住院醫(yī)師規(guī)培腎內(nèi)科出科考試答案之歐陽育創(chuàng)編

歐陽育創(chuàng)編歐陽育創(chuàng)編2021.02.04 歐陽育創(chuàng)編2021.02.04歐陽育創(chuàng)編2021.02.04 歐陽育創(chuàng)編2021.02.04腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培出科考試答案時(shí)間：2021.02.04創(chuàng)作：歐陽育一、名詞解釋1、腎病綜合征：指各種腎臟疾病引起的，以大量蛋白尿（尿蛋白＞3.5g/d）,低蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g/L）、水腫、高脂血癥為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。2、急性腎損傷的定義及分期：指各種原因（中毒、藥物、感染等）引起的腎功能突然快速下降，表現(xiàn)為血肌酐上升或尿量減少。AKIN分期1期、2期及3期。3、CKD定義及分期：指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，大于或等于3個(gè)月，伴有/不伴有GFR降低。4、脊柱關(guān)節(jié)病：一組互有關(guān)聯(lián)的多系統(tǒng)炎癥性疾病，它們可累及脊柱、外周關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)，并且各自具有特征性關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。二、問答題1、出現(xiàn)補(bǔ)體C3降低的常見腎臟疾病的鑒別診斷。答：出現(xiàn)C3低下的有腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。兩者的鑒別：臨床表現(xiàn)不同：腎病綜合征一般各種原因引起的腎臟病變，主要表現(xiàn)為水腫、低蛋白血癥、高脂血癥及尿蛋白的一組綜合征。而系統(tǒng)性紅斑狼瘡可有多臟器損害，皮膚損害，如光過敏、皮疹及紅斑等。實(shí)驗(yàn)學(xué)檢查：腎病綜合征可表現(xiàn)低蛋白歐陽育創(chuàng)編歐陽育創(chuàng)編2021.02.04 歐陽育創(chuàng)編2021.02.04歐陽育創(chuàng)編歐陽育創(chuàng)編2021.02.04 歐陽育創(chuàng)編2021.02.04血癥、高脂血癥及尿蛋白，而系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗核抗體譜有SSA等免疫學(xué)指標(biāo)陽性，抗雙鏈DNA陽性等可鑒別診斷。病理活檢可見免疫復(fù)合物沉積亦可鑒別兩者疾病。2、慢性腎臟病的一體化防治策略是什么？答：指及時(shí)、早期診斷慢性腎臟疾病，對存在腎功能不全的患者，保護(hù)殘存腎功能，延緩病情進(jìn)展，對達(dá)到腎臟替代治療的患者，適時(shí)開始腎臟替代治療，對于進(jìn)展為尿毒癥的患者，注意防治其并發(fā)癥，使得終末期的患者獲得最佳的生活質(zhì)量及盡可能恢復(fù)其勞動(dòng)力。3、血液凈化原理及行血液凈化治療的時(shí)機(jī)。答：血液凈化的原理是通過彌散、對流及吸附等體內(nèi)小分子、中分子及大分子毒素除去，達(dá)到血液凈化的過程。治療時(shí)機(jī)：血液透析是ESRD患者主要替代治療手段，而eGFR是評價(jià)透析開始時(shí)機(jī)的重要指標(biāo)之一，但并非唯一。嚴(yán)重并發(fā)癥，如高鉀、心衰、酸中毒等，是急診透析的常見的。另外對于規(guī)律維持透析要有計(jì)劃，因人、適時(shí)而行。無/輕癥狀且eGFR<10ml/min應(yīng)積極準(zhǔn)備，適當(dāng)延緩?fù)肝?。伴有?yán)重癥狀且eGFR<10ml/min應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，早期開始透析。伴有明顯癥狀且eGFR>10ml/min，應(yīng)明確病因，必要時(shí)透析。4、請說出類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的ACR1987與2010版的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)有何不同？