腎性貧血血液凈化中心治療規(guī)范

關(guān)于腎性貧血血液凈化中心治療規(guī)范第一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三3原因4葉酸及VB12缺乏甲狀旁腺功能亢進6鐵缺乏5失血8鋁中毒79與透析相關(guān)的溶血1EPO相對缺乏2

紅細(xì)胞壽命縮短尿素癥毒素及RBC生成抑制因子的存在腎性貧血的原因

第二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三腎性貧血的原因促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin）相對缺乏是腎性貧血的主要原因。80%EPO是由腎臟皮質(zhì)和外髓部分小管周圍的纖維母細(xì)胞產(chǎn)生。CKD患者殘余腎功能減少，EPO產(chǎn)生相對不足。

第三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三腎性貧血的原因

紅細(xì)胞壽命縮短主要是體內(nèi)蓄積的某些毒損傷了紅細(xì)胞膜上的ATP酶，從而導(dǎo)致了鈉-鉀泵功能障礙，使紅細(xì)胞脆性增加。

第四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三腎性貧血的原因鐵缺乏攝入不足透析丟失（大約1～3克/年）各種原因?qū)е碌蔫F消耗增多各種原因造成的失血第五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三腎性貧血的原因失血

CKD患者存在血小板功能障礙，常有出血傾向每次透析時血液透析器及管路殘血、凝血反復(fù)化驗取血等第六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三腎性貧血的原因與透析相關(guān)的溶血透析液污染：如氯胺、硝酸鹽等使用低滲透析液或過熱透析液應(yīng)用甲醛作為復(fù)用的消毒劑，可以產(chǎn)生抗N型紅細(xì)胞抗體血泵的轉(zhuǎn)運導(dǎo)致機械性紅細(xì)胞損傷高血流量通過狹窄的靜脈導(dǎo)管或穿刺針使紅細(xì)胞受損

第七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三腎性貧血治療方案4診斷與評價2治療目標(biāo)3腎性貧血的原因1第八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三CKD患者貧血的診斷

既往1972年WHO的標(biāo)準(zhǔn)，貧血的限定是成年男性<13g/dl，成年女性Hb<12g/dl，絕經(jīng)期前女性及青春期前的患者<11g/dl。2006年K/DOQI關(guān)于CKD貧血治療的指南中，限定了成年男性Hb<13.5g/dl，成年女性Hb<12.0g/dl診斷為貧血，并需進一步的評價。第九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三CKD患者貧血的評價評價指標(biāo)網(wǎng)織紅計數(shù)反映骨髓紅細(xì)胞的生成功能成人0.5%-1.5%新生兒3%-6%網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值（24-84×109/L）全血細(xì)胞計數(shù)血紅蛋白紅細(xì)胞參數(shù)（MCH、MCV、MCHC）白細(xì)胞計數(shù)血小板計數(shù)血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度評價用于紅細(xì)胞生成的鐵的充分性20%～55%公式：血清鐵/轉(zhuǎn)鐵蛋白×3.96血清鐵蛋白評價體內(nèi)儲存鐵的情況成年男性：15～200ug/L成年女性：12～150ug/L第十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三腎性貧血治療方案4診斷與評價2治療目標(biāo)3腎性貧血的原因1第十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三CKD患者貧血治療的目標(biāo)值11～12g/dl界定依據(jù)>13g/dl

CHOIR（1430病例）

CREATE(600病例)較高的Hb（13～15g/dl）組較Hb相對低組（10.5～11.5g/dl）其死亡、卒中、心梗及因心衰住院的風(fēng)險均顯著增加。所有原因的死亡率心血管事件左心室肥厚住院治療生活質(zhì)量輸血的需求通路血栓其他血栓形成事件血壓的變化血透患者透析的充分性非透析患者腎臟病的進展

2007年K/DOQI指南提出Hb靶目標(biāo)值是11~12g/dl,同時個體化治療，根據(jù)患者的不同情況進行Hb靶目標(biāo)值的調(diào)整第十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三腎性貧血治療方案4診斷與評價2治療目標(biāo)3腎性貧血的原因1第十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三EPO的治療劑量:50～150IU/kg.w(中國)注射途徑：皮下或靜脈注射用藥間隔：1～3次／W大劑量EPO：12000IU／W24000IU／2W

第十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三EPO方案調(diào)整增量標(biāo)準(zhǔn)：始用EPO后2-4周Hct上升<2%EPO加量25-50%4周Hct上升>8%，或超過靶值，減量25%DOQI建議可以每周一次/每兩周一次，皮下注射

