監(jiān)理管理規(guī)程表格

A . 0 . 1 書工程名稱 編號：命 駐 、法規(guī)規(guī)定的相應責期限自 年 月 至 年 月 被簡況：： 年齡： 冊定日 ：：

： A.0.3： 序序、型規(guī)數生產廠家購入/生產稱進場注號格量/供應商： A.0.4： 頁專業(yè)序圖號圖紙問題建議及意見員簽字A.0.5施項目管機構報： ： ()的

：期： ——白天： 夜間：、作及其他情況如進展、重要會議、重大事件、聯檢查、通知/聯系、開/復及當地氣候等情況。表A.0.7質量作月報項目稱 位 項目負責人位 項目經理進度況況

碼照片。填寫要求對各方是否存在與質量的不良行為作說明尤其及履職情況。質量檢情況進行存在的主要質量。填寫要求對存在的質量質量是否出整改見并督質量理促落整改措作說明；對質量督機發(fā)出的責令改正通情況知書的執(zhí)行情況進行價。填寫要求第一次報告填寫各方質量管員的管及聯系電話。以后若及填寫無變不填。當的分員變更

隊伍專業(yè)承隊伍進時要填寫相的質量管員及聯系電話。、審批實以重大危險源網申文措費文措費支付使用現場文狀體評述別是文狀況得較好面存在主問題，文問題處現場存在隱患是否提整改意見督促落實整改措；督發(fā)令改正通知書行行評價。

日

、關鍵和大危險源等計劃試驗、隱蔽、驗收等期備注12345678910111112年 月 日經理年 月 日業(yè)章）理單位章）：

突發(fā)問題理工作快報編號：稱理單位建設單位負責人施工單位經理報告事詳述理機構或其它相關單位已經采取的措施附相關函件）與其它應說明的情況項目總監(jiān)（簽名并加蓋執(zhí)業(yè)章）：年月日監(jiān)單位（蓋章表監(jiān)工作聯系單工程名稱： 編號：致：致：（單位）事由：內容：單 位（章）：負責人日 期表監(jiān)工程師通知單工程名稱： 編號：致：致：（施工單位）事由：內容：/： 。詳細內容：施經意見：/暫停令： 施表： □告□證明文件經專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：審批項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師：日期：會議簽到表工程名稱： 編號：會議地點會議地點主持人會議時間會議內容：姓 名單位（部門）名稱職務或職稱聯系電話稱 位 位 位 位 位 理 123456、案編及批標準驗攪拌站及置材、備存放度12（簽字）

（簽字）/

日編///理審核日單位□同實□修改后□重新期：期：控測量成果驗表： 1.2./： □批/分質結果□分部子分部質□關鍵部或關鍵序藝質措施□新材新設備新藝新技術藝明材料□試驗室資質資料□試驗室資質資料□其它施工單位（章）：項目經理：日期：審查/驗收意見：項目監(jiān)理機構（章）：總/專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：件）?，F將質量證明文件及自檢結果報上，擬用于下述部位：件）?，F將質量證明文件及自檢結果報上，擬用于下述部位：，請予以審核。附件：數量清單；質量證明文件；自檢結果。施工單位（章）：項目經理：日期：工程名稱：編號：致：我方于年月（監(jiān)理單位）日進場的工程材料/構配件/設備數量如下（見附/表： 報告?zhèn)渥ⅲ菏盏綀蟆⒏嬷谱直砘炷翝矒v令(m3)間時件滲組下內容是否通過驗收（通過的項目請?zhí)铗炇杖诵眨?鋼筋4 軟管預埋2板5 電管預埋3水管預埋6 其他現檢測報告 實驗報告 場碎石或卵石出廠水泥混砂水泥強度物理性能凝外加劑混凝土配合比土商品開盤鑒定證明混報告實驗配合比（kg）凝 重比 水 泥土

