內(nèi)科疾病一般護理常規(guī)

內(nèi)科疾病一般護理常規(guī)評估要點1：評估既往史及個人史，生命體征，意識狀況，伴隨癥狀，合作程度，心里狀態(tài)。2：評估自理能力，皮膚情況。3：評估嘔吐物，排泄物的顏色，性狀，量。4：了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。護理要點1：臥床休息，按醫(yī)囑給予飲食。2：按要求測生命體征，對于發(fā)熱患者，按要求測量體溫，并準確記錄。3：按分級護理標準進行護理。4：每周測一次體重。5：根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量，記錄大小便。6：做好心理護理，基礎(chǔ)護理。7：病房保持整齊，清潔，安靜，舒適。指導要點1：指導患者及時正確留取標本，做好各項檢查前準備。2：指導患者學會自我監(jiān)測血壓，血糖。3：用藥指導及飲食指導。4：定期復查，門診隨訪。一氧化碳中毒評估要點1：觀察患者生命體征，心率，瞳孔，四肢張力，昏迷程度，皮膚溫度及顏色。2：觀察有無急性中毒的繼發(fā)癥狀，如精神障礙，偏癱，去大腦皮質(zhì)綜合征等。護理要點1：重度者絕對臥床休息，保持室內(nèi)空氣新鮮，并注意保暖。2：給予高熱量普通飲食，昏迷著鼻飼。3：保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑吸氧。4：做好口腔護理，及時清除口腔分泌物，定時翻身，防止褥瘡發(fā)生。5：遵醫(yī)囑用藥指導要點對中毒有后遺癥者，指導自動和被動鍛煉。低鉀血癥評估要點1：觀察生命體征，意識，瞳孔和肢體活動情況。2：觀察有無咳嗽無力，面色灰暗，口唇發(fā)紺，出汗，呼吸淺快。3：了解相關(guān)的檢查化驗結(jié)果。護理要點1：病情危重者絕對臥床休息。2：保持呼吸道通暢，及時拍背吸痰并清除口鼻腔分泌物，給予氧氣吸入。3：給營養(yǎng)豐富飲食，昏迷或吞咽困難者應(yīng)鼻飼。保持大便通暢。4：按醫(yī)囑正確執(zhí)行輸液補鉀，肢體疼痛嚴重，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛劑，禁用杜冷丁。5：做好皮膚護理，口腔護理，避免受涼。6：癱瘓肢體要保持功能位置，病情恢復后，給予被動運動。指導要點1：疾病知識指導，飲食指導，用藥指導。2：指導患者對癱瘓肢體要堅持功能鍛煉，以減少后遺癥。過敏性休克評估要點1：觀察生命體征，神志，瞳孔的變化。2：觀察用藥后效果護理要點1：立即停用或消除引起過敏反應(yīng)的物質(zhì)，平臥位，吸氧，并注意保暖。2：立即遵醫(yī)囑皮下注射0.1%腎上腺素1ml。3：遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，如：多巴胺，阿拉明。4：保持呼吸道通暢，及時清除分泌物。5：遵醫(yī)囑給予組織胺藥物，如肌肉注射異丙嗪25—50mg。指導要點1：指導患者使用藥物前詳細告知醫(yī)生藥物過敏史。2：如有過敏藥物，告知患者禁用。呼吸系統(tǒng)一般疾病護理常規(guī)評估要點1：觀察生命體征及血氧，神志的變化。2：評估患者有無咳嗽，咳痰，咯血，哮喘，胸痛等。3：觀察有無感染性疾病所致全身毒性反應(yīng)，如胃寒，發(fā)熱，乏力，食欲減退，體重減輕等。護理要點給1：危重患者絕對臥床休息，恢復期可下床適當活動。