構(gòu)建高效醫(yī)院供應(yīng)鏈-文檔資料

楊海醫(yī)學(xué)碩士、助理研究員2000年上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院科教處2001年—2004年在生物醫(yī)藥企業(yè)工作2005年起上海市第六人民醫(yī)院，從事醫(yī)院采購(gòu)及供應(yīng)鏈管理提綱采購(gòu)及供應(yīng)鏈管理發(fā)展概述醫(yī)院采購(gòu)及供應(yīng)鏈管理的目標(biāo)提升醫(yī)院采購(gòu)及供應(yīng)鏈管理水平的要素提升醫(yī)院采購(gòu)及供應(yīng)鏈管理水平的方法醫(yī)院采購(gòu)及供應(yīng)鏈管理發(fā)展趨勢(shì)采購(gòu)及供應(yīng)鏈管理發(fā)展概述分散管理（1960）整合（1980）整合（1990）總體整合（21世紀(jì)）采購(gòu)生產(chǎn)計(jì)劃生產(chǎn)庫(kù)存訂貨流程分銷計(jì)劃……運(yùn)輸戰(zhàn)略計(jì)劃信息技術(shù)財(cái)務(wù)物資管理物流管理（采購(gòu)及）供應(yīng)鏈管理醫(yī)院采購(gòu)及供應(yīng)鏈管理的目標(biāo)一般目標(biāo)適質(zhì)適量適時(shí)適價(jià)適地新醫(yī)改形勢(shì)下對(duì)公立醫(yī)院采購(gòu)及供應(yīng)鏈管理的要求節(jié)流重于開(kāi)源整體成本意識(shí)的加強(qiáng)提升醫(yī)院采購(gòu)及供應(yīng)鏈管理水平的要素制度建設(shè)信息技術(shù)人力資源三要素協(xié)調(diào)發(fā)展

促進(jìn)供應(yīng)鏈水平螺旋上升制度建設(shè)人才培養(yǎng)信息化制度建設(shè)人才培養(yǎng)信息化制度建設(shè)人才培養(yǎng)信息化制度建設(shè)制度建設(shè)的意義保證系統(tǒng)的有序高效運(yùn)行。避免違規(guī)操作（有序）避免由于凡事都向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)造成供應(yīng)鏈整體效率的降低（高效）是實(shí)現(xiàn)信息化的前提（制度建設(shè)和信息化必須穩(wěn)步交替發(fā)展）醫(yī)院物流管理制度的核心內(nèi)容各項(xiàng)工作的流程、環(huán)節(jié)責(zé)任。（有序）能級(jí)管理范圍。（高效）流程要點(diǎn)簡(jiǎn)潔、清晰（流程圖、截彎取直）責(zé)任明確（簽字前要審核什么）《固定資產(chǎn)專項(xiàng)采購(gòu)的立項(xiàng)審批制度》一次性請(qǐng)購(gòu)總額5000元以下由后勤管理處分管副處長(zhǎng)審批5000元（含5000元）至1萬(wàn)元由后勤管理處分管處長(zhǎng)審批，后勤管理處處長(zhǎng)審核總額1萬(wàn)元（含1萬(wàn)元）至5萬(wàn)元，由后勤管理處處長(zhǎng)審批總額5萬(wàn)元（含5萬(wàn)元）至30萬(wàn)元，由后勤分管院長(zhǎng)審批一次性請(qǐng)購(gòu)總額30萬(wàn)元（含30萬(wàn)元）以上報(bào)院長(zhǎng)審批。制定制度的注意點(diǎn)剛性盡量避免因存在例外造成的人為處理領(lǐng)導(dǎo)參與并遵守修訂權(quán)限操作性強(qiáng)簡(jiǎn)單不與其它規(guī)定沖突明確書面形式不出現(xiàn)含糊的語(yǔ)言，如“按相關(guān)規(guī)定”提高信息化水平信息化的意義第一層次：記錄數(shù)據(jù)方便查詢、通過(guò)減少差錯(cuò)、減少工作量提高物流的效率（電子化）第二層次：分析數(shù)據(jù)、通過(guò)現(xiàn)代物流技術(shù)（存量管理、需求預(yù)測(cè)、第三方物流、ERP）的運(yùn)用進(jìn)一步提高物流效率（信息化）信息化并不難流程清晰且固定（前提是剛性的制度）讓計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)流程