答：1987年版主要從小關(guān)節(jié)腫痛、晨僵癥狀，且持續(xù)時(shí)間大于6周，伴有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、畸形，實(shí)驗(yàn)室檢查提示類風(fēng)濕因子陽性、血沉、CRP增快，影像學(xué)檢查X片可見典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病變表現(xiàn)診斷。而2010年版主要以受累關(guān)節(jié)、血清學(xué)抗體、滑膜炎持續(xù)時(shí)間、急性期炎癥指標(biāo)為評分，標(biāo)準(zhǔn)評分大于6分，即可診斷。后者的診斷標(biāo)準(zhǔn)可減少對于一些類風(fēng)濕因子、抗體陰性的患者漏診。5、請說出系統(tǒng)性紅斑狼瘡的ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)及如何評估病情？答：確診條件：以下4/11條陽性，即可診斷。（1）蝶形紅斑；（2）光過敏；（3）盤狀紅斑；（4）口腔或鼻咽部潰瘍；（5）關(guān)節(jié)炎，非侵襲性。（6）漿膜炎；（7）腎臟病變：尿蛋白＞0.5g/d或出現(xiàn)紅細(xì)胞管型。（8）神經(jīng)病變：癲癇樣發(fā)作或精神病。（9）血液學(xué)異常。（10）免疫學(xué)異常。（11）抗核抗體譜有異常。（12）腎臟病理學(xué)。病情的評估可以從其活動(dòng)評分來判別：SLEDAI積分對SLE病情的判斷：04分基本無活動(dòng)，5-9分輕度活動(dòng)，10-14分中度活動(dòng)，＞15分重度活動(dòng)。不同的評分決定不同劑量及免疫抑制劑的選擇。6、最新糖尿病腎病的病理分型？答：I型，腎小球基膜增厚；II型，腎小球系膜增生；III型結(jié)節(jié)硬化；IV，晚期糖尿病性腎病腎小球硬化。7、風(fēng)濕性疾病的主要分類？答：以關(guān)節(jié)炎為主的：如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、斯蒂爾病、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病。與感染相關(guān)的：如風(fēng)濕熱、萊姆病、萊特綜合征、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。彌漫性結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥、多發(fā)性皮肌炎、混合性結(jié)締組織病、血管炎。8、糖皮質(zhì)激素在腎病綜合征的使用原則？答：糖皮質(zhì)激素在腎病綜合征的使用主要是抑制炎癥反應(yīng)、免疫抑制的原理治療。對于微小病變腎病、系膜增生性腎炎、局灶節(jié)段性腎病單獨(dú)應(yīng)用激素有效。對于特發(fā)性膜性腎病必須聯(lián)合細(xì)胞毒藥物治療?？傇瓌t：足量，強(qiáng)的松：1mg/kg/d口服812周。慢減，足量治療后每2周左右減10%,20mg/d后更慢。長期，以最小劑量510mg/c維持半年左右。9、腎性貧血的機(jī)制？答：促紅細(xì)胞生成素減少是腎性貧血的主要病因，由于腎臟疾病致腎功能損害，腎臟促紅細(xì)胞生成因子和紅細(xì)胞生成素減少，影響了骨髓生成和成熟紅細(xì)胞發(fā)生，最終導(dǎo)致貧血。三、病例分析：1、該病例有哪些臨床特點(diǎn)？答：1、年輕男性，起病較急，病程短，病情進(jìn)展快。2、受涼起病，有使用藥物治療史。3、有消化道、泌尿系道癥狀，尿量明顯減少，出現(xiàn)浮腫明顯。4、有腎功能損害。2、為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔助檢查？答：1、既往有無腎炎或慢性腎病等病史。2、近期有無上呼吸道感染或泌尿系感染。3、近期有無服用什么藥物或食物，具體是什么。4、有無發(fā)熱、頭痛、胸悶、氣短及尿頻、尿痛等癥狀。需做肝腎功能、血糖、血脂、傳染病篩查、抗核抗體譜、雙腎彩超及ECT等。3、臨床診斷首先考慮的是什么？其診斷依據(jù)是什么？病因考慮是什么？需與哪些病因鑒別？答：目前考慮診斷急性腎衰竭（少尿期）依據(jù)：病程短，尿少。