影像學(xué)實(shí)習(xí)技能講座1

安徽中醫(yī)學(xué)院實(shí)習(xí)技能講座安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院影像中心當(dāng)前1頁，總共116頁。病例一女性，68歲；與人爭吵時(shí)突發(fā)劇烈頭痛、語言不清4h入院檢查，左側(cè)偏癱；Bp：180mmHg/110mmHg。當(dāng)前2頁，總共116頁。右顳葉類圓形高密度影，周圍有低密度水腫帶，右側(cè)腦室受壓變窄，中線結(jié)構(gòu)向左移位病例一當(dāng)前3頁，總共116頁。病例一影像診斷：右側(cè)顳葉急性期腦出血當(dāng)前4頁，總共116頁。病例一腦出血（intracerebralhemorrhage）是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。按病因分為外傷性和非外傷性兩類，后者又稱為原發(fā)性或自發(fā)性腦出血，為腦內(nèi)的血管病變、壞死、破裂而引起的出血，如高血壓、動(dòng)脈瘤、血管畸形、血液病和腦腫瘤等。以高血壓性腦出血最為常見。當(dāng)前5頁，總共116頁。病例一【診斷要點(diǎn)】高血壓性腦出血多有高血壓病史，常在情緒激動(dòng)或過度體力活動(dòng)時(shí)發(fā)病。起病急驟，多為突然發(fā)病，常有劇烈頭痛、頻繁嘔吐、血壓升高、語言不清等，病情發(fā)展迅速，很快就出現(xiàn)偏癱、失語及不同程度的意識(shí)障礙、甚至昏迷。當(dāng)前6頁，總共116頁。病例一3.CT平掃1)血腫及周圍腦實(shí)質(zhì)密度依病期不同表現(xiàn)各異：(1)新鮮血腫表現(xiàn)為腦內(nèi)邊界清楚的高密度區(qū)，血腫周圍常有一低密度壞死水腫帶。(2)發(fā)病后3～7天，高密度血腫邊緣模糊變淡，溶解與吸收逐漸向中心擴(kuò)展，周圍低密度環(huán)影增寬，高密度灶向心性縮小，血腫CT值下降，1個(gè)月以后形成等密度或低密度灶。(3)2個(gè)月后，血腫完全吸收液化形成囊腔。2)血腫及周圍水腫引起占位效應(yīng)。3)急性期腦出血可破入腦室或蛛網(wǎng)膜下隙。當(dāng)前7頁，總共116頁。急性期腦出血右側(cè)基底節(jié)腎形高密度血腫，密度均勻，邊界清晰，周圍有輕度低密度水腫帶圍繞，右側(cè)腦室受壓變小，中線結(jié)構(gòu)向左移位，另見雙側(cè)蒼白球鈣化當(dāng)前8頁，總共116頁。腦出血吸收期A．左頂葉不規(guī)則形高密度血腫，周圍有低密度水腫帶，腦溝消失；B．12天后CT復(fù)查，高密度灶向心性縮小，密度降低，邊緣變模糊，周邊低密度區(qū)增寬當(dāng)前9頁，總共116頁。腦出血囊變期右側(cè)基底節(jié)腎形腦脊液樣低密度區(qū)，邊界清晰銳利，同側(cè)側(cè)腦室輕度增大當(dāng)前10頁，總共116頁。腦出血演變過程

發(fā)病20天，血腫邊緣變模糊，密度變淡，周圍低密度環(huán)形增寬；

發(fā)病3個(gè)月后，血腫完全吸收，病灶縮小，液化形成囊腔，周圍腦組織萎縮當(dāng)前11頁，總共116頁。腦出血破入腦室

左側(cè)丘腦血腫破入腦室，兩側(cè)側(cè)腦室后角見腦脊液血-液平面

腦出血破入腦室右額葉血腫破入腦室，形成腦室鑄型

當(dāng)前12頁，總共116頁。5.增強(qiáng)掃描：1)新鮮血腫無強(qiáng)化。出血后1周表現(xiàn)為血腫周圍環(huán)形增強(qiáng)，環(huán)形強(qiáng)化可持續(xù)2～3個(gè)月，以4～6周為最明顯。2)一般在急性期和慢性期因CT表現(xiàn)較為典型，不需要增強(qiáng)掃描，只有在血腫呈等密度時(shí)，增強(qiáng)意義較大。病例一當(dāng)前13頁，總共116頁。腦出血演變過程

