妊娠期并發(fā)癥的護(hù)理一

妊娠期并發(fā)癥的護(hù)理一第1頁/共64頁學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握流產(chǎn)、異位妊娠、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過多、羊水過少、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥的概念。了解妊娠期高血壓疾病的發(fā)病機(jī)制能運用護(hù)理程序?qū)θ焉锲诓l(fā)癥的孕婦進(jìn)行整體護(hù)理制訂一份前置胎盤、妊娠期高血壓疾病孕婦的整體護(hù)理計劃。第2頁/共64頁第一節(jié)流產(chǎn)第3頁/共64頁流產(chǎn)的概念妊娠不足28周，胎兒體重不足1000g而終止者，稱為流產(chǎn)。第4頁/共64頁分類據(jù)時期：早期流產(chǎn)妊娠12w之前晚期流產(chǎn)12w－28w據(jù)方式：自然流產(chǎn)人工流產(chǎn)第5頁/共64頁一、概述病因遺傳基因缺陷：染色體數(shù)目、結(jié)構(gòu)異常母體因素：全身性疾病、生殖器官疾病、內(nèi)分泌異常、免疫因素、創(chuàng)傷刺激環(huán)境因素：化學(xué)物質(zhì)、物理因素第6頁/共64頁病理主要癥狀：停經(jīng)、陰道流血、腹痛早期流產(chǎn)：妊娠8周前---絨毛發(fā)育不成熟---出血較少妊娠8-12周---絨毛與底蛻膜聯(lián)系緊密---出血多晚期流產(chǎn)：妊娠12周后，與分娩過程相似，先有腹痛后陰道流血第7頁/共64頁二、護(hù)理評估健康史身體狀況實驗室及其他檢查第8頁/共64頁健康史末次月經(jīng)時間、有無早孕反應(yīng)及其出現(xiàn)時間，既往孕產(chǎn)史等，并全面了解孕婦在妊娠期間有無全身性疾病、生殖器官疾病、內(nèi)分泌失調(diào)等，識別發(fā)生流產(chǎn)的原因。第9頁/共64頁身體狀況類型先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)三種特殊類型

稽留流產(chǎn)習(xí)慣性流產(chǎn)流產(chǎn)合并感染第10頁/共64頁第11頁/共64頁1、先兆流產(chǎn)指妊娠28周前，先出現(xiàn)少量陰道出血，繼之出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛，婦科檢查宮頸口未開，胎膜未破，妊娠物未排出，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。轉(zhuǎn)歸：1、經(jīng)休息治療后，出血停止腹痛消失，可繼續(xù)妊娠2、陰道出血量增多或腹痛加劇，可發(fā)展為難免流產(chǎn)第12頁/共64頁2、難免流產(chǎn)指在先兆流產(chǎn)的基礎(chǔ)上，陰道出血量增多，陣發(fā)性下腹痛加重或出現(xiàn)陰道流液（胎膜破裂）。婦科檢查宮頸口已擴(kuò)張，有時可見胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)。子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小，流產(chǎn)已不可避免。第13頁/共64頁3、不全流產(chǎn)難免流產(chǎn)繼續(xù)發(fā)展，妊娠物已部分排除體外，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)，影響子宮收縮，致使子宮出血持續(xù)不止，甚至因出血過多發(fā)生失血性休克。婦科檢查宮頸口已擴(kuò)張，有時可見妊娠物堵塞宮頸口，出血不斷，子宮常小于停經(jīng)周數(shù)。第14頁/共64頁4、完全流產(chǎn)指有流產(chǎn)的癥狀，妊娠物全部排出體外，隨后陰道出血量逐漸減少或停止，腹痛消失。婦檢宮頸口已關(guān)閉，子宮接近正常大小。第15頁/共64頁5、稽留流產(chǎn)也稱過期流產(chǎn)指胚胎或胎兒已死亡，滯留在宮腔內(nèi)尚未自然排出者。子宮不再增大反而縮小，早孕反應(yīng)消失，胎動消失。婦檢宮頸口未開，子宮小于停經(jīng)周數(shù)，質(zhì)地硬。第16頁/共64頁6、習(xí)慣性流產(chǎn)指連續(xù)自然流產(chǎn)發(fā)生3次或3次以上者。常見病因：黃體功能不足甲狀腺功能低下染色體異常子宮畸形宮頸內(nèi)口松弛第17頁/共64頁7、流產(chǎn)合并感染指在流產(chǎn)過程中，若陰道出血時間過長、有組織殘留等，引起宮腔內(nèi)感染，嚴(yán)重時感染擴(kuò)展至盆腔、腹腔乃至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎等。第18頁/共64頁實驗室及其他檢查常規(guī)檢查出、凝血時間測定尿妊娠試驗檢查B超第19頁/共64頁三、護(hù)理診斷1.有感染的危險：與陰道流血時間過長、宮腔內(nèi)有殘留組織等因素有關(guān)。