醫(yī)院方要參與到開(kāi)發(fā)的每一細(xì)節(jié)當(dāng)中人力資源人員的選用和培養(yǎng)較強(qiáng)的學(xué)習(xí)欲望和能力較強(qiáng)的溝通能力掌握本崗位所需的計(jì)算機(jī)技能熟悉并遵守制度熟悉產(chǎn)品（品質(zhì)評(píng)判、市場(chǎng)情況、使用情況）能夠發(fā)現(xiàn)、分析系統(tǒng)中的問(wèn)題并進(jìn)行優(yōu)化組織網(wǎng)絡(luò)依托護(hù)士長(zhǎng)建立內(nèi)部供應(yīng)鏈管理的基層網(wǎng)絡(luò)通過(guò)培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)成員貫徹系統(tǒng)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)成員反饋信息通過(guò)網(wǎng)絡(luò)不斷優(yōu)化系統(tǒng)提升醫(yī)院采購(gòu)及供應(yīng)鏈管理水平的方法運(yùn)營(yíng)管理采購(gòu)管理內(nèi)部供應(yīng)鏈管理供應(yīng)商管理醫(yī)用材料管理運(yùn)營(yíng)管理建立系統(tǒng)管理的理念流程優(yōu)化的工具——6δ分析問(wèn)題的工具——魚骨圖法建立系統(tǒng)管理的理念建立系統(tǒng)貫徹系統(tǒng)維護(hù)系統(tǒng)完善系統(tǒng)建立系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)（做到什么目標(biāo)）流程（怎么做）績(jī)效（做到了會(huì)怎樣、做不到會(huì)怎樣）貫徹系統(tǒng)好員工是教出來(lái)的還是管出來(lái)的？如何提高責(zé)任意識(shí)是一切問(wèn)題背后的問(wèn)題維護(hù)系統(tǒng)檢查收集反饋意見(jiàn)再培訓(xùn)績(jī)效完善系統(tǒng)什么是系統(tǒng)問(wèn)題？同樣的問(wèn)題第二次發(fā)生就要考慮其背后的系統(tǒng)因素?！拔覀兂７傅腻e(cuò)誤，便是誤將“經(jīng)常問(wèn)題”視為一連串的“偶發(fā)問(wèn)題”。換言之，沒(méi)有了解問(wèn)題癥結(jié)所在的基礎(chǔ)，其結(jié)果自然是失敗與無(wú)效?！薄说茅q德魯克系統(tǒng)問(wèn)題不難發(fā)現(xiàn)，關(guān)鍵看你敢不敢面對(duì)PDCA循環(huán)、6δ流程優(yōu)化的工具——6δ定義分析測(cè)量改進(jìn)控制分析問(wèn)題的工具——魚骨圖法采購(gòu)管理如何選擇采購(gòu)策略供應(yīng)商遴選的技術(shù)供應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)

集中采購(gòu)品（集中競(jìng)價(jià)）戰(zhàn)略采購(gòu)品（伙伴關(guān)系）正常采購(gòu)品（系統(tǒng)化采購(gòu)）瓶頸采購(gòu)品（確保供應(yīng)）價(jià)值如何選擇采購(gòu)策略主要根據(jù)占用資金量的大小供應(yīng)商遴選的技術(shù)為什么不叫“招標(biāo)”采購(gòu)目錄的產(chǎn)生價(jià)格比較的方法為什么不叫“招標(biāo)”自愿進(jìn)行的招標(biāo)也必須符合《中華人民共和國(guó)招投標(biāo)法》。醫(yī)療機(jī)構(gòu)消耗性物資一般采用“議標(biāo)”形式。不屬于招投標(biāo)法所規(guī)定的招標(biāo)形式，程序上違反該法規(guī)定。在有些行業(yè)領(lǐng)域“議標(biāo)”方式已經(jīng)被明令禁止。07、08兩年衛(wèi)生部及上海市均采用“集中采購(gòu)”的提法，而回避用“招標(biāo)”字眼。根據(jù)上述情況，建議將“招標(biāo)”的稱呼改為“供應(yīng)商遴選”，這不僅是一個(gè)稱呼上的改變而且可以更適合消耗性物資的采購(gòu)特點(diǎn)。遴選時(shí)價(jià)格只是指標(biāo)之一。招標(biāo)必須有明確的量化的評(píng)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，最主要的是價(jià)格和技術(shù)參數(shù)，除了個(gè)別固定資產(chǎn)采購(gòu)項(xiàng)目外，日雜品、辦公用品、醫(yī)用耗材等無(wú)法制定明確的技術(shù)參數(shù)。消耗性物資品規(guī)繁多，當(dāng)場(chǎng)開(kāi)標(biāo)很難立即比較價(jià)格。采購(gòu)目錄的產(chǎn)生歷史用量統(tǒng)計(jì)分析，確定需要招標(biāo)的范圍對(duì)相近品種進(jìn)行歸類根據(jù)Pareto定律（80/20）找出關(guān)鍵的少數(shù)對(duì)關(guān)鍵品種進(jìn)行明確描述品名計(jì)價(jià)單位單位數(shù)量紙張種類紙張克數(shù)開(kāi)數(shù)印刷方式裝訂方式健康體檢冊(cè)本7雙銅157克16四色內(nèi)芯正反騎訂粘合病人入院須知本10雙膠8032二色正反騎訂檢驗(yàn)電腦紙箱3600雙膠7012一次印刷打孔護(hù)理記錄單本100雙膠6015正反印刷膠頭X片袋只1牛皮150克2一次印刷粘合補(bǔ)液觀察單本100雙膠6032正反印刷膠頭普通處方電腦紙張3000雙膠70