A．發(fā)病6小時(shí)，右頂葉腎形高密度血腫；

B．發(fā)病20天，血腫邊緣變模糊，密度變淡，周圍低密度環(huán)形增寬；當(dāng)前14頁，總共116頁。腦出血演變過程

C．發(fā)病44天，增強(qiáng)掃描見血腫周圍環(huán)形強(qiáng)化，其內(nèi)密度不均，部分囊變；

D．發(fā)病3個(gè)月后，血腫完全吸收，病灶縮小，液化形成囊腔，周圍腦組織萎縮當(dāng)前15頁，總共116頁。3．鑒別診斷：根據(jù)以上CT表現(xiàn)，腦出血診斷一般不難，需要與顱內(nèi)腦外出血及明確是否為高血壓性腦出血，則需要與外傷性腦出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、動(dòng)靜脈畸形（AVM）破裂所致腦出血、腦腫瘤出血及出血性腦梗死等相鑒別。病例一當(dāng)前16頁，總共116頁。病例一（鑒別診斷）（一）、硬膜外出血【診斷要點(diǎn)】1.硬膜外血腫多發(fā)生于頭顱直接損傷部位。2.臨床上常見傷后昏迷→中間意識(shí)清醒→繼發(fā)再昏迷。3.出現(xiàn)頭痛、嘔吐、躁動(dòng)不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。【CT表現(xiàn)】急性硬膜外血腫典型CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下梭形高密度區(qū)。約85%的急性硬膜外血腫伴有顱骨骨折，有時(shí)可見硬膜外積氣。血腫范圍較局限，一般不超過顱縫。增強(qiáng)掃描可顯示血腫內(nèi)緣的包膜增強(qiáng)。當(dāng)前17頁，總共116頁。急性硬膜外血腫A．左頂部顱骨內(nèi)板下方梭形高密度區(qū)，邊緣光滑，其前方見有少量硬膜下積液，左側(cè)腦室受壓，右側(cè)腦室體部外方見一小梗死灶；B．血腫前緣有一圓形小氣影當(dāng)前18頁，總共116頁。左顳頂區(qū)急性硬膜外血腫并顱骨骨折當(dāng)前19頁，總共116頁。病例一（鑒別診斷）

（二）、硬膜下血腫（subduralhematoma） 是發(fā)生在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的血腫。根據(jù)血腫形成時(shí)間和臨床表現(xiàn)可分為急性（3天之內(nèi)）、亞急性（4天至3周）和慢性（3周以上）三型。【診斷要點(diǎn)】硬膜下血腫常為減速性頭顱損傷所致。急性硬膜下血腫：常表現(xiàn)為持續(xù)性昏迷，較少出現(xiàn)中間清醒期。亞急性硬膜下血腫：往往表現(xiàn)為頭痛，嘔吐加劇。慢性硬膜下血腫：患者年齡常較大，只有輕微的外傷史，主要表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)功能障礙及精神癥狀?！綜T表現(xiàn)】1）顱骨內(nèi)板下方新月形高密度區(qū)，少數(shù)患者可因蛛網(wǎng)膜破裂，腦脊液進(jìn)入血腫而呈等密度或低密度。2）血腫范圍常較廣，可超越顱縫，甚至覆蓋整個(gè)大腦半球。3）亞急性硬膜下血腫在傷后1～2周約70%可變?yōu)榈让芏?，由于等密度血腫的密度與腦組織相似，CT上不易顯示。當(dāng)前20頁，總共116頁。急性硬膜下血腫左額顳部顱骨內(nèi)板下方新月形高密度區(qū)，血腫范圍較廣，左側(cè)腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)向右側(cè)移位

當(dāng)前21頁，總共116頁。亞急性硬膜下血腫兩側(cè)額頂部顱骨內(nèi)板下方無腦溝、腦回結(jié)構(gòu)的新月形等密度區(qū)，腦白質(zhì)變窄內(nèi)陷當(dāng)前22頁，總共116頁。慢性硬膜下血腫右額頂部顱骨內(nèi)板下方新月形低密度區(qū)，右側(cè)腦室受壓變小，中線結(jié)構(gòu)向左側(cè)移位當(dāng)前23頁，總共116頁。病例一（鑒別診斷）（三）、蛛網(wǎng)膜下隙出血（subarachnoidhemorrhage）是指顱內(nèi)血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下隙。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是引起蛛網(wǎng)膜下隙出血最常見的原因?！驹\斷要點(diǎn)】發(fā)病急，往往都是突然起病。臨床主要表現(xiàn)：為突發(fā)性劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、抽搐、偏癱、“腦膜刺激征”陽性等。【CT表現(xiàn)】直接征象：表現(xiàn)為基底池、側(cè)裂池及腦溝內(nèi)較為廣泛的高密度區(qū)，出血量大時(shí)呈鑄型。隨著出血后時(shí)間的延長，血液密度逐漸減低。蛛網(wǎng)膜下隙出血后，往往伴有腦血管痙攣，?？刹l(fā)腦缺血、腦梗死、腦水腫等。?？刹l(fā)腦積水。當(dāng)前24頁，總共116頁。蛛網(wǎng)膜下隙出血A．B．CT平掃見左側(cè)外側(cè)裂、大腦縱裂前部及部分腦溝內(nèi)高密度區(qū)當(dāng)前25頁，總共116頁。病例一（鑒別診斷）（四）、顱內(nèi)黑色素瘤（melanoma）是一種少見的惡性腫瘤，惡性程度高，顱內(nèi)黑色素瘤多見于40歲以下，原發(fā)黑色素瘤更以兒童多見，本病男性好發(fā)，男女之比為2:1。本瘤可沿蛛網(wǎng)膜下隙播散，也可侵蝕腦表面的血管、顱骨和脊椎骨【CT表現(xiàn)】CT平掃腫瘤常因出血和壞死，表現(xiàn)為圓形高密度或混雜密度腫塊，少數(shù)為不規(guī)則形或環(huán)形。較大腫瘤常伴有水腫。增強(qiáng)時(shí)強(qiáng)化明顯，呈均勻或環(huán)形強(qiáng)化。當(dāng)前26頁，總共116頁。黑色素瘤A.CT平掃見左顳葉略呈分葉狀腫塊，其內(nèi)可見高密度出血灶和低密度壞死區(qū)，瘤周較廣泛水腫區(qū)及占位效應(yīng)；B.增強(qiáng)掃描見腫塊實(shí)性部分明顯強(qiáng)化當(dāng)前27頁，總共116頁。病例一（鑒別診斷）（五）、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指顱內(nèi)動(dòng)脈的局灶性異常擴(kuò)大，分為囊形和梭形。動(dòng)脈瘤是造成蛛網(wǎng)膜下隙出血的最主要原因。CT表現(xiàn)：平掃為圓形稍高密度影，邊緣清楚，增強(qiáng)呈均勻強(qiáng)化，周圍水腫不明顯。MRI瘤腔T1WI和T2WI均呈低信號(hào)，動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓則顯示為高低相間的混雜信號(hào)。當(dāng)前28頁，總共116頁。動(dòng)脈瘤破裂出血當(dāng)前29頁，總共116頁。病例一（六）、動(dòng)靜脈畸形：為顱內(nèi)常見的血管發(fā)育異常。多發(fā)生于腦表面，少數(shù)可發(fā)生于腦深部。范圍可大可小。其CT表現(xiàn)常根據(jù)其伴發(fā)的出血、梗死、軟化和萎縮等改變而各不相同。影像學(xué)表現(xiàn)（CT)CT平掃：表現(xiàn)為局灶性團(tuán)塊狀或點(diǎn)線狀混雜密度區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，可有鈣化。增強(qiáng)掃描：病灶區(qū)呈蚓狀、團(tuán)塊狀強(qiáng)化，有時(shí)可見點(diǎn)線狀迂曲擴(kuò)張血管影，其周圍可見粗大供血?jiǎng)用}和引流靜脈。AVM破裂出血可引起腦內(nèi)腦室內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下隙出血。

