病歷書寫南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

什么叫病歷？系由病史、體檢、輔助檢查等綜合、加工整理而成的病人資料

第一頁，共56頁。概述病歷的重要性：

1）是診治疾病的重要論據(jù)

2）是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功3）是病人的健康檔案和醫(yī)療保險依據(jù)4）是醫(yī)療、教學(xué)與科研的寶貴資料5）是衡量醫(yī)院醫(yī)護(hù)質(zhì)量的客觀指標(biāo)6）是處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定的法律文件第二頁，共56頁。概述病歷的內(nèi)容：住院病歷完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。門診病歷（包括急診病歷）

第三頁，共56頁。病歷書寫的基本規(guī)則和要求1）內(nèi)容真實，及時完成2）格式規(guī)范，項目完整3）描述精煉，用詞恰當(dāng)4）字跡工整，簽名清晰5）嚴(yán)格審閱，修改規(guī)范6）法律意識，尊重權(quán)利第四頁，共56頁。完整病歷的格式（一）

（24小時內(nèi)完成，一般由實習(xí)醫(yī)師書寫）

一般資料姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時間記錄日期病史敘述者可靠程度第五頁，共56頁。完整病歷的格式（二）

主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)查詢個人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史

第六頁，共56頁。完整病歷的格式（三）體格檢查?？魄闆r實驗室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果）摘要初步診斷:1．

2．醫(yī)師簽名：

第七頁，共56頁。主訴（一）

定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時間（起病到就診的時間）。內(nèi)容：

1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱

2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓

3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等

4．其他：消瘦、食欲不振

第八頁，共56頁。主訴（二）

要求：

1．主訴要簡明扼要，不＞20字

2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。如：咳嗽、咳痰3個月，咯血2天

3.不用診斷用語，不能用病名代癥狀

4.能反應(yīng)疾病起病方式如：持續(xù)時間為1h——急性持續(xù)時間為20年——慢性

5.要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞第九頁，共56頁。主訴（三）

特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。第十頁，共56頁。現(xiàn)病史（一）

是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。第十一頁，共56頁。現(xiàn)病史（二）

1、起病情況：起病日期、緩急

2、可能的原因及誘因

3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素。第十二頁，共56頁?，F(xiàn)病史（三）（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛-——闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時間：膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加?。?）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解

第十三頁，共56頁?，F(xiàn)病史（四）4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過治療后（2）間歇性（時好時壞）—如潰瘍病、活動期有癥狀，愈合期無癥狀（3）逐漸加重（4）加劇：①如肺結(jié)核（慢性）→肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間長，要考慮心梗的可能。第十四頁，共56頁?，F(xiàn)病史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重-——可能為菌痢（3）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。

某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實際上沒有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。

第十五頁，共56頁。現(xiàn)病史（六）

6、診療經(jīng)過：（1）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應(yīng)。7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化?？┭l(fā)熱等不能放在此處描述

第十六頁，共56頁。既往史

1．既往健康情況:體健、多病、虛弱2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。3．預(yù)防接種史4．外傷手術(shù)史5.輸血史6．局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7．藥物過敏史：PNC、磺胺藥過敏等8．患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等

第十七頁，共56頁。系統(tǒng)查詢頭顱五官呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)第十八頁，共56頁。個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史

1．個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。

2．婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況

3．月經(jīng)、生育史：

經(jīng)期（天）初潮年齡未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）；周期（天）經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計劃生育。第十九頁，共56頁。家族史

1、家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ赃z傳，男性患?。?、哮喘、高血壓病、腫瘤等。

2、直系親屬死亡的原因

第二十頁，共56頁。體格檢查

生命體征：TPRBP一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮疹、結(jié)節(jié)等淋巴結(jié):頭顱、五官：頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔（大小、對光放射）耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。鼻、副鼻竇：口、牙、咽、扁桃體：第二十一頁，共56頁。體格檢查頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺：胸廓形態(tài)、肺部視、觸、叩、聽診心：視、觸、叩、聽診血管：脈搏、周圍血管征。腹部：視、觸、叩、聽診。脊柱四肢：肛門、外生殖器：神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征?？魄闆r：第二十二頁，共56頁。實驗室檢查結(jié)果

