骨科半髖關(guān)節(jié)置換護(hù)理查房

關(guān)于骨科半髖關(guān)節(jié)置換護(hù)理查房第一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四1.概念股骨頸骨折是指股骨頭下到股骨頸基底部之間的骨折。股骨頸骨折，多見于老年人，尤以50歲以上者為多見，因老年人骨質(zhì)疏松，股骨頸脆弱，稍微跌倒即可發(fā)生骨折，該部位血運(yùn)較差，若骨折處理不及時(shí)、不適當(dāng)，都會(huì)導(dǎo)致骨折不愈合或并發(fā)股骨頭缺血性壞死，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重地影響老年人的生活，隨著社會(huì)老齡化發(fā)展其發(fā)病率亦有增加趨勢(shì)。第二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四第三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四病因股骨頸骨折的發(fā)生常與骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨質(zhì)量下降有關(guān)，使病人在遭受輕微扭轉(zhuǎn)暴力時(shí)即發(fā)生骨折。病人多在走路時(shí)滑倒，身體發(fā)生扭轉(zhuǎn)倒地，間接暴力傳導(dǎo)致股骨頸發(fā)生骨折。青少年股骨頸骨折較少見，常需較大暴力才會(huì)引起，且多為不穩(wěn)定型。第四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四分類1.按骨折線部位分類按骨折線部位可分為：①股骨頭下骨折；②經(jīng)股骨頸骨折；③股骨頸基底骨折（如圖）。前兩者屬于關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，由于股骨頭血液供應(yīng)大部分中斷，因而骨折不易愈合和易造成股骨頭缺血壞死?；坠钦塾捎趦晒钦鄱说难貉h(huán)良好而較易愈合。第五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四按骨折部位分型頭下型經(jīng)頸型基底型骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生股骨頭壞死的可能性也越大

第六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四分類2．按X線表現(xiàn)分類(1)內(nèi)收骨折：遠(yuǎn)端骨折線與兩側(cè)髂嵴連錢的夾角（Pauwels角）＞50°。由于骨折面接觸較少，容易再移位，故屬于不穩(wěn)定性骨折。

(2)外展骨折：遠(yuǎn)端骨折線與兩側(cè)髂嵴連線的夾角小于30°。由于骨折面接。觸多，不容易再移位，故屬于穩(wěn)定性骨折第七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四第八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四3．按移位程度分類

常采用Garden分型（1）I型為不完全骨折。（2）Ⅱ型為完全骨折但無移位。（3）III型為骨折有部分移位，股骨頭外展，股骨頸段輕度外旋及上移。（4）Ⅳ型為骨折完全移位，股骨頸段明顯外旋和上移。

I型、Ⅱ型者因?yàn)楣钦蹟喽藷o移位或移位程度較輕，骨折損傷程度較小，屬于穩(wěn)定型骨折；III型、Ⅳ型者因骨折斷端移位較多，骨折損傷較大，屬于不穩(wěn)定骨折。第九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四第十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四臨床表現(xiàn)1.癥狀

中老年人有摔倒受傷史，傷后感髖部疼痛，下肢活動(dòng)受限，不能站立和行走。嵌插骨折病人受傷后仍能行走，但數(shù)日后髖部疼痛逐漸加重，活動(dòng)后更痛，甚至完全不能行走，提示可能由受傷時(shí)的穩(wěn)定骨折發(fā)展為不穩(wěn)定骨折。

2.體征

患肢縮短，出現(xiàn)外旋畸形，一般在45°-60°（如圖）?；紓?cè)大轉(zhuǎn)子突出，局部壓痛和軸向叩擊痛。病人較少出現(xiàn)髖部腫脹和瘀斑狀與體征：1.患肢短縮畸形：患肢多有輕度屈髖、屈膝及外旋短縮畸形。2.疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性。3.腫脹：肥胖的老年人常不明顯4.功能障礙：部分病人仍能走路或騎車第十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四第十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四輔助檢查

