SIRS在休克發(fā)展中的作用及抗休克展望UTI2

（優(yōu)選）SIRS在休克發(fā)展中的作用及抗休克展望UTI當(dāng)前1頁，總共30頁。休克的病因

失血失液燒傷創(chuàng)傷感染過敏SHOCK心臟和大血管病變強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激微循環(huán)障礙譚基明.《外科病理生理學(xué)》第2版2僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流UTI201208當(dāng)前2頁，總共30頁。神經(jīng)機(jī)制體液機(jī)制細(xì)胞機(jī)制炎癥機(jī)制氧化應(yīng)激機(jī)制微循環(huán)機(jī)制休克的發(fā)病機(jī)制休克的發(fā)生發(fā)展是多個(gè)機(jī)制綜合作用的結(jié)果休克的共同始動(dòng)環(huán)節(jié)——循環(huán)穩(wěn)態(tài)的破壞休克的共同最后通路——微循環(huán)障礙譚基明.《外科病理生理學(xué)》第2版3僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流UTI201208當(dāng)前3頁，總共30頁。失血、失液休克的共同起始環(huán)節(jié)——循環(huán)穩(wěn)態(tài)被破壞心泵↓疼痛、麻醉、感染、過敏等譚基明.《外科病理生理學(xué)》第2版4僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流UTI201208當(dāng)前4頁，總共30頁。特點(diǎn)：少灌少流，灌少于流；組織細(xì)胞缺血缺氧休克早期微循環(huán)的改變譚基明.《外科病理生理學(xué)》第2版5僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流UTI201208當(dāng)前5頁，總共30頁。

“自身輸血”

肌性小靜脈收縮，肝脾儲(chǔ)血庫緊縮，迅速增加有效循環(huán)血量，維持動(dòng)脈血壓

休克時(shí)增加回心血量的“第一道防線”休克早期微循環(huán)改變的代償意義

“自身輸液”

毛細(xì)血管前阻力大于后阻力，毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓下降，組織液回流入血管

休克時(shí)增加回心血量的“第二道防線”組織液譚基明.《外科病理生理學(xué)》第2版6僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流UTI201208當(dāng)前6頁，總共30頁。

血液重新分布

皮膚、腎臟、胃腸道血管收縮明顯

腦血管變化不明顯

冠狀動(dòng)脈變化不明顯確保心腦等重要臟器獲得必要的血液灌流，起到類似“舍車保帥”的作用休克早期微循環(huán)改變的代償意義譚基明.《外科病理生理學(xué)》第2版7僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流UTI201208當(dāng)前7頁，總共30頁。腸道細(xì)胞因子、腸道細(xì)菌、LPS通過門靜脈到達(dá)肝臟，刺激枯否細(xì)胞釋放大量促炎介質(zhì)，釋放到全身，引起SIRS肝細(xì)胞因子可通過膽汁或體循環(huán)引起腸道進(jìn)一步損傷KCKCKCIL-1?IL-6TNF-aTNF-aIL-6IL-6體循環(huán)TNF-aIL-1?IL-6IL-6TNF-aIL-1?TNF-aIL-6TNF-aIL-1?TNF-aIL-6LPS創(chuàng)傷、休克器官劉勇軍等,國際外科學(xué)雜志2006年第33卷第6期休克早期腸道缺血，腸粘膜屏障功能受損，發(fā)生細(xì)菌或內(nèi)毒素移位門靜脈膽汁細(xì)菌8僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流UTI201208當(dāng)前8頁，總共30頁。休克時(shí)缺血缺氧、酸中毒、氧自由基等，造成細(xì)胞損傷，釋放大量酶或炎性介質(zhì)線粒體受損，ATP合成減少，產(chǎn)生大量自由基溶酶體膜穩(wěn)定性下降、破裂，釋放大量溶酶體酶細(xì)胞膜通透性升高，酶或炎性介質(zhì)外溢譚基明.《外科病理生理學(xué)》第2版9僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流UTI201208當(dāng)前9頁，總共30頁。休克早期炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)炎癥介質(zhì)爆發(fā)SIRSMODS感染性休克失血性休克、燒傷性休克、創(chuàng)傷性休克、過敏性休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克膿毒癥SIRS細(xì)胞損傷腸粘膜破壞細(xì)菌、內(nèi)毒素移位血管內(nèi)皮損傷白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞激活輸血輸液缺血再灌注損傷白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞激活微循環(huán)障礙缺血缺氧譚基明.《外科病理生理學(xué)》第2版10僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流UTI201208當(dāng)前10頁，總共30頁。休克、SIRS與MODS的關(guān)系Fig.67-1全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）介質(zhì)過度釋放：細(xì)胞因子(TNF.白介素)、氧自由基等內(nèi)皮廣泛損傷及功能障礙血管舒張及毛細(xì)血管滲漏組織水腫中性粒細(xì)胞在微循環(huán)嵌塞休克低血流量心源性心肌梗塞心律失常心肌病結(jié)構(gòu)問題低血容量性嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷大出血血液分布不均神經(jīng)源性脊髓損傷鴉片過量過敏性大量輸血嚴(yán)重過敏反應(yīng)膿毒性胰腺炎感染膿毒癥多器官功能障礙綜合征（MODS）靶器官心血管肺胃腸道肝CNS腎皮膚Copy?2007byMosby.Inc.,anaffiliateofElsevierInc11僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流UTI201208當(dāng)前11頁，總共30頁。小結(jié)不同病因、不同發(fā)病時(shí)相可能有一個(gè)起主導(dǎo)作用的機(jī)制，而其他機(jī)制可能同時(shí)發(fā)揮觸發(fā)、放大、疊加、強(qiáng)化的作用休克的發(fā)生發(fā)展是個(gè)十分復(fù)雜的病理過程SIRS可參與各種類型休克，并在各種休克的演變中起著促進(jìn)作用，有時(shí)甚至是關(guān)鍵作用譚基明.《外科病理生理學(xué)》第2版12僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流UTI201208當(dāng)前12頁，總共30頁。休克的發(fā)病學(xué)防治原則針對(duì)SIRS、Shock和MODS的各個(gè)發(fā)病環(huán)節(jié)，進(jìn)行早預(yù)防、早診斷和早干預(yù)譚基明.《外科病理生理學(xué)》第2版

