可口易消化食物，如新鮮蔬菜、米粥、面條等，忌生冷辛辣、油膩、煎炸食物，后期可根據(jù)病人的飲食習慣進高蛋白如牛奶雞蛋、排骨湯、瘦肉、水果、蔬菜等。8.功能鍛煉：第17頁，共25頁。⑴告知病人早期功能鍛煉對傷肢恢復(fù)的重要性，取得病人的理解和配合。⑵復(fù)位和手術(shù)后，當日即開始做伸指握拳活動，每日2次，每次5-10分鐘。神經(jīng)損傷者，被動活動患肢為主，并鼓勵患者活動患肢，；腫脹明顯者，向心方向按摩（擠壓）患手，每日2次，每次5~10分鐘。第二天增加腕關(guān)節(jié)屈伸練習，胸前懸掛三角巾懸掛患肢，做肩前后左右擺動練習，1周后增加肩部主動練習，包括肩屈伸內(nèi)收，外展與聳肩，并逐漸增加運動幅度。3周后去除外固定，主動進行肘關(guān)節(jié)屈伸練習或前臂旋前旋后練習。伸展型骨折著重恢復(fù)屈伸活動度，屈曲型骨折增加伸展活動度，防止骨折端承受不利的活動力而引起二次骨折。做前臂外旋活動（小云手、大云手），每日2次每次10~15分鐘。第18頁，共25頁。輔助練習：對骨折后期肘部活動受限者進行中藥熏洗，每日2次。生活訓(xùn)練：利用啞鈴主動練習屈伸，重量為0.5~4gkg每周遞增0.5kg至最大耐受量。也可肘關(guān)節(jié)屈曲靠近胸壁，做握拳、梳頭、握球拍等動作，也可作適當?shù)纳钣?xùn)練，如擰毛巾、系鞋帶等動作強化練習。第19頁，共25頁。并發(fā)癥的觀察及護理骨筋膜室綜合癥

觀察患肢血運、有無患肢明顯腫脹、張力高甚至出現(xiàn)張力性水皰；局部廣泛的、劇烈的、進行性的灼痛；感覺麻木、過敏或遲鈍；受累肌肉肌力減退，被動牽拉試驗陽性，這既是診斷的重要依據(jù)，又是定位標準。第20頁，共25頁。肘內(nèi)翻畸形

尺偏型肱骨髁上骨折多后遺肘內(nèi)翻，而橈偏型很少后遺肘內(nèi)翻。在處理肱骨髁上骨折時，應(yīng)特別注意防止肘內(nèi)翻發(fā)生。一旦發(fā)生通過手術(shù)截骨矯正。

第21頁，共25頁。肘關(guān)節(jié)強直1.保守治療：對纖維性強直可試行體療，主動鍛煉，配合理療，這對早期關(guān)節(jié)內(nèi)粘連者有效。切忌強力被動伸屈。2.手術(shù)治療：是治療肘強直可靠的方法。一般傷后4～6個月之間進行。過早手術(shù)因骨化性肌炎未靜止，易再強直；過晚手術(shù)則關(guān)節(jié)周圍軟組織攣粘連、推動彈性，效果欠佳。第22頁，共25頁。健康教育術(shù)前教育術(shù)后教育1、復(fù)位當日開始做握拳，屈伸手指練習，第2天增加腕關(guān)節(jié)屈伸練習，患肢三角巾胸前懸掛位，做肩前后左右擺動練習，一周后增加肩部主動練習，包括肩屈、伸、內(nèi)收、外展與聳肩，并逐漸增加運動幅度。2、3周后去除固定，主動進行肘關(guān)節(jié)屈伸練習。前臂旋前和旋后練習。第23頁，共25頁。出院指導(dǎo)1.飲食