2.預(yù)感性悲哀：與擔(dān)心胎兒健康等因素有關(guān)。

3.潛在并發(fā)癥：出血性休克

4.軀體移動障礙：與絕對臥床保胎有關(guān)。第20頁/共64頁四、護(hù)理目標(biāo)1.護(hù)理對象在入院24小時后生命體征恢復(fù)正常。

2.先兆流產(chǎn)孕婦能積極配合保胎措施，繼續(xù)妊娠。

3.護(hù)理對象能復(fù)述流產(chǎn)相關(guān)知識，使再次流產(chǎn)的發(fā)生率降低。

第21頁/共64頁

五、護(hù)理措施心理護(hù)理一般護(hù)理病情觀察對癥護(hù)理：先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)稽留流產(chǎn)習(xí)慣性流產(chǎn)健康教育第22頁/共64頁處理原則1.先兆流產(chǎn)：保胎治療。2.難免流產(chǎn)：一經(jīng)確診，立即促使宮腔內(nèi)容物排出， 防大出血及感染。3.不全流產(chǎn)：一經(jīng)確診，立即清除宮腔內(nèi)殘留組織。4.完全流產(chǎn)：一般不需特殊處理。5.稽留流產(chǎn)：一經(jīng)確診，應(yīng)盡早排空子宮腔，防止凝 血功能障礙。6.習(xí)慣性流產(chǎn)：針對病因，預(yù)防為主。7.流產(chǎn)感染：積極控制感染，盡快清除宮內(nèi)殘留物。第23頁/共64頁先兆流產(chǎn)孕婦的護(hù)理囑孕婦絕對臥床休息，禁性生活，禁灌腸。提供必要的生活護(hù)理。密切觀察孕婦的病情變化。心理護(hù)理。遵醫(yī)囑給藥，如黃體酮。第24頁/共64頁妊娠不能繼續(xù)者的護(hù)理

配合醫(yī)師，采取積極措施，作好終止妊娠準(zhǔn)備，協(xié)助醫(yī)師完成手術(shù)，使妊娠物完全排出。密切監(jiān)測孕婦的生命體征及臨床表現(xiàn)，協(xié)助醫(yī)生作相應(yīng)處理。

第25頁/共64頁預(yù)防感染操作做到無菌。指導(dǎo)患者有良好的衛(wèi)生習(xí)慣，注意會陰部清潔。嚴(yán)密觀察患者體溫、血象、陰道流血、分泌量、色、味。有感染征象，及時告訴醫(yī)生。按醫(yī)囑進(jìn)行抗生素處理。流產(chǎn)后禁性交一個月。

第26頁/共64頁健康教育向患者及家屬解釋，流產(chǎn)對于胚胎來說是不幸的事，但對夫妻和人類來說是一種自然選擇的機(jī)制。查明原因，為下次懷孕打好基礎(chǔ)。子宮畸形需在妊娠前行矯治手術(shù)；如子宮頸內(nèi)口松弛行修補(bǔ)術(shù)。已妊娠可在孕14－16w行子宮頸內(nèi)口環(huán)扎。

第27頁/共64頁異位妊娠第二節(jié)第28頁/共64頁ectopicpregnancy:受精卵于子宮體腔著床。妊娠

為婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一。近年來發(fā)病率有上升趨勢。以外俗稱為宮外孕。

異位輸卵管妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠宮頸妊娠殘角子宮妊娠第29頁/共64頁一、概述病因：

