常用護(hù)理診斷與護(hù)理措施(干貨分享)

施(課件)關(guān)口腔活動(dòng)的能力、是否存在咳嗽和嘔吐反射；1、準(zhǔn)備好有效的吸引裝置；2、使病員處于正確的體位；3、對(duì)病人進(jìn)行健康教育和指導(dǎo).二、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與獲得食物困難或無能力獲得食物有關(guān)嚼的食物,如魚、蛋。注意少量多餐，當(dāng)病人感到惡心、嘔吐清潔，以增進(jìn)食欲；4、遵醫(yī)囑給予靜滴腸道外營(yíng)養(yǎng)，如脂肪教育，告知病人與家屬在運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、感染和高溫時(shí)攝入一定量的水份的必要性;教給病人或家屬如何觀察脫水以及怎樣增加露或或多暴露在過熱、陽光的環(huán)境中或過多運(yùn)動(dòng)；在炎熱天氣下降和心搏出量減少有關(guān)護(hù)理措施：1、了解水腫原因，給予注意速度，防止肺水腫的發(fā)生；4、使用利尿劑治療水腫對(duì)下垂性靜脈淤血，鼓勵(lì)病員水平位休息抬高下肢和直立活動(dòng)位；7、避免在水腫肢體或部位進(jìn)行注過多；慢性阻塞性肺部疾病、感染；哮喘；肌無力;咳嗽無效或使其保持有利于排痰的位置；2、對(duì)于無效咳嗽者,指導(dǎo)病員有持空氣有足夠的濕度；4、昏迷患者在聽到喉頭痰鳴音時(shí)應(yīng)及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢,吸痰時(shí)動(dòng)作要快，不能長(zhǎng)時(shí)間刺激病疾患導(dǎo)致呼吸面積減少、肺順應(yīng)性降低有關(guān)吸;3、健康教育:向病員說明呼吸技術(shù)的知識(shí)，疾病相關(guān)知識(shí)以及常用藥物例如吸入藥物的使活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力—-與心功能受損病人缺乏應(yīng)對(duì)技巧方面的知識(shí)有關(guān)護(hù)理措施:1、教育病人改變活動(dòng)方式以調(diào)整能量消耗并減少心臟負(fù)荷；如果發(fā)生活動(dòng)后疲憊或出現(xiàn)呼吸困難,胸痛等應(yīng)停止活動(dòng)；2、監(jiān)測(cè)病人對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)并交給病人自我監(jiān)測(cè)的技解所服藥物，如利尿劑、血管擴(kuò)張劑的劑量、副作用、服藥方病人入院時(shí)仔細(xì)介紹醫(yī)院及病區(qū)環(huán)境，主管的醫(yī)護(hù)人員;2、解釋所采取的治療方法，強(qiáng)調(diào)積極正面的效果;3、在對(duì)病人的護(hù)理過程中,，允許其保留一些屬于他自己的常規(guī)習(xí)慣;4、必要時(shí)重新給予口頭介紹;5、針對(duì)病人疾病給予相關(guān)指導(dǎo)，使病并尋求信息;(2)表現(xiàn)出對(duì)目前健康狀態(tài)有不正確的認(rèn)識(shí)和感受;(3)沒有正確地執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑、醫(yī)護(hù)人員的要求和指導(dǎo)；(4)不能正確地對(duì)待各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)結(jié)果;(5)表現(xiàn)出因缺乏知識(shí)而引起的心理反應(yīng)，如焦慮、不安、抑郁、冷漠、憤怒、激或智能低下，無法理解和接受知識(