機(jī)械通氣總論-杜斌

第一頁，共93頁。機(jī)械通氣的開始第二頁，共93頁。機(jī)械通氣的開始1949–1950年

Scandinavia脊髓灰質(zhì)炎流行呼吸麻痹者死亡率80%1913年

Janeway第一臺(tái)定型呼吸機(jī)第三頁，共93頁。第四頁，共93頁。機(jī)械通氣的開始1952年

Denmark脊髓灰質(zhì)炎流行BlegdamHospital31名呼吸肌麻痹患者27名相繼死亡麻醉科醫(yī)生BjanIbsen 氣管插管第五頁，共93頁。MortalityfromParalyticPolio

LassenHCA.TheLancet1:37-41,1953July-Aug第六頁，共93頁。機(jī)械通氣的開始75名病人手法通氣24小時(shí)內(nèi)動(dòng)員250名醫(yī)學(xué)生用手捏氣囊260名護(hù)士參加床邊護(hù)理消耗250筒氧氣27名工人更換氧氣筒死亡率從87%降低到40%以下第七頁，共93頁。機(jī)械通氣的開始第八頁，共93頁。機(jī)械通氣的開始第九頁，共93頁。MortalityfromParalyticPolio:

LassenHCA.TheLancet1:37-41,1953July-AugDecNovAugSeptOctMechanicalVentilation第十頁，共93頁。機(jī)械通氣的開始負(fù)壓呼吸機(jī)(“鐵肺”)1928年Boston兒童醫(yī)院無創(chuàng)通氣首次用于臨床20世紀(jì)40至50年代脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)流行時(shí)廣泛使用正壓呼吸機(jī)1955年麻省總醫(yī)院首次使用有創(chuàng)通氣現(xiàn)已成為機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn)Theironlungcreatednegativepressureinabdomenaswellasthechest,decreasingcardiacoutput.IronlungpoliowardatRanchoLosAmigosHospitalin1953.第十一頁，共93頁。ICU中的機(jī)械通氣機(jī)械通氣的適應(yīng)癥急性呼吸功能衰竭 66%ARDS 8%慢性呼吸功能衰竭急性加重 13%昏迷 15%神經(jīng)肌肉疾病 5%EstebanA,AnzuetoA,AliaI,etal.HowIsMechanicalVentilationEmployedintheIntensiveCareUnit?AnInternationalUtilizationReview.AmJRespirCritCareMed2000;161:1450-1458第十二頁，共93頁。ICU中的機(jī)械通氣人工氣道氣管插管 75%經(jīng)口氣管插管 96%經(jīng)鼻氣管插管 4%氣管切開 24%面罩 1%EstebanA,AnzuetoA,AliaI,etal.HowIsMechanicalVentilationEmployedintheIntensiveCareUnit?AnInternationalUtilizationReview.AmJRespirCritCareMed2000;161:1450-1458第十三頁，共93頁。機(jī)械通氣的比例1.EstebanA,AliaI,IbanezJ,etal.Modesofmechanicalventilationandweaning.AnationalsurveyofSpanishhospitals.Chest1994;106:1188-1193;2.EstebanA,AnzuetoA,AliaI,etal.HowismechanicalventilationemployedintheIntensiveCareUnits?Aninternationalutilizationreview.AmJRespirCritCareMed2000;161:1450-1458;3.EstebanA,AnzuetoA,FrutosF,etal.Characteristicsandoutcomesinadultpatientsreceivingmechanicalventilation.JAMA2002;287:345-355第十四頁，共93頁。