當(dāng)前30頁，總共116頁。動(dòng)靜脈畸形當(dāng)前31頁，總共116頁。平掃增強(qiáng)當(dāng)前32頁，總共116頁。病例二男性，66歲頭暈伴右側(cè)肢體乏力8小時(shí)入院當(dāng)前33頁，總共116頁。

左圖：發(fā)病8小時(shí)，左顳葉小片狀邊界不清稍低密度區(qū)；

右圖：發(fā)病26小時(shí)，左顳葉大片狀低密度區(qū)，密度不均，同時(shí)累及皮質(zhì)及髓質(zhì)，邊界較前清晰，另見左額葉又出現(xiàn)一小片狀低密度梗死灶當(dāng)前34頁，總共116頁。病例二影像診斷：左側(cè)顳葉急性期腦梗死當(dāng)前35頁，總共116頁。病例二腦梗死（cerebralinfarction）是指因腦血管阻塞而造成的腦組織缺血性壞死或軟化。在急性腦血管疾病中腦梗死約占50%以上，發(fā)生于40歲以上者為多，最多見于55～65歲。 【診斷要點(diǎn)】1.腦梗死臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，取決于腦損害的部位和大小。2.MRI檢查:應(yīng)用MRI彌散成像和灌注成像可于梗死后數(shù)小時(shí)就發(fā)現(xiàn)病灶。在梗死區(qū)主要表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)。對(duì)于腔隙性梗死灶MRI比CT可更早期顯示出較小病灶，明顯的優(yōu)于CT檢查。當(dāng)前36頁，總共116頁。病例二【CT表現(xiàn)】(1)僅少數(shù)患者于發(fā)病6～24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)邊界不清稍低密度灶，而大部分患者于24小時(shí)后才可見邊界較清楚的低密度灶，密度可不均勻。(2)發(fā)病2～3周，梗死區(qū)密度較前升高，病灶范圍可縮小，變得不清楚，稱為“模糊效應(yīng)”。(3)發(fā)病4～8周，梗死灶的密度逐漸下降，與腦脊液密度相近，最后可形成囊腔。(4)腔隙性腦梗死多位于基底節(jié)內(nèi)囊區(qū)、丘腦、腦室旁深部白質(zhì)、橋腦等，罕見累及皮質(zhì)。大小一般不超過15mm。 （5）增強(qiáng)掃描：梗死灶強(qiáng)化形態(tài)可多種多樣，多數(shù)表現(xiàn)為腦回狀或斑點(diǎn)狀、團(tuán)塊狀。當(dāng)前37頁，總共116頁。大腦中動(dòng)脈梗死

左頂葉小片狀低密度區(qū)，邊界不清；大腦中動(dòng)脈梗死10天后見左頂葉大片狀低密度區(qū)；

當(dāng)前38頁，總共116頁。陳舊性腦梗死

左額頂葉大片低密度區(qū)，邊界清晰，密度與腦脊液相似，左側(cè)腦室擴(kuò)大，中線結(jié)構(gòu)無移位當(dāng)前39頁，總共116頁。大腦中動(dòng)脈梗死