髖部正側(cè)位X線片可明確骨折的部位、類型、移位情況，是選擇治療方法的重要依據(jù)。第十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四處理原則1.非手術(shù)治療無明顯移位的骨折、外展型或嵌插型等穩(wěn)定性骨折者，年齡過大、全身情況差、或合并有嚴(yán)重心、肺、腎、肝等功能障礙者，可選擇非手術(shù)治療。病人可穿防旋鞋，下肢30°外展中立位皮膚牽引，臥床6~8周。對(duì)全身情況很差的高齡病人應(yīng)以挽救生命和治療并發(fā)癥為主，骨折可不進(jìn)行特殊治療。盡管可能發(fā)骨折不愈合，但病人仍能扶拐行走。第十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四皮牽引術(shù)第十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四處理原則

2.手術(shù)治療對(duì)內(nèi)收型骨折和有移位的骨折，65歲以上老年人的股骨頭下型骨折、青少年股骨頸骨折、股骨頸陳舊骨折不愈合以及影響功能的畸形愈合等，應(yīng)采用手術(shù)治療。（1）閉合復(fù)位內(nèi)固定：對(duì)所有類型股骨頸骨折病人均可進(jìn)行閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。閉合復(fù)位成功后，在股骨外側(cè)打入多根空心加壓螺釘內(nèi)固定或動(dòng)力髖釘板固定。（2）切開復(fù)位內(nèi)固定：對(duì)閉合復(fù)位困難或復(fù)位失敗者可行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。經(jīng)切口在直視下復(fù)位，用加壓螺釘。第十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四第十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四處理原則（3）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：對(duì)全身情況尚好的高齡病人股骨頭下型骨折，已合并骨關(guān)節(jié)炎或股骨頭壞死者，可選擇單純?nèi)斯す晒穷^置換術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。第十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四第十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四人工關(guān)節(jié)的發(fā)展史人工關(guān)節(jié)置換術(shù)1891年首次報(bào)道，中國(guó)自1958年起開始應(yīng)用;

可置換的關(guān)節(jié)有髖、膝、肩、肘、橈骨頭、掌指關(guān)節(jié)等;

目前主要是髖、膝關(guān)節(jié)的置換;第二十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四正常髖關(guān)節(jié)包括兩個(gè)主要的部分：股骨頭被包容在髖臼內(nèi)；股骨頭和髖臼的表面覆蓋著光滑的關(guān)節(jié)軟骨，使它們之間的運(yùn)動(dòng)更加靈活；髖關(guān)節(jié)中的滑膜組織可以分泌出少量的液體，這些液體對(duì)髖關(guān)節(jié)起到潤(rùn)滑作用以減少股骨頭和髖臼之間的磨損。第二十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四正常髖關(guān)節(jié)：是球窩關(guān)節(jié)，股骨頭嵌入骨盆的關(guān)節(jié)窩內(nèi)（髖臼）第二十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四人工髖關(guān)節(jié)置換適應(yīng)證骨性關(guān)節(jié)炎；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；股骨頭無菌性壞死；股骨頸骨折；第二十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四股骨頸骨折人工關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥

年齡：是選擇手術(shù)方式最重要因素之一，病人年齡應(yīng)大于60歲。骨折類型：GardenIII型、IV型、頭下型或有嚴(yán)重移位的經(jīng)頸型老年病人。股骨頸骨折經(jīng)其他治療失敗者：股骨頸骨折內(nèi)固定失敗、陳舊性股骨頸骨折不愈合及股骨頭缺血壞死者。術(shù)前已有患髖骨性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者。病人全身狀態(tài)差，不能耐受第二次手術(shù)者。第二十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四人工關(guān)節(jié)置換術(shù)禁忌癥

有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等疾病及糖尿病患者；有全身感染病灶者；髖臼破壞嚴(yán)重或有明顯退行性病變者；體重過重或必須擔(dān)負(fù)重體力勞動(dòng)者；嚴(yán)重的肌肉萎縮和骨質(zhì)疏松者；兒童、青壯年患者。第二十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四第二十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四人工髖關(guān)節(jié)的外形第二十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四第二十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（全髖）

