基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用

基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第1頁/共81頁主要內(nèi)容一、CRRT的基礎(chǔ)■CRRT的概念■CRRT的基本原理■CRRT的特點(diǎn)與常用模式二、CRRT的臨床應(yīng)用

■CRRT的適應(yīng)證■CRRT設(shè)備選擇■CRRT時(shí)血管通路的建立

■CRRT的置換液配置■CRRT治療劑量和血流速

■CRRT的抗凝

第2頁/共81頁一、CRRT的基礎(chǔ)

第3頁/共81頁1.CRRT的發(fā)展史CRRT的概念■1960年，Scribner等人提出CRRT?！?977年，Kramer等人將CRRT應(yīng)用于臨床?！?979年，Bischoff和Doehr應(yīng)用CVVH治療心臟手術(shù)后ARF患者?！?995年，第一屆國際性CRRT學(xué)術(shù)會議在圣地亞哥召開。第4頁/共81頁Kramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超濾液動脈靜脈第5頁/共81頁2.CRRT的定義CRRT=Continuous連續(xù)性,Renal腎臟,Replacement替代,

Therapy治療?！癆nyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.”—“旨在代替長時(shí)間受損的腎功能而進(jìn)行的任何體外血液凈化治療，這種治療應(yīng)該24小時(shí)/日持續(xù)進(jìn)行?！盉ellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenalReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,ovember1996第6頁/共81頁溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理■擴(kuò)散/彌散作用Diffusion■對流作用Convection■吸附作用Adsorption溶液轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理■超濾作用UltrafiltrationCRRT的基本原理第7頁/共81頁溶質(zhì)移動:從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動到較低濃度區(qū)域擴(kuò)散/彌散作用第8頁/共81頁溶質(zhì)隨水流移動，產(chǎn)生“溶劑拖移”對流作用第9頁/共81頁濾器的結(jié)構(gòu)bloodoutdialysateindialysateout膜外：廢液膜內(nèi)：血液橫斷面纖維中空膜bloodin第10頁/共81頁BakerAndrew,RichardGreen.RENALREPLACEMENTTHERAPYINCRITICALCAR.Anaesthesiatutorialoftheweek194,2010,8,30.第11頁/共81頁

吸附作用有些膜材料帶有吸附特性:(例如AN69膜)■發(fā)生在膜表面的吸附■如果分子能通過膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層分子粘附在膜的表面或深層第12頁/共81頁超濾作用因壓力梯度差做成的液體移動第13頁/共81頁CRRT的特點(diǎn)與常用模式上世紀(jì)70年代末，RRT主要用于治療重癥急性腎功能衰竭患者。隨著技術(shù)不斷發(fā)展，近30年來RRT已用于全身過度炎癥反應(yīng)(如嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎等)、膿毒血癥、中毒和多臟器功能衰竭等危重癥的救治。另外，對重癥患者并發(fā)的特殊情況，如嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、過高熱等，RRT也能顯示良好療效。第14頁/共81頁■IRRT(intermittentrenalreplacementtherapy)即間斷性腎臟替代治療指單次治療持續(xù)時(shí)間<24h的RRT。主要包括間斷血液透析(IHD）、間斷血液透析濾過（IHDF）、緩慢低效血液透析（SLED）、脈沖式高流量血液濾過（PHVHF）及短時(shí)血液濾過(SVVH)等。■CRRT(continuousrenalreplacementtherapy)即連續(xù)性腎臟替代治療指治療持續(xù)時(shí)間≥24h的RRT。主要包括持續(xù)血液透析（CHD）、持續(xù)血液濾過（CHF）、持續(xù)血液透析濾過（CHDF）及緩慢連續(xù)超濾（SCUF）等。第15頁/共81頁CRRT不僅可以有效清除體內(nèi)存在的一些致病性介質(zhì)，而且通過調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞功能，重建水電解質(zhì)、酸堿和代謝平衡，可以有效的維護(hù)危重患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。CRRT目前已成為急性腎衰竭（ARF）、膿毒癥（Sepsis）和多器官功能障礙綜合征（MODS）等危重病多器官功能支持治療的重要手段之一。鑒于CRRT已廣泛用于非腎臟病領(lǐng)域的危重病人的治療，所以將其命名為連續(xù)性血液凈化（ContinuousBloodPurification，CBP）更為確切，包括所有連續(xù)性清除溶質(zhì)，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)。第16頁/共81頁連續(xù)24h以上單位時(shí)間超濾量減少血液動力學(xué)穩(wěn)定采用對流方式不影響循環(huán)血液的滲透壓利于清除大分子物質(zhì)采用高效濾器清除炎性介質(zhì)調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)皮和免疫功能危重患者的搶救1.CRRT的特點(diǎn)第17頁/共81頁2.CRRT對各種溶質(zhì)的清除機(jī)制?