砂 石子 摻合 外加料 劑水灰比配坍落度 配合比（kg）合比 外加劑摻量施（簽字位

長（簽字）審查意見：

總/專業(yè)監(jiān)理師：簽發(fā)時表： /專業(yè)師：表旁站記錄表： 氣候地點同段旁站或旁站開始旁站結束表： □告□證明文件審核意見：審批意見：

施工單位（章項目經理：日 期：項目監(jiān)理機構（章總監(jiān)理工程師：日 期：建設單位（章項目負責人：日 期：表施工進度計劃報審表工程名稱： 編號：致：致：（監(jiān)理單位）我方根據施工合同的有關規(guī)定，已完成工程施工進度計劃的編制，并經我單位上級技術負責人審查批準，請予以審查。附件：□施工總進度計劃□階段性進度計劃施工單位（章）：項目經理：日期：審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：表/： 付金額專業(yè)工程師：日期：表工程款/進度款支付證書工程名稱： 編號：致致：建設單位）根據施工合同的約定，經核施工單位的工程款支付申請表和附件，并扣除有關款，同本期支付工程款，共計表、文明措費用證書名稱： 編號：地點地點在部位致：建設根據，，、文明措費用，共計。核意見：

專業(yè)程師：日 期：（章總程師：日 期：表程變更費用報程名稱： 編號：致： （）茲報第 號程變更變更費用，計算書見，予以審核。程變更費用計算書意見：核意見：

（章經日 期：專業(yè)程師：日 期：（章總程師：日 期：表□不意此項。□意此項為。意/不意理由：計算：項目監(jiān)理機構章總監(jiān)理師：日期：表超過一規(guī)模危險性較專項案報現報上主 編專項案文件予以制 查。制人單位項目部/專業(yè)分包蓋章）技術負責人項目理審總承包意見：核年月日單總承包蓋章人責人□同實施□修改后報□重新編制專業(yè)工程師日期：（蓋章）總工程師日期：單建設位項目負責人：年月日表施工安全管機構報表工程名稱： 編號：致致：我方承擔的（）工程，在施工準備階段已按照《建設工程安全生產管條例》和《福建省建設工程安全生產管辦法》規(guī)定建立了安全管機構和安全生產規(guī)章制度等工作?，F將如下資料申報，請予以。附件：企業(yè)資質證書副本；安全生產許可證；項目安全管組織機構；項目安全管機構人員配備名；項目經的建造師證和安全生產考核合格證）；專職安全員的安全崗證和安全生產考核合格證）；安全生產規(guī)章制度；其它要求的資料。施工（章）：項目經日期：表： 。附件姓 出生年月類別發(fā)時間年檢時間1.、焊；2.架子3.起重信號司索；4.建起重械司；5.起重械安裝拆卸；6.高處吊籃安裝拆卸；7.8.910.樁械操11.12表現場安全隱患報告書名稱： 編號：致致：設行政主管部門）由單位的，存在下列嚴重安全事故隱患：我單位已于年月《暫停令》編號，但單位拒不整改/停。此報告!總年月日簽收年月日表起重械安裝/拆卸報表名稱： 編號：地點經理租賃單位安裝/拆卸單位