三大常規(guī)等重要的陽性及陰性檢查結(jié)果特殊檢查第二十三頁，共56頁。摘要將病史、體格檢查、實驗室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。其他醫(yī)師通過摘要能了解基本的病情簡明扼要;病史要點;陽性結(jié)果;陰性結(jié)果;有關(guān)檢驗第二十四頁，共56頁。摘要的內(nèi)容患者的一般資料：姓名、性別、年齡主訴主要的現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史體格檢查：主要的陽性和陰性體征實驗室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果）第二十五頁，共56頁。診斷要求：主病在先，次病在后;本科在先、他科在后;先寫病名，后記其它初步診斷:入院時的一律寫初步診斷入院診斷:主治醫(yī)師第一次查房所確定的診斷為“入院診斷”或直接由主治療醫(yī)師所書寫的診斷。修正診斷：診療過程中不斷完善的正確診斷第二十六頁，共56頁。表格式住院病歷采用表格式病歷記錄簡便、省時，也有利資料儲存和病歷的規(guī)范化管理。初學(xué)者應(yīng)首先學(xué)會書寫完整病歷，而不能依靠表格，待書寫熟練之后，為了臨床工作需要，再使用表格式住院病歷，內(nèi)容與完整病歷類似，基本格式可參考教科書。第二十七頁，共56頁。住院期常用醫(yī)療文件入院記錄再次住院病歷24小時內(nèi)入、出院記錄或24小時內(nèi)入院死亡記錄病程記錄同意書第二十八頁，共56頁。入院記錄:入院記錄:一般資料、主訴、現(xiàn)病史……入院病歷同既往史：簡單扼要個人史、月經(jīng)史、婚姻生育史家族史：可靠性體格檢查：寫成一段專科檢查：另寫一段實驗室及其他檢查診斷以及簽名診療計劃：根據(jù)初步診斷、訂出檢查項目、治療方案完成日期、醫(yī)師簽名第二十九頁，共56頁。再次住院病歷如因舊病復(fù)發(fā)再次入院需將過去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過詳細(xì)記入現(xiàn)病史，但重點描述本次發(fā)病情況。如因新發(fā)疾病再次入院，則需按住院病歷或入院記錄的要求書寫，并將過去的住院診斷列入過去史。既往史、個人史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新情況，但需注明“參閱前病歷”及前次病歷的住院號。第三十頁，共56頁。24h內(nèi)入、出院記錄或24h內(nèi)入院死亡記錄入院不足24h出院患者，可以書寫24h內(nèi)入、出院記錄。入院不足24h死亡的患者，可以書寫24h內(nèi)入、死亡記錄。第三十一頁，共56頁。

病程記錄定義：經(jīng)治醫(yī)師對患者病情診療過程所進(jìn)行的連續(xù)記錄。內(nèi)容：病情變化、重要檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)生查房意見、會診意見、分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由，向患者及其近屬告知重要事項等。第三十二頁，共56頁。

一般病程記錄內(nèi)容：1、病人自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)等；2、病情變化、癥狀、體征的改變或有何新的發(fā)現(xiàn)等；3、各種診療操作的記錄；4、對臨床診斷的補(bǔ)充或修正以及依據(jù)；5治療情況，用藥理由及反應(yīng)，醫(yī)囑更及改理由；6、向患者及其近屬告知重要事項等；7、記錄時間及簽名。第三十三頁，共56頁。特殊病程記錄內(nèi)容：1、首次病程記錄；2、上級醫(yī)師查房記錄；3、疑難病歷討論記錄；4、會診申請和會診記錄；5、轉(zhuǎn)出（入）記錄；6、交（接）班記錄；7、階段小結(jié)；8、9、搶救記錄；10、手術(shù)前討論記錄；11、麻醉記錄；12、手術(shù)記錄；13、手術(shù)后病程記錄；14、出（轉(zhuǎn)）院記錄；15、死亡記錄；16、死亡討論記錄。手術(shù)第三十四頁，共56頁。同意書凡在臨床診治過程中需手術(shù)治療、特殊檢查、特殊治療、實驗性臨床醫(yī)療和醫(yī)療美容的患者，應(yīng)對其履行告知義務(wù)，并詳細(xì)填寫同意書。第三十五頁，共56頁。門診病歷門診初診、復(fù)診病歷書寫要求門診初診、復(fù)診病歷書寫內(nèi)容第三十六頁，共56頁。

入院記錄記錄日期：2009年10月22日病史陳述者：患者本人第三十七頁，共56頁。

姓

名：王力

出生地：江西省南昌性

別：男

民

族：漢族年

齡：32歲

入院日期：2009年10月22日10：15婚

姻：已婚

記錄日期：2009年10月22日11：15職

業(yè)：司機(jī)