2：給予高蛋白，高熱量，多種維生素易消化飲食。高熱和危重患者，給予流食或半流質(zhì)飲食。3：病室每日通風2次，每次15—30分鐘，避免對流，空氣消毒每日一次，空氣培養(yǎng)每月一次，4：患者需進行支氣管造影，纖維支氣管鏡檢查，胸腔穿刺，胸腔測壓抽氣，胸腔活檢等檢查時，做好術(shù)前準備，術(shù)中配合，術(shù)后護理。5：呼吸困難者遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。6：呼吸衰竭患者禁用嗎啡和地西泮及巴比妥類藥。7：按要求留取標本。8：備好一切搶救物品及藥物。指導要點1：疾病知識指導，飲食指導，用藥指導。2：指導患者進行體育鍛煉，注意保暖預防感冒。闡明吸煙對人體的危害。循環(huán)系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)評估要點1：評估患者心里狀態(tài)，觀察患者生命體征，特別是脈搏，心率。2：觀察患者用藥后有無不良反應(yīng)。3：評估患者進食，睡眠，排泄情況。4：評估患者全身營養(yǎng)狀況，有無口腔黏膜及皮膚破損。5：觀察洋地黃類藥物使用后的副作用及毒性反應(yīng)。護理要點1：保持環(huán)境安靜，舒適，避免不良刺激，充分休息。2：做好心理疏導工作，消除不良情緒。3：給予低鹽低脂，易消化飲食，少食多餐，防止便秘。4：做好晨晚間護理，口腔護理，預防交叉感染，全身浮腫患者加強皮膚護理。5：根據(jù)病情給予氧氣吸入。6：備好各種急救藥品，器械，儀器。指導要點1：告知患者等級護理的內(nèi)容及意義，認知遵醫(yī)囑的重要性。2：疾病知識指導，用藥指導，飲食指導。3：指導患者掌握正確的鍛煉方法。慢性心力衰竭評估要點1：評估患者基本狀況及活動能力。2：觀察患者的心率，心律，呼吸困難的程度，發(fā)紺情況，血氧飽和度及血氣。3：觀察患者水腫消長程度，尿量。4:觀察使用藥物后的療效，副作用及不良反應(yīng)。護理要點1：根據(jù)病情協(xié)助患者取半臥位或端坐臥位。2：遵醫(yī)囑吸氧。3：按醫(yī)囑給藥，控制輸液速度，限制液體入量，根據(jù)病情記錄出入量。4：根據(jù)患者心衰程度限制食鹽及含鈉食物，少食多餐。5：保持病室安靜，空氣清新，保證患者充分休息。6：做好晨晚間護理，長期臥床患者加強皮膚護理。指導要點1：指導患者了解藥物的作用，服用方法，注意事項及藥物的不良反應(yīng)，在醫(yī)生的指導下進行劑量調(diào)整。2：向患者講解心衰的誘發(fā)因素，指導患者合理休息與活動。3：告知患者堅持低鹽，清淡飲食，多食蔬菜水果，防止便秘。指導患者及時準確測量并記錄尿量，每日定時稱體重。4：告知患者定期檢查及復診時間，地點，聯(lián)系方式。急性心力衰竭評估要點1：評估患者基本狀況及活動能力。2：觀察急性心力衰竭最常見的4種表現(xiàn)：暈厥，休克，急性左心衰，心臟驟停。3：觀察急性肺水腫的臨床表現(xiàn)：突發(fā)嚴重呼吸困難（呼吸頻率每分鐘30—40次）呼吸時肋間隙和鎖骨上窩內(nèi)陷，頻繁咳嗽，咳大量白色或粉紅色泡沫痰。4：監(jiān)測尿量，血氣分析結(jié)果，心電圖的變化。5：觀察患者生命體征，心率和心率，呼吸困難的程度，意識。6：觀察痰液的量及顏色。7：觀察用藥效果及不良反應(yīng)。護理要點1：協(xié)助患者取坐位或半臥位，雙腿下垂，加床檔，防止墜床。