腎功能血肌酐明顯升高。病因：急性間質(zhì)性腎炎。依據(jù)：有服用非甾體及喹諾酮類藥物，有蛋白尿、血尿，低比重尿，既往無慢性腎臟病及糖尿病等。需與梗阻性腎病鑒別，一般有尿路等梗阻病史，如結(jié)石、腫瘤等，可表現(xiàn)出現(xiàn)腹痛、腰疼、血尿及腎絞痛等癥狀，可行泌尿系彩超等進(jìn)一步鑒別。4、本病例的治療措施有哪些？如何下醫(yī)囑？答：1、停止使用腎毒性的藥物、適當(dāng)補(bǔ)液后利尿，但需注意腎臟灌注，記24小時(shí)出入量及預(yù)防感染。2、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，注意維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。3、急性期可予定期透析治療，恢復(fù)腎功能后，可定期觀察腎功能及病情。請說出在本科學(xué)習(xí)的感受以及需要改進(jìn)的措施在腎內(nèi)風(fēng)濕免疫科規(guī)培學(xué)習(xí)的四月期間，在各位老師細(xì)心指導(dǎo)及關(guān)心下，讓我快樂的融入臨床工作中，輕松、愉快的學(xué)習(xí)。雖然短短的四月里，但卻讓我收獲頗深，讓我對腎臟疾病及風(fēng)濕疾病有更深入的了解，對我在以后的臨床工作中有深遠(yuǎn)的意義。首先，我來談?wù)勗谀I內(nèi)科2月的學(xué)習(xí)感受。在這兩月里，我見到、接診過許多患有腎臟疾病的患者，絕大部分一就診就被確診為慢性腎衰竭，且未規(guī)范、系統(tǒng)的治療。大多數(shù)患者自行服用中藥治療，未到醫(yī)院就診。我曾被這現(xiàn)象有疑慮，曾在網(wǎng)上搜索一些相關(guān)的資料。數(shù)據(jù)顯示我國慢性腎臟病的患者達(dá)到一億多，且增長速度逐年增長，給患者家庭及國家?guī)順O大的經(jīng)濟(jì)壓力及社會(huì)問題。另外也反應(yīng)我國經(jīng)濟(jì)水平及文化水平低下，還有預(yù)防醫(yī)學(xué)的落后。面對這些問題，作為剛剛進(jìn)入臨床工作的我，感到責(zé)任重大。擺在我們面前的任務(wù)就是及時(shí)、早期診斷腎臟疾病，對存在腎功能不全的患者，保護(hù)殘存腎功能，延緩病情進(jìn)展，對達(dá)到腎臟替代治療的患者，適時(shí)開始腎臟替代治療，對于進(jìn)展為尿毒癥的患者，注意防治其并發(fā)癥，使得終末期的患者獲得最佳的生活質(zhì)量及盡可能恢復(fù)其勞動(dòng)力。做到腎臟一體化規(guī)范治療，從而減輕患者及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。社會(huì)方面：加強(qiáng)有關(guān)預(yù)防腎臟疾病的宣傳，增強(qiáng)人民群眾對保護(hù)腎臟的意識，調(diào)動(dòng)社會(huì)力量做好預(yù)防及篩查的工作。其次，談?wù)勶L(fēng)濕免疫科2月的臨床學(xué)習(xí)感受，在這兩月里，我接診比較多的疾病，主要是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨關(guān)節(jié)炎及骨質(zhì)疏松。一般類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎來就診，就伴有關(guān)節(jié)畸形，病程較長，且不規(guī)范治療。即使在醫(yī)院住院規(guī)范治療后，出院后仍有自行服用中草藥治療，甚至偏方等，最后發(fā)作疼痛到走不了就來醫(yī)院就診及治療。另外強(qiáng)直性脊柱炎一般多發(fā)生于青壯年，嚴(yán)重者可以致殘。曾經(jīng)有個(gè)病人讓我印象極為深刻，是一位20多歲女孩，關(guān)節(jié)疼痛3年余，在院外不規(guī)范治療，按類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療，到處找偏方治療。最后出現(xiàn)左髖部畸形、疼痛不能行走，才來就診。綜上現(xiàn)象，讓我覺得許多病人沒有深刻認(rèn)識到疾病的嚴(yán)重性，對疾病的認(rèn)識、了解不夠深，且以上疾病屬于慢性疾病，需長期治療及復(fù)查，容易反復(fù)。時(shí)間長了，許多病人支持不了了，厭倦了，就容易相信一些偏方?？偟膩碚f，面對這些風(fēng)濕