賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)臨床路徑

賁門失弛緩癥鏡下氣擴(kuò)張術(shù)臨床路徑（2011版）一、賁門失弛緩癥內(nèi)下氣囊擴(kuò)張術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為賁門失弛癥（：行內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南消系統(tǒng)疾病分冊中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出社，2007年11第2版1.：吞咽困難，可伴有反食、胸痛、夜間咳，病程長，病情反復(fù)，時時重。2.體：可無特殊體征或有營養(yǎng)不良的體征。3.檢查：食管造影或上消化道造影、食管力測定等符合賁門失弛緩癥胃鏡檢查除外食管下段、賁門部其他病變。（三）治療方案的選。根據(jù)《臨床診療指南消系統(tǒng)疾病分冊中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出社，2007年11第2版1.一治療：改變進(jìn)食方式，包括流/半流食、緩慢進(jìn)食等。

2.藥治療：鈣離子拮抗劑、硝酸鹽制劑等。3.內(nèi)下擴(kuò)張或肉毒桿菌毒素局部注射。4.以治療無效者，可考慮其他治療（外科等（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為67天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第診斷必須符合ICD-10賁失弛緩癥疾病編碼。2.者同時具有其他疾病診斷，但在住院期不需要特殊處理，也不影響一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查目。1.必的檢查項目：（）血常規(guī)、尿常、大便常+潛血；（）生化檢查：肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血、凝血時間和活動度；（）感染性疾病篩（HBV、、HIV、梅毒等（）胸片、心電圖腹部超聲檢查；（）管造影或上消化道造影、食管壓力測定、鏡檢查。2.根患者病情可選擇的檢查項目：（）鏡檢查時如遇可疑病變，應(yīng)作活檢送病理檢查，以除外食管下段賁門部其他病變，特別是惡性病變；

（）胸腹CT以上檢查可在住院前成，也可在住院后進(jìn)行。（七）治療方案和藥選擇。1.時術(shù)前需糾正電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平，并給予一定腸外營養(yǎng)支持療。2.術(shù)內(nèi)鏡顯示合并食管炎患者給予抑酸劑PPI/H2體拮抗劑）及粘膜保劑，修復(fù)食管粘膜，減低術(shù)后穿孔、出血和感染風(fēng)險。3.術(shù)給予抑酸PPI/H2受體抗劑粘保護(hù)劑。4.抗素（必要時（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.診已明確。2.治后癥狀減輕。（九）變異及原因分。1.造影或上消化道造影、胃鏡檢查提示其病變，如腫瘤等，不進(jìn)入本徑。2.必需的檢查項目中食管造影或上消道造影、食管壓力測定或胃鏡檢查如安排在住院后完成，住院時間可在此路徑的基礎(chǔ)上延長院時間3.顯營養(yǎng)不良、年老患者以及曾經(jīng)接受過入或手術(shù)治療的賁門失弛緩患者，需延長住院時間，全面檢查評估食管、賁門解剖功，適當(dāng)改善營養(yǎng)狀況，建議不進(jìn)入本

路徑。4.失弛緩癥內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)合并食管賁出血、穿孔等風(fēng)險大。出現(xiàn)上并發(fā)癥后，進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑處理。5.失弛緩癥經(jīng)內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張和肉毒桿菌素治療無效者，可重復(fù)食管力測定，分析治療無效的原因，制定嚴(yán)格的內(nèi)科保守治療案，必要時考慮其他治療，不進(jìn)入或退出本路徑。

二、賁門失弛緩癥內(nèi)下氣囊擴(kuò)張術(shù)臨床路徑表單適用對象：第診為門失弛緩癥ICD-10：K22.0）行鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)ICD-9-CM-3:42.9204）患者姓名：性：年齡：門診號：住院日期：年月日出院日期：年月

住院號：日標(biāo)準(zhǔn)院日6–天日主要診療工作重點醫(yī)囑

住第1天□采病史及體格檢查□完病歷書寫□安化驗檢查長醫(yī)：□內(nèi)二級護(hù)理常規(guī)□流/半流食□如在食管潴留，需要禁食、必要時留胃管、鹽水清洗食管□其（視基礎(chǔ)疾病而定）□患既往基礎(chǔ)用藥臨醫(yī)：□靜輸液：糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，營養(yǎng)支持（必要時）□血尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛、感染指標(biāo)、肝功能、腎功能、血糖、凝血功能（非空腹可次日查肝功及血糖）□胸、心電圖、腹部超聲□入宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）主□入護(hù)理評估：二級護(hù)理護(hù)□注事項（調(diào)整飲食，抬高床頭，睡前3小不進(jìn)食）工病變記護(hù)簽醫(yī)簽

□無□，原因：1．2．

日主要診

住第天□上醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄□完生化檢查及心電圖□完有關(guān)檢查項包術(shù)前感染篩查項目）向患者及家屬交代病情，簽署內(nèi)鏡下治療知情同意書

□□□□□

住第天完成三級醫(yī)生查房記錄內(nèi)鏡下治療術(shù)后密切監(jiān)測并發(fā)癥完成術(shù)后病程記錄進(jìn)一步完善相關(guān)檢查療工作重點醫(yī)囑主護(hù)工病變記護(hù)簽醫(yī)簽

長醫(yī)：□內(nèi)二級護(hù)理常規(guī)□流/半流食□如在食管潴留，需要禁食要時留胃管、鹽水清洗食管□明早禁食水□其（視基礎(chǔ)疾病而定）□患既往基礎(chǔ)用藥臨醫(yī)：□明行內(nèi)鏡下治療□對并食管炎者給予抑酸劑及粘膜保護(hù)劑□食壓力測定（必要時）□上化道造影□胸、腹部超聲（必要時）□內(nèi)下超聲（必要時）□注事項，進(jìn)少量清流食□無□，原因：1．2．

長醫(yī)：□內(nèi)特/一級護(hù)理常規(guī)□內(nèi)下擴(kuò)張術(shù)后禁食水24小時密切觀察情變化尤是有無食管穿孔出血并發(fā)癥□如穿孔并發(fā)癥服糖或其他粘膜保護(hù)劑1周臨醫(yī)：□術(shù)靜脈輸液，使用抑酸劑□如穿孔、出血等并發(fā)癥，術(shù)4小時可進(jìn)流食、半流食□抗素（必要時）□內(nèi)特/一級護(hù)理常規(guī)□注事項，觀察進(jìn)食情況□觀并發(fā)癥□無□，原因：1．2．

日主要診

□□□□

住第–5天上級醫(yī)師查房觀察療效密切監(jiān)測并發(fā)癥完成病程記錄

住第–7天（院）□繼觀察療效□上醫(yī)師查房，決定是否可以出院。擬定出院后門診隨診計劃、出院后注意事項□完出院記錄、病案首頁、出院證明書等療工作重點醫(yī)囑

長醫(yī)：□內(nèi)二級護(hù)理常規(guī)□半食或普食□患既往基礎(chǔ)用藥□抑劑和粘膜保護(hù)劑臨醫(yī)：

長醫(yī)：□內(nèi)