失血失液燒傷創(chuàng)傷感染過敏心臟和大血管病變強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激微循環(huán)障礙XXXXXXXXSHOCK13僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流UTI201208當(dāng)前13頁，總共30頁。休克的預(yù)防針對(duì)SIRS的高代謝狀態(tài)的處理：退熱、降溫、鎮(zhèn)靜、補(bǔ)充

體液炎癥反應(yīng)的適度控制：控制原發(fā)感染、抗炎藥物的應(yīng)用、血液凈化器官保護(hù)：必要的氧療、維持適度的血紅蛋白濃度、足夠

的液體治療、適當(dāng)?shù)膹?qiáng)心和血管活性藥物維護(hù)腸道完整的屏障功能：鼓勵(lì)早進(jìn)食、減少消化道的有創(chuàng)操作、慎用非甾體類藥物和制酸劑、清潔腸道防治呼吸道的細(xì)菌移位：控制呼吸道感染、排痰、保持小

氣道和肺泡開放對(duì)各種體外引流、有創(chuàng)監(jiān)測(cè)管道的維護(hù)譚基明.《外科病理生理學(xué)》第2版14僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流UTI201208當(dāng)前14頁，總共30頁。呼吸與供氧改善微循環(huán)改善和恢復(fù)重要臟器功能早期目標(biāo)治療策略改善細(xì)胞代謝休克的救治譚基明.《外科病理生理學(xué)》第2版15僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流UTI201208當(dāng)前15頁，總共30頁。改善微循環(huán)補(bǔ)充血容量糾正酸中毒合理應(yīng)用血管活性藥物防治DIC體液因子的平衡療法與抗炎藥物的應(yīng)用譚基明.《外科病理生理學(xué)》第2版16僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流UTI201208當(dāng)前16頁，總共30頁。抗炎藥物的選擇激素誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞凋亡、產(chǎn)生免疫抑制NSAIDs胃腸道粘膜損傷烏司他丁√天然的炎癥調(diào)節(jié)物質(zhì)抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)抑制多種水解酶活性，保護(hù)細(xì)胞穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體酶釋放，保護(hù)細(xì)胞林洪遠(yuǎn)，管向東等，中華醫(yī)學(xué)雜志2007年2月13日第87卷第7期炎性介質(zhì)拮抗劑臨床試驗(yàn)失敗告終譚基明.《外科病理生理學(xué)》第2版17僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流UTI201208當(dāng)前17頁，總共30頁。烏司他丁的生化性質(zhì)來源于肝臟烏司他丁是從健康男性尿液中分離提取的分子量為67KD的一種糖蛋白等電點(diǎn)為2.6，是一種熱穩(wěn)定的酸性蛋白18僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流UTI201208當(dāng)前18頁，總共30頁。C端K區(qū)：抑制多種水解酶N端K區(qū)：抑制組織蛋白酶G和彈性蛋白酶O-硫酸軟骨素糖鏈：與細(xì)胞、鈣結(jié)合，穩(wěn)定溶酶體膜、抑制炎性細(xì)胞因子釋放N-糖鏈：調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞與單核細(xì)胞、粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的結(jié)合力MichaelJ.etal.ClinChemLabMed2005;43(1):1–16烏司他丁的分子結(jié)構(gòu)19僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流UTI201208當(dāng)前19頁，總共30頁。酶的分類酶的名稱抑制50%酶活性的UTI濃度（U/ml）蛋白酶胰蛋白酶6.8α-糜蛋白酶9.4粒細(xì)胞彈性蛋白酶5.6組織蛋白酶G15.7纖溶酶34.7胰彈性蛋白酶1,675腸激酶3,000脂酶脂肪酶230糖類水解酶透明質(zhì)酸酶75淀粉酶2,500烏司他丁抑制胰蛋白酶、α-糜蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、彈性蛋白酶和纖溶酶等多種酶的活性烏司他丁對(duì)粒細(xì)胞彈性蛋白酶的抑制活性最強(qiáng)烏司他丁抑制多種水解酶20僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流UTI201208當(dāng)前20頁，總共30頁。主要信息2的故事點(diǎn)：烏司他丁抗炎機(jī)制1.CarolineM,etal.JournalofCellScience116,1863-1873(2003)2.NaohiroKanayama,etal.BIOCHEMICALANDBIOPHYSICALRESEARCHCOMMUNICATIONS238,560–564(1997)3.HidenoriMatsuzaki,etal.CLINICALANDDIAGNOSTICLABORATORYIMMUNOLOGY,Nov.2004,p.1140–11474.SeijiKanayama,etal.JournalofEndotoxinResearch200713:369Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca+Ca2+Ca2+TNF-a刺激因子Ca2+ERK1/2磷酸化NF-кB/Egr-1活化TNF-a/IL-1?TNF-aTNF-aTNF-aTNF-aTNF-a硫酸軟骨素糖鏈結(jié)合Ca2+結(jié)合細(xì)胞