使用使用工程項目與物水平著距離m： 對 /□/專項施工□多臺塔式施工專項特種設備制造許可證、產品合格證、使用說明書、制造督檢驗證書、備證明文件、使用證書、生生產許可證和特種作業(yè)人員操作格證書輔助合格證操作人員格證書其他施工章項目全負責人項目經日 期意見：項目構章總/專業(yè)工程師：日 期：表-1塔式著驗收表產權備規(guī)格高度著道數mmm123456789102‰4‰11機自由。單意見單技術負責：單蓋章：年月日租單意見租賃單技術負責：租賃單蓋章：年月日單意見單技術負責：單蓋章：年月日監(jiān)理單意見監(jiān)理單技術負責：監(jiān)理單蓋章：年月日表-2施工升降機表產權單產權單位備案登記號規(guī)格型號單位數單位工程水平mmmm11、變形和裂紋2桿和調節(jié)桿符合使用說明書要求3建筑物上點布置和強度符合使用說明書要求4距離超出使用說明書要求，桿重新制造符合設計要求5框安裝位置符合使用說明書要求6框與導軌及建筑物固定牢靠7后撐桿平面與面的法向夾角不應大于8o安裝單位號高度m單位號果人1金屬安全防護欄桿連接牢固。、變、軸、制工。3.鋼變形、裂紋、，大面。4.鋼磨損在規(guī)定范圍。8導軌軸心線對底座水平基準面安裝垂直度偏差應符合標準規(guī)定（對鋼絲繩式施工升降機偏差值不應大于導軌1.5/1000）9點以上塔機自由高度不得大于使用說明書要求。安裝單位意見安裝單位技術負責人： 安裝單位蓋章：年月日出單位意見單位技術負責人： 單位蓋章：年月日使用單位意見使用單位技術負責人： 使用單位蓋章：年月日單位意見單位技術負責人： 單位蓋章：年月日.-1塔式重機安裝表工規(guī)出日期設計安裝高度m2繩輪傳2繩輪傳動系統及附墻裝置鋼絲繩規(guī)格應符合要求，斷絲和磨損達到報廢標準的不得使鋼絲繩固定編插纏繞應符合規(guī)定要求。各部位滑輪應轉動靈活，無破損。輪槽磨損達到報廢標準的各機構轉動平衡，無異常，潤滑良好。各制動器裝置應靈敏可靠。附近墻裝置應符合說明書要求。塔身與附近墻裝置連接牢固可靠。最高附著點以上塔身懸臂高度應符合規(guī)定要求。3基礎設計和處理必須符合本塔機說明書要求。基礎設計應有土壤承載力資料及計算，并有審批手續(xù)?；A完工后有履行驗收手續(xù)并附混凝土強度報告。有良好排水措施。電氣4系統電氣各安裝置應靈敏可靠。電連接應符合要求。電無、破。裝置應符合規(guī)定要求。塔高度30m的塔機應塔及臂部安裝。載5、、機1.m處，起吊額定重量t，以最低穩(wěn)定額定載6驗速度和最工速度起升高度程內進行三運動。、制動平穩(wěn)。過程往返三啟動、制動平穩(wěn)。序號項目驗收內容驗收結果驗收人7

A.重tR＝mR＝mB.aR< mttQ在 。aR< mttQ在 。aR< mttQ在 。QC.度 位 轉 位 D、查溢流閥啟壓8 1.垂試。2.接地電阻試。單位單技術負責人： 單蓋章： 年 月 日意見租單位租賃單技術負責人： 租賃單蓋章： 年 月 日意見用單位用單技術負責人： 用單蓋章： 年 月 日意見監(jiān)理單位監(jiān)理單技術負責人： 監(jiān)理單蓋章： 年 月 日意見-2稱 號 家

裝 m

號號

度 m目 容 1 2電氣、傳動系統、吊籠上下梁等可焊縫要。間電路升降整電路正常。無漏電現象。電纜無老化、破皮現象。上下限、極限限器動可碰塊置適當動動動查摩擦片厚查墜器是否運中不點擊異響且發(fā)用5置 時制動動正常墜器試效墜安器試吊籠置門置動靈敏可緩沖器置正確。1.62.

125%10125%10m701/1000704Ω。面出入口防護棚采用5cm2.120cm1.8防護 3.1.2m0.6m防護18cm。

技術負責人： 蓋章：年 月 日出

租賃技術負責人： 租賃蓋章：年 月 日用

使用技術負責人： 使用蓋章：年 月 日

監(jiān)理技術負責人： 監(jiān)理蓋章年 月 日表： 施總承包、監(jiān)理審核合格的以下料表二次現場次現場設備名稱規(guī)格型備案m聯系電話表二總承包、監(jiān)理審核料及審核意見審核料 審核意見建筑起重機械備案；、全生產許可副；特種作業(yè)人員；