Albumin白蛋白(55,000-60,000)?

Beta2Microglobulin(11,800)?

Inulin(5,200)?

VitaminB12(1,355)?

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?

Glucose(180)?

UricAcid(168)?

Creatinine(113)?

Phosphate(80)?

Urea(60)?

Phosphorus(31)?

Sodium(23)?

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050}}}“小分子”“中分子”“大分子”各種溶質(zhì)的分子量(molecularweight)用道爾頓（daltons）表示。第18頁/共81頁

代表物質(zhì)

清除機(jī)制小分子溶質(zhì)（MW<300）

尿素氮、肌酐、氨基酸 擴(kuò)散、對流中分子溶質(zhì)（MW500～5000）vitB12、萬古霉素 對流小分子蛋白（MW5000～50000） 炎性介質(zhì) 對流、吸附大分子蛋白（MW>50000） 白蛋白

對流CRRT對各種溶質(zhì)的清除機(jī)制第19頁/共81頁BakerAndrew,RichardGreen.RENALREPLACEMENTTHERAPYINCRITICALCAR.Anaesthesiatutorialoftheweek194,2010,8,30.第20頁/共81頁小分子vs.大分子的清除第21頁/共81頁3.目前CRRT常用的治療模式：■SCU/SCUF緩慢連續(xù)超濾SlowContinuousUltraFiltration■CVVH連續(xù)靜靜脈血液濾過ContinuousVeno-VenousHemofiltration■CVVHD連續(xù)靜靜脈血液透析ContinuousVeno-VenousHemodialysis■CVVHDF連續(xù)靜靜脈血液透析濾過ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration第22頁/共81頁中文英文縮寫連續(xù)性動—靜脈血液濾過continuousarteriovenoushemofiltrationCAVH連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過continuoushemofiltationCVVH動—靜脈緩慢連續(xù)性超濾arteriovenousslowcontinuousultrafiltrationAVSCUF靜脈—靜脈緩慢連續(xù)性超濾venovenousslowcontinuousultrafiltrationVVSCUF連續(xù)性動—靜脈血液透析continuousarteriovenoushemodialysisCAVHD連續(xù)性靜—靜脈血液透析continuousvenovenoushemodialysisCVVHD連續(xù)性動—靜脈血液透析濾過continuousarteriovenoushemodiafiltrationCAVHDF連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析濾過continuousvenovenoushemodiafiltrationCVVHDF連續(xù)性高流量透析continuoushighfluxdialysisCHFD高容量血液濾過highvolumehemofiltrationHVHF連續(xù)性血漿吸附濾過continuousplasmsfiltration–adsorptionCPFA日間連續(xù)性腎臟替代治療Day-timecontinuousrenalreplacementtherapyDCRRT第23頁/共81頁SCUF

緩慢連續(xù)超濾動脈靜脈廢液第24頁/共81頁CVVH

連續(xù)靜靜脈血液濾過置換液動脈靜脈廢液第25頁/共81頁CVVHD

連續(xù)靜靜脈血液透析動脈靜脈廢液透析液第26頁/共81頁P(yáng)RISMASCVVHDF

連續(xù)靜靜脈血液透析濾過動脈靜脈置換液廢液透析液第27頁/共81頁二、CRRT的臨床應(yīng)用

第28頁/共81頁1.腎性適應(yīng)證—急、慢性腎功能衰竭時(shí)的腎替代治療。（1）重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并下列情況時(shí)：①血流動力學(xué)不穩(wěn)定；②液體負(fù)荷過重；③處于高分解代謝狀態(tài)；④腦水腫；⑤需要大量輸液。（2）慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)：①尿毒癥腦??；②尿毒癥心包炎；③尿毒癥性神經(jīng)病變。CRRT的適應(yīng)證第29頁/共81頁2.非腎性適應(yīng)證—由于CRRT對炎性介質(zhì)及其它內(nèi)源性毒性溶質(zhì)