病史陳述者：患者本人工作單位：—住

址：江西省南昌縣幽蘭鄉(xiāng)尤口村主訴：反復(fù)上腹痛8年，再發(fā)并解黑便3天?，F(xiàn)病史：患者2001年無誘因出現(xiàn)上腹疼痛，隱痛，不放射，饑餓及夜間多發(fā)，進(jìn)食后好轉(zhuǎn)，癥狀好發(fā)于每年冬春季節(jié)，時有反酸、噯氣。曾間斷服用“雷尼替丁”，腹痛能控制。2009年10月19日又發(fā)上述癥狀，呈持續(xù)性、燒灼樣疼痛，程度較以往重，服“雷尼替丁”不能緩解，并解柏油樣、稀糊狀黑便4次，總量約1000ml，并暈厥1次，持續(xù)1分鐘，便后腹痛緩解，但患者自覺乏力、頭暈、心悸、口干。病程中患者無食欲減退、進(jìn)行性消瘦、吞咽困難、無惡心、嘔吐、黃疸、發(fā)熱，無嘔血、鮮血便。今為進(jìn)一步診治入我院，門診擬“上消化道出血”收住院?；颊攥F(xiàn)精神差，食欲、睡眠欠佳，暫禁食，8h尿量約400ml，已4h未解大便，體重?zé)o明顯變化。既往史：患者平素體健，無“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史，無藥物過敏史，無外傷史，無輸血史，有預(yù)防接種史，具體不詳。個人史：出生于當(dāng)?shù)?，無長期外地居留史，無血吸蟲病流行區(qū)疫水接觸史，從事出租車司機(jī)職業(yè)，平時飲食無規(guī)律。喜食辛辣。抽煙6年，每天10支，不酗酒。無性病和冶游史?；橛罚航Y(jié)婚5年，愛人今年28歲，身體健康。夫妻關(guān)系和睦。育有一子，現(xiàn)年3歲，體健。家族史：父母及一兄健在，家族中無類似患者，無遺傳性及家族性疾病患者。第三十八頁，共56頁。

體格檢查T：37.8℃P：90次/分

R：20次/分

BP：80/50mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，精神狀態(tài)正常，表情自如，自主體位，步態(tài)正常，神志清楚，檢查合作。皮膚、黏膜未見明顯異常，無水腫，淺表淋巴結(jié)未觸及。頭部外形正常，聽力粗測正常，瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，瞳孔等大瞪圓，對光反射靈敏，鼻通氣通暢，副鼻竇無壓痛，乳突無壓痛。唇色略白無發(fā)紺，咽部無充血，無淋巴濾泡增生，口腔黏膜光潔，扁桃體未見異常。頸部對稱，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，胸壁靜脈無充盈或曲張，胸壁無皮下氣腫，胸骨無叩擊痛，胸壁無壓痛。乳房正常，乳頭位于鎖骨中線第4肋間隙。呼吸運(yùn)動兩側(cè)對稱，穩(wěn)定而有節(jié)律，呼吸平穩(wěn)，呼吸節(jié)律均勻而整齊，肋間隙無增寬或變窄，胸廓擴(kuò)張度正常，語音震顫無增強(qiáng)或減弱，無胸膜摩擦感，胸部叩診清音，肺界正常，肺下界移動度正常。聽診呼吸音正常，無羅音，無胸膜摩擦音。心臟視診心前區(qū)無隆起，心尖搏動位置正常，第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm，范圍正常。觸診無震顫，無心包摩擦感。叩診心界正常。聽診心率90次/分，心律規(guī)則，心音S1正常，S2正常，無額外心音，無雜音，無心包摩擦音。橈動脈脈率90次/分，節(jié)律規(guī)則，無奇脈，無交替脈，無異常周圍血管征。腹部視診外形平坦，復(fù)式呼吸存在，未見胃腸蠕動波，未見腹壁靜脈曲張。觸診腹部輕壓痛，無反跳痛，無液波震顫，無包塊。肝臟未觸及，膽囊未觸及，膽囊點無壓痛，莫菲氏征陰性。脾臟未觸及，腎臟未觸及，無壓痛，輸尿管壓痛點無壓痛，膀胱未觸及，無腹股溝疝。腹部叩診鼓音，肝上界在右鎖骨中，線第5肋間，肝濁音界存在，肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性。聽診腸鳴音4次/分，無振水音，無血管雜音。外生殖器未見異常，直腸、肛門未見異常。脊柱無畸形，棘突無壓痛，無叩擊痛，脊柱活動度正常。四肢無畸形，雙下肢無水腫，足背動脈搏動正常。神經(jīng)系統(tǒng)肌張力正常，膝腱反射正常，巴彬斯基征陰性，腦膜刺激征陰性。第三十九頁，共56頁。輔助檢查：大便常規(guī)：褐色便，OB（++++）；血壓規(guī)：WBC10.4*10^9/L、HGB92g/L

