SVV在容量治療中的作用及意義演示文稿

SVV在容量治療中的作用及意義演示文稿當(dāng)前1頁，總共74頁。圍術(shù)期對液體的需求每日生理需要量圍術(shù)期血管擴(kuò)張術(shù)中及術(shù)后失血當(dāng)前2頁，總共74頁。炎癥通路激活細(xì)菌/內(nèi)毒素易位胃腸道粘膜屏障受損組織灌注不足循環(huán)容量降低MODS低血容量死亡當(dāng)前3頁，總共74頁。圍手術(shù)期容量相關(guān)管理要點(diǎn)適當(dāng)?shù)难萘垦軘U(kuò)張，無外周血管收縮Hb適宜，能提供最大氧輸送高SaO2（≥96%）適宜的心輸出量消除過度氧耗各器官與全身生理調(diào)節(jié)適當(dāng)當(dāng)前4頁，總共74頁。容量治療考慮的主要方面血容量是否足夠攜氧功能是否正常凝血功能是否正常當(dāng)前5頁，總共74頁。圍術(shù)期導(dǎo)致血管內(nèi)容量下降的常見因素失血術(shù)中出血術(shù)后出血滲血、滲液血管擴(kuò)張

麻醉方法麻醉藥物體溫升高血管活性藥物當(dāng)前6頁，總共74頁。容量治療的基本步驟容量不足的判斷術(shù)中輸液的多少和種類的選擇術(shù)中大出血的處理出血量的估計(jì)液體種類：晶體/膠體凝血機(jī)制問題當(dāng)前7頁，總共74頁。低血容量治療的目標(biāo)1.首先目標(biāo)：循環(huán)血容量的維持2.第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力3.第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境

當(dāng)前8頁，總共74頁。不同液體擴(kuò)容效力比較當(dāng)前9頁，總共74頁。當(dāng)前10頁，總共74頁。液體治療的根本目標(biāo)：良好的組織灌注大量證據(jù)表明適當(dāng)?shù)慕M織灌注可改善手術(shù)后的結(jié)局其中適當(dāng)和足夠的血容量必不可少當(dāng)前11頁，總共74頁。避免脫水、維持循環(huán)血量和預(yù)防組織關(guān)注不足是補(bǔ)充容量的主要目的。不同容量狀態(tài)的影響逐漸被重視。人們對液體種類認(rèn)識較多，對采取不同的容量治療對患者結(jié)局的影響目前認(rèn)識還不夠。長期以來,給多少液體比給什么液體存在更多爭議。研究認(rèn)為，通過補(bǔ)液能夠產(chǎn)生最大LVSV，同時(shí)調(diào)控液體入量避免容量過多，從而影響左室功能，對患者的結(jié)局改善有積極作用。當(dāng)前12頁，總共74頁。常用容量監(jiān)測方法BPHRCVPPCWP當(dāng)前13頁，總共74頁。TraditionalVitalSignsCardiacOutputHeartRateStrokeVolumePreloadAfterloadContractilityMeanArterialPresChangeinB/PChangeinHeartRateChangeinB/PChangeinB/PwithVolume當(dāng)前14頁，總共74頁。引起CVP變化的原因及處理

CVP

動脈壓BP原因處理低正常心功能良好，血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)充血容量低低血容量不足補(bǔ)充血容量高低心功能差，心排血量↓

強(qiáng)心，供氧，利尿，糾正酸中毒，適當(dāng)控制補(bǔ)液或慎選血管擴(kuò)張藥高正常

容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力↑

控制補(bǔ)液，用血管擴(kuò)張藥擴(kuò)張容量血管和肺血管

正常低心臟排血功能↓，容量血管過度收縮，血容量不足或已足

強(qiáng)心，補(bǔ)液試驗(yàn)，血容量不足時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液