大32一次印刷打孔住院費(fèi)用原始憑證袋只1雙膠12010一次印刷粘合病史記錄本100雙膠6015一次印刷膠頭產(chǎn)品描述價(jià)格比較的方法歷史用量統(tǒng)計(jì)下一采購(gòu)周期用量預(yù)測(cè)根據(jù)投標(biāo)價(jià)和用量預(yù)測(cè)計(jì)算出采購(gòu)周期內(nèi)總金額或加權(quán)均價(jià)進(jìn)行比較序號(hào)品

名品牌規(guī)格(型號(hào))單位預(yù)計(jì)用量A價(jià)格A金額B價(jià)格B金額C價(jià)格C金額1復(fù)印紙金旗艦A4/70g包262823.962809256570027709562噴墨頭Hp8816只7113293721369656145102953硒鼓HpQ2612只184508100426766845081004CD-R光盤索尼盒裝盤15003.857003.2480029435005復(fù)印紙金旗艦16K/70g包1602133602133602438406打印機(jī)框帶帶芯

立創(chuàng)LQ800根2401228801331201638407電腦軟盤片萬(wàn)勝1.44M.10片/盒盒803024002116802217608DVD-R光盤索尼散裝

50片/筒盤6503.220802.214304.227309電腦優(yōu)盤紫光2G支1110511557279280880

合計(jì)

5358

97856

98206

145901

加權(quán)均價(jià)

18.26

18.33

27.23A、B、C分別為三家投標(biāo)商金額=預(yù)計(jì)用量×價(jià)格加權(quán)均價(jià)=總金額÷預(yù)計(jì)用量合計(jì)內(nèi)部供應(yīng)鏈管理建筑設(shè)計(jì)對(duì)內(nèi)部物流的影響整體成本效益分析建筑設(shè)計(jì)對(duì)內(nèi)部物流的影響感控節(jié)能就近減少人流、物流混合減少送貨車輛對(duì)其他車輛的影響為將來(lái)物流設(shè)備的使用預(yù)留空間整體成本效益分析參與供應(yīng)鏈的人員總成本（特別是醫(yī)護(hù)人員的成本）供應(yīng)商的送貨成本資金占用成本消耗增加成本……向外、向內(nèi)延伸，分析供應(yīng)鏈成本供應(yīng)商管理如何選擇供應(yīng)商管理策略供應(yīng)商考核如何選擇供應(yīng)商管理策略從業(yè)務(wù)重要性角度分類對(duì)供應(yīng)商的重要性對(duì)我院的重要性重點(diǎn)商業(yè)型伙伴型商業(yè)型優(yōu)先型供應(yīng)商考核Dickson和Weber的供應(yīng)商評(píng)價(jià)指標(biāo)供應(yīng)商考核指標(biāo)體系1、記分法指標(biāo)類別考評(píng)指標(biāo)指標(biāo)解析質(zhì)量指標(biāo)