2：高流量吸氧，20%--30%的乙醇濕化。3：迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑正確給藥。4：定時叩背，協(xié)助患者咳嗽，咳痰，保持呼吸道通暢。5：控制輸液量及輸液速度，根據(jù)病情記錄出入量。6：做好基礎(chǔ)護理，皮膚護理。7：加強心理護理。指導要點1：避免情緒激動，防止肺部感染，預防感冒，女患者應(yīng)避孕。冠心病評估要點1：嚴密觀察病情，生命體征變化。2：觀察患者面色，神志，四肢皮膚溫度，濕度及尿量變化。3：觀察患者用藥后效果及不良反應(yīng)。4：評估患者進食，睡眠，排泄情況。護理要點1：急性期需臥床休息，病情穩(wěn)定后可在床上，床邊，室內(nèi)，室外逐步增加活動范圍及活動量，2：心肌嚴重缺氧而發(fā)生激烈疼痛時，遵醫(yī)囑給予止痛和鎮(zhèn)靜劑，呼吸困難時采用半臥位，保持呼吸道通暢，吸氧，肺水腫時采用酒精濕化給氧，并發(fā)嚴重心律失常者進行心電監(jiān)測，遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥物。3：熟悉點擊轉(zhuǎn)復和人工起搏，胸外心臟按壓操作，積極配合搶救。4：保持患者排便通暢，防止便秘，必要時使用緩瀉劑。指導要點1：疾病知識指導，用藥指導，飲食指導。2：指導患者掌握正確的鍛煉方法，避免情緒激動，保暖，預防感冒。3：告知患者定期檢查及復診時間，聯(lián)系方式。心絞痛評估要點1：觀察患者的生命體征，心率，心律，血氧飽和度，心電圖的變化。2：觀察患者疼痛的性質(zhì)，部位，程度，發(fā)作頻率，持續(xù)時間。3：觀察疼痛緩解情況，是否有呼吸抑制情況。4：觀察藥物的作用及不良反應(yīng)。護理要點1：絕對臥床休息，謝絕探視。2：迅速建立靜脈通路，按醫(yī)囑正確給藥。3：遵醫(yī)囑給予吸氧。4：做好心理護理，基礎(chǔ)護理。5：保持大便通暢。指導要點1：向患者介紹心絞痛時的應(yīng)對方式。2：指導患者采用健康的生活方式。3：疾病知識指導，用藥指導，飲食指導。急性心肌梗死評估要點1：觀察呼吸，血壓，心率，心律，神志，末梢循環(huán)，出入量。2：觀察患者有無暈厥等表現(xiàn)，評估有無電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象。3：評估有無咳嗽，咳痰，及呼吸困哪。4：觀察患者用藥后效果及不良反應(yīng)，觀察溶栓的療效及出血現(xiàn)象。5：觀察心電圖動態(tài)變化。6：觀察肢體活動情況，注意有無下肢靜脈血栓的形成和栓塞的現(xiàn)象。護理要點1：注患者絕對臥床休息。2：遵醫(yī)囑及時采取有效的止疼措施。3：給予吸氧。4：備好各種搶救物品及藥品。5：迅速建立靜脈通路，按醫(yī)囑正確給藥。6：:做好心理護理，基礎(chǔ)護理。7：介入手術(shù)療法的患者，做好相應(yīng)的術(shù)前準備和術(shù)后護理。指導要點1：指導患者調(diào)整和改變不良的生活方式。2：疾病知識指導，用藥指導，飲食指導。3：無并發(fā)癥的患者，心肌跟死6—8周后可恢復性生活。4：指導患者正確的運動方法，避免過重體力勞動或精神過度緊張。5：指導患者家屬心肺復蘇的基本技術(shù)。6：告知患者定期檢查及復診時間，地點，聯(lián)系方式。心源性休克評估要點1：評估患者情緒，心理狀態(tài)。