左頂葉小片狀低密度區(qū)，邊界不清；10天后見左頂葉大片狀低密度區(qū)；

13天后增強(qiáng)掃描見低密度區(qū)內(nèi)有腦回樣強(qiáng)化

當(dāng)前40頁，總共116頁。腔隙性腦梗死

右側(cè)腦室體部外方見2個(gè)邊界較清晰小片狀低密度灶當(dāng)前41頁，總共116頁。腦梗死MRI表現(xiàn)當(dāng)前42頁，總共116頁。病例二（鑒別診斷）（一）、多發(fā)性硬化（multiplesclerosis，MS）【診斷要點(diǎn)】常見于中年女性。起病年齡多在10～50歲之間。臨床上起病急，病程短，癥狀重，反復(fù)加重與緩解交替進(jìn)行為其特征。常有癲癇、感覺或運(yùn)動(dòng)障礙以及精神癥狀等，視神經(jīng)損害是早期癥狀之一。本病腎上腺皮質(zhì)激素治療有效?！綜T表現(xiàn)】病變主要位于大腦半球、腦干及脊髓。在上述白質(zhì)區(qū)域可見局限性等或低密度病灶，病灶垂直于側(cè)腦室，是多發(fā)性硬化的特征性表現(xiàn)。病灶無明顯占位效應(yīng)，少數(shù)低密度周圍有水腫，可呈輕度占位。增強(qiáng)后相對(duì)靜止期病灶可無強(qiáng)化，活動(dòng)期病灶可呈中等度至明顯的均勻或環(huán)形強(qiáng)化；延遲掃描可提高多發(fā)性硬化斑的檢出率。同一病人可以新舊病灶同時(shí)存在，為本病又一特征。晚期的病人可伴有腦萎縮。當(dāng)前43頁，總共116頁。多發(fā)性硬化當(dāng)前44頁，總共116頁。病例二（鑒別診斷）（二）.星形細(xì)胞瘤（相當(dāng)于Kernohan星形細(xì)胞分類的Ⅰ～Ⅱ級(jí)）：1)主要癥狀為癲癇。2)MRI檢查：良性膠質(zhì)瘤表現(xiàn)為T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度均勻，瘤周水腫輕微，增強(qiáng)掃描時(shí)強(qiáng)化不明顯?！綜T表現(xiàn)】1)CT平掃為邊緣不規(guī)整的均勻低密度區(qū)。2)約1/4的病例可見鈣化，腫瘤與周圍水腫不易區(qū)分。3)增強(qiáng)掃描一般無強(qiáng)化。4)囊性星形細(xì)胞瘤平掃為境界清楚的囊性低密度區(qū)伴等密度的實(shí)性部分或壁結(jié)節(jié)，瘤周常見水腫，占位效應(yīng)較明顯，腫瘤實(shí)性部分中度強(qiáng)化。腦梗死：多為楔形，位于腦動(dòng)脈分布區(qū)內(nèi)，一般不會(huì)跨越頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)分布區(qū)，且增強(qiáng)掃描成腦回樣強(qiáng)化，并有突然發(fā)病的病史以資鑒別。當(dāng)前45頁，總共116頁。星形細(xì)胞瘤A.CT平掃見左顳枕葉邊緣不規(guī)整的均勻低密度區(qū)，范圍較廣；B.增強(qiáng)掃描后無強(qiáng)化，僅見輕微占位效應(yīng)當(dāng)前46頁，總共116頁。囊性星形細(xì)胞瘤A．CT平掃右額頂葉邊界清楚的囊性低密度區(qū)，其內(nèi)見高密度點(diǎn)狀鈣化，腫瘤且累及對(duì)側(cè)，占位效應(yīng)較顯著；B．增強(qiáng)掃描近中線處見腫瘤實(shí)性部分呈不規(guī)則強(qiáng)化