第二十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四第三十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四第三十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四常見護(hù)理診斷/問題1.軀體運(yùn)動(dòng)障礙與骨折、牽引或石膏固定有關(guān)。2.有失用綜合征的危險(xiǎn)與骨折、軟組織損傷或長(zhǎng)期臥床有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓、肺部感染、壓瘡、股骨頭缺血壞死、骨折不愈合、關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)感染等。4.？第三十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四護(hù)理措施？第三十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四1、下肢深靜脈血栓形成（DVT）DVT是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后較常見并發(fā)癥之一。三大因素是：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)。當(dāng)患肢出現(xiàn)腫脹感、疼痛、活動(dòng)后加重、患肢周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅、皮溫升高，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等，表明有可能發(fā)生DVT.第三十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四1、下肢深靜脈血栓形成

觀察和預(yù)防：（1）動(dòng)態(tài)觀察患肢腫脹情況，注意生命體征變化。（2）認(rèn)真傾聽患者主訴、觀察患肢腫脹及感覺的變化。（3）術(shù)后抬高患肢，按摩肢體、早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸跖曲及股四頭肌舒縮運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行氣壓治療，促進(jìn)血液循環(huán)。（4）同時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽，健側(cè)肢體及上肢的運(yùn)動(dòng)，帶動(dòng)患側(cè)及全身血液循環(huán)，防止血液淤滯。（5）給患者輸液時(shí),盡量選擇健側(cè),同時(shí)避免下肢輸液。采用留置針,減少對(duì)血管的損傷。（6）如患肢腫脹明顯、疼痛加劇時(shí)要及時(shí)通知醫(yī)生，采取相應(yīng)措施。第三十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四2、體位患者回病房后，去枕平臥6小時(shí)，患肢下墊一軟枕，使之抬高15°，并保持外展中立位，同時(shí)在兩腳之間放置軟枕，保持患肢外展位置，使足尖朝上，防止髖內(nèi)收、外旋和關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后6小時(shí)生命體征平穩(wěn)后，可將床頭搖起至患者感到舒適為止（一般＜30°），取健側(cè)臥位時(shí)兩腿間夾一軟枕，防止患側(cè)髖內(nèi)收脫位。第三十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四第三十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四健康教育1、臥床期間兩腿間墊枕，保持患肢外展中立位，同時(shí)進(jìn)患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝關(guān)節(jié)和足趾屈伸旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。骨水泥型假體置換者術(shù)后第1日后，即可遵醫(yī)囑進(jìn)行床旁坐、站及扶雙拐行走練習(xí)。生物型假體置換者一般于術(shù)后1周開始逐步行走練習(xí)。根據(jù)病人個(gè)體情況不同，制定具體康復(fù)計(jì)劃，如果活動(dòng)后感到關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛和腫脹，說明練習(xí)強(qiáng)度過大。第三十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四健康教育2、在手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，關(guān)節(jié)周圍軟組織沒有充分愈合，為避免關(guān)節(jié)脫位，應(yīng)盡量避免屈髖大于90°和下肢內(nèi)收超過身體中線。因此應(yīng)避免下蹲、坐矮凳、坐沙發(fā)、跪姿、盤腿、過度內(nèi)收或外旋、交叉腿站立、蹺二郎腿或過度彎腰拾物等動(dòng)作，側(cè)臥時(shí)應(yīng)健肢在下，患肢在上，兩腿間夾枕頭。此間排便時(shí)應(yīng)使用坐便器，可以坐高椅、散步、騎車、跳舞和游泳等，上樓時(shí)健肢先上，下樓時(shí)患肢先下。另外，囑病人盡量不做或少做有損人工關(guān)節(jié)的活動(dòng)，如爬山、爬樓梯和跑步等。避免在負(fù)重狀態(tài)下反復(fù)做髖關(guān)節(jié)伸屈動(dòng)作，或做劇烈跳躍和急停轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。肥胖病人應(yīng)控制體重，預(yù)防骨質(zhì)疏松，避免過多負(fù)重第三十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四健康教育3、若手術(shù)后關(guān)節(jié)持續(xù)腫脹疼痛，傷口有異常液體溢出，皮膚發(fā)紅，局部皮溫較高，應(yīng)警惕是否為關(guān)節(jié)感染。關(guān)節(jié)感染雖然少見，但是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。若人工關(guān)節(jié)置換術(shù)多年后關(guān)節(jié)松動(dòng)或磨損，可在活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、跛行、髖關(guān)節(jié)功能減退。若病人摔倒或髖關(guān)節(jié)扭傷后髖部不能活動(dòng)，伴有疼痛，雙下肢不等長(zhǎng)，可能是出現(xiàn)了關(guān)節(jié)脫位。囑病人出現(xiàn)以上情況應(yīng)盡快就診。第四十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四附：術(shù)后功能鍛煉踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)；股四頭肌舒縮運(yùn)動(dòng)：用力伸直膝關(guān)節(jié)，繃緊大腿肌肉約10秒再放松，10-20/h；臀肌的收縮舒張練習(xí)：先將雙下肢分開伸直，用力收緊臀部肌肉，維持5秒，再放松10下/次；屈膝、屈髖練習(xí)（屈髖不能>90度）直腿太高運(yùn)動(dòng)：伸直膝關(guān)節(jié)，繃緊大腿肌肉，直到患者的下肢在床上完全伸直，然后將下肢抬離床面幾厘米，維持5-10秒，直到疲勞。第四十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四踝泵運(yùn)動(dòng)

