急性心肌梗死特殊情況與鑒別診斷

病例一男性，78歲，2011-10-31因“突發(fā)持續(xù)胸痛2小時”為主訴入院；2小時前，患者輕微活動后感心前區(qū)劇痛，向雙肩、背部放射，伴大汗，持續(xù)不緩解，且逐漸加重；查體：血壓146/72mmHg，雙肺底可聞及散在濕羅音，心界擴(kuò)大，二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期高調(diào)雜音，余無特殊。急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷1第一頁，共47頁。病例一心電圖：II、III、avF導(dǎo)聯(lián)ST抬高，T波高聳。血常規(guī)：HB：82g/l，余正常。尿常規(guī)：蛋白（+）腎功能：BUN：11.2mmol/l，CR：183umol/l，余無特殊。心肌酶入院時正常。急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷2第二頁，共47頁。病例一冠脈造影示：右冠遠(yuǎn)段100%閉塞，左前降支及回旋支未見明顯斑塊及狹窄。隨給予PTCA+支架植入術(shù)。術(shù)后心電圖：II、III、avF導(dǎo)聯(lián)ST回落，T波逐漸倒置。急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷3第三頁，共47頁。病例一術(shù)后追問病史，患者既往有二尖瓣脫垂并重度關(guān)閉不全、慢性腎功能不全、腎性貧血史，無高血壓、糖尿病、高血脂史，既往無心絞痛病史。一年多來，間斷發(fā)熱，外院超聲發(fā)現(xiàn)二尖瓣贅生物，行血培養(yǎng)診斷為感染性心內(nèi)膜炎，患者拒行外科手術(shù)。急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷4第四頁，共47頁。病例一進(jìn)一步完善檢查：WBC8.11×109/L，便潛血弱陽性，BNP：1090pg/ml，D-二聚體：687ug/l。AMI后72h心肌酶正常，肝功：白蛋白30.9g/l，球蛋白42.3g/l。急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷5第五頁，共47頁。病例一超聲心動圖（，入院4d）：左心及右房增大，左室下壁及后間隔運(yùn)動明顯減弱，二尖瓣瓣葉增厚，前葉收縮期脫入左房側(cè)，深約0.3cm，前葉瓣尖可見強(qiáng)回聲附著，約6.2*5.7mm，未見明顯瓣葉裂及腱索斷裂征象。主動脈瓣瓣葉增厚，右冠瓣瓣尖可見高回聲附著，約6.7*6.9mm。急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷6第六頁，共47頁。病例一診療經(jīng)過：結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)，考慮AMI由贅生物脫落栓塞右冠脈所致。入院后給予AMI常規(guī)治療、抗感染、對癥治療后于好轉(zhuǎn)出院。急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷7第七頁，共47頁。病例一出院當(dāng)天回家活動后再次出現(xiàn)心前區(qū)疼痛心電圖再次出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高化驗(yàn)：WBC17×109/L，血培養(yǎng)（發(fā)熱時）：大腸埃希菌。超聲：左室下后壁心肌變薄，二尖瓣前葉左房側(cè)強(qiáng)回聲附著，12*7mm，前葉左室側(cè)見疏松絮狀等回聲附著，右冠瓣高回聲附著，約8*8mm。急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷8第八頁，共47頁。病例一診療經(jīng)過：對癥處理，入院第4天出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，心衰加重，腎功能進(jìn)一步惡化，呼吸心跳停止，最終死亡。死亡直接原因?yàn)楦腥菊T發(fā)多臟器功能衰竭。急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷9第九頁，共47頁。病例一討論急性心肌梗死診斷明確嗎？行急診PCI指征明確嗎？PCI后續(xù)治療合理嗎？感染性心內(nèi)膜炎與手術(shù)有關(guān)嗎？還有何啟示？急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷10第十頁，共47頁。病例一討論

心肌梗死臨床分型（2007心肌梗死全球統(tǒng)一定義）：

1型由原發(fā)冠脈事件(如斑塊侵蝕/破裂、裂隙或夾層)引起的與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死2型繼發(fā)于氧耗增加或氧供減少(如冠脈痙攣、冠脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓)導(dǎo)致缺血的心肌梗死3型突發(fā)心源性死亡(包括心臟停搏),通常伴有心肌缺血的癥狀,伴隨新發(fā)ST段抬高或新發(fā)LBBB,和(或)經(jīng)冠脈造影或尸檢證實(shí)的新發(fā)血栓證據(jù),但死亡常發(fā)生在獲取血標(biāo)本或心臟標(biāo)志物升高之前。4a型與PCI相關(guān)的心肌梗死4b型尸檢或冠脈造影證實(shí)與支架血栓相關(guān)的心肌梗死5型與CABG相關(guān)的心肌梗死注:有時患者可能同時或先后出現(xiàn)一種以上類型的心肌梗死。

