肝癌的外科治療

關(guān)于肝癌的外科治療第一頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三一、肝臟外科解剖(一)肝臟的位置和毗鄰關(guān)系1.位置2.毗鄰關(guān)系第二頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三第三頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三膈面觀臟面觀（二）肝臟的韌帶

1．與膈肌、腹壁連接的韌帶2．與腹腔臟器連接的韌帶

第四頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三（三）肝臟的分葉1.肝裂：三主二段一背裂2.肝臟的分葉分段五葉六段

第五頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三Couinaud8段法第六頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三（四）肝臟的管道系統(tǒng)

1.Glisson系統(tǒng)

2.肝靜脈系統(tǒng)第七頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三（五）肝門1．第一肝門2．第二肝門3．第三肝門第八頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三二、肝癌的發(fā)病率、死亡率和流行病學(xué)（一）發(fā)病情況全球每年肝癌26萬例

中國(guó) 42.5%

東南亞11.9%俄羅斯2.9%日本 4.4%東非 6.2%中南亞 4.1%南歐 4.1%西非 2.8%其它 11.1%

第九頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三第十頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三

（二）死亡率大陸部分城市19.98/10萬第二位部分農(nóng)村23.59/10萬第一位臺(tái)灣

31.68/10萬（男性）第一位第十一頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三（三）流行病學(xué)地區(qū)分布：沿海>內(nèi)地，東部>西部沿海島嶼、江河海口尤其高發(fā)啟東、海門、崇明、扶綏時(shí)間分布：1973―1975年12.63/10萬

1990―1992年17.83/10萬第十二頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三人群分布：發(fā)病率越高，年齡越輕

莫桑比克

20歲

廣西扶綏

42.5歲

江蘇啟東

48.5歲

甘肅

55.0歲發(fā)病率越高，男女性別差越大

廣西扶綏

5.46:1

江蘇啟東

3.46:1

甘肅

1.6:1第十三頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三三．肝癌的病因

多因素→多步驟→多基因→多突變第十四頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三（一）HBV感染與肝癌的關(guān)系

1.流行病學(xué)資料（1）.肝癌病人血清HBV陽性率高

大陸

69.0-84.7%

臺(tái)灣

80.0%

香港

80.4%

日本

37.7%

意大利

17.0%

非洲

14.0-47.1%第十五頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三（2）.HBV攜帶者肝癌發(fā)病率高

大陸：

HBV（+）2560人→10年→247.62/10萬

HBV（-）12314人21.01/10萬

臺(tái)灣：

HBV（+）3454人→8.9年→495/10萬

HBV（-）19253人5.0/10萬

日本：

HBV（+）30人→4.0年→7例（23%）

HBV（-）85人6例（7%）第十六頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三2.實(shí)驗(yàn)研究資料肝癌組織內(nèi)有HBV標(biāo)志HBsAg與肝細(xì)胞不典型增生相關(guān)肝癌細(xì)胞分泌HBsAg肝癌細(xì)胞內(nèi)有HBVDNA整合動(dòng)物模型證實(shí)HBV感染導(dǎo)致肝癌生長(zhǎng)第十七頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三（二）HCV感染與肝癌的關(guān)系

肝癌病人血清HCV陽性率發(fā)達(dá)國(guó)家

50%

日本、西班牙、意大利

>70%發(fā)展中國(guó)家

13.3–38.5%我國(guó)

7.5–12.9%

上海

11.1–28.6%

臺(tái)灣

12.6–37.2%

香港

9.2%第十八頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三（三）HBV、HCV協(xié)同感染與肝癌的關(guān)系

肝癌發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)性臺(tái)灣 大陸

HBsAg+ 13．96 43．79

抗-HCV+ 27．12 46．61

雙陽性 40．05 70．07 第十九頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三（四）黃曲霉毒素（AFT）與肝癌的關(guān)系

AFT污染與肝癌發(fā)生的地理分布相一致

濕熱地區(qū)→AFT污染↑(玉米、花生霉變)→肝癌發(fā)病率↑

AFT攝入量與肝癌發(fā)生正相關(guān)