初步診斷：十二指腸球部潰瘍并出血醫(yī)生簽名：張善金

2009年10月22日第四十頁，共56頁。

2009年10月22日

10：55：27

患者王力，男性，32歲，因反復(fù)上腹痛8年，復(fù)發(fā)并解黑便3天入院?；颊?001年無誘因出現(xiàn)上腹疼痛，隱痛，不放射，饑餓及夜間多發(fā)，進(jìn)食后好轉(zhuǎn)，癥狀好發(fā)于每年冬春季節(jié)，時有反酸、噯氣。曾間斷服用“雷尼替丁”，腹痛能控制。2009年10月19日又發(fā)上述癥狀，呈持續(xù)性、燒灼樣疼痛，程度較以往重，服“雷尼替丁”不能緩解，并解柏油樣、稀糊狀黑便4次，總量約1000ml，并暈厥1次，持續(xù)1分鐘，便后腹痛緩解，患者自覺乏力、頭暈、心悸、口干。病程中患者無食欲減退、進(jìn)行性消瘦、吞咽困難、無惡心、嘔吐、黃疸、發(fā)熱，無嘔血、鮮血便。今為進(jìn)一步診治入我院，門診擬“上消化道出血”收住院。患者現(xiàn)精神差，食欲、睡眠欠佳，暫禁食，8h尿量約400ml，已4h未解大便，體重?zé)o明顯變化。既往無特殊病史。入院查體：T：37.8℃、P：90次/分、R：20次/分、BP：80/50mmHg，表情自如，自主體位，神志清楚，檢查合作。皮膚、黏膜未見明顯異常，無水腫，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。心肺聽診未聞及異常。腹部平坦，未見胃腸蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，腹肌無緊張，全腹輕壓痛，無反跳痛，無液波震顫，無包塊。肝臟、脾臟肋下未觸及，莫菲氏征陰性。腎臟未觸及，無壓痛，輸尿管壓痛點無壓痛，肝濁音界存在，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，聽診腸鳴音正常。輔助檢查：大便常規(guī)：褐色便，OB（++++）；血常規(guī)：WBC10.4*10^9/L、HGB92g/L初步診斷：十二指腸球部潰瘍并出血第四十一頁，共56頁。

診斷依據(jù)：患者男性，32歲，反復(fù)上腹痛8年，復(fù)發(fā)并解黑便3天；腹痛有慢性、周期性節(jié)律性特點，服制酸藥物雷尼替丁有效；體檢：貧血外觀，瞼結(jié)膜蒼白；大便常規(guī)：褐色便，OB（++++）；血常規(guī)：WBC10.4*10^9/L、HGB92g/L初步診斷：十二指腸球部潰瘍并出血鑒別診斷：胃癌：支持點：反復(fù)上腹痛8年；不支持點：患者中年男性，進(jìn)食后腹痛減輕，無厭食、體重減輕，胃鏡檢查有助于診斷。急性糜爛出血性胃炎：支持點：平素飲食習(xí)慣不良，黑便一天；不支持點：反復(fù)上腹痛三年，胃鏡檢查有助于診斷。肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血：支持點：黑便3天；不支持點：既往無肝炎、血吸蟲等肝病病史，行胃鏡檢查有助于診斷。診療計劃：觀測生命體征；完善相關(guān)檢查，如三大常規(guī)、肝腎功能等；予以抑酸、解痙、補(bǔ)液等治療；盡快明確診斷，必要時行胃鏡止血。

醫(yī)生簽名：李弼民第四十二頁，共56頁。

2009年10月23日

11：02：16李弼民

副主任醫(yī)師查房李弼民副主任查房分析病史特點：1、32歲男性中青年患者；2、因反復(fù)上腹痛8年，復(fù)發(fā)并解黑便3天入院；3、腹痛具有慢性、周期性、節(jié)律性特點，服制酸藥物雷尼替丁有效；4、本次入院復(fù)發(fā)上述癥狀并解柏油樣便4次，總量約1000ml，曾暈厥1次；5、查體：貧血外觀，瞼結(jié)膜蒼白，腹平，上腹壓痛，肝脾不大，腸鳴音稍活躍；6、實驗室檢查：大便常規(guī)：褐色便，OB（++++）；血常規(guī)：WBC10.4*10^9/L、HGB92g/L。分析病史特點，診斷考慮為：十二指腸球部潰瘍并出血。建議盡快行電子胃鏡檢查，治療目前暫給予注射用泮托拉唑鈉抑酸、磷酸鋁凝膠保護(hù)胃粘膜及云南白藥止血等治療。

醫(yī)生簽名：李弼民/張善金第四十三頁，共56頁。臨床思維與診斷步驟第四十四頁，共56頁。診斷步驟

1.調(diào)查研究，收集資料手段：問診體格檢查特殊化驗與檢查要求：真實性系統(tǒng)性完整性

第四十五頁，共56頁。診斷步驟2.歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢問體格檢查化驗、器械檢查結(jié)果歸納臨床特點治療經(jīng)過結(jié)合：已學(xué)的理論知識已往的臨床經(jīng)驗初步診斷第四十六頁，共56頁。診斷步驟3.驗證或修正診斷

進(jìn)一步檢查最后確診（注意檢查的針對性）診斷性治療第四十七頁，共56頁。