施總承包審核意見：經拆技術負責人審核簽字的建筑起重機械安拆卸專項施方案；簽訂的拆卸合同及全協議；拆卸的專職全生產管理人員、專業(yè)技術人員名；

日拆卸生產全事故應急救援預案；輔助建筑起重機械料及其特種作業(yè)人員。

監(jiān)理審核意見：日說明表由告知填寫一式二份告知、登記機構各一份）： ： 日表分包報審表名稱： 編致致：監(jiān)理//。額備注計附件：：日期：日期：：日期：表延期審批表名稱： 編號：致： 根據條款 條對你提出的第 期 ，□同意工期延長□同意工期延長日歷天。使竣工日期（包括已指令延長的工期）從原來的年月日延遲到年月日。請你方執(zhí)行?！醪煌庋娱L工期。請按約定竣工日期組織施工。說明：項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師：日期：表工程變更單致：（監(jiān)理單位）致：（監(jiān)理單位）由于原因，茲提出工程變更（內容見附件），請予以審批。附件：□變更設計文件□相關會議紀要□有關證明文件提出單位（章）：代表人：建設單位：設計單位：日 期：項目監(jiān)理機構：代表人：代表人：總監(jiān)：日期：日期：日期：表工程洽商記錄： 期 數 位 專業(yè)洽商摘要記錄事項：洽商位 代表簽字 期年月年月年月年月表竣預驗收報驗表： /、規(guī)；/建設標準；/設計文；/綜上所述/可/可組織正式機構總師表移交證書名稱： 編號：建設茲證明的的并即起移交建設管并進入保修： 日： 日： 日表交清單名稱： 編號：序號序號檔案名稱份數備 注

日 日B.0.0()()()日溫℃至 ℃ 目經/目經開始時結束時分完成量1方案已經審批。 □已審批，審批期日檢查內容2□符合要求□不符合要求3□符合要求□不符合要求4□符合要求□不符合要求5□符合要求□不符合要求6□符合要求□不符合要求7□符合要求□不符合要求8□符合要求□不符合要求9101112()()()() √”表 B.0.13.0m） ()()日

雨 溫℃至 ℃ /間

始 位 面標高(m)結束 類別完成量 式 □□械(含基坑支護、降水排水及測 □已控)案已.、。護完成?；?槽)支護基坑樁基護基坑查 周邊變形測措落實基坑及容 備

□已供 □已完成 □已落實 □已準備 前面高、置復核□已復核無誤 □及械(、、量)及其作基坑(槽)周邊荷載、堆載況 □無超堆載 □、間、、尺寸置

□求 □10 □□11 □□12 □□()(()()()()B.0.2） ()()