的清除作用，它已被廣泛應(yīng)用于許多非腎衰疾病的治療。（1）全身炎癥反應(yīng)綜合癥或全身性感染：血液濾過可以從循環(huán)中清除炎性介質(zhì)，包括細(xì)胞因子、補(bǔ)體激活產(chǎn)物、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等。除了內(nèi)毒素與活化的腫瘤壞死因子-α（TNF-α三聚體，分子量為54,000Da）以外,大多數(shù)炎性介質(zhì)都可被高通量濾過膜以對流的方式清除（高通量濾過膜的截留分子量為30,000Da）。炎性介質(zhì)清除的另一重要機(jī)制是血濾膜對炎性介質(zhì)的吸附作用。第30頁/共81頁（2）急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）：CRRT除了可以清除炎性介質(zhì)，還可以通過超濾作用清除體內(nèi)多余的液體以減少血管外肺水；同時(shí)，CRRT治療時(shí)的低體溫可以減少二氧化碳的產(chǎn)生。（3）急性重癥胰腺炎(severepancreatis，SAP):早期干預(yù)重癥急性胰膜炎是減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征，防治MODS的重要環(huán)節(jié)，為了大量清除毒素和炎癥介質(zhì)可增加超濾量或增加濾過膜的通透性。CBP能重建內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，改善臟器功能，糾正免疫紊亂，是SAP綜合治療中一項(xiàng)重要的輔助措施。第31頁/共81頁（4）充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人，由于有效循環(huán)血量減少，交感系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活以及血管加壓素的釋放，腎小管的鈉重吸收增多，造成液體負(fù)荷過重與組織水腫，應(yīng)用SCUF或CVVH可有效地清除水、鈉負(fù)荷。

（5）肝功能衰竭與肝移植術(shù)后的替代治療：在肝功能衰竭患者，持續(xù)性血液濾過（CVVH）與血漿置換（PEX）聯(lián)合應(yīng)用是非生物型人工肝的主要治療模式。第32頁/共81頁（6）嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡：①嚴(yán)重水鈉潴留伴明顯的器官水腫②重度血鈉異常（<115或>160mmol/L）③高鉀血癥（>6.5mmol/L）④重度酸中毒（PH<7.1）（7）擠壓綜合癥與橫紋肌溶解綜合癥：肌紅蛋白（分子量為17,000Da）大量進(jìn)入血液循環(huán)后會導(dǎo)致急性腎功能衰竭，可以應(yīng)用CVVH或PEX以對流方式清除循環(huán)中的肌紅蛋白。第33頁/共81頁（8）心臟手術(shù)后心臟手術(shù)患者在術(shù)前多伴有慢性缺血導(dǎo)致的臟器損傷，術(shù)后常并發(fā)前負(fù)荷過多、急性腎功能損傷以及高鉀血癥和/或代謝性酸中毒等，氮質(zhì)血癥和液體過負(fù)荷是常見并發(fā)癥。（9）藥物過量：CRRT對藥物的清除效率與下列因素有關(guān),①藥物的血漿濃度；②藥物的親水性；③藥物的蛋白結(jié)合率。（10）高熱：傳統(tǒng)降溫方法效果差者，可應(yīng)用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進(jìn)行CRRT治療。第34頁/共81頁CRRT的設(shè)備選擇1.常用血濾機(jī)器第35頁/共81頁

Prisma由于管路和濾器是連在一起的,因此當(dāng)需要更換濾器（如濾器凝血）時(shí)，必需將管路一起更換,增加了成本,病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也較重。

Accura、BM25、Aquarius、ACH-10等都可以只更換濾器或管路。治療成本因而降低。

Prisma不能行HVHF治療。血流量最大180ml/min，凈超濾率最大為1000ml/h。CVVH模式下，置換液流率最大4500ml/h；CVVHDF模式下：置換液流率最大2000ml/h，透析液流率最大為2500ml/h；SCUF模式下：凈超濾率最大為2000ml/h。第36頁/共81頁