AFT代謝產(chǎn)物AFM，尿中含量高發(fā)區(qū)為188.1mg/L，低發(fā)區(qū)為40.4mg/L

改糧后肝癌的發(fā)病率顯著下降第二十頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三（五）飲水污染與肝癌的關(guān)系啟東、海門、崇明、南匯、南寧的肝癌死亡率：宅溝水（塘水）>田間水（灌溉溝）>河水>淺井水>深井水>自來水啟東和海門的比較：?jiǎn)|→改水→發(fā)病率↓海門→不改水→發(fā)病率↑（×3倍）上海市飲不同來源水的肝癌發(fā)病率（5萬人調(diào)查）楊浦>南市>長(zhǎng)橋>閔行第二十一頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三四、肝癌的預(yù)防一級(jí)預(yù)防（70年代）：改水、防霉、防肝炎免疫預(yù)防：乙肝疫苗食物和藥物預(yù)防：抗氧化劑、維生素A類、中藥、茶葉第二十二頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三五、肝癌的病理大體分型巨塊型、結(jié)節(jié)型、彌漫型小癌型組織學(xué)分類：肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型、混合型病理分級(jí)（Edmondson1956）:Ⅰ、Ⅱ、

Ⅲ、Ⅳ級(jí)第二十三頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三巨塊型第二十四頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三結(jié)節(jié)型第二十五頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三彌漫型第二十六頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三小癌型第二十七頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三六、臨床表現(xiàn)（一）癥狀亞臨床期（早期）：無癥狀，或癥狀無特異臨床期（晚期）可有：1.肝區(qū)疼痛2.消化道癥狀3.乏力、消瘦4.發(fā)熱5.出血傾向第二十八頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三（二）體征

亞臨床期（早期）：多無陽性體征

臨床期（晚期）可有：1.肝腫大或肝區(qū)腫塊2.黃疸3.腹水4.其它：脾腫大、雙下肢水腫等第二十九頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三（三）旁癌綜合征癌→異位激素、活性物質(zhì)→內(nèi)分泌、免疫和代謝等紊亂常見：低血糖、紅、白細(xì)胞增多癥、男性乳房發(fā)育等第三十頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三（四）肝癌的轉(zhuǎn)移肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：門靜脈→肝內(nèi)播散、門靜脈癌栓肝外轉(zhuǎn)移：肝靜脈、下腔靜脈→肺、骨直接轉(zhuǎn)移：胃、結(jié)腸、橫膈、膽囊第三十一頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三門靜脈癌栓第三十二頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三肝癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移第三十三頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三肝癌骨轉(zhuǎn)移第三十四頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三肝癌肺轉(zhuǎn)移第三十五頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三（五）并發(fā)癥1.上消化道出血2.肝癌破裂出血3.肝功能衰竭4.肝腎綜合征5.胸水6.肺梗死第三十六頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三肝癌破裂第三十七頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三七、肝癌的診斷

1個(gè)核心：早期

2個(gè)要求：定性診斷，定位診斷

3個(gè)要素：有臨床表現(xiàn)者或高危人群

+血清學(xué)依據(jù)+影像學(xué)依據(jù)第三十八頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三（一）肝癌診斷的基本方法1.臨床表現(xiàn)：癥狀+體征(中晚期）

高危人群（早期）2.血清學(xué)檢查(定性診斷)

肝癌標(biāo)志物：AFP，AFP異質(zhì)體，異常凝血酶原20余種

肝功能、HBV、HCV感染指標(biāo)3.影像學(xué)檢查(定位+定性診斷)

胸片、B超、CT、MRI、血管造影等第三十九頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三甲胎蛋白（AFP）檢查方法及正常值：放射免疫法1-20μg/L肝癌陽性率：60-70%診斷標(biāo)準(zhǔn)：《常見惡性腫瘤診斷規(guī)范，1999》AFP≥400μg/L，>1個(gè)月，AFP≥200μg/L，>2個(gè)月，排除活動(dòng)性肝病，無妊娠和生殖腺胚胎源性腫瘤，肝癌診斷成立。

AFP20-200μg/L，密切隨訪可發(fā)現(xiàn)早期肝癌。第四十頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三甲胎蛋白異質(zhì)體甲胎蛋白LCA結(jié)合型----肝癌