當(dāng)前47頁，總共116頁。病例三女性，44歲，頭痛2年。當(dāng)前48頁，總共116頁。病例三當(dāng)前49頁，總共116頁。病例三病理診斷：腦膜瘤當(dāng)前50頁，總共116頁。病例三腦膜瘤（meningitoma）90%～95%為良性，占顱內(nèi)腫瘤的13.4%，僅次于膠質(zhì)瘤居第二位，發(fā)病的高峰年齡在45歲。女性發(fā)病多于男性，男女之比為1:2。腦膜瘤起源于腦膜及腦膜間隙的衍生物，大部分來自蛛網(wǎng)膜帽狀細(xì)胞，其好發(fā)部位與蛛網(wǎng)膜纖毛分布情況相平行，多分布于矢狀竇旁、大腦凸面、蝶骨嵴、鞍結(jié)節(jié)、嗅溝、橋小腦角和小腦幕等部位。惡性腦膜瘤的生長特性、細(xì)胞形態(tài)具有惡性腫瘤的特點(diǎn)，并且可以發(fā)生轉(zhuǎn)移。當(dāng)前51頁，總共116頁。病例三【診斷要點(diǎn)】腦膜瘤生長緩慢，病程長，顱內(nèi)壓增高癥狀多不明顯，常因腫瘤生長緩慢瘤體長得很大而臨床癥狀輕微，出現(xiàn)早期癥狀平均2.5年。局灶性癥狀，常以頭痛和癲癇為首發(fā)癥狀。根據(jù)腫瘤部位不同還可出現(xiàn)視力、視野、嗅覺或聽覺障礙及肢體運(yùn)動(dòng)障礙等。常引起鄰近的顱骨增生、受壓變薄或破壞，甚至穿破骨板使頭皮局部隆起。MRI檢查：1)腫瘤內(nèi)可見流空血管影。2)T1WI腫瘤周邊可見假包膜形成的低信號(hào)環(huán)。3)增強(qiáng)時(shí)瘤體常呈均勻強(qiáng)化，并可見“腦膜尾征”（“duraltail征”），即與瘤體相連的硬腦膜呈窄帶狀強(qiáng)化。當(dāng)前52頁，總共116頁。病例三【CT表現(xiàn)】CT平掃見類圓形稍高密度邊緣清楚具有腦外病變特征的腫塊?！皬V基征”：腫瘤以廣基與骨板、大腦鐮或天幕密切相連。骨窗像見骨板骨質(zhì)增生或受壓變薄，偶見骨破壞。瘤內(nèi)可見沙粒樣或不規(guī)則鈣化（10%～20%），亦可發(fā)生壞死、出血和囊變。增強(qiáng)掃描腫瘤多呈均勻一致性中度增強(qiáng)，瘤周水腫程度不一，占位效應(yīng)明顯。惡性腦膜瘤少見，腫瘤生長迅速，具有明顯的侵襲性，瘤周水腫較明顯。當(dāng)前53頁，總共116頁。腦膜瘤A.增強(qiáng)掃描見左顳部明顯強(qiáng)化灶，其內(nèi)見散在低密度囊變區(qū)，灶周水腫明顯，占位效應(yīng)較顯著，腫瘤以廣基與顱板相連；B．骨窗像見左顳部顱板增生變厚當(dāng)前54頁，總共116頁。腦膜瘤增強(qiáng)掃描左額頂部大腦鐮旁高密度腫塊，水腫較明顯，占位效應(yīng)顯著，腫瘤以廣基與大腦鐮相連當(dāng)前55頁，總共116頁。T1WIT2WI增強(qiáng)大腦凸面腦膜瘤當(dāng)前56頁，總共116頁。鑒別診斷：1)位于腦室內(nèi)的腦膜瘤多位于側(cè)腦室三角區(qū)，易被誤為膠質(zhì)瘤，但后者密度多不均勻，邊界多不規(guī)則。2)腦室內(nèi)脈絡(luò)叢乳頭狀瘤表現(xiàn)有時(shí)與腦膜瘤極為相似，但前者可引起未阻塞部分或阻塞遠(yuǎn)端發(fā)生腦積水，并常見腫瘤懸浮在腦脊液中。3）位于蝶鞍區(qū)域腦膜瘤需要與垂體瘤相鑒別。當(dāng)前57頁，總共116頁。病例三（鑒別診斷）（一）脈絡(luò)叢乳頭狀瘤（choridplexuspapilloma）是生長緩慢的良性腫瘤，10歲以下兒童占全部脈絡(luò)叢乳頭狀瘤的48%，男女之比為1.6:1。在兒童多見于側(cè)腦室，成人多位于第四腦室，常伴有腦積水。臨床表現(xiàn)：腦積水、顱內(nèi)壓增高及局限性神經(jīng)系統(tǒng)損害：【CT表現(xiàn)】平掃見側(cè)腦室和第四腦室內(nèi)類圓形或不規(guī)則形略高密度腫塊，邊緣清楚。瘤內(nèi)可見點(diǎn)狀或較大斑塊狀鈣化，偶見病變中心或偏心性小的低密度壞死囊變區(qū)。腫瘤阻塞腦室系統(tǒng)可引起阻塞性腦積水；腫瘤本身分泌過多的腦脊液引起未阻塞部分或阻塞遠(yuǎn)端發(fā)生腦積水，此頗具特征性。常見腫瘤懸浮在腦脊液中。增強(qiáng)掃描腫瘤呈中度到明顯的強(qiáng)化，邊界更清，多呈分葉狀。當(dāng)前58頁，總共116頁。脈絡(luò)叢乳頭狀瘤CT平掃見腫瘤位于右側(cè)腦室體部，懸浮在腦脊液中，伴腦室擴(kuò)張積水