常規(guī)品次品率次品數(shù)/供貨總量定制品不符合合同要求不符數(shù)/期間合同總量及時(shí)交貨

送貨準(zhǔn)時(shí)性延時(shí)率=延時(shí)次數(shù)/送貨總次數(shù)

特殊情況下的提前交貨（加分指標(biāo)）提前程度=提前時(shí)間/一般供貨時(shí)間服務(wù)指標(biāo)

售后服務(wù)維修延時(shí)程度=超過(guò)時(shí)間/規(guī)定時(shí)間

需求變更的響應(yīng)（加分指標(biāo)）及時(shí)響應(yīng)率=響應(yīng)次數(shù)/送貨總次數(shù)指標(biāo)類別考評(píng)指標(biāo)指標(biāo)解析價(jià)格指標(biāo)

協(xié)議未明確價(jià)格的品種高于市場(chǎng)價(jià)超價(jià)率=超價(jià)品種數(shù)/抽查數(shù)

協(xié)議期內(nèi)提出漲價(jià)

信譽(yù)度指標(biāo)

市場(chǎng)管理混亂代理關(guān)系不清（代理權(quán)交叉、授權(quán)書表述不清）

代理權(quán)頻繁變更（12個(gè)月內(nèi)變更超過(guò)一次）

使用假冒的授權(quán)書或注冊(cè)證

主管部門查處

主動(dòng)降價(jià)（加分指標(biāo)）

供應(yīng)商考核指標(biāo)體系2、投訴計(jì)數(shù)法序號(hào)項(xiàng)目上半年下半年1產(chǎn)品質(zhì)量

2技術(shù)服務(wù)能力

3交貨速度

4能否對(duì)客戶的需求做出反應(yīng)

5產(chǎn)品價(jià)格

6合同完成率

7銷售人員的才能和品德

8溝通能力

9供應(yīng)商的信譽(yù)

10是否遵守醫(yī)院其他管理規(guī)定

醫(yī)用材料管理循證管理及衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估植入性醫(yī)療器械的追溯管理循證管理及衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估

《中國(guó)醫(yī)療器械雜志》2009年第2期P134提綱2W1H什么是循證管理？(What)為什么要進(jìn)行循證管理？(Why)如何進(jìn)行循證管理？(How)實(shí)踐體會(huì)醫(yī)用耗材的循證管理在醫(yī)用耗材的采購(gòu)及供應(yīng)鏈管理過(guò)程中整體引入循證醫(yī)學(xué)的理念、方法和資源所建立的以證據(jù)為基礎(chǔ)的管理體系。循證管理與傳統(tǒng)管理的差異傳統(tǒng)管理循證管理對(duì)證據(jù)的重視程度不太重視重視關(guān)注證據(jù)的范圍三證從采購(gòu)到使用的所有證據(jù)證據(jù)來(lái)源索取索取、創(chuàng)造評(píng)價(jià)證據(jù)不重視重視對(duì)管理經(jīng)驗(yàn)的重視程度重視重視為什么要進(jìn)行循證管理？(Why)提高醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)提高效率，降低成本提高醫(yī)療質(zhì)量

藥品和醫(yī)療器械是醫(yī)療行為作用于患者的直接載體。是影響醫(yī)療質(zhì)量的重要因素。為臨床選擇優(yōu)秀的產(chǎn)品（我們是否需要懂產(chǎn)品？這是一個(gè)涉及我們這些人的定位以及我們這門學(xué)科的發(fā)展方向的問(wèn)題）控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)

——作為招標(biāo)的方法學(xué)基礎(chǔ)與藥品不同，各品牌耗材在設(shè)計(jì)和材質(zhì)（中間指標(biāo)）上的區(qū)別給招標(biāo)造成困難。認(rèn)同這些區(qū)別，大多數(shù)的招標(biāo)不能形成競(jìng)爭(zhēng)。通過(guò)臨床對(duì)照研究文獻(xiàn)從有效性和安全性角度（終點(diǎn)指標(biāo)）進(jìn)行區(qū)分和歸類。提高效率，降低成本