任何妨礙受精卵正常進(jìn)入宮腔的因素，均可造成輸卵管妊娠。最常見的因素是？

慢性輸卵管炎輸卵管炎癥輸卵管發(fā)育異?；蚬δ墚惓］斅压苣[瘤輸卵管手術(shù)后孕卵游走子宮內(nèi)膜異位癥第30頁/共64頁病理輸卵管妊娠的結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠子宮的變化多見于輸卵管壺腹妊娠，胚胎部分或全部從輸卵管壁剝離，形成

輸卵管妊娠完全流產(chǎn)輸卵管妊娠不全流產(chǎn)出血不多可發(fā)生大出血

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，囊胚死亡機(jī)化，與周圍組織粘連形成包塊，為陳舊性宮外孕。

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，囊胚存活，絨毛組織種植在原處或腹腔臟器、大網(wǎng)膜處獲取營養(yǎng)繼續(xù)生長，形成繼發(fā)性腹腔妊娠。子宮增大、變軟；子宮內(nèi)膜呈蛻膜變化第31頁/共64頁二、護(hù)理評估健康史:準(zhǔn)確推算停經(jīng)時間,發(fā)生異位妊娠高危因素。身體狀況:停經(jīng)、陰道出血、腹痛、癥狀：暈厥與休克。體征：婦科檢查:陰道后穹窿飽滿、觸痛；宮頸舉痛；子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時有漂浮感；附件區(qū)可觸及包塊。輔助檢查:心理社會因素:恐懼焦慮是患者就診時最主要的癥狀腹部檢查:下腹有壓痛、反跳痛、腹肌稍緊張、移動性濁音.有不規(guī)則少量出血,與患者失血量不成正比。脹痛—胚胎在輸卵管生長撕裂樣疼痛----輸卵管妊娠破裂肛門墜脹痛----血液聚積在子宮直腸陷凹全腹疼痛----血液流向全腹肩部放射痛----血液刺激膈肌

第32頁/共64頁疑有腹腔出血時是一種簡單而可靠的診斷輔助檢查:陰道后穹窿穿刺B超檢查HCG測定腹腔鏡檢查子宮內(nèi)膜病理檢查抽出暗紅色不凝固血液輸卵管內(nèi)見到妊娠囊或胎心搏動放射免疫法測血中β-HCG腹腔內(nèi)出血

適用于輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)早期病人

僅見蛻膜，未見絨毛輸卵管妊娠病灶第33頁/共64頁三、護(hù)理診斷四、護(hù)理目標(biāo)潛在并發(fā)癥疼痛恐懼出血性休克與輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)時的內(nèi)出血有關(guān)與擔(dān)心生命安危和接受手術(shù)治療有關(guān)孕婦生命體征恢復(fù)正常,未發(fā)生出血性休克?；颊咔榫w穩(wěn)定,主動積極配合治療和護(hù)理。

患者自訴疼痛減輕,舒適感增加。第34頁/共64頁以手術(shù)治療為主,

非手術(shù)治療為輔。1.手術(shù)治療:急性內(nèi)出血時，應(yīng)在糾正休克的同時，行輸卵管切除術(shù)或保守性手術(shù)。2.非手術(shù)治療:化學(xué)藥物治療中藥治療1.病人平臥、吸氧、保暖。2.嚴(yán)密觀察生命體征,每10~15分鐘測量血壓、脈搏、呼吸并記錄。3.迅速建立保持靜脈通暢，及時給予輸液、輸血，補(bǔ)充血容量。

4.遵醫(yī)囑行交叉配血實驗，做好輸血準(zhǔn)備。5.按醫(yī)囑及時給藥。6.觀察并記錄尿量，判斷組織灌注量。1.囑患者絕對臥床休息。2.密切注意生命體征和病情變化,如發(fā)現(xiàn)血壓下降、腹痛加劇或面色蒼白等，應(yīng)立即報告醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。3.給予高營養(yǎng)、富含維生素的半流質(zhì)飲食。

4.盡量避免刺激、以免誘發(fā)活動性出血。5.有陰道排出物，必須送病檢。6.經(jīng)常巡視患者，了解其需要。

在嚴(yán)密觀察生命體征、防治休克的同時，迅速完成腹部急診手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。