當(dāng)前59頁，總共116頁。脈絡(luò)叢乳頭狀瘤增強(qiáng)掃描見左側(cè)腦室室間孔處球形不均勻性強(qiáng)化腫塊，邊緣略呈分葉狀，中線結(jié)構(gòu)右移，左側(cè)腦室擴(kuò)張積水當(dāng)前60頁，總共116頁。病例三（鑒別診斷）（二）、垂體腺瘤垂體腺瘤（pituitaryadenoma）是常見的良性腫瘤。垂體腺瘤在大體形態(tài)上可分為： 微腺瘤（直徑＜1.0cm） 大腺瘤（直徑＞1.0cm） 巨大腺瘤（直徑＞3.0cm）?！驹\斷要點(diǎn)】頭痛：視力視野障礙：其他神經(jīng)和腦損害：尿崩癥、精神癥狀和顱內(nèi)壓增高等。4.內(nèi)分泌檢查：應(yīng)用內(nèi)分泌放射免疫超微測量法發(fā)現(xiàn)泌乳素、生長激素和促腎上腺皮質(zhì)激素等水平升高。當(dāng)前61頁，總共116頁。病例三（鑒別診斷）【CT表現(xiàn)】垂體大腺瘤：1)CT平掃見鞍內(nèi)及鞍上池處圓形或類圓形等密度（63%）或稍高密度（26%）腫塊。2)腫瘤密度多較均勻，少數(shù)因壞死、囊變和鈣化而致密度不均，鈣化少見，為1%～14%。3)增強(qiáng)掃描腫瘤呈均勻性或環(huán)形中度強(qiáng)化。4)腫瘤向上生長突破鞍膈，在冠狀位上為啞鈴狀稱之為“束腰征”，腫瘤大時(shí)向上侵犯鞍上池和視交叉；向下侵犯蝶竇；向兩側(cè)侵犯海綿竇。5)鞍區(qū)腦膜瘤多在鞍上，具有“廣基征”和沙粒樣鈣化，鄰近骨質(zhì)增厚對(duì)二者鑒別很有幫助。當(dāng)前62頁，總共116頁。垂體大腺瘤A．B．增強(qiáng)掃描冠狀位見自鞍底向鞍上池及第三腦室處生長的啞鈴形不均勻強(qiáng)化腫塊，其內(nèi)見稍高密度出血形成液-液平面，且見“束腰征”及鞍底骨質(zhì)下陷吸收當(dāng)前63頁，總共116頁。病例四1、女性，24歲；2、四肢無力、異麻兩年余，近2月加重，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙。當(dāng)前64頁，總共116頁。當(dāng)前65頁，總共116頁。病例四病理診斷：頸6~胸1平面神經(jīng)源性腫瘤（神經(jīng)鞘瘤）當(dāng)前66頁，總共116頁。病例四神經(jīng)鞘瘤(neurinoma)起源于神經(jīng)鞘膜的施萬細(xì)胞，是椎管內(nèi)最常見的腫瘤，生長于髓外硬膜內(nèi)的脊神經(jīng)根及脊膜，呈啞鈴狀騎跨在脊膜內(nèi)外，以中上頸段和上胸段多見?！驹\斷要點(diǎn)】好發(fā)于20～50歲，病程進(jìn)展較緩慢，女性略多。大多數(shù)患者早期有神經(jīng)根痛，以后逐漸出現(xiàn)感覺異常?？沙霈F(xiàn)四肢無力，運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)。晚期有括約肌功能紊亂癥狀。腰椎穿刺：檢查見腦脊液蛋白含量明顯增高，動(dòng)力學(xué)檢查有梗阻表現(xiàn)，而且都早于臨床癥狀的出現(xiàn)。當(dāng)前67頁，總共116頁。病例四影像學(xué)表現(xiàn)腫瘤呈圓形實(shí)質(zhì)性腫塊，脊髓受壓移位。腫瘤易向椎間孔方向生長致腫塊呈啞鈴狀生長于椎管內(nèi)外，可見局部椎管及椎間孔擴(kuò)大，椎體骨質(zhì)吸收破壞等。靜脈增強(qiáng)掃描可出現(xiàn)不同程度的增強(qiáng)，均勻度不及脊膜瘤，囊變區(qū)不強(qiáng)化。CTM可以顯示腫瘤壓迫脊髓的情況，腫瘤水平周圍蛛網(wǎng)膜下隙狹窄，其上下節(jié)段蛛網(wǎng)膜下隙增寬，矢狀面或冠狀面重建可以顯示。當(dāng)前68頁，總共116頁。神經(jīng)鞘瘤CTM顯示腫瘤呈啞鈴狀軟組織腫塊，密度均勻，脊髓受壓變形移位，相應(yīng)水平周圍蛛網(wǎng)膜下隙狹窄可見局部椎管及椎間孔擴(kuò)大，椎體骨質(zhì)吸收破壞等當(dāng)前69頁，總共116頁。神經(jīng)鞘瘤（1）MR表現(xiàn)

--T1WI增強(qiáng)掃描當(dāng)前70頁，總共116頁。神經(jīng)鞘瘤（2）MR表現(xiàn)

矢狀T1WI和T2WI當(dāng)前71頁，總共116頁。神經(jīng)鞘瘤MR表現(xiàn)

--T1WI增強(qiáng)掃描當(dāng)前72頁，總共116頁。鑒別診斷：脊膜瘤易出現(xiàn)鈣化，向椎間孔侵犯者較少，很少出現(xiàn)啞鈴狀改變。同室管膜瘤及膠質(zhì)瘤相比較，后兩者為椎管內(nèi)髓內(nèi)腫瘤。病例四（鑒別診斷）當(dāng)前73頁，總共116頁。病例四（鑒別診斷）（一）、脊膜瘤(meningioma)約占所有椎管內(nèi)腫瘤的25%。發(fā)病高峰在30～50歲，女性略多。主要位于胸段（70%），其次為頸段（20%）、腰段少見，腫瘤常單發(fā)較小，呈圓形、可鈣化，腫瘤位于髓外硬膜下?！驹\斷要點(diǎn)】發(fā)病年齡高峰30～50歲。腫瘤生長緩慢，病程長，女性略多見。腫瘤增大壓迫神經(jīng)根出現(xiàn)局部疼痛，有定位意義。感覺障礙為下肢遠(yuǎn)端感覺改變，繼而向上發(fā)展。運(yùn)動(dòng)障礙，錐體束損害出現(xiàn)早而顯著。括約肌障礙出現(xiàn)晚。X線和腦脊液檢查：參見神經(jīng)鞘瘤。MRI檢查：能清晰地顯示腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)及硬膜的關(guān)系，腫瘤表現(xiàn)為T1WI低或等信號(hào)，T2WI高信號(hào)，是該病的最好的檢查方式。當(dāng)前74頁，總共116頁。病例四（鑒別診斷）影像學(xué)表現(xiàn)脊髓外硬膜下軟組織腫塊，有時(shí)可見不規(guī)則鈣化灶。病灶水平蛛網(wǎng)膜下隙狹窄，其上下方的蛛網(wǎng)膜下隙增寬，脊髓不同程度的受壓。少數(shù)腫瘤也可跨硬膜呈啞鈴狀生長，椎管和椎間孔可能擴(kuò)大。增強(qiáng)掃描病灶呈中度強(qiáng)化。當(dāng)前75頁，總共116頁。脊膜瘤CTM見硬膜囊內(nèi)腫瘤致充盈缺損，脊髓受壓明顯移位當(dāng)前76頁，總共116頁。脊膜瘤MRI表現(xiàn)