信息流動(dòng)過(guò)程中留下相應(yīng)的證據(jù)可以提高溝通的效率，減少不必要的管理成本。如何進(jìn)行循證管理？(How)醫(yī)用耗材循證管理中的證據(jù)循證管理實(shí)踐——?jiǎng)?chuàng)證（需要在實(shí)踐中創(chuàng)造和積累的證據(jù)）循證管理實(shí)踐——用證醫(yī)用耗材循證管理中的證據(jù)采購(gòu)管理證據(jù)資質(zhì)證據(jù)質(zhì)量、性能證據(jù)供應(yīng)商行為證據(jù)供應(yīng)鏈管理證據(jù)外部溝通證據(jù)內(nèi)部溝通證據(jù)循證管理實(shí)踐——?jiǎng)?chuàng)證質(zhì)量、性能證據(jù)低值醫(yī)用耗材進(jìn)行臨床試用供應(yīng)商行為證據(jù)送貨及時(shí)性、價(jià)格、服務(wù)、信譽(yù)度等行為考核，作為下一年度招標(biāo)的證據(jù)外部溝通證據(jù)談判記錄、代理商變更登記等內(nèi)部溝通證據(jù)部門之間雙方簽字的備忘錄、各類表單循證管理實(shí)踐——用證1質(zhì)量、性能證據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)按論證強(qiáng)度由高到低分為5個(gè)等級(jí)招標(biāo)中專家打分的方式對(duì)產(chǎn)品的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。這實(shí)際上就是循證醫(yī)學(xué)的第五級(jí)證據(jù)，其論證強(qiáng)度最低。循證管理實(shí)踐——用證2檢索OVIDEBMR、Pubmed或中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)尋找系統(tǒng)綜述檢索中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)中的核心期刊尋找臨床對(duì)照研究文獻(xiàn)實(shí)踐體會(huì)1促進(jìn)醫(yī)用耗材管理從傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)管理向系統(tǒng)化、科學(xué)化方向的發(fā)展要和臨床專家平等交流首先要讓自己更專業(yè)實(shí)踐體會(huì)2可以直接使用的質(zhì)量證據(jù)（文獻(xiàn)）還比較少供應(yīng)商行為證據(jù)缺乏對(duì)照且存在較大的抽樣誤差：呼吁第三方證據(jù)的出現(xiàn)（類似上海市醫(yī)療設(shè)備器械管理質(zhì)量控制中心進(jìn)行的上海地區(qū)醫(yī)療設(shè)備主流廠商售后服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)）循證管理的缺陷及衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估循證管理無(wú)法評(píng)估確有特點(diǎn)的產(chǎn)品的價(jià)值衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估可通過(guò)：成本效益分析（CBA）、成本效果分析（CEA）或成本效用分析（CUA）對(duì)產(chǎn)品的價(jià)值進(jìn)行評(píng)估。植入性醫(yī)療器械的追溯管理