美國百特公司BM25型連續(xù)性腎臟替代治療機(jī)（CRRT機(jī)）可進(jìn)行連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過（CVVH）、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析（CVVHD）及血漿置換（PE）等治療，其置換液量可達(dá)9000ml/h,可滿足高容量血液濾過的需要，最大超濾率可達(dá)2000ml/h，可滿足重癥患者其它輸液治療或營養(yǎng)支持需要。

BM25最大的優(yōu)點(diǎn)是管路便宜，只相當(dāng)透析管路的價(jià)格，從經(jīng)濟(jì)上病人比較容易接受。缺點(diǎn)是只有三個(gè)泵，不能行CVVHDF治療。與四個(gè)泵的機(jī)器相比，少了一種治療模式。第37頁/共81頁德國貝朗的Diapact1.優(yōu)點(diǎn)是超濾準(zhǔn)確。

2.缺點(diǎn)就是自檢極其復(fù)雜。

3.管路全自動沖洗，但是只要稍有疏忽就會自檢失敗。

4.這款機(jī)器還可以做血漿置換和免疫吸附。

5.Diapact的管路比較貴，但是血濾器可以自由選擇。

6.對于兒童患者，可以選用濾過面積在1m2以下的血濾器，所以兒童也可作血漿置換。第38頁/共81頁

Accura為百特公司產(chǎn)品，可以同時(shí)接三個(gè)或四個(gè)置換液袋，幾小時(shí)換液一次，工作量因而大大減少。彩屏視窗設(shè)計(jì)可旋轉(zhuǎn)360℃，方便臨床工作狀態(tài)下護(hù)士在各個(gè)角度觀察機(jī)器的工作狀態(tài)。有治療處方調(diào)整便捷，治療方式切換方便的優(yōu)點(diǎn)。置換液可以有前稀釋、后稀釋和前后稀釋同時(shí)補(bǔ)給3種方式。其獨(dú)特的卷管加熱裝置可以使每小時(shí)6L的液體加熱到37℃。

缺點(diǎn)是在季節(jié)變換時(shí)，壓力感受器非常敏感，容易出現(xiàn)“壓力漂移”而導(dǎo)致自檢失敗。治療時(shí)壓力感受器過于敏感，血透導(dǎo)管位置稍微不行就可能導(dǎo)致壓力頻繁報(bào)警。

總體來講，Accura是一款性價(jià)比比較高的機(jī)器。各種模式都可以進(jìn)行，除了雙重血漿置換。第39頁/共81頁ACH-10是日本旭化成。設(shè)計(jì)上有其獨(dú)到之處。沒有“平衡秤”，從而杜絕了因平衡秤問題導(dǎo)致的超濾不準(zhǔn)確，超濾更加精確。治療模式更加完善，可以進(jìn)行雙重血漿置換。廢液袋滿300ML后會自動打開夾子，廢液自動流入收集廢液的桶中，因此減少了對廢液袋的操作，減輕了護(hù)士的工作量?？赏瑫r(shí)連接10個(gè)置換液袋，極大的減少了換液次數(shù)。治療過程中報(bào)警次數(shù)比Accura、Aquarius少。缺點(diǎn)是上機(jī)時(shí)操作十分繁瑣。管路濾器很貴：管路850元，最便宜的濾器650元，但可以換用其它公司濾器。如費(fèi)森尤斯AV600S僅300元左右。機(jī)器報(bào)價(jià)30余萬。第40頁/共81頁2.濾器選擇理想的濾器■生物相容性好■通透性高,超濾系數(shù)大■能吸附清除中大分子毒素■具有抗凝活性第41頁/共81頁膜對炎癥介質(zhì)的吸附作用■合成膜的疏水性和表面電荷使其能吸附炎癥介質(zhì)?！鏊z膜（AN69）的膜表面與孔道均參與吸附，故吸附量最大。第42頁/共81頁CRRT時(shí)血管通路的建立1.良好的血管通路■提供充足的血流(IHD200-300ml/min，CRRT150-200ml/min)中等的壓力差（低阻力）■持續(xù)開放（不發(fā)生塌陷、扭結(jié)、栓塞）■血管內(nèi)膜損傷最小(減少靜脈血栓和狹窄)第43頁/共81頁2.導(dǎo)管的選擇第44頁/共81頁導(dǎo)管尖端第45頁/共81頁導(dǎo)管的再循環(huán)■取決于靜脈血流與體循環(huán)的血流?！龇崔D(zhuǎn)會增加?！鐾肝鲚^CRRT更明顯。第46頁/共81頁頸靜脈■操作簡單■并發(fā)癥少■不適合氣管切開病人使用■導(dǎo)管選擇：左側(cè)：＜20cm