2：觀察患者面色，神志，生命體征，測量體重，尿量，評估出入量是否平衡。3：評估患者口腔，皮膚情況，全身營養(yǎng)狀況，評估患者進食，睡眠，排泄情況。4：觀察患者用藥后效果及不良反應(yīng)。護理要點1：囑患者臥床休息，臥床應(yīng)把頭部及腿部分別抬高30—40度。2：做好心理護理，基礎(chǔ)護理。3：遵醫(yī)囑給予吸氧。4：迅速建立靜脈通路，按醫(yī)囑正確給藥。遵醫(yī)囑抽血檢驗和進行中心靜脈壓測定。5：應(yīng)用血管活性藥物時，根據(jù)醫(yī)囑隨時調(diào)整藥物濃度，滴速，防止藥物外漏。6：注意保暖，做好基礎(chǔ)護理，皮膚護理。指導要點1：疾病知識指導，用藥指導，飲食指導。2：指導患者注意保暖，預防感冒，定期復診。高血壓評估要點1：觀察患者面色，神志，心率，血壓，呼吸及尿量變化。2：血壓急劇增高患者注意有無頭痛，頭暈，惡心，嘔吐癥狀及瞳孔變化情況。3：觀察患者用藥后效果及不良反應(yīng):。4：觀察患者水腫情況。護理要點1：遵醫(yī)囑給予降壓藥物或鎮(zhèn)靜劑。2：協(xié)助患者取舒適臥位，改變體位或姿勢時動作要緩慢。3：保持病室內(nèi)安靜，光線輕柔，盡量減少探視。4：進行各項治療護理操作時，動作輕柔，減少不良刺激。5：加強皮膚護理。6：做好心理護理，避免精神緊張。7：血壓急劇增高者，立即臥床休息，保持鎮(zhèn)靜。指導要點1：指導患者掌握正確用藥原則及注意事項，不良反應(yīng)。2：指導患者正確測量血壓，掌握高血壓急癥的表現(xiàn)及應(yīng)急處理方法。3：指導患者正確的生活方式，活動方式，合理飲食搭配。心律失常評估要點1：觀察患者的生命體征，心率，心律變化。2：評估患者心電圖變化。3：觀察有無呼吸困難，發(fā)紺，出汗，肢冷等情況。4：評估有無阿斯綜合癥---意識喪失，昏迷或抽搐，大動脈搏動消失，心音消失，呼吸停止，瞳孔放大。5：觀察抗心律失常藥物的療效及不良反應(yīng)。6：觀察活動耐力情況。護理要點1：嚴重心律失常者絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜。2做好心理護理。3：遵醫(yī)囑準確用藥。4：吸氧。（1）對于室顫等嚴重的心律失常，立即心肺復蘇，并遵醫(yī)囑進一步生命支持治療。（2）建立靜脈通道，備好搶救藥品及物品。（三）指導要點1：告知患者及家屬心律失常的常見病因及誘因。2：指導患者認識規(guī)律服藥的重要性，增加遵醫(yī)行為。3：疾病知識指導，用藥指導，飲食指導。4：告知心動過緩的患者避免屏氣，排便時勿用力。5：教會患者及家屬測量脈搏及心率的方法。消化系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)評估要點1：評估患者神志，面色，生命體征，心理狀態(tài)，飲食，睡眠，嘔吐物，大便。2：評估患者皮膚，鞏膜，甲床顏色，肢體溫度，全身營養(yǎng)狀況，腹痛，腹脹。3：觀察患者各種引流管，引流液。護理要點1：危重進行特殊治療患者，絕對臥床休息。2：加強對肝硬化，肝昏迷，潰瘍病等治療膳食的管理。3：根據(jù)醫(yī)囑留取各種檢驗標本，如血，尿，便，腹水，嘔吐物等。4：危重患者詳細記錄病情，準確記錄24小:時出入量。5：備好各種搶救藥品及器材，積極配合搶救。6：禁食患者應(yīng)給與口腔護理，大便過多患者注意肛周皮膚護理。7：遇有HBsAg陽性患者做好隔離。