《中國(guó)醫(yī)療器械雜志》2009年第4或5期植入性醫(yī)療器械追溯系統(tǒng)制造商代理商中心供應(yīng)室手術(shù)室管理部門①②③病人④⑤⑥追溯管理數(shù)據(jù)庫(kù)條形碼數(shù)據(jù)庫(kù)HIS數(shù)據(jù)庫(kù)市藥監(jiān)局監(jiān)管平臺(tái)⑦⑧⑨⑩醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部圖1以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中心的非滅菌植入性醫(yī)療器械追溯管理現(xiàn)行流程圖物流信息流制造商經(jīng)銷商醫(yī)療機(jī)構(gòu)包裝完整的器械多余的備用器械分開(kāi)的條形碼標(biāo)簽、器械圖2非滅菌包裝植入性器械流轉(zhuǎn)示意圖供應(yīng)流程效益分析日期產(chǎn)品數(shù)量（件）符合數(shù)量（件）符合率2008-10-1324422090.16%2008-10-1419315077.72%2008-10-1535334397.17%2008-10-2051546089.32%2008-10-2136925067.75%合計(jì)1674142384.42%日期產(chǎn)品數(shù)量（件）符合數(shù)量（件）符合率2008-12-1120120100.00%2008-12-212011898.33%2008-12-3120120100.00%2008-12-412011595.83%2008-12-512011999.17%合計(jì)60059298.67%方案試行前的符合率方案試行后的符合率每天約需安排一人工作2個(gè)小時(shí)，沒(méi)有增加醫(yī)院在人力上的投入。吻合率提高了14.25%。醫(yī)院采購(gòu)及供應(yīng)鏈管理發(fā)展趨勢(shì)關(guān)于第三方物流及第四方物流關(guān)于企業(yè)資源計(jì)劃（EnterpriseResourcePlanning，ERP）關(guān)于物流設(shè)備及技術(shù)（將來(lái)人力成本上升后可能是趨勢(shì)）關(guān)于第三方物流及第四方物流供應(yīng)商1供應(yīng)商2供應(yīng)商3第三方物流醫(yī)院內(nèi)部客戶醫(yī)院供應(yīng)部門供應(yīng)商第三方物流醫(yī)院1醫(yī)院2醫(yī)院3關(guān)于企業(yè)資源計(jì)劃（EnterpriseResourcePlanning，ERP）物資需求計(jì)劃（MRP）、主生產(chǎn)計(jì)劃系統(tǒng)（MPS）、制造資源計(jì)劃（MRPII）內(nèi)部、外部高度整合無(wú)縫集成，確保企業(yè)的同名度和一致性很難一蹴而就關(guān)于物流設(shè)備及技術(shù)附錄資料：不需要的可以自行刪除急性上消化道出血一、概述據(jù)美國(guó)102家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，急性消化道出血在城市中住院率占102/10萬(wàn)，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增多。其中第一位是消化道出血性潰瘍，第二位是急性胃粘膜病變，再次為食管胃底靜脈曲張，住院死亡率分別為25%、18%、7%，發(fā)病率為36/10萬(wàn)。一、概述消化道出血的分類是解決臨床實(shí)際問(wèn)題為原則的.當(dāng)判斷出血部位時(shí)，臨床上以Treitz韌帶為界分上消化道出血和下消化道出血。當(dāng)了解出血性質(zhì)時(shí)，則把出血按急慢性分類。為了便于在臨床工作中診斷和治療消化道出血，將消化道出血分成三類，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小兒消化道出血。二、概念急性上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、空腸上段、胰腺、膽道）的急性出血，是臨床常見(jiàn)急癥。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、常伴失血性周圍循環(huán)衰竭，若出血量過(guò)大，出血不止或治療不及時(shí)，可導(dǎo)致死亡。三、病因與發(fā)病機(jī)制⑴胃十二指腸潰瘍⑵門脈高壓癥⑶應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎⑷胃癌⑸膽道出血⑹其他少見(jiàn)原因：賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血。四、臨床表現(xiàn)⑴前驅(qū)癥狀：腹痛、頭暈、心悸、惡心⑵嘔吐和黑便⑶失血性周圍循環(huán)衰竭⑷發(fā)熱⑸氮質(zhì)血癥⑹貧血五、上消化道出血的診斷⑴排除消化道以外的出血：①排除來(lái)至呼吸道的出血；②排除口、鼻、咽喉部出血；③排除因進(jìn)食引起的黑便；⑵判斷上消化道還是下消化道出血：嘔血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若診斷不明病情穩(wěn)定后行胃鏡檢查。六、出血程度的臨床分級(jí)程度出血量Hb脈搏血壓尿量主要癥狀

輕度＜500正常正常正常正常頭暈畏寒（全身總量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身總量的20％）

眩暈暈厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿煩躁意識(shí)（全身總量的30％以上）

尿閉模糊昏迷水腫

（ml）（g／L）（次／分）

（mmHg）七、治療1．病情觀察嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，患者應(yīng)臥位休息，保持安靜，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液阻塞呼吸道而引起窒息。

2．抗休克積極抗休克，盡快補(bǔ)充血容量是最主要的措施。應(yīng)立即配血，有輸血指征時(shí)：即脈搏＞110次/min，紅細(xì)胞＜3×1012/L,血紅蛋白＜70g/L,收縮壓＜90mmHg（12kPa）可以輸血。在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其它血漿代用品。七、治療3．提高胃內(nèi)pH值控制出血常用的藥物有組胺H2受體拮抗劑：雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁；作用更強(qiáng)的H+-K+-ATP酶抑制劑：洛賽克、潘妥洛克。4．冰鹽水洗胃法通過(guò)胃管吸凈胃內(nèi)容物后注入4℃的冰生理鹽水灌洗至洗出液清亮，吸凈后注入150ml含去甲腎上腺素8～12mg的生理鹽水，停留30min后吸出，每1～2h重復(fù)1次。七、治療5．內(nèi)鏡止血局部噴撒凝血酶、孟氏液、組織粘