當(dāng)前15頁，總共74頁。PCWP和CVP監(jiān)測容量的局限性容量超負(fù)荷和某些心室收縮功能異常時(shí)，均表現(xiàn)出類似的PCWP變化，僅根據(jù)PCWP的改變，很難區(qū)分這些需行不同處理的病理生理狀況左心室順應(yīng)性降低的病人，左心室充盈更多地依賴于左房壓力的升高。此時(shí)，即使輕度的回心血量減少也可導(dǎo)致明顯的左室充盈不足，進(jìn)而出現(xiàn)心排量的降低。但PCWP卻很少出現(xiàn)相應(yīng)的下降僅僅依靠肺漂浮導(dǎo)管的監(jiān)測指標(biāo)，有時(shí)較難準(zhǔn)確地判斷左心室的功能狀態(tài)。當(dāng)前16頁，總共74頁。右房壓(mmHg)靜脈回流曲線正常心功能心功能增強(qiáng)心功能減退當(dāng)前17頁，總共74頁。有理想的監(jiān)測方法嗎?當(dāng)前18頁，總共74頁。當(dāng)前19頁，總共74頁。研究思路容量負(fù)荷對血流動力學(xué)的重要性心臟手術(shù)患者容量評估的特殊性：術(shù)前禁食、心功能不能耐受快速補(bǔ)液目前尚無可信的方法進(jìn)行容量評估，尤其是早期評估[1]心臟手術(shù)不能快速和準(zhǔn)確評估容量平衡狀態(tài)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果[1，2]當(dāng)前20頁，總共74頁。麻醉方法：術(shù)前藥：氟硝基安定0.5~2mg,術(shù)前晚口服，術(shù)日晨口服咪達(dá)唑侖0.1mg/kg當(dāng)前21頁，總共74頁。當(dāng)前22頁，總共74頁。當(dāng)前23頁，總共74頁。當(dāng)前24頁，總共74頁。當(dāng)前25頁，總共74頁。當(dāng)前26頁，總共74頁。本研究重要提示本研究結(jié)果顯示：對于CABG患者，在開胸前后和增加容量負(fù)荷前后，CI變化和CVP或PCWP變化不相關(guān)，在開胸前后和增加容量負(fù)荷前后，全心舒張末容積指數(shù)（GEDVI）的增加，與CI增加相關(guān)。SVV和PPV的增加，與CI的增加相關(guān)。當(dāng)前27頁，總共74頁。結(jié)論當(dāng)前28頁，總共74頁。快速的結(jié)果報(bào)告準(zhǔn)確的容量治療反應(yīng)當(dāng)前29頁，總共74頁。CardiacOutputFloTrac

sensor(arterialcatheter)當(dāng)前30頁，總共74頁。FloTrac?

MorePreciseGuideforTherapyCardiacOutputHeartRateStrokeVolumePreloadAfterloadContractilitySVVSVresponsetoVolumeSVRSVI當(dāng)前31頁，總共74頁。什么是SVVStrokeVolumeVariation（SVV）自主呼吸時(shí)為奇脈控制呼吸時(shí)為逆奇脈當(dāng)SVV大于10mmHg時(shí)當(dāng)前32頁，總共74頁。當(dāng)前33頁，總共74頁。前負(fù)荷反應(yīng)性的指標(biāo)：SVV產(chǎn)生的原因：呼吸對動脈血壓的影響正常范圍自主呼吸情況下變異的正常范圍5~10mmHg機(jī)械通氣，潮氣量>8ml/kg8-13mmHg當(dāng)前34頁，總共74頁。

SVmean每搏心排血量變異率（SVV）SV由脈搏波曲線下面積確定機(jī)械通氣對動脈血壓的影響是生理學(xué)的基本概念當(dāng)前35頁，總共74頁。SVVbeforeandafterfluidloading當(dāng)前36頁，總共74頁。Theincreaseofpreloadvolumeisequal:?EDV1=?EDV2 ?SV1