呼吸模式VCVPCVSIMVSIMV+PSVPSVCPAPBIPAPAPRVPRVC/autoflow/VV+VS/VV+AutomodeVAPS/PAMRVASVPAV+/PPS…第十五頁，共93頁。機(jī)械通氣的常用模式Esteban(1992)Esteban(1996)Esteban(1998)VCV55%47%53%PCV1%–5%SIMV26%6%8%SIMV+PSV8%25%15%PSV8%15%4%其他模式2%7%15%1.EstebanA,AliaI,IbanezJ,etal.Modesofmechanicalventilationandweaning.AnationalsurveyofSpanishhospitals.Chest1994;106:1188-1193;2.EstebanA,AnzuetoA,AliaI,etal.HowismechanicalventilationemployedintheIntensiveCareUnits?Aninternationalutilizationreview.AmJRespirCritCareMed2000;161:1450-1458;3.EstebanA,AnzuetoA,FrutosF,etal.Characteristicsandoutcomesinadultpatientsreceivingmechanicalventilation.JAMA2002;287:345-355第十六頁，共93頁。呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置呼吸機(jī)的設(shè)置定容通氣時(shí)的潮氣量 9ml/kg壓力支持通氣時(shí)壓力支持水平 19cmH2O呼氣末正壓(PEEP) 5cmH2OEstebanA,AnzuetoA,AliaI,etal.HowIsMechanicalVentilationEmployedintheIntensiveCareUnit?AnInternationalUtilizationReview.AmJRespirCritCareMed2000;161:1450-1458第十七頁，共93頁。選擇不同機(jī)械通氣模式改善氣體交換增加患者舒適性加速自主呼吸的恢復(fù)第十八頁，共93頁。呼吸模式介紹如何開始吸氣吸氣如何進(jìn)行如何結(jié)束吸氣優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)第十九頁，共93頁。容量控制通氣VolumeControlVentilation(VCV)第二十頁，共93頁。容量控制通氣–參數(shù)的設(shè)置參數(shù)潮氣量(ml)或分鐘通氣量(l/min)吸氣流速(l/min)呼吸頻率(b/min)PEEP(cmH2O)FiO2(%)吸呼比吸氣末暫停時(shí)間(s)或吸氣末暫停百分比(%)觸發(fā)靈敏度第二十一頁，共93頁。容量控制通氣:參數(shù)設(shè)置如何開始吸氣呼吸機(jī)或患者觸發(fā)吸氣如何進(jìn)行恒定流速 flow=Vt/Tinsp如何結(jié)束吸氣設(shè)置吸氣時(shí)間或潮氣量第二十二頁，共93頁。容量控制通氣:吸氣的開始TbTbTbVIMPIMVIMTb=60/fTheventilatormonitorstimeintervalsfromaspecificevent(forexample,triggeringaPIMorthetransitionfrominspirationtoexhalation.)DuringA/Cintheabsenceofpatienteffort,theventilatordeliversoneinspirationatthebeginningofeverybreathperiod,asshowninfigure.Suchabreathiscalledaventilator-initiatedmandatory(VIM)breath.Ifthepatient’sinspiratoryeffortsgenerateapressureorflowtriggerbeforethebreathcyclehaselapsed,theventilatordeliversaPIM.