XXX抑制鈣內(nèi)流，阻斷信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，減少TNF-a/IL-1?產(chǎn)生X穩(wěn)定細(xì)胞膜,抑制TNF-a/IL-1?釋放，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體酶釋放，減少細(xì)胞損害烏司他丁抑制炎癥介質(zhì)及溶酶體酶釋放21僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流UTI201208當(dāng)前21頁，總共30頁。烏司他丁對(duì)溶酶體膜的穩(wěn)定作用*P<0.05vs.A2;**P<0.05vs.control.PulmonaryPharmacology&Therapeutics(1999)12,1–622僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流UTI201208當(dāng)前22頁，總共30頁。烏司他丁對(duì)各種休克療效的臨床評(píng)價(jià)對(duì)象：40個(gè)醫(yī)療單位接受治療的失血性休克、感染性休克等各種休克患者（心源性休克除外）119例，對(duì)照組59例，烏司他丁組60例。方法：采用隨機(jī)、雙盲、抑肽酶平行對(duì)照多中心臨床研究。烏司他丁組靜脈輸注10萬單位/次，tid，對(duì)照組以同樣的方法輸注抑肽酶20萬單位/次，tid?？疾毂容^兩組的休克評(píng)分評(píng)價(jià)整體改善率、臨床檢驗(yàn)值的變化、休克的轉(zhuǎn)歸以及安全性和有效性。山村秀夫等,烏司他丁對(duì)各種休克療效的臨床評(píng)價(jià),本醫(yī)學(xué)進(jìn)展》1984；No.120.23僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流UTI201208當(dāng)前23頁，總共30頁。烏司他丁有效治療各種休克注：M:烏司他丁給藥組，A：抑肽酶對(duì)照組,NS：無顯著性差異

山村秀夫等,烏司他丁對(duì)各種休克療效的臨床評(píng)價(jià),本醫(yī)學(xué)進(jìn)展》1984；No.120.給藥有效率（有效以上）U檢驗(yàn)失血性休克M75.0%P＜0.1A46.7%感染性休克M65.0%P＜0.05A35.0%其他類型休克M75.0%NSA66.7%總病例數(shù)M71.7%P＜0.01A45.8%24僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流UTI201208當(dāng)前24頁，總共30頁。烏司他丁有效降低休克導(dǎo)致的死亡率*****注：**，P<0.01；*P<0.1

山村秀夫等,烏司他丁對(duì)各種休克療效的臨床評(píng)價(jià),本醫(yī)學(xué)進(jìn)展》1984；No.120.25僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流UTI201208當(dāng)前25頁，總共30頁。烏司他丁對(duì)心肺復(fù)蘇患者的保護(hù)作用對(duì)象：40例CPR后存活>48h的患者，隨機(jī)分為天普洛安治療組(n=20)和對(duì)照組(n=20)方法：實(shí)驗(yàn)組在上述常規(guī)急救的基礎(chǔ)上,在心博恢復(fù)后立即開始應(yīng)用天普洛安20萬單位溶于20ml生理鹽水中靜脈注射,每12h一次中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2006.15(4):351-35326僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流UTI201208當(dāng)前26頁，總共30頁。烏司他丁明顯抑制心肺復(fù)蘇患者血清NF-k?活性以及TNF-α/IL-6的升高與正常人組相比:*P<0.05;與對(duì)照組相比:#P<0.05荊小莉等，中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2006.15(4):351-353*#*#*#心肺復(fù)蘇后患者血清中白介素6、腫瘤壞死因子等炎癥因子的水平明顯升高，NF-KB活性增加應(yīng)用烏司他丁可以有效抑制其升高，從基因分子水平控制機(jī)體的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)27僅供醫(yī)學(xué)科學(xué)交流U