向病人及家屬解釋病情、治療措施，減少患者的緊張情緒，運用有關(guān)知識幫助病人樹立信心。1.幫助制定出院后的休養(yǎng)計劃。2.教育病人保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，注意經(jīng)期衛(wèi)生、保持外陰清潔，防止盆腔感染。

3.禁止性生活1個月，應(yīng)告誡病人下次妊娠時及時就醫(yī)。五、護(hù)理措施急救護(hù)理治療原則保守治療護(hù)理手術(shù)治療護(hù)理心理護(hù)理健康教育第35頁/共64頁六、護(hù)理評價患者生命體征維持在正常范圍內(nèi)，無出血性休克的發(fā)生?；颊吣芊e極參與治療及護(hù)理?；颊呱硇氖孢m。第36頁/共64頁

概念

妊娠高血壓綜合征(PIH，簡稱妊高征），是妊娠期特有的疾病。表現(xiàn)為妊娠20周以后發(fā)生高血壓、蛋白尿和水腫，嚴(yán)重時出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐，甚至抽搐、昏迷。

第三節(jié)妊娠高血壓綜合征*

第37頁/共64頁一、概述（一）病因高危因素病因?qū)W說初產(chǎn)婦孕婦年齡小于18歲或大于40歲多胎妊娠妊娠期高血壓疾病史及家族史慢性高血壓慢性腎炎抗磷脂綜合征糖尿病血管緊張素基因T235陽性營養(yǎng)不良低社會經(jīng)濟(jì)狀況免疫機(jī)制胎盤淺著床血管內(nèi)皮細(xì)胞受損遺傳因素營養(yǎng)缺乏胰島素抵抗第38頁/共64頁

（二）病理

妊高征的基本病理變化：全身小動脈痙攣

主要臟器的病理變化：腦部----缺氧、水腫、點狀或斑片狀出血、腦血栓或腦出血心臟----缺血缺氧、心肌水腫，心衰肝臟----肝功能異常，肝壞死及被膜下出血腎臟----腎小球腫脹、血管腔狹窄、血流阻滯，腎衰胎盤----血運量減少、胎兒生長受限、胎兒窘迫等子宮----缺血，釋放促凝物質(zhì)，DIC

一、概述第39頁/共64頁二、護(hù)理評估健康史身體狀況實驗室及其他檢查第40頁/共64頁健康史以往有無高血壓病史妊娠后血壓變化情況有無水腫和蛋白尿情況易患因素妊娠經(jīng)過治療經(jīng)過第41頁/共64頁身體狀況

分類與臨床表現(xiàn)*典型臨床表現(xiàn)為妊娠第20周后出現(xiàn)高血壓、水腫與蛋白尿。輕者可無癥狀或有輕度頭暈、血壓輕度增高，伴水腫或輕微蛋白尿。重者出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐，甚至抽搐昏迷。第42頁/共64頁身體狀況

分類與臨床表現(xiàn)*BP≥140/90mmHg，妊娠首次出現(xiàn)，產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。分類臨床表現(xiàn)Gestationalhypertension（妊娠期高血壓）第43頁/共64頁Pre-eclampsia（子癇前期）Mild（輕度）Severe（重度）孕20周后出現(xiàn)，BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥300mg/24h或（+）?？砂橛猩细共坎贿m及頭疼等癥狀。

BP≥160/110mmHg；

尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；血肌酐＞106umol/L；血小板＜100×109/L;