第二十三頁，共93頁。容量控制通氣–吸氣的開始1t吸氣相根據(jù)預(yù)置的呼吸頻率或當(dāng)患者觸發(fā)時(shí)開始第二十四頁，共93頁。吸氣觸發(fā)的方式及設(shè)置壓力觸發(fā)(pressuretrigger)-1to-2cmH2O流量觸發(fā)(flowtrigger)-1to-3lpm第二十五頁，共93頁。吸氣觸發(fā)的方式—壓力觸發(fā)P(cmH2O)呼氣末氣道壓力下降=患者開始吸氣=呼吸機(jī)開始送氣第二十六頁，共93頁。吸氣觸發(fā)的方式—壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)靈敏度的設(shè)置指氣道壓力較PEEP下降的水平0–20cmH2O例如PEEP=0(10)Triggersensitivity=-2即氣道壓力為-2(8)cmH2O時(shí)呼吸機(jī)開始送氣第二十七頁，共93頁。吸氣觸發(fā)的方式—流量觸發(fā)呼氣流量吸氣管路中氣體流量吸氣管路呼氣管路呼氣末第二十八頁，共93頁。吸氣觸發(fā)的方式—流量觸發(fā)呼氣流量<吸氣管路中氣體流量提示：患者開始吸氣吸氣管路呼氣管路開始吸氣第二十九頁，共93頁。吸氣觸發(fā)的設(shè)置-200觸發(fā)靈敏度難易第三十頁，共93頁。容量控制通氣:吸氣的進(jìn)行12I容量控制通氣在設(shè)置的呼吸頻率及吸氣時(shí)間內(nèi)以恒定流速的方式給予預(yù)置的潮氣量吸氣流速恒定,由醫(yī)生設(shè)定FlowFlowVt/TinspVtVtFlowxTinspMinVent/RRTinspTinspTtotxInsp%Vt/flow第三十一頁，共93頁。容量控制通氣:吸氣的進(jìn)行TinspTinspTtotxInsp%Vt/flowFlowFlowVt/TinspPtFlowtVtVtFlowxTinspMinVent/RR第三十二頁，共93頁。容量控制通氣:潮氣量和呼吸周期參數(shù)MVVtf(frequency)FlowTinspTtotalInsp%I:E公式MV=fxVtVt=flowxTinspTtotal=60/fTinsp=TtotalxInsp%I:E=Tinsp/(Ttotal–Tinsp)第三十三頁，共93頁。容量控制通氣:潮氣量和呼吸周期MVfVtFlowTtotalTinspInsp%Servo900CDragerEvita2NPB840TAEMAHorus4Bear1000NewportE200第三十四頁，共93頁。容量控制通氣:吸氣末暫停PtFlowt第三十五頁，共93頁。容量控制通氣:吸氣末暫停肺泡的呼吸力學(xué)分類快反應(yīng)肺泡(時(shí)間常數(shù)較小)慢反應(yīng)肺泡(時(shí)間常數(shù)較大)RCrc第三十六頁，共93頁。容量控制通氣:吸氣末暫停PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighPENDELLUFTduringthePlateauPhase第三十七頁，共93頁。容量控制通氣:吸氣末暫停PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighNoPENDELLUFTbecauseofconstantflowflow第三十八頁，共93頁。容量控制通氣:吸氣末暫停使恒定流速下的通氣更為均一床旁沒有判定指標(biāo)缺乏統(tǒng)一設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)作為吸氣時(shí)間的一部分,計(jì)算吸呼比第三十九頁，共93頁。容量控制通氣:吸氣的結(jié)束atUPLPauseb當(dāng)給予設(shè)置潮氣量,且經(jīng)過預(yù)置的吸氣末暫停后如果達(dá)到氣道壓力報(bào)警上限第四十頁，共93頁。容量控制通氣:呼氣相呼氣相為自主過程胸廓及肺的彈性回縮力氣道壓力下降到PEEP水平第四十一頁，共93頁。容量控制通氣:吸氣流速不足患者吸氣力量過大,或吸氣流速設(shè)置過低時(shí),吸氣相氣道壓力降低解決辦法增加吸氣流速改為定壓通氣模式第四十二頁，共93頁。