---T1WI當(dāng)前77頁，總共116頁。脊膜瘤MRI表現(xiàn)

---T1WI當(dāng)前78頁，總共116頁。病例四（鑒別診斷）（二）、脊髓內(nèi)室管膜瘤（ependymoma）絕大多數(shù)為良性，少數(shù)可惡變，好發(fā)部位為腰骶段，呈膨脹性生長。腫瘤可發(fā)生種植轉(zhuǎn)移和脊髓空洞改變?！驹\斷要點(diǎn)】見于20～60歲成年人，男性居多。脊髓內(nèi)室管膜瘤生長緩慢，早期可無癥狀。肢體出現(xiàn)漸進(jìn)性麻痹、疼痛，壓迫脊髓和神經(jīng)根時(shí)可出現(xiàn)神經(jīng)根痛，可出現(xiàn)不完全或完全性運(yùn)動(dòng)障礙癥狀和大小便障礙。腦脊液檢查：腦脊液動(dòng)力學(xué)測定即奎肯試驗(yàn)呈陽性者達(dá)97%。腦脊液蛋白明顯增高者達(dá)88%。當(dāng)前79頁，總共116頁。病例四（鑒別診斷）影像學(xué)表現(xiàn)室管膜瘤位于脊髓內(nèi)，呈梭形，長軸與脊髓平行，也可呈跳躍式多發(fā)病灶。腫瘤可呈實(shí)性或囊實(shí)性。CT可表現(xiàn)為脊髓呈梭形腫大，周圍蛛網(wǎng)膜下隙對(duì)稱性狹窄。增強(qiáng)掃描瘤體強(qiáng)化，均勻或不均勻。囊性部分為腫瘤壞死液化區(qū)或鄰近組織發(fā)生空洞，不強(qiáng)化。CT掃描矢狀面重建可進(jìn)一步的顯示腫瘤的大小形態(tài)等。伴發(fā)脊髓空洞癥時(shí)，CT平掃表現(xiàn)為低密度改變，脊髓造影CT掃描（CTM）延遲掃描可見脊髓空洞的延遲充盈。椎管可擴(kuò)大。當(dāng)前80頁，總共116頁。脊髓室管膜瘤MRI掃描矢狀位清晰地顯示腫瘤大小、形態(tài)和位置

當(dāng)前81頁，總共116頁。脊髓室管膜瘤CTM顯示C2水平脊髓明顯增粗，周圍蛛網(wǎng)膜下隙狹窄，脊髓密度尚均勻；當(dāng)前82頁，總共116頁。病例四（鑒別診斷）（三）、脊髓內(nèi)星形細(xì)胞瘤(astrocytoma)以浸潤性生長為主，病變與正常脊髓分界不清?！驹\斷要點(diǎn)】好發(fā)于30～60歲，男女之比為1.5:1。好發(fā)部位在頸胸交界處?？沙霈F(xiàn)肢體漸進(jìn)性麻痹、疼痛、神經(jīng)根痛、不完全或完全性運(yùn)動(dòng)障礙癥狀和大小便障礙。X線和腦脊液檢查：參見室管膜瘤。MRI檢查：具有確診價(jià)值，呈T1等或略低信號(hào)，囊變及壞死區(qū)呈低信號(hào)，T2為高信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯增強(qiáng)。CT軸位掃描病變脊髓呈梭狀不規(guī)則增粗，增粗段與正常段之間分界不清。瘤體可為實(shí)性及囊實(shí)性，因其呈浸潤性生長，邊界不清。增強(qiáng)掃描腫瘤可不均勻強(qiáng)化。當(dāng)前83頁，總共116頁。脊髓星形細(xì)胞瘤CTM顯示上胸段脊髓增粗，累及數(shù)個(gè)節(jié)段，相應(yīng)水平蛛網(wǎng)膜下隙對(duì)稱性狹窄。椎體骨質(zhì)結(jié)構(gòu)無破壞當(dāng)前84頁，總共116頁。頸段脊髓內(nèi)星形細(xì)胞瘤當(dāng)前85頁，總共116頁。頸段脊髓內(nèi)星形細(xì)胞瘤