指導要點1：幫助患者及家屬掌握有關(guān)疾病的病因，誘因，預防，治療，保健知識。2：指導患者合理飲食，注意飲食衛(wèi)生和飲食規(guī)律。3：告知患者要生活規(guī)律，勞逸結(jié)合。4：告知患者特殊檢查的目的，檢查前準備及檢查后注意事項。膽囊炎，膽石癥急性發(fā)作評估要點1：評估患者皮膚，鞏膜，嘔吐次數(shù)，腹痛是否加劇，以及體溫變化。2：評估患者消炎解痙藥物治療效果。護理要點1：發(fā)作期可有惡心，嘔吐，應(yīng)禁食，癥狀緩解可食低脂，半流飲食。指導要點1：告知患者飲食應(yīng)定時，定量并低鹽低脂飲食，忌刺激性食物及煙酒。2：掌握腹痛癥狀及時就診，嚴防穿孔，定期門診復查。上消化道出血評估要點1：觀察患者神志，生命體征，皮膚黏膜，甲床顏色，肢體溫度，靜脈充盈程度，尿量，嘔血與黑便的量，性質(zhì)，次數(shù)。2：觀察患者用藥后的反應(yīng)。護理要點1：絕對臥床休息，去枕平臥，嘔血時頭偏向一側(cè)，保持病房安靜，注意保暖。2：出血期間禁食，建立靜脈通路，快速有效補充血容量。3：做好口腔護理，嘔血時用溫水漱口，消除口腔異味。4：保持呼吸道通暢，給與吸氧。5：遵醫(yī)囑留標本，記錄24小時出入量。6：備好搶救器材物品，積極配合搶救。7：做好心理護理。指導要點1：幫助患者及家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因，預防，治療知識。2：指導患者合理飲食，生活規(guī)律，勞逸結(jié)合。3：指導患者學會早期識別出血傾向及應(yīng)急措施。4：定期門診隨訪，及時就醫(yī)。消化性潰瘍評估要點1：評估患者疼痛的部位，性質(zhì)，程度，時間，特點。2：觀察用藥不良反應(yīng)。3：觀察生命體征及神志。護理要點1：給予軟食和半流食，少量多餐，避免刺激性食物，過冷或過熱食物。2：足以住按時發(fā)藥到口。3：饑餓疼痛出現(xiàn)時，囑患者少量禁食蘇打餅干，可緩解疼痛。4：做好心理護理。5：并發(fā)癥的護理。消化道出血：絕對臥床休息，做好口腔護理。幽門梗阻：遵醫(yī)囑補充液體和電解質(zhì)，準確記錄出入量。消化道穿孔：遵醫(yī)囑及時留置胃管，做好術(shù)前準備。指導要點1：飲食指導，用藥指導。2：幫助患者及家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因，預防，治療知識。糖尿病評估要點1：評估高血糖癥狀。2：評估患者皮膚及足部情況。3：觀察病情變化有無低血糖反應(yīng)。4：監(jiān)測血糖，血酮體，尿糖，尿酮體。5：觀察用藥反應(yīng)。6：評估患者生活自理程度。護理要點1:做好糖尿病飲食治療。2：生活不能自理者給予生活及安全護理。3：遵醫(yī)囑及時準確執(zhí)行胰島素治療及其他治療。4：做好血糖測試，記錄。5：對低血糖反應(yīng)，皮膚瘙癢，足部病變，感染等癥狀給予對癥護理。6：做好心理護理。指導要點1：知道飲食。2：告知引起血糖升高的誘因及預防。3：告知降糖藥物的服用注意事項及副作用。4：指導患者正確使用胰島素筆及注射方法，注意事項。5：告知監(jiān)測血糖，尿糖的重要性及方法。6：指導運動的方法及糖尿病的預防。低血糖評估要點1：評估生命體征及意識狀態(tài)。2：評估低血糖的臨床表現(xiàn)。3：評估低血糖的發(fā)生原因。4：評估患者自理程度。5：評估患者對低血糖的認知程度。護理要點1：臥床休息，立即監(jiān)測血糖。