容量控制通氣:評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)潮氣量恒定保證最低分鐘通氣量設(shè)置簡(jiǎn)單缺點(diǎn)氣道壓力不恒定吸氣力量Raw,Crs,stVt,Flow通氣不均一吸氣末暫停人機(jī)對(duì)抗第四十三頁，共93頁。壓力控制通氣PressureControlVentilation(PCV)第四十四頁，共93頁。壓力控制通氣:參數(shù)設(shè)置參數(shù)患者范圍選擇:成人,兒童,嬰兒氣道壓力報(bào)警上限壓力控制水平PEEP吸氣觸發(fā)靈敏度呼吸頻率(b/min)吸氣時(shí)間(s)或吸氣時(shí)間百分比(%)壓力上升時(shí)間(s)或壓力上升時(shí)間百分比(%)或壓力上升斜率分鐘通氣量上限及下限報(bào)警FiO2(%)第四十五頁，共93頁。壓力控制通氣:參數(shù)設(shè)置如何開始吸氣呼吸機(jī)或患者觸發(fā)吸氣如何進(jìn)行恒定壓力如何結(jié)束吸氣設(shè)置吸氣時(shí)間第四十六頁，共93頁。壓力控制通氣–吸氣的開始1t吸氣相根據(jù)預(yù)置的呼吸頻率或當(dāng)患者觸發(fā)時(shí)開始第四十七頁，共93頁。壓力控制通氣–吸氣的進(jìn)行23I壓力控制模式保證在整個(gè)吸氣相持續(xù)保持預(yù)置的吸氣相壓力.呼吸機(jī)根據(jù)預(yù)置的呼吸頻率,吸氣時(shí)間及吸氣壓力水平進(jìn)行通氣,吸氣流速為減速氣流.呼吸機(jī)控制預(yù)置的壓力水平.設(shè)置的壓力水平,吸氣時(shí)間,及肺的機(jī)械特性均影響潮氣量第四十八頁，共93頁。吸氣上升時(shí)間Insprisetime100%第四十九頁，共93頁。吸氣上升時(shí)間ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.第五十頁，共93頁。吸氣上升時(shí)間的影響0.470.100.450.070.230.090.160.03ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.第五十一頁，共93頁。吸氣上升時(shí)間的影響0.590.140.750.140.650.150.820.18ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.第五十二頁，共93頁。吸氣上升時(shí)間的影響ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.第五十三頁，共93頁。壓力控制通氣–吸氣的進(jìn)行231吸氣末流速水平根據(jù)吸氣時(shí)間有所不同若吸氣時(shí)間足夠長(zhǎng),吸氣末流速可能達(dá)到0第五十四頁，共93頁。壓力控制通氣–吸氣的結(jié)束abI下列情況下吸氣相終止:經(jīng)過預(yù)置的吸氣時(shí)間后達(dá)到氣道壓力報(bào)警上限UPL第五十五頁，共93頁。壓力控制通氣–評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)壓力恒定通氣均一漏氣補(bǔ)償設(shè)置簡(jiǎn)單缺點(diǎn)潮氣量不恒定吸氣壓力吸氣力量Raw,Crs,st第五十六頁，共93頁。壓力支持通氣PressureSupportVentilation(PSV)第五十七頁，共93頁。壓力支持通氣–參數(shù)設(shè)置參數(shù)患者范圍選擇:成人,兒童,嬰兒壓力報(bào)警上限壓力支持水平PEEP吸氣觸發(fā)靈敏度呼氣觸發(fā)靈敏度吸氣上升時(shí)間(s)或吸氣上升時(shí)間百分比(%)分鐘通氣量報(bào)警上限和下限FiO2(%)第五十八頁，共93頁。壓力控制通氣:參數(shù)設(shè)置如何開始吸氣患者觸發(fā)吸氣如何進(jìn)行恒定壓力如何結(jié)束吸氣設(shè)置呼氣觸發(fā)靈敏度第五十九頁，共93頁。壓力支持通氣–吸氣的進(jìn)行12壓力支持模式保證患者吸氣過程中吸氣壓力維持恒定呼吸機(jī)按照預(yù)置吸氣壓力送氣,患者決定呼吸頻率及吸氣時(shí)間第六十頁，共93頁。壓力支持通氣–呼氣觸發(fā)靈敏度0100%40%10%10%5%1%呼氣觸發(fā)靈敏度對(duì)保證患者舒適及人機(jī)同步非常重要.