急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷11第十一頁，共47頁。病例二急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷12第十二頁，共47頁。病例二急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷13第十三頁，共47頁。病例二急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷14第十四頁，共47頁。病例二急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷15第十五頁，共47頁。病例二急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷16第十六頁，共47頁。病例二急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷17第十七頁，共47頁。病例二急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷18第十八頁，共47頁。病例二討論應(yīng)激性心肌?。⊿tresscar-dioyopathy）是一種由精神刺激所誘發(fā)的左心室功能不全、影像學(xué)與心電圖呈一過性改變的一組癥候群急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷19第十九頁，共47頁。病例二討論1990年，日本學(xué)者Satoh首先報(bào)告該病。隨后有學(xué)者陸續(xù)報(bào)告，名稱也各異80%~90%的病例發(fā)生于老年絕經(jīng)期后的女性，發(fā)病年齡多在55~70歲目前所報(bào)告的病例主要集中在日本人，在其他國家與地區(qū)如歐洲、美國、拉丁美洲等亦有少量報(bào)告急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷20第二十頁，共47頁。病例二討論急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷21第二十一頁，共47頁。病例二討論急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷22第二十二頁，共47頁。病例二討論

特點(diǎn)表現(xiàn)：絕大多數(shù)患者出現(xiàn)類似急性心肌梗死的劇烈胸痛和呼吸困難心電圖出現(xiàn)ST段抬高、病理性Q波等異常變化冠狀動脈造影正常左心室造影及超聲均有一過性左心室心尖和前壁下段運(yùn)動減弱或消失，基底部心肌運(yùn)動增強(qiáng)，左心室心尖呈球囊狀的心肌運(yùn)動不協(xié)調(diào)改變；平均射血分?jǐn)?shù)降低一些患者可有心肌酶學(xué)升高急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷23第二十三頁，共47頁。病例二討論急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷24第二十四頁，共47頁。病例二討論心電圖異常改變的發(fā)生率（許原）2006年一項(xiàng)薈萃分析顯示：應(yīng)激性心肌病心電圖異常的發(fā)生率高達(dá)入組總?cè)藬?shù)（286例）的96%ST段抬高：208例，占81.6%，其中胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可達(dá)ST段抬高人數(shù)的83.9%T波異常：160例，占64.3%病理性Q波：63例占31.8%急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷25第二十五頁，共47頁。病例二討論急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷26第二十六頁，共47頁。病例二討論急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷27第二十七頁，共47頁。病例三女，62歲，主因“發(fā)作性胸痛3年，加重4h”入院。既往因勞累時出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，休息數(shù)分鐘可緩解，高血壓病史15年。查體：BP：85／65mmHg心率140次／rain。心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QR型，Ⅱ、Ⅲ、aVFST段呈單向曲線，ST段抬高0．2～0．3mv，RV3，RV4，RV5，ST段抬高0．1～0．15mv，I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0．2mv。急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷28第二十八頁，共47頁。病例三診斷為：急性下壁、右室心肌梗死。因血壓低，按AMI常規(guī)處理，未行介入及溶栓治療?；颊呷猿掷m(xù)胸痛，向后背部放射，血壓波動于60～80／40～50mmHg間，遂行主動脈球囊反搏，血壓上升。6h后心電圖：Ⅱ?qū)?lián)呈QR型，Ⅲ呈QS型，aVF呈Qr型。查cTnI最高36．0ng／dl，ck-MB148u／L。急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷29第二十九頁，共47頁。病例三人院第2天行心臟彩超檢查示：主動脈夾層(DeBaKeyII型)，心包積液，主動脈瓣中重度返流。