LCA非結(jié)合型----肝病，胚胎源性，轉(zhuǎn)移性。

LCA：小扁豆凝集素第四十一頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三第四十二頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三第四十三頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三第四十四頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三第四十五頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三第四十六頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三(二）肝癌的早期診斷和小肝癌

早期診斷的方法

對(duì)象：高危人群——男性，年齡＞40歲，肝炎史，慢性肝炎或肝硬化篩選：高危人群的普查定期體檢、?？崎T診方法：AFP+B超(CT或MRI)小肝癌

概念：直徑≤5cm→≤3cm→≤2cm

高危人群+AFP+B超(CT或MRI)→診斷成立

第四十七頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三（三）AFP陰性肝癌的診斷

AFP陽性率：60～70%

其它腫瘤標(biāo)志物：異常凝血酶原、

α1-巖藻糖甙酶

診斷方法臨床表現(xiàn)、高危人群其他腫瘤標(biāo)志物肝功能，HBV、HCV感染指標(biāo)

B超、CT、MRI

必要時(shí)肝穿刺活檢（四）鑒別診斷

1、AFP陽性對(duì)象的鑒別診斷妊娠和生殖腺胚胎源性腫瘤轉(zhuǎn)移性肝癌慢性肝炎良性家族性AFP升高

2、AFP陰性對(duì)象的鑒別診斷肝海綿狀血管瘤轉(zhuǎn)移性肝癌肝囊腫肝膿腫肝臟其它腫瘤第四十八頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三(四）、鑒別診斷一、AFP（+）病例的鑒別診斷

活動(dòng)性肝炎妊娠生殖腺、胚胎源性腫瘤二、AFP（—）病例的鑒別診斷轉(zhuǎn)移性肝癌肝海綿狀血管瘤肝囊腫肝膿腫肝包蟲病

第四十九頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三第五十頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三第五十一頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三第五十二頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三（五）肝癌的臨床分期一、我國(guó)1977年的分期標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ期（早期）：無明顯肝癌癥狀和體征Ⅱ期（中期）：超過Ⅰ期標(biāo)準(zhǔn)而無Ⅲ期依據(jù)Ⅲ期（晚期）：有惡液質(zhì)、黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之一者二、國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）:TNM分期

T：腫瘤體積、數(shù)量、血管侵犯

N：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第五十三頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三八、肝癌的治療多種方法：外科和非外科

3種常用：切除、TACE、PEI

3個(gè)原則：早期、綜合、積極第五十四頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三（一）肝癌的治療方法及其選擇

方法

外科：手術(shù)切除(肝切除術(shù))

肝動(dòng)脈結(jié)扎(HAL)

肝動(dòng)脈化療栓塞(HAE)

肝動(dòng)脈化療泵置入(DDS)

微波、激光、射頻、冷凍(冷和熱)

肝移植

非外科：經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞(放射介入治療、

TACE)

經(jīng)皮瘤體內(nèi)注射無水酒精(PEI)

經(jīng)皮多極射頻和微波固化超聲聚焦放療全身化療免疫和生物治療中醫(yī)中藥第五十五頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三選擇判斷可切除或不可切除依據(jù)三個(gè)要素：全身情況、肝功能、腫瘤定位

肝切除術(shù)選擇可切除者

HAL、HAE、DDS、微波、冷凍大、多發(fā)TACE

不可切除者小、單發(fā)PEI、射頻晚期

免疫、生物治療、中醫(yī)中藥第五十六頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三1、肝切除術(shù)

適應(yīng)癥：a.全身情況

b.肝功能

c.腫瘤

術(shù)式：規(guī)則性切除根治性局部切除肝段切除

療效：5年生存率

16.0%(70年代以前)36.1%(80年代以后)

第五十七頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三規(guī)則性肝切除

右后葉切除左三葉切除右三葉切除左外葉切除

右半肝切除左半肝切除第五十八頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三右半肝切除術(shù)第五十九頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三第六十頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三第六十一頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三第六十二頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三局部根治性肝切除第六十三頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三2、TACE