三原則1.以適當(dāng)?shù)乃俣冗_(dá)到靶值,以盡早糾正貧血.2.盡量減少藥物副作用,降低并發(fā)癥的發(fā)生.3.尋求最好療效的最小劑量,降低藥物費用.15第十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三EPO治療副作用高血壓：20%左右的腎性貧血患者接受EPO治療后出現(xiàn)高血壓或高血壓的加重。機制：與血管壁的反應(yīng)性增加及紅細(xì)胞增加引起的血流動力學(xué)有關(guān)與EPO治療相關(guān)的高血壓應(yīng)注意是否存在細(xì)胞外容量負(fù)荷過的情況，調(diào)整超濾量。在此基礎(chǔ)上調(diào)整降壓藥物。一般不因高血壓停止EPO的治療，除非是難以控制的進行性高血壓。第十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三EPO治療低反應(yīng)定義：在一定劑量的EPO治療下，Hb水平反而下降或維持一定的Hb水平所需EPO劑量顯著增加；或者紅細(xì)胞生成素劑量已經(jīng)超過了500IU/Kg·w，Hb水平仍不能超過11g/dl。血液透析患者在為期6個月的EPO治療時表現(xiàn)為低反應(yīng)的比率大約占10%。第十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三影響EPO療效的因素感染/炎癥鐵缺乏葉酸或VB12缺乏纖維性骨炎（甲旁亢）血紅蛋白病慢性失血營養(yǎng)不良鋁中毒最常見的原因是鐵缺乏，要在鐵充足時，考慮其他因素并糾正可逆因素相關(guān)因素第十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三鐵劑的補充缺鐵原因：失血、鐵攝取或吸收不良和供求失衡，使用EPO生血過快鐵劑種類靜脈：右旋糖酐鐵、蔗糖鐵及葡萄糖酸鐵口服：硫酸亞鐵(元素鐵20%)、葡萄糖酸亞鐵(12%)、琥珀酸亞鐵(36%)、多糖鐵復(fù)合物(46%)，丁烯二酸亞鐵(33%)。劑量：100-150mg/d(元素鐵)。第十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三鐵劑的補充NKF-K/DOQI指南明確指出慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者血清鐵蛋白（Fer）100-800ng/ml、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TAST）≤20%時建議接受靜脈補鐵治療當(dāng)Fer≥800ng/ml、TAST≥50%時，3個月內(nèi)須暫停靜脈補鐵治療，因為此時繼續(xù)使用靜脈鐵劑可能導(dǎo)致鐵毒性的蓄積并可能導(dǎo)致感染發(fā)生的風(fēng)險增加。第二十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三鐵劑的補充KamyarKalantar-Zadeh等對24例高血清鐵蛋白慢性腎功能衰竭血液透析患者進行骨髓涂片檢查，結(jié)果顯示此部分患者骨髓鐵染色積分與血清鐵蛋白水平并不平行，部分高血清鐵蛋白患者骨髓鐵染色積分甚至減低因此，血清鐵蛋白水平并不能真實評估患者體內(nèi)鐵儲備情況KamyarKalantar-Zadeh，F(xiàn)riedrichC.Luft,MichaelH.Humphreys,et.al.ModeratelyhighserumFerrtinconcen-trationisnotasignofironoverloadindialysispatients.KidneyInternational，Vol.56(1999).pp.758-759第二十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三鐵劑的補充2001年K/DOKI指南指出在針對慢性腎功能衰竭貧血患者的補鐵治療前，需評估血清鐵蛋白和血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度的水平，并需要警惕高血清鐵蛋白與感染發(fā)生率增高之間的相互聯(lián)系。K/DOQI指南亦指出在血清鐵蛋白≥800ng/ml的慢性腎功能衰竭透析患者中，也可能存在功能性鐵缺乏的情況，而只有在血清鐵蛋白水平≥2000ng/ml時，才可能出現(xiàn)鐵蓄積導(dǎo)致的毒性反應(yīng)NationalKidneyFoundation.KDOQIclinicalpracticeguidelinesforanemiaofchronickidneydisease,2000.AmJKidneyDis.2001;37(Suppl1):S182–S238.第二十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三鐵劑的補充2006年K/DOKI指南強調(diào)了在血清鐵蛋白水平≥500ng/ml、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度≤20%的慢性腎功能血液透析患者中亦存在鐵缺乏情況，通過補鐵治療可使該部分患者貧血情況得到改善NationalKidneyFoundation.KDOQIclinicalpracticeguidelinesandclinicalpracticerecommendationsforanemiainchronickidneydisease.AmJKidneyDis.2006;47(Suppl3):S1–S146.