微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；

持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹部不適。分類臨床表現(xiàn)第44頁/共64頁子癇Chronichypertensionwithsuperimposedpreeclampsia(慢性高血壓并發(fā)子癇前期)Chronichypertensionprecedingpregnancy(妊娠合并慢性高血壓)子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白陽性；高血壓孕婦妊娠20周后突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×109/LBP≥140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次診斷并持續(xù)至產(chǎn)后12周后分類臨床表現(xiàn)第45頁/共64頁相關(guān)鏈接水腫無特異性，不做為診斷依據(jù)血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg不做為診斷依據(jù)子癇也可發(fā)生于臨床癥狀不明顯的病例第46頁/共64頁嚴(yán)重子癇前期可有如下任一表現(xiàn)收縮壓≥160-180mmHg，或舒張壓≥110mmHg24小時尿蛋白>2g血清肌酐升高少尿，24小時尿<500ml肺水腫，心衰微血管病性溶血血小板減少肝細(xì)胞功能障礙（血清轉(zhuǎn)氨酶——AST、ALT升高）胎兒生長受限或羊水過少癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹部痛）第47頁/共64頁子癇產(chǎn)前子癇：發(fā)生于妊娠晚期或臨產(chǎn)前產(chǎn)時子癇：發(fā)生于分娩過程中產(chǎn)后子癇：個別發(fā)生與產(chǎn)后24小時內(nèi)第48頁/共64頁子癇前驅(qū)癥狀：抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷典型發(fā)作過程：全身高張性陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)1-1.5min，其間患者無呼吸動作；此后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但患者仍昏迷?；謴?fù)時：患者意識恢復(fù)，但困惑、易激惹、煩躁第49頁/共64頁水腫隱性水腫：體重異常增加，每周超過0.5kg+：水腫局限與小腿++：水腫達(dá)大腿、皮膚呈橘皮樣+++：水腫達(dá)外陰與腹部、皮膚發(fā)亮++++：全身水腫伴腹水第50頁/共64頁并發(fā)癥急性左心衰胎盤早剝凝血功能障礙HELLP綜合征腎衰竭腦溢血產(chǎn)后出血第51頁/共64頁胎兒狀況胎兒窘迫胎兒生長受限死胎死產(chǎn)新生兒第52頁/共64頁實驗室及其他檢查尿液檢查眼底檢查血液檢查肝腎功能測定其他檢查

觀察眼底視網(wǎng)膜及血管改變，了解全身臟器小動脈痙攣程度，是判斷本病嚴(yán)重程度的重要標(biāo)志。第53頁/共64頁

護(hù)理診斷組織灌注量改變：與妊高征全身小動脈痙攣有關(guān)。體液過多、水腫：與各種因素引起水鈉潴留有關(guān)。有受傷的危險（胎兒）：與全身小動脈痙攣使胎盤血流量減少致胎兒宮內(nèi)缺氧有關(guān)。焦慮：與擔(dān)心妊高征對母兒的影響有關(guān)。知識缺乏：缺乏妊高征的相關(guān)知識。潛在的并發(fā)癥：胎盤早剝、凝血功能障礙、腦溢血、急性腎衰竭。

第54頁/共64頁

護(hù)理目標(biāo)

孕婦住院期間病情得到有效控制，無并發(fā)癥發(fā)生。孕婦的情緒穩(wěn)定，積極配合治療。母嬰順利度過妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期。第55頁/共64頁護(hù)理措施輕度妊娠期高血壓主要為門診治療主要措施包括休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)、間斷吸氧、飲食護(hù)理子癇前期應(yīng)住院治療主要措施包括解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴(kuò)容及利尿，適時終止妊娠。子癇主要措施為控制抽搐、糾正缺氧和酸中毒、控制血壓、終止妊娠等。第56頁/共64頁

護(hù)理措施心理護(hù)理妊娠期護(hù)理一般護(hù)理病情觀察加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)用藥護(hù)理（硫酸鎂*）子癇的護(hù)理*分娩期護(hù)理產(chǎn)褥期護(hù)理健康教育（包括出院指導(dǎo)）第57頁/共64頁用藥護(hù)理（1）解痙（2）鎮(zhèn)靜（3）降壓（4）利尿（5）擴(kuò)容常用藥物:硫酸鎂用量：每天25-30克中毒反應(yīng)：抑制呼吸抑制心肌收縮功能用藥注意事項：

1、膝反射必須存在

2、呼吸每分鐘不少于16次

3、尿量每24小時不少于600ml，每小時不少于25ml4、須備鈣劑作為解毒劑常用藥物:地西泮、冬眠靈用藥注意事項：用冬眠藥時孕婦絕對臥床休息，以防跌倒意外。常用藥物:卡托普利、硝苯地平、硝普鈉等用藥注意事項：