衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生監(jiān)督文書衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書Noy-04申請(qǐng)單位 XXXXXX有限公司申請(qǐng)日期 2010.5.12中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制申 請(qǐng) 單 位單位負(fù)責(zé)人單 位 地 址職 工 人 數(shù)固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）竣工驗(yàn)收可證號(hào)

有限公司丁二路5號(hào)人50無(wú)

經(jīng) 濟(jì) 性 質(zhì)法人及法定代表電 話應(yīng)體驗(yàn)人數(shù)使 用 面 積原衛(wèi)生許可證號(hào)

有限責(zé)任丁二12345678人平方米無(wú)申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目：二次供水衛(wèi)生許可申報(bào)材料及保密要求：編號(hào)材料名稱頁(yè)數(shù)1《衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書》42法定代表人(負(fù)責(zé)人)身份證復(fù)印件13健康證復(fù)印件和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證明34水質(zhì)檢驗(yàn)報(bào)告復(fù)印件25平面布置圖、蓄水設(shè)施立體圖及供水的管線圖26提供凈化消毒設(shè)備及涉水產(chǎn)品衛(wèi)生證明文件47衛(wèi)生管理組織和管理制度68資料真實(shí)有效的承諾書1衛(wèi)生設(shè)施：xxxxxxxx;xxxxxxxx;xxxxxxxx;（相關(guān)要求：1.飲用水箱或蓄水池應(yīng)專用，不得滲漏，設(shè)置在建筑物內(nèi)的水箱其頂部與屋頂?shù)木嚯x應(yīng)大于 80cm，水箱應(yīng)有相應(yīng)的透氣管和罩， 入孔位置和大小要滿足水箱內(nèi)部清洗消毒工作的需要，入孔或水箱入口應(yīng)有蓋 （或門），并高出水箱面 5cm以上，并有上鎖裝置，水箱內(nèi)外應(yīng)設(shè)有爬梯。水箱必須安裝在有排水條件的底盤上，泄水管應(yīng)設(shè)在水箱的底部，溢水管與泄水管均不得與下水管道直接連通，水箱的材質(zhì)和內(nèi)壁涂料應(yīng)無(wú)毒無(wú)害， 不影響水的感觀性狀。 水箱的容積設(shè)計(jì)不得超過(guò)用戶 48h的用水量。2.設(shè)施不得與市政供水管道直接連通，有特殊情況下需要連通時(shí)必須設(shè)置不承壓水箱。 設(shè)施管道不得與非飲用水管道連接，如必須連接時(shí)，應(yīng)采取防污染的措施。設(shè)施管道不得與大便口（槽） 、小便斗直接連接，須用沖洗水箱或用空氣隔斷沖洗閥。3.設(shè)施須有安裝消毒器的位置，有條件的單位設(shè)施應(yīng)設(shè)有消毒器。4.設(shè)計(jì)中使用的過(guò)濾、軟化、凈化、消毒設(shè)備、防腐涂料， 必須有省級(jí)以上（含省級(jí)）衛(wèi)生部門頒發(fā)的生安全性評(píng)價(jià)報(bào)告 ”。5.蓄水池周圍 10m以內(nèi)不得有滲水坑和堆放和垃圾等污染源。水箱周圍 2m內(nèi)不應(yīng)有污水管線及污染物。

“產(chǎn)品衛(wèi)6.水箱間應(yīng)注明“水源重地，閑人免進(jìn)”的標(biāo)志。7.水箱專用清洗工具。）申請(qǐng)供水單位監(jiān)督所收到委此欄由監(jiān)督所監(jiān)督主管部門公章托單的日期員（兩人）填寫主管部門意見 收到申請(qǐng)日期 經(jīng)辦監(jiān)督員意見年 月 日 擬同意核發(fā)衛(wèi)生許可證（公章）衛(wèi)生監(jiān)督人員：（公章）年 月 日

衛(wèi)生監(jiān)督人員：

年

月 日衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)審批許可項(xiàng)目 發(fā)證日期及編號(hào)年 月 日（公章） 編號(hào)年 月 日有效期限： 年 月 日至 年 月 日備 注：項(xiàng)目由監(jiān)督所填寫，蓋審批辦審批專用章

此欄由審批辦填寫填寫說(shuō)明1、本書由申請(qǐng)者填寫后交指定衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。2、填寫時(shí)要用毛筆或鋼筆，文字要求簡(jiǎn)練、字跡清楚，不得有涂改現(xiàn)象?？崭裉幰浴盁o(wú)”字填寫。3、“申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目”填寫申請(qǐng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍和和類。4、呈報(bào)申請(qǐng)時(shí)，必須提交下列材料：1）建設(shè)項(xiàng)目衛(wèi)生審查認(rèn)可書，竣工衛(wèi)生驗(yàn)收認(rèn)可書。2）設(shè)備布局及工藝流程圖，原料配方，使用使用標(biāo)準(zhǔn)，特殊特定品種批準(zhǔn)證明，從業(yè)人員健康檢查及衛(wèi)生培