>>?SV2EDVSVSVVsmallSVVlarge?EDV1?EDV2?SV1?SV2SVV預(yù)測心臟對容量負(fù)荷的反應(yīng)當(dāng)前37頁，總共74頁。當(dāng)前38頁，總共74頁。心臟手術(shù)中SVV對容量治療的反應(yīng)當(dāng)前39頁，總共74頁。驗(yàn)證CABG患者在開胸情況下，SVV和PPV對容量變化的反應(yīng)性。22例CABG患者，開胸后應(yīng)用放血（500ml）和液體輸注（500ml羥乙基淀粉溶液）觀察：SVV，PPV，LVEDAI，GEDVI，CI當(dāng)前40頁，總共74頁。當(dāng)前41頁，總共74頁。當(dāng)前42頁，總共74頁。當(dāng)前43頁，總共74頁。結(jié)論當(dāng)前44頁，總共74頁。前負(fù)荷變化對SVV的影響當(dāng)前45頁，總共74頁。麻醉后，經(jīng)實(shí)驗(yàn)動物右頸靜脈放置肺動脈導(dǎo)管，經(jīng)股動脈放置帶熱敏感受導(dǎo)管（PulsionMedicalSystem),與PiCCO連接測定CO（TranscardiopulmonaryThermodilution)，并計(jì)算SVV。放置食道超聲測定主動脈血流速。雙腔導(dǎo)管置入股靜脈，通過在一定時(shí)間內(nèi)放血和輸入膠體液的方法復(fù)制低容量和高容量模型。當(dāng)前46頁，總共74頁。當(dāng)前47頁，總共74頁。當(dāng)前48頁，總共74頁。當(dāng)前49頁，總共74頁。當(dāng)前50頁，總共74頁。左室后負(fù)荷變化對SVV的影響當(dāng)前51頁，總共74頁。當(dāng)前52頁，總共74頁。當(dāng)前53頁，總共74頁。當(dāng)前54頁，總共74頁。結(jié)論當(dāng)前55頁，總共74頁。SVV在Off-pumpCABG中的應(yīng)用當(dāng)前56頁，總共74頁。觀察心功能正常的40名不停跳冠脈搭橋患者，誘導(dǎo)后輸注定量羥乙基淀粉溶液，觀察常用容量指標(biāo)如CVP、PCWP等，同時(shí)觀察SVV、PPV和GEDVI。當(dāng)前57頁，總共74頁。研究思路：適當(dāng)?shù)娜萘繉PCABG非常重要常用前負(fù)荷指標(biāo)不能提供準(zhǔn)確的前負(fù)荷信息和對容量治療的反應(yīng)信息有報(bào)道用SVV監(jiān)測容量治療效果比較準(zhǔn)確但是關(guān)于心臟手術(shù)前，用SVV估測容量有不同觀點(diǎn)本研究觀察心臟手術(shù)前，SVV對容量狀態(tài)的估測價(jià)值，并同PPV與其它常用容量指標(biāo)進(jìn)行比較。當(dāng)前58頁，總共74頁。過程建立外周靜脈和動脈通路誘導(dǎo)：芬太尼10~30微克/公斤，利多1.5mg/kg,異丙酚2mg/kg,潘庫溴胺0.1mg/kg，氣管插管，機(jī)械通氣，不用PEEP，50%氧，維持麻醉，異丙酚、芬太尼和潘庫溴胺。監(jiān)測：CVP，PCWP，CCO，SVV，PPVGEDV=CO×(meantransittime-downslopetime)SVV(%)=(SVmax-SVmin)/meanSVPPV(%)=(PPmax-PPmin)/meanPP校正了主動脈順應(yīng)性和外周血管阻力放置TEE，測定LVEDA當(dāng)前59頁，總共74頁。在外科操作前，進(jìn)行全面測定輸注萬汶（分子量13萬，取代級0.4）10ml/kg,20min內(nèi)輸入，實(shí)際輸入量695±65ml輸注完成后，立即進(jìn)行再次測定當(dāng)前60頁，總共74頁。當(dāng)前61頁，總共74頁。DynamicParameters當(dāng)前62頁，總共74頁。結(jié)論：與常用的前負(fù)荷指標(biāo)相比，對于OPCABG患者，SVV和PPV能更好的對容量負(fù)荷變化做出反應(yīng)。Chest2005，128：848當(dāng)前63頁，總共74頁。19只小豬，2~3周齡，全麻后進(jìn)行氣管插管，機(jī)械通氣；5、10、15ml/kg潮氣量；25ml/kg6%羥乙基淀粉溶液；SVI變化>20%為容量輸注反應(yīng)陽性觀察：常規(guī)血流動力學(xué)指標(biāo)，以及SVV，PPV，容量輸注與SVV和PPV的關(guān)系當(dāng)前64頁，總共74頁。當(dāng)前65頁，總共74頁。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，在整個(gè)過程中，只有SVV和PPV與SVI相關(guān)；而對于SVV，只有10ml/kg潮氣量時(shí)，才與SVI變化相關(guān)。CVP和PCWP均不能對容量變化做出顯著性反應(yīng)。當(dāng)前66頁，總共74頁。Holteetal.BJA2007;99:500-8當(dāng)前67頁，總共74頁。BellamyM.BJA2006;97:755-7限制輸液組寬松輸液組對照組GDT“進(jìn)一步的研究應(yīng)當(dāng)集中在個(gè)體化的目標(biāo)指導(dǎo)的液體治療策略的作用效果上，而不是固定的液體輸入量對術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響?！碑?dāng)前68頁，總共74頁。同時(shí)支持ScVO2監(jiān)測Vigileo儀器PreSEP

導(dǎo)管(中心靜脈)血氧定量心排量FloTrac

傳感器(外周動脈)當(dāng)前69頁，總共74頁。DifferencebetweenFloTracSVV

andOtherssimpleprocedureminimalinvasiverelativepreciseinvolumepredictionquickresponselesscomplicationcost當(dāng)前70頁，總共74頁。機(jī)械通氣：目前關(guān)于SVV的報(bào)道，只是針對機(jī)械通氣患者，潮氣量>8ml/kg,頻率固定。自主呼吸：目前尚不用于自主呼吸患者監(jiān)護(hù)（潮氣量和頻率不穩(wěn)定）心律失常：不規(guī)律的心律可對SVV產(chǎn)生影響，因此，對于有心律失常的患者，不