當(dāng)前86頁，總共116頁。頸段脊髓內(nèi)星形細(xì)胞瘤

--增強(qiáng)掃描當(dāng)前87頁，總共116頁。病例五男性，22歲；高燒3天，T：39.8℃，胸痛、咳鐵銹色痰；當(dāng)前88頁，總共116頁。當(dāng)前89頁，總共116頁。病例五臨床診斷：右肺下葉大葉性肺炎當(dāng)前90頁，總共116頁。病例五臨床：多見于青壯年，起病急；臨床多表現(xiàn)為高熱，惡寒，胸痛及咳鐵銹色痰；致病菌多為肺炎雙球菌和鏈球菌。大葉性肺炎的病理變化分為：充血期、紅色肝變期、灰色肝變期和消散期四期。影像學(xué)表現(xiàn)(1)充血期：可無明顯異常的X線征象，或僅有肺紋理增多或密度稍高的片狀模糊影。CT密度分辨力高，在平片無明顯異常時(shí)可發(fā)現(xiàn)病變呈毛玻璃樣陰影，邊緣模糊，境界不清。(2)實(shí)變期（紅、灰肝樣病變）：表現(xiàn)為密度均勻的致密影，病變輪廓與肺葉或肺段形態(tài)相符合，有時(shí)在實(shí)變區(qū)中可見支氣管充氣征；CT表現(xiàn)①表現(xiàn)為大葉性成肺段分布的密度增高影，密度均勻，病灶中心密度稍高，②可見支氣管充氣征，③實(shí)變的肺葉體積一般與正常相等。(3)消散期：病變區(qū)密度逐漸減低，先從邊緣開始，病變多表現(xiàn)為散在分布、大小不等、密度不均的斑片狀影，邊界模糊。病變多在2周內(nèi)完全吸收或只遺留少量索條狀影，偶可機(jī)化而演變?yōu)闄C(jī)化性肺炎。當(dāng)前91頁，總共116頁。大葉性肺炎：X線表現(xiàn)

當(dāng)前92頁，總共116頁。當(dāng)前93頁，總共116頁。當(dāng)前94頁，總共116頁。當(dāng)前95頁，總共116頁。病例五（鑒別診斷）（一）、支氣管肺炎臨床：亦稱小葉性肺炎（lobularpneumonia）多見于嬰幼兒，年老體弱之患者，臨床表現(xiàn)較重，可有高熱咳嗽，呼吸困難，紫紺等癥狀。主要致病菌是肺炎鏈球菌，金黃色葡萄球菌，鏈球菌等。影像學(xué)表現(xiàn)：(1)肺紋理增強(qiáng)，邊緣模糊。(2)兩下肺野內(nèi)中帶沿肺紋理分布不規(guī)則小片或斑片狀陰影，有時(shí)融合成大片狀陰影。(3)患兒常見肺門影增大、模糊。 CT表現(xiàn)(1)散在分布于一側(cè)或兩側(cè)肺的中內(nèi)帶，大小不等的片狀和結(jié)節(jié)狀陰影，邊緣模糊。(2)小葉支氣管部分阻塞引起小葉性過度充氣時(shí)，病變內(nèi)或周邊可見類圓形透亮影。(3)HRCT可表現(xiàn)為彌散結(jié)節(jié)狀影，邊緣較模糊，分散的小片狀實(shí)變影。當(dāng)前96頁，總共116頁。當(dāng)前97頁，總共116頁。當(dāng)前98頁，總共116頁。小葉性肺炎當(dāng)前99頁，總共116頁。病例五（鑒別診斷）（二）、肺膿腫（lungabscess）是由化膿性細(xì)菌引起的肺實(shí)質(zhì)的炎變、壞死和液化等的壞死性炎性病變，主要的致病菌有金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌等。臨床：急性肺膿腫，臨床發(fā)病急，有高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽并咳大量濃臭痰。慢性肺膿腫可有間歇性發(fā)熱、咳嗽、咳痰，貧血，消瘦可有杵狀指。當(dāng)前100頁，總共116頁。病例五（鑒別診斷）影像學(xué)表現(xiàn)：1、X線表現(xiàn)：(1)急性肺膿腫：①化膿性炎癥階段，肺內(nèi)大片致密影，邊緣模糊，密度較均勻。②膿腫形成階段，在致密的實(shí)變區(qū)中出現(xiàn)含液氣平面的空洞，內(nèi)壁略不規(guī)整。(2)慢性肺膿腫：①圓形、橢圓形或不規(guī)則的厚壁空洞，內(nèi)外壁清楚，有或無液平。②空洞周圍有排列紊亂的索條狀影及斑片狀陰影。③常伴有支氣管擴(kuò)張、膿胸及胸膜肥厚。(3)血源性肺膿腫：①兩肺多發(fā)，大小不等的圓形或球形致密影，肺野外帶較多。②部分病灶有小空洞及液氣平面。當(dāng)前101頁，總共116頁。病例五（鑒別診斷）2、CT表現(xiàn)：對(duì)早期肺膿腫診斷有很大價(jià)值。對(duì)顯示慢性厚壁空洞的內(nèi)外壁情況及周圍肺野和胸膜改變較常規(guī)X線檢查優(yōu)越，有利于和結(jié)核空洞及肺癌空洞的鑒別