右側(cè)：＜15cm3.血管通路的建立第47頁/共81頁鎖骨下靜脈■置管技術(shù)要求高■易出現(xiàn)并發(fā)癥■導(dǎo)管選擇：左側(cè)：＜20cm

右側(cè)：＜15cm第48頁/共81頁股靜脈■操作簡單■血流量充分■并發(fā)癥少■適用于氣管切開病人■導(dǎo)管的選擇：＞20cm第49頁/共81頁4.導(dǎo)管并發(fā)癥■出血/血腫■氣胸/血胸■神經(jīng)、淋巴管損傷★血栓★感染第50頁/共81頁1.置換液分類（1）乳酸鹽緩沖液配方：優(yōu)點(diǎn)：性質(zhì)穩(wěn)定，可以較長時(shí)間存儲。缺點(diǎn)：有兩類病人應(yīng)避免使用。乳酸代謝能力下降的病人，如：肝功能障礙或肝移植術(shù)后病人；乳酸產(chǎn)生增多的病人，如：循環(huán)不良、組織灌注不足時(shí)，機(jī)體乳酸產(chǎn)生過多。（2）碳酸鹽緩沖液配方：優(yōu)點(diǎn)：提高心血管的穩(wěn)定性，透析中不適應(yīng)狀態(tài)顯著減少，避免了低氧血癥，糾正代謝性酸中毒較快等。缺點(diǎn)：現(xiàn)用現(xiàn)配，不宜放置；會出現(xiàn)沉淀。CRRT的置換液配置第51頁/共81頁2.置換液來源（1）成品藥液：優(yōu)點(diǎn)：無菌袋裝，有效期相對較長（一般為6個(gè)月）。缺點(diǎn)：乳酸鹽配方，不適于肝功能異?；驀?yán)重代謝性酸中毒的的患者。（2）自行配制藥液：優(yōu)點(diǎn)：碳酸鹽配方，方便隨病人病情變化隨時(shí)調(diào)整配方。缺點(diǎn)：現(xiàn)用現(xiàn)配，不宜放置；可能會出現(xiàn)人為錯(cuò)誤和污染；國家政策限制。第52頁/共81頁3.置換液配方第53頁/共81頁第54頁/共81頁置換液的處方原則：置換液成分應(yīng)盡可能接近正常人體細(xì)胞外液，并依據(jù)臨床需求加以調(diào)整；置換液處方應(yīng)個(gè)體化，并隨著病情變化和生化指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。我科采用改進(jìn)的Port配方：【A液】：0.9%生理鹽水3000ml+5%葡萄糖液1000ml+10%葡萄糖酸鈣30ml~40ml+25%硫酸鎂3.2ml，依患者血鉀水平加入適量10%氯化鉀溶液5～10ml左右?！綛液】：5%碳酸氫鈉250ml。以上2組液體不同通道同步輸入，B液不加入A液中，以免離子沉淀。對于重癥疾病患者糖代謝障礙或原有糖尿病的患者易引起血糖升高，為避免高糖血癥，可將【A液】中5%葡萄糖液500ml改成滅菌注射用水500ml。第55頁/共81頁

治療劑量指CRRT過程中凈化血液的總量。對于篩漏系數(shù)為1的小分子溶質(zhì)來說，置換液流速接近血漿清除率，因此臨床上以置換液（或置換液+透析液）速率間接反映單位時(shí)間CRRT的治療劑量，以ml/Kg?h計(jì)算。CRRT的治療劑量和血流速

第56頁/共81頁

CRRT治療劑量應(yīng)依據(jù)治療目的、患者的代謝狀態(tài)、營養(yǎng)支持的需求、心血管狀態(tài)、血管通路和血流量狀況、有效治療時(shí)間以及療效/醫(yī)療成本的比值來設(shè)定CRRT的治療劑量。