急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷30第三十頁，共47頁。病例三仔細(xì)查體：主動脈聽診區(qū)雙期雜音，雙上肢血壓相差大于20mmHg。急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷31第三十一頁，共47頁。病例三去除主動脈球囊反搏，按AD常規(guī)治療。MRI證實(shí)為主動脈夾層(De—BaKeyII型)。發(fā)病7d后行多層螺旋CT檢查，示冠脈前降支近段中度狹窄，余血管正常?；颊呔芙^行介入及手術(shù)治療，住院20d出院，隨訪半年，病情穩(wěn)定。急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷32第三十二頁，共47頁。病例三討論AD是由于內(nèi)膜撕裂后血液進(jìn)入中層或中層滋養(yǎng)動脈破裂產(chǎn)生血腫后壓力過高而導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂所致。易誤診為AMI。若誤診為AMI，常給予急診介入或溶栓處理，其后果可能是災(zāi)難性的。急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷33第三十三頁，共47頁。病例三討論AD并發(fā)AMI較少見(約1～2的AD患者)，機(jī)制是近端主動脈夾層分離內(nèi)膜片累及冠狀動脈口所致。夾層分離對右冠狀動脈的影響比左冠狀動脈的影響大，故心肌梗死位置多趨向于下壁。診斷為下壁梗死的患者，在溶栓或抗凝前，注意鑒別AD分離的可能性是必要的。急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷34第三十四頁，共47頁。病例三討論AD與急性心肌梗死鑒別：胸痛：突發(fā)的轉(zhuǎn)移性胸部劇痛是AD的特點(diǎn)，AD的疼痛有沿夾層分離的走向向其它部位轉(zhuǎn)移的趨勢。而AMI部位多較固定，且疼痛性質(zhì)多逐漸加強(qiáng)。AD疼痛可延至腰部及下肢，而AMI罕見。血壓與脈搏：AD患者可有休克表現(xiàn)，而血壓反偏高；AD患者可有雙上肢血壓不等，差異超過20mmHg；可有脈搏短缺現(xiàn)象。而AMI休克多與血壓相符，雙上肢血壓相差不特殊，一般無脈搏短缺現(xiàn)象。主動脈瓣關(guān)閉不全：AD患者可有主動脈瓣反流雜音，雜音胸骨右緣比胸骨左緣清晰。急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷35第三十五頁，共47頁。病例三討論AD與急性心肌梗死鑒別：心電圖：AD多無心電圖病理Q波及動態(tài)ST_T演變，AMI常有典型ST演變。心肌標(biāo)志物：AD的肌鈣蛋白、心肌酶譜一般在正常范圍，而AMI表現(xiàn)為明顯異常。心包積液和胸腔積液：AD患者早期即可出現(xiàn)心包積液，胸腔積液以左側(cè)胸腔積液多見，AD的心包積液出現(xiàn)早，可出現(xiàn)急性心包炎的心電圖改變。AMI后心包炎，心包積液少見。且很少表現(xiàn)為典型的心包炎心電圖改變。早期心臟彩超檢查：對累及升主動脈的AD，其敏感性高達(dá)78～100%。二聚體檢查：曾有研究，AD患者約80%二聚體升高，呈陽性結(jié)果，考慮與假腔內(nèi)血栓形成有關(guān)，而AMI患者檢查多正常。急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷36第三十六頁，共47頁。病例三討論AD并發(fā)AMI的患者，一些特點(diǎn)有提示意義：疼痛劇烈，鎮(zhèn)痛劑難以奏效主動脈關(guān)閉不全、脈搏缺如體征心電圖ST_T演變與一般規(guī)律有異AMI難以解釋的表現(xiàn)，如腦卒中、下肢痛等心臟彩超檢查急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷37第三十七頁，共47頁。病例四男性，年齡58歲，主因“胸痛1天”入院。1天前，無誘因出現(xiàn)胸痛，伴氣喘。既往有有腰椎間盤脫出病史入院查體：BP：120／90mmHg，心率102次／分。心肺無特殊。心電圖示V1-4導(dǎo)聯(lián)、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST抬高，與T波呈單向曲線。cTNI：0.8ug／l，ck-MB：84u／L急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷38第三十八頁，共47頁。病例四急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷39第三十九頁，共47頁。病例四診斷為：急性下壁、前壁、右室心肌梗死。因胸痛已1天，未行介入及溶栓治療。常規(guī)給予雙抗血小板、抗凝、擴(kuò)冠、調(diào)脂等治療?；颊甙Y狀改善不明顯。6小時后復(fù)查心電圖與入院相比無變化。急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷40第四十頁，共47頁。病例四超聲心動圖檢查，左室舒張功能不全，三尖瓣輕度反流，肺動脈高壓，右室輕增大。急性D二聚體示；3.5mg/l。肺動脈CT示：右肺動脈及左肺動脈主干均可見充盈缺損。經(jīng)rtPA溶栓及后續(xù)抗凝治療后，癥狀緩解。急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷41第四十一頁，共47頁。病例四發(fā)病前心電圖發(fā)病后心電圖溶栓后心電圖急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷42第四十二頁，共47頁。病例四討論P(yáng)TE的臨床表現(xiàn)多種多樣，且缺乏特異性。胸痛和呼吸困難是PTE最重