shí);(3)學(xué)習(xí)積極性差，對(duì)獲取二、疼痛(pain)定義：個(gè)體處于嚴(yán)重的痛苦不安和不舒適的狀態(tài)診斷依據(jù):(1)主訴疼痛不適；(2)血壓和脈搏的變化，呼吸增快或減慢，瞳孔散大，出汗；(3)呻吟、哭泣、煩躁不安、痛苦面容，求助言行;(4)防衛(wèi)性和保護(hù)性行為；(5)注意思維過程改變)；肌張力改變[1、2為必要依據(jù)]相關(guān)因心神不寧、過度興奮、容易激動(dòng)、缺乏主動(dòng)性；(2)失眠、坐出汗、瞳孔散大；(3)注意力不集中，對(duì)外界事物不關(guān)心,思維紊亂、健忘、集中注意自己、警惕性增強(qiáng).相關(guān)因素：(1)有沖突；(2)自我概念的威脅(社會(huì)地位、事業(yè)、財(cái)物、道德倫理等)；(3)健康的威脅;(4)死亡的威脅；(5)親朋好友離四、活動(dòng)無耐力定義：個(gè)體在進(jìn)行必需的或希望的日?；顒?dòng)理上耐受能力降低的狀態(tài)。診斷依據(jù)： (1)主訴疲乏或軟弱無力；(2)活動(dòng)后有異常的反應(yīng)，如心率或血壓變化、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白、出汗、心電圖示心、肺疾病、貧血；(2)慢性消耗性疾病；(3)長(zhǎng)期臥床;(4)工五、有感染的危險(xiǎn)定義：個(gè)體處于易受病原體侵犯的危險(xiǎn)狀如皮膚損害、組織損傷、體液失衡、纖毛運(yùn)動(dòng)減弱、腸蠕動(dòng)異常;(2)第二道防線不完善，如炎癥反應(yīng)受抑制、白細(xì)胞減少、紅細(xì)胞減少;(3)免疫抑制、免疫缺陷、獲得性免疫缺陷；(4)營(yíng)養(yǎng)不良；(5)慢性疾?。粍?chuàng)傷性檢查或治療;(7)藥物因?yàn)?、退縮行為、強(qiáng)迫行為;(5)心跳加快、血壓升高、呼吸急促、皮膚潮紅或蒼白、出汗瞳孔散大、大小便次數(shù)增多或失七、生活自理缺陷(一)沐浴或衛(wèi)生自理缺陷(二)穿著或陷(一)沐浴或衛(wèi)生自理缺陷定義：個(gè)體處于自己進(jìn)行或清洗身體或身體的一些部分;(2)不能得到水；(3)不能調(diào)節(jié)溫度和水的流量.相關(guān)因素：(1)活動(dòng)無耐力，體力和耐受性感知或認(rèn)知受損;嚴(yán)重焦慮、抑郁.(二)穿著或修飾自理缺陷定義：個(gè)體處于自己進(jìn)行或完成穿衣或修飾活動(dòng)的能力受受損；(4)不能將自己的儀表保持在滿意的程度.相關(guān)因素：同上(三)入廁自理缺陷定義：個(gè)體處于進(jìn)入廁所或完成或便桶;(2)不能坐上便桶或從便桶上站起；(3)入廁時(shí)不能松解衣服；(4)不能進(jìn)行必要的入廁衛(wèi)生，不能沖洗廁所或便進(jìn)食活動(dòng)的能力受損的狀態(tài).診斷依據(jù):不能自己將食物從容器入量超過機(jī)體代謝需要量的狀態(tài).診斷依據(jù)：(1)體重超過正常的10％，甚者體重超過正常的20％；(2)三頭肌皮膚折疊厚度，男性超過15mm、女性超過25mm；(3)＊**的生活方式；(4)不良的飲食習(xí)慣,如喜愛吃零食、在進(jìn)行其他活動(dòng)時(shí)進(jìn)食、集中在晚上進(jìn)食等；(5)受外界因素影響而出現(xiàn)進(jìn)食反應(yīng),如社交場(chǎng)合;非饑餓的內(nèi)在因素反應(yīng)是進(jìn)食，如焦慮、孤獨(dú)時(shí)。