A.單純急性腎衰竭：高容量血液濾過（HVHF）并不改善急性腎衰竭患者的預(yù)后，CRRT與間斷性血液濾過（IRRT）、間斷性血液透析（IHD）治療的急性腎衰竭患者死亡率也沒有差別，治療劑量設(shè)定為20～35ml/h/kg較為合理。

B.合并炎癥反應(yīng)綜合癥，以清除炎癥介質(zhì)為治療目的，治療劑量＞50ml/h/kg的HVHF。第57頁/共81頁CRRT血流速的設(shè)置主要取決于：A.治療模式：CRRT的血流速一般從50ml/min開始逐漸增加，SCUF和CPFA：100～150ml/min，CVVH和CVVHDF：200ml/min以上。B.置換液體速度：前稀釋時(shí)置換液體速度要低于血流速的50%，后稀釋時(shí)置換液體速度要低于血流量的20%～30%。C.心血管狀態(tài)：合并心輸出量低下和血壓低下的患者，血流量設(shè)定不易過高。D.血管通路情況。第58頁/共81頁舉例：患者體重60kg，治療劑量選擇35ml/h/kg，HCT=30%，采用CVVH模式，如何設(shè)置置換液劑量和血流速度？在凈除水量為0的時(shí)候，采用100％后稀釋時(shí)，治療劑量即為血漿清除率（PC）。置換液劑量=35ml/h/kg×60kg＝2100ml/h

在濾過分?jǐn)?shù)為20％時(shí)，血漿流量＝2100/20%=10500ml/h

血液流量=10500/(1-30%)＝15000ml/h

血流速度＝15000ml/60min＝250ml/min

即體重60kg的患者，HCT=30%，采用CVVH模式時(shí)，若設(shè)置置換液劑量為2.1L/h，血流速度為250ml/min，可以獲得滿意治療劑量為35ml/h/kg。 第59頁/共81頁

若體重60kg的患者，HCT=30%，采用CVVH模式時(shí)，若設(shè)置置換液劑量為4L/h，血流速度為200ml/min，100％前稀釋，那么獲得的治療劑量是多少？血液流量=200ml/min×60min＝12000ml/h

血漿流量＝12000ml/h×(1-30%)＝8400ml/h

濾過分?jǐn)?shù)＝(前置換＋后置換)/(前置換＋血液流量)

＝4L/16L=25%

血漿流量×濾過分?jǐn)?shù)8400ml/h×25%2100ml/h血漿清除率===

（PC）患者體重60kg60kg=35ml/h/kg第60頁/共81頁1.抗凝目的與凝血狀態(tài)評估抗凝目的：維持體外循環(huán)，延長濾器壽命和保證CRRT順利實(shí)施，預(yù)防因體外循環(huán)引起血液凝血活化所誘發(fā)的DIC和炎癥反應(yīng)。凝血狀態(tài)評估：CRRT前應(yīng)常規(guī)檢查血小板數(shù)量(Plt)、血漿抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活性、血漿部分活化凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、D-雙聚體以及纖維蛋白原(FIB)定量等凝血指標(biāo)來正確評估患者的凝血狀態(tài)。CRRT的抗凝

第61頁/共81頁2.抗凝方案

（1）臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)，血漿抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活性50%以上，血小板數(shù)量(Plt)、血漿部分活化凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、D-雙聚體以及纖維蛋白原(FIB)定量正?；颊摺＿x擇普通肝素作為抗凝藥物，首劑量20～40u/kg體重，追加劑量5～15u/h/kg體重?？梢鸪鲅脱“鍦p少，監(jiān)測APTT/ACT。

第62頁/共81頁（2）臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生，血漿抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活性在50%以上，血小板數(shù)量基本正常(Plt)；但血漿部分活化凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)輕度延長具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。選擇低分子肝素作為抗凝藥物，60～80IU/kg體重靜脈注射，每4～6小時(shí)追加首劑量的1/3～1/2靜脈注射，隨CRRT時(shí)間的延長而減少追加劑量。可引起出血，監(jiān)測抗Xa活性。

第63頁/共81頁（3）臨床上存在明顯出血性疾病或出血傾向：如進(jìn)行性出血、48h內(nèi)大出血史、24h內(nèi)手術(shù)史或血小板計(jì)數(shù)(Plt)<60×103/mm3、血漿部分活化凝血酶原時(shí)間(APTT)>60s、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>2和凝血酶原時(shí)間明顯延長的患者。