2：遵醫(yī)囑正確及時準確給予各項治療。3：監(jiān)測生命體征的變化，及時給予對癥處理。4：備好搶救藥品及物品。5：生活不能自理者給予生活及安全護理。6：給予心理護理，減輕恐懼及焦慮感。指導要點1：告知低血糖的危害，預防措施及急救方法。2：告知患者監(jiān)測血糖的重要性，指導患者監(jiān)測血糖的方法。神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)觀察要點1：評估患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。2：觀察生命體征及神志，瞳孔，血氧等。3：評估皮膚完整性，吞咽功能。4：觀察有無嘔吐，頭痛等并發(fā)癥先兆。5：觀察用藥情況及用藥后反應(yīng)，觀察輸液反應(yīng)。6:觀察各種導管是否固定通暢護理要點1：根據(jù)病情和醫(yī)囑行等級護理，臥床休息，床頭抬高30度。2：保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑必要時吸痰，吸氧，放置口咽通氣道。3：遵醫(yī)囑正確及時用藥，必要時記錄出入量。4：預防并發(fā)癥發(fā)生。5：防止墜床，防壓瘡，防誤吸窒息，防便秘。6：吞咽功能障礙時給鼻飼飲食。指導要點1：指導家屬及患者的安全教育。2：下床活動時應(yīng)循序漸進，坐起—床沿活動雙腿—扶下床—活動。3：進食時應(yīng)緩慢，防止嗆咳，鼻飼患者鼻飼時取半臥位，鼓勵多進食新鮮蔬菜水果，多飲水。4：指導功能鍛煉，定期復查。腦梗死（缺血性腦卒中，腦血栓形成，腔隙性腦梗死，腦栓塞）觀察要點1：評估皮膚黏膜，肢體活動情況。2：評估進食情況，大小便有無失禁情況。3：觀察特殊用藥，有無不良反應(yīng)。4：觀察有無并發(fā)癥及合并癥先兆。5：使用約束帶患者，觀察局部血運情況。護理要點1：協(xié)助患者生活護理，保持肢體功能位，適當活動，預防并發(fā)癥的發(fā)生，慎用熱水袋，以免發(fā)生燙傷。2：吞咽困難者給予鼻飼飲食，避免發(fā)生嗆咳誤吸。3：保持床單位平整，清潔，干燥，定時翻身，保持皮膚清潔，干爽，必要時使用氣墊床。4：保證安全，應(yīng)用床檔，煩躁不安者適當使用約束帶。5：保持大便通暢，根據(jù)病情適量食用新鮮蔬菜水果。指導要點1：心里指導，使患者早日樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2:飲食指導，用藥指導，出院指導。腦出血觀察要點1：：觀察生命體征及神志，瞳孔，血糖及血氧等。2：觀察有無頭痛，嘔吐。3：評估肢體障礙有無加重及皮膚完整性。4：觀察進食情況，有無吞咽困難，嗆咳等，大小便有無失禁。5：觀察特殊用藥反應(yīng)。6：觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生，使用約束帶患者，觀察局部血運情況。(三)指導要點1;心理指導，護士應(yīng)主動體貼關(guān)心患者，多與其交流，使患者保持情緒穩(wěn)定。2：飲食指導，用藥指導。3：休息，活動指導，保證足夠的睡眠，注意勞逸結(jié)合。短暫性腦缺血發(fā)作觀察要點1：觀察患者生命體征。2：評估有無肢體無力，感覺異常，視力障礙及偏癱癥狀。3:評估跌倒發(fā)作的次數(shù)，程度。4：用藥觀察。護理要點1：發(fā)作期囑患者臥床休