第二十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三鐵劑的補充DanielW.Coyne等針對功能性鐵缺乏合并高血清鐵蛋白的血液患者（Fer500-1200ng/ml,TSAT<25%）對補鐵治療的反應(yīng)和安全性進行了一項前瞻性的隨機、對照的多中心臨床研究（DRIVESTUDY）靜脈鐵劑治療組VS不使用靜脈鐵劑組（n=134）結(jié)果顯示治療組患者血紅蛋白濃度的增加（P=0.028）及血紅蛋白的增加速度（P=0.041）均較對照組有顯著差異，在轉(zhuǎn)鐵飽和度的增加方面，治療組與對照組對比同樣有顯著的差異（P<0.001），而網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)的下降僅出現(xiàn)在對照組，這也提示在ESAs治療后對照組出現(xiàn)了鐵缺乏的加重。兩組間相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率（心血管事件、感染等）經(jīng)統(tǒng)計并不存在顯著差異（P=0.558）。FerricGluconateIsHighlyEfficaciousinAnemicHemodialysisPatientswithHighSerumFerritinandLowTransferrinSaturation:ResultsoftheDialysisPatients’ResponsetoIVIronwithElevatedFerritin(DRIVE)Study.JAmSocNephrol18:975–984,2007.第二十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三鐵劑的補充DRIVE研究組在DRIVE研究的基礎(chǔ)上進行了后續(xù)的跟蹤研究（DRIVE-IISTUDY），結(jié)果顯示在DRIVE研究所得到的結(jié)果的基礎(chǔ)上，對功能性鐵缺乏合并高血清鐵蛋白患者使用靜脈補鐵治療后可減少ESAs的用量，從而減少又ESAs應(yīng)用所導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥但是同時也發(fā)現(xiàn)，目前暫時沒有確實可靠的指標(biāo)來衡量患者接受靜脈補鐵治療后的反應(yīng)AKSingh1,DWCoyne2,WShapiro3andARRizkala4,theDRIVEStudyGroup.Predictorsoftheresponsetotreatmentinanemichemodialysispatientswithhighserumferritinandlowtransferrinsaturation.KidneyInternational(2007)71,1163–1171.第二十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三鐵劑的補充我們得出的結(jié)論是：1、在CRF血液透析患者中，血清Fer≥800ng/ml并不是限制靜脈補鐵的指標(biāo)，需同時結(jié)合HGB及TSAT水平總體評估，必要時可考慮行骨髓涂片鐵染色檢查評估骨髓鐵儲備情況；2、針對TSAT大于20%、Fer在500-1200ng/ml的CRF貧血患者，使用靜脈補鐵治療是有效的，而且不會導(dǎo)致鐵中毒或相關(guān)并發(fā)癥（心血管事件、感染等）的發(fā)生率增加；3、該部分患者接受靜脈補鐵治療后，ESAs用量可適當(dāng)減少，從而減少了由ESAs應(yīng)用所導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥（高血壓、心血管事件等）。第二十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三靜脈補鐵計算公式初始劑量=體重（kg）(Hb目標(biāo)值－Hb實測值g/L）

0.24+儲存鐵（mg）

系數(shù):0.24＝0.00340.071000

Hb中含鐵大約0.34%;血容量約占體重7％；1000由g變?yōu)閙g)第二十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三

右旋糖酐鐵:提高血紅蛋白1g，需右旋糖酐鐵300mg。

1.25mg靜脈滴注作為實驗無反應(yīng)繼續(xù)2.100mgHD后給予共10次3.兩周后復(fù)查TSAT<0.2,SF100g/L再10次4.如已達(dá)標(biāo),每周一次50-100mg

共10次5.如Hct,TSAT,SF均已達(dá)標(biāo),

25-100mg/w維持

靜脈補鐵第二十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三甲狀旁腺機能亢進機

制：PTH作用于CFU-E，抑制骨髓造血。PTH引起紅細(xì)胞脆性增加。PTH誘發(fā)骨髓纖維化。第二十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三甲狀旁腺機能亢進PTHpg/mlHct%

PTH對Hct增加的影響

Rilinadepe1996N=165N=453N=102第三十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三PTH水平對療效的影響Goic