阿加曲班（Argatroban）作為抗凝藥物，采用前稀釋，首劑量0.05～0.1mg/kg，追加劑量0.03～0.05mg/h/kg，CRRT結(jié)束前20分鐘停止追加。

局部枸櫞酸鈉抗凝：首先選擇無鈣、無堿、低鈉的置換液，依據(jù)血流量調(diào)整枸櫞酸鈉輸入劑量。監(jiān)測體外循環(huán)靜脈端離子鈣水平，理想范圍是0.25～0.35mmol/L。第64頁/共81頁■抗凝方案（3）

無抗凝策略:CRRT前給與4mg/dL肝素生理鹽水預(yù)沖，保留管路和濾器灌注20分鐘后，500ml生理鹽水沖洗；CRRT過程中不用抗凝劑，當(dāng)無肝素抗凝時(shí)濾器壽命過短(<24h)，應(yīng)當(dāng)考慮給予抗凝治療。

肝素和魚精蛋白局部抗凝：動脈端給予肝素，靜脈端給予魚精蛋白，比例為1：1，監(jiān)測體外和體內(nèi)ACT變化。第65頁/共81頁除了上面所講的一些CRRT的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用外，還涉及到CRRT常見報(bào)警原因與處理、CRRT的護(hù)理要點(diǎn)、CRRT裝置的連接與保養(yǎng)、CRRT治療時(shí)藥物的應(yīng)用等等。。。。。。第66頁/共81頁病例一：患者男性，29歲，因意識不清1天入院。于入院前1天由路人發(fā)現(xiàn)該患倒在路邊，意識不清，被送至我院急診。經(jīng)反復(fù)追問家屬病史，患者因賭氣后離家出走，曾較長時(shí)間暴露于高溫環(huán)境下，當(dāng)時(shí)氣溫在31-33oC，同時(shí)持續(xù)約24h未飲食飲水。在急診就診時(shí)體溫達(dá)到40oC，抽搐，表現(xiàn)為雙眼向左側(cè)凝視，四肢無力伴有意識障礙，收入我院神經(jīng)內(nèi)科治療后次日患者可睜眼，但無言語及運(yùn)動反應(yīng)，結(jié)合頭部CT表現(xiàn)臨床診斷為“腦梗塞”，給予改善循環(huán)，抑制血小板聚集治療。第67頁/共81頁入院第2天患者出現(xiàn)呼吸急促，呼吸頻率達(dá)40余次/分，血?dú)夥治鰴z測報(bào)告氧分壓下降，pH7.24，pCO222mmHg，pO255mmHg。少尿、尿色明顯加深呈濃茶色伴生化檢測血肌酐明顯升高，考慮不除外多臟器功能衰竭可能，為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入ICU。既往抑郁癥病史3年，曾于市心理衛(wèi)生醫(yī)院診斷為“精神分裂癥”，間斷口服抗精神類藥物（具體不詳）2年，近3個(gè)月已停用藥物治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病及心臟病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。否認(rèn)藥物及食物過敏史，無吸煙史、外傷史。第68頁/共81頁

入ICU科后體格檢查：患者神志清醒，體溫38.2°C，脈搏120次/分，呼吸30次/min，血壓160/120mmHg，血氧飽和度92%（面罩氧流量7L/min）。雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏。右肺聽診呼吸音較弱，雙下肺可聞及少量濕羅音。腹平軟，肝、脾肋下未觸及腫大，全身皮膚未見黃染、紅腫及外傷，四肢肢體無力，肌力為0-1級。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌紅蛋白1438ng/ml、尿素氮38.2mmol/L、肌酐777.2umol/L、肌鈣蛋白3.34ng/ml、肌酸激酶453040U/L、血生化示血鉀7.18mmol/L、白細(xì)胞19.9×109/L，NE%0.89，血小板56×109/L。尿肌紅蛋白2865ng/ml，血液濾過廢液中肌紅蛋白2683ng/ml。第69頁/共81頁

影像學(xué)檢查：心臟超聲提示心臟大小正常，F(xiàn)S:23%，EF：40%，室間隔搏動幅