適應(yīng)征：手術(shù)不能切除或切除不能根治者

禁忌征：a.肝功能不全

b.骨髓造血功能抑制

c.門靜脈癌栓

d.顯著的門靜脈高壓

e.嚴(yán)重的心、肺、腎功能不全

方法：化療藥物(5-Fu，表阿霉素、卡鉑、絲裂霉素)+栓塞劑(碘油、明膠海綿）

療效：總的3年生存率5.8～48.0%第六十四頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三肝癌TACE治療第六十五頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三3、PEI

適應(yīng)征：腫瘤直徑≤3cm和總數(shù)≤3個(gè)，因肝功能差或腫瘤部位不宜手術(shù)者

禁忌征：肝功能嚴(yán)重失代償、出血傾向、中等量以上腹水為絕對(duì)禁忌征，肝包膜下腫瘤為相對(duì)禁忌征

方法：B引導(dǎo)下細(xì)針穿刺，3～6ml/次，

1～2次/周

療效：5年生存率19%第六十六頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三第六十七頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三（二）肝癌治療的三個(gè)原則

早期切除率5年生存率小肝癌＞90%65.5%～79.8%大肝癌25%30.5%～36.1%第六十八頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三綜合

1+1＞1

復(fù)發(fā)率(%)3年生存率(%)

切除

48.935.1

切除+TACE21.359.6

1+1≥2

綜合治療方案的優(yōu)化

對(duì)手術(shù)切除：復(fù)發(fā)率↓生存↑對(duì)非手術(shù)切除：二期切除↑帶瘤生存時(shí)間↑第六十九頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三積極二個(gè)新的治療概念大、不能切→縮小→切除（二期切除）

5年生存率：61.0～64.5%

復(fù)發(fā)→再切除→再切除（復(fù)發(fā)再切除）

5年生存率：35.4～43.6%第七十頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三肝癌二期切除第七十一頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三存在問題

復(fù)發(fā)：5年復(fù)發(fā)率70-80%

目前防治定期隨訪早診早治再手術(shù)綜合治療

復(fù)發(fā)機(jī)制？

中晚期：目前方法：TACE、HAL、PEI

更有效方法？第七十二頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三小結(jié)肝癌發(fā)病我國(guó)高肝炎黃水是禍苗高危人群早期找定期甲胎加B超手術(shù)酒精和栓療早期綜合方見效第七十三頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三第三節(jié)、肝海綿狀血管瘤肝臟最常見的良性腫瘤一、病因：不明。二、臨床表現(xiàn)：

隱匿型腹塊型內(nèi)出血型瘤蒂扭轉(zhuǎn)型第七十四頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三三、診斷

1、女性，30-50歲

2、B超：強(qiáng)回聲

3、CT：充填良好

4、MRI：T1低信號(hào)，T2為高信號(hào)四、治療

1、觀察隨訪（?。?/p>

2、手術(shù)治療：肝切除，捆扎

3、放射介入：肝動(dòng)脈栓塞

4、放療第七十五頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三第七十六頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三第四節(jié)、肝囊腫非寄生蟲性囊腫一、病因二、病理三、臨床表現(xiàn)

多數(shù)無癥狀壓迫癥狀腹痛、腹塊、黃疸第七十七頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三四、診斷

B超其他（CT、MRI）五、治療

觀察、隨訪

B超引導(dǎo)下穿刺抽液手術(shù)（囊腫開窗術(shù)等）第七十八頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三第七十九頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三

第五節(jié)肝棘球蚴病一、病因及病理

狗、狼

蟲卵

人、羊、豬

肝臟發(fā)育

棘球蚴

(終宿主)(中間宿主)

外囊→纖維包膜包蟲角質(zhì)層—營(yíng)養(yǎng)內(nèi)囊生發(fā)層—本體第八十頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三二、臨床表現(xiàn)：1.早期無癥狀，發(fā)展慢2.肝區(qū)脹痛，上腹腫塊3.壓迫癥狀：胃腸：惡心、飽脹膽道：黃疸門靜脈：腹水、門脈高壓下腔靜脈：下肢水腫4.破裂：胸腔、腹腔、膽道5.過敏性休克第八十一頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期三三、診斷及鑒別：(一)診斷：1.牧區(qū)生活史；2.臨床表現(xiàn)；3.B超、CT、MRI：囊性占位，有分隔，鈣化環(huán)；4.包蟲皮內(nèi)試驗(yàn)(Casoni試驗(yàn)