[1、2為必要依據(jù)]相關(guān)因素：(1)缺乏基本的營(yíng)應(yīng)對(duì)機(jī)制；(5)活動(dòng)量少；代謝紊亂；(7)藥物副作用是食欲八、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量定義：個(gè)體處于攝入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足以滿足機(jī)體需要量的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)體重較正常下降20％或更多;(2)每日攝入營(yíng)養(yǎng)量低于每日需要量；(3)個(gè)體有引起攝入不足的因素存在，如吞咽和咀嚼能力下降、厭食、味覺障礙、口腔炎癥、潰瘍、腹痛、腹脹、腹據(jù)]相關(guān)因素:(1)攝入食物困難;(2)消化食物困難；(3)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙；(4)代謝需要量增多;(5)不能獲得充范圍的狀態(tài).診斷依據(jù):(1)體溫高于正常范圍;(2)皮膚溫十、清理呼吸道無效定義：個(gè)體處于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài).診斷依據(jù):(1)咳嗽無效或不咳嗽;(2)無力排出呼吸道分泌物；(3)肺部有啰音或痰鳴音；(4)呼吸頻率、深度異常；(5)發(fā)紺。[1、2為必要(4)體質(zhì)虛弱、疲乏而無力咳嗽；(5)神經(jīng)系統(tǒng)疾病致咳嗽反射減弱；藥物(鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑)影響抑制咳嗽反射；(7)感知或認(rèn)知障礙。十一、睡眠型態(tài)紊亂定義：個(gè)體因睡眠時(shí)間和/或睡眠質(zhì)量 (2)主訴感到?jīng)]有休息好；(3)有行為表現(xiàn),如易怒、不安、倦怠、無精打采、經(jīng)常打呵欠、定向力差;(4)有體癥出現(xiàn)，如神經(jīng)衰弱等；(2)心理應(yīng)激；(3)工作、生活、學(xué)習(xí)負(fù)荷過重;十二、氣體交換受損定義:個(gè)體處于在肺泡和肺毛細(xì)血管之呈端坐呼吸、三點(diǎn)式呼吸(坐位、兩手放在膝蓋上、上身向前彎曲)、吹氣樣呼吸；(2)低氧血癥,高碳酸血癥，氧飽和度降低；(3)缺氧表現(xiàn),疲乏無力、精神不振、嗜睡、煩躁不安、頭痛、失眠、心悸、尿少、蛋白尿、血尿素氮增高、血肌酐增肺部感染引起呼吸道分泌物多而粘稠,影響通氣；(2)呼吸道物質(zhì)減少；血紅蛋白變性，攜氧能力降低；過高或過低;(2)機(jī)械因素；(3)化學(xué)因素；(4)放射治療； 十四、便秘定義:個(gè)體處于正常排便習(xí)慣發(fā)生改變的狀態(tài)，其特征為排便次數(shù)減少和／或排出干、硬的糞便.診斷依據(jù)： (1)每周排便次數(shù)少于3次；(2)排出干硬成型的糞便； (3)排便時(shí)費(fèi)力;(4)腸蠕動(dòng)減弱；(5)直腸有壓迫感、飽滿腹痛、背痛、頭痛、日常生活受干擾、使用緩瀉劑。[1、2為必要依據(jù)]相關(guān)因素：(1)液體攝入量不足；(2)飲食中缺用緩瀉劑或藥物副作用)；害怕排便時(shí)疼痛(痔、肛裂)；十五、軀體移動(dòng)障礙定義：個(gè)體處于獨(dú)立移動(dòng)軀體的能力受上活動(dòng)、移動(dòng)和行走;(2)移動(dòng)受到強(qiáng)制性約束,如醫(yī)囑限制活動(dòng)，因牽引或石膏固定而不能移動(dòng);(3)肌肉萎縮或無力或控制能力下降;(4)活動(dòng)的范圍受限；(5)對(duì)試圖移動(dòng)猶豫不肌力下降;(2)疼痛；(3)感知或認(rèn)知受損;(4)神經(jīng)肌肉受損;疾病因素,如某些風(fēng)濕性疾病、傳染病、心力衰竭、肝腎功能衰竭、出