呼氣觸發(fā)靈敏度是吸氣轉(zhuǎn)變?yōu)楹魵獾臅r(shí)間點(diǎn).例如,對(duì)呼氣阻力較高的患者,應(yīng)將呼氣觸發(fā)靈敏度設(shè)置較高,以確保有充分的呼氣時(shí)間第六十一頁，共93頁。呼氣觸發(fā)靈敏度VentilatorETSFixedETSSiemens3005%Bird840025%Star25%or4lpmEvita425%(Adult)6%(Paediatric)Bear100025%AdjustableETSGalileo10–40%NPB8401–45%Servoi1–40%CardiopulmonaryVenturi5–80%第六十二頁，共93頁。機(jī)械通氣的模式吸氣峰流量25%15%45%壓力支持通氣呼氣觸發(fā)靈敏度Tinsp第六十三頁，共93頁。呼氣觸發(fā)靈敏度的影響ETS40%ETS5%潮氣量(L)0.510.170.610.25吸氣時(shí)間(sec)1.040.291.660.62呼吸頻率(bpm)25.012.121.512.6ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.第六十四頁，共93頁。壓力支持通氣–吸氣的開始與結(jié)束4a4bUPL3當(dāng)患者觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)吸氣開始吸氣結(jié)束:當(dāng)吸氣流速下降到預(yù)置水平以下時(shí)(呼氣觸發(fā)靈敏度)若達(dá)到氣道壓力報(bào)警上限%100x第六十五頁，共93頁。壓力支持通氣–評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)氣道壓力恒定缺點(diǎn)潮氣量不恒定患者決定呼吸頻率第六十六頁，共93頁。同步間歇指令通氣及壓力支持通氣SynchronizedIntermittentMandatoryVentilationandPressureSupport(SIMV+PSV)第六十七頁，共93頁。SIMV+PSV–參數(shù)設(shè)置參數(shù)患者范圍選擇:成人,兒童,嬰兒壓力上限報(bào)警壓力支持水平PEEP吸氣觸發(fā)靈敏度SIMV頻率(b/min)潮氣量吸氣時(shí)間(s)或吸氣時(shí)間百分比(%)吸氣末暫停時(shí)間(s)或吸氣末暫停時(shí)間百分比(%)分鐘通氣量上限及下限報(bào)警FiO2(%)第六十八頁，共93頁。SIMV+PSVTbTmTsTb=SIMVbreathcycle(includesTmandTs)Tm=Mandatoryinterval(reservedforaPIMbreath)Ts=Spontaneousinterval(VIMdeliveredifnoPIMdeliveredduringTm)第六十九頁，共93頁。SIMV(VC)+PSVPressureSupportLevelabovePEEPPEEPTrig.Trig.SIMV-periodSIMV-cycle每個(gè)SIMV周期為60PresetSIMV-rate每個(gè)SIMV周期包括兩個(gè)部分:SIMV窗口:指令通氣或同步通氣自主呼吸窗口:觸發(fā)產(chǎn)生壓力支持通氣第七十頁，共93頁。SIMV(VC)+PSVSIMV觸發(fā)窗內(nèi)患者第一次觸發(fā)時(shí)呼吸機(jī)將給予容量控制通氣PressureSupportLevelabovePEEPPEEPTrig.Trig.SIMV-periodSIMV-cycle第七十一頁，共93頁。SIMV(VC)+PSV在SIMV通氣后,患者所觸發(fā)的每次通氣均為壓力支持通氣PressureSupportLevelabovePEEPPEEPTrig.Trig.SIMV-periodSIMV-cycle第七十二頁，共93頁。SIMV(VC)+PSVPressureSupportLevelabovePEEPPEEPTrig.如果SIMV觸發(fā)窗內(nèi)沒有任何吸氣動(dòng)作,則在SIMV觸發(fā)窗結(jié)束后,呼吸機(jī)將給予指令容量控制通氣SIMV-periodSIMV-cycle第七十三頁，共9