第四十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四第四十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四CPM機(jī)鍛煉第四十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四附：術(shù)后功能鍛煉位置轉(zhuǎn)移練習(xí)（臥位到坐位、坐位到站立）步行運(yùn)動(dòng)--步行器行走練習(xí)第四十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四位置轉(zhuǎn)移練習(xí)由仰臥位至坐位：患者利用上肢和健側(cè)下肢，將患肢移近床邊，先將患肢放下，再指導(dǎo)患者坐起，盡量減低髖關(guān)節(jié)屈曲后的角度由坐位至站立：患者由床邊坐位改為站立位時(shí)，先將助行器放于床邊，令患者健側(cè)肢體先著地，然后雙手握住助行器，同時(shí)患側(cè)下肢著地，將身體重心放于健側(cè)肢體上。雙手握住助行器保持平衡。此時(shí)應(yīng)注意患者全身情況，密切觀察患者的面色、脈搏，詢問患者有無心慌、惡心，以防體位性低血壓的發(fā)生。上床時(shí)，按相反方向進(jìn)行，即患肢先上床第四十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四臥位到坐位練習(xí)

屈健肢伸患肢，移動(dòng)身體至健側(cè)床沿，護(hù)士在健側(cè)協(xié)助，拖住患肢移至床邊讓小腿自然下垂，注意屈髖不能>90度，患肢外展。第四十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四坐位到站立練習(xí)護(hù)士站在患側(cè)扶住患者，讓其健肢用力著地，利用雙手和健肢的支撐力站起。第四十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四步行運(yùn)動(dòng)對(duì)每位患者應(yīng)根據(jù)具體病情分別對(duì)待?；颊哌m應(yīng)站位以后，即可在助行器的輔助下開始負(fù)重步行運(yùn)動(dòng)。早期部分負(fù)重運(yùn)動(dòng)有利于軟組織的生長(zhǎng)，促進(jìn)肌肉功能的全面恢復(fù)。但負(fù)重量要循序漸進(jìn)，首先令患肢腳尖著地（負(fù)重約30%），逐漸用前腳掌著地（負(fù)重約50%），再過渡到用全腳掌著地，3個(gè)月左右可100%負(fù)重。第四十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期四行走練習(xí)

將步行器擺在身體前20厘米處，先邁出患肢，然后將健側(cè)腿跟