日

℃至 ℃ /起止

開始 /標高(m)結束 試報告完量 試期 日1 認 □日高2

□求 □3 況 □求 □4

壓實

□壓實 □未干凈來源()法壓實(品)后遇將淋泡挖除再填□泡爛挖除 □未新土層厚度/壓實后厚度(cm)見()()()()√”B.0.3()()()日℃至℃/開始/標高(m)水泥品牌標號分試驗報告漿設計壓力噴射砼等級結束完成量試驗配比漿水灰比水泥碎石砂水粉煤灰水灰比砂率(mm)%試驗配比(kg/m3)檢1□□查2砼噴射壓漿等型□□3水水超堆荷載□□容 4等設位□位□位5開超挖□□6錨桿長孔壁造孔定標錨管沖洗干凈□□7 注漿壓力是否滿足設計要求□符合要求□不符合要求8 土釘墻厚度允許偏差是否符合規(guī)范要求□符合要求□不符合要求9 錨管、錨桿、鋼筋網是否驗收合格□符合要求□不符合要求10 砼試塊抽查 部位/時間組數監(jiān)理對出現問題處理意見交接班留言(監(jiān)理對出現問題處理意見交接班留言()()()日期：()日期：旁站監(jiān)理記錄表 ()()天氣情年月日氣現場工單位人員分況℃℃/工起日時分樁機泥號()()天氣情年月日氣現場工單位人員分況℃℃/工起日時分樁機泥號砼度日時分檢驗試驗日期設計樁(m)(mm)項目泥()石中砂灰外加劑灰砂%(mm)試驗檢查工合比(kg/m3)1內容2果□符合要求□不符合要求鋼筋籠驗收果□合格□不合格3□符合要求□不符合要求4砼坍落度抽查/mm()()()() 5/6/5/6/秒7/時分(m)(m)(m)(m)(m)(m)(m3)()()()日℃至℃/開始型規(guī)格結束分配重(KN)力(KN)長證) 證1檢2查()外是否□□不軸線復核結果□□不內樁號a樁高度(m)bc(m)l容送+/(m)1焊(m)h=l+l1見()()()()√”()()()日℃至℃/開始/標高(m)結束試驗報告閃光焊塔焊摟械連幫條焊電渣壓力焊母材送報告委托送1原材料產品證、廠驗報告、進復驗報告及化學成等專驗報告□□不查 23縱向受力箍（、、）、橫向鋼□品種、級別、規(guī)、數量、間距縱向受力連式、頭力學性能試驗□報告□不□不容容4的長度□□5□□6□□7起點的距離□□8□□9□□監(jiān)理對出現問題處理意見交接班留言()()()日期：()日期：注：旁站中對符合要求的在“□”方格內打“√”，必要時也可用文字說明。旁站監(jiān)理記錄表 ()()日中：工：溫℃℃人員/()()日中：工：溫℃℃人員/開日時分時日時分完成工程量/(m)水號砼等級配合比試驗日期外加劑名號項目水泥()石中砂水粉煤灰外加劑水灰比砂率%檢查坍落度(mm)(kg/m3)內容1澆搗令是否經各專業(yè)確認□已確認□未確認2果□符合要求□不符合要求3基坑抽排水設備□完善□不完善4止水片規(guī)格品名及預埋□符合設計□不符合設計5踩筋、預埋件、鋼筋移位、墊塊防護方法□有防護□未防護6施工縫留置、拆模試塊留設、拆模順序□符合規(guī)定要求□不符合規(guī)定要求7模板內清污、模板潤濕、模板剛度□滿足要求□不滿足要求8砼試塊抽查抗壓：標養(yǎng)試塊 時分/組數同條件養(yǎng)護試塊 時分/組數拆模試塊 時分/組數抗?jié)B試塊 時分/組數9砼坍落度抽查： 時分/mm10現澆砼攪拌時間抽查 時分/秒監(jiān)理對出現問題處理意見交接班留言項目經理部(章)質檢員(簽字)監(jiān)理對出現問題處理意見交接班留言項目經理部(章)質檢員(簽字)日期：項目監(jiān)理機構(章)()日期：旁站監(jiān)理位(位)工名稱(位(位)工名稱()稱日施工分位℃至℃人員/起止開始日時分部位泥牌號泥漿強度時間束日時分檢驗報告日期泥漿強度泥漿()委托送檢日期成量強驗報告種級別證驗報告是否齊全驗灰比檢查1□齊全□不符合要求2 □2 □□不符合要求內容查結果錨具和連接器、預留孔道、注漿孔、排氣兼3泌水管等規(guī)格、數量、位置……等檢查結果

□符合要求 □不符合要求隔離劑不得沾污及有無電火損傷預應力筋 □符合要求 □不符合要求預應力筋制作及安裝按規(guī)定驗收結果 □符合要求 □不符合要求預應力筋張拉后的拉力是否滿足設計要求 □符合要求 □不符合要求孔道注漿壓力是否滿足設計要求 □符合要求 □不符合要求錨具或連接器的封閉保護是否及時，防護措8施是否滿足設計要求。

□符合要求 □不符合要求水泥漿試塊抽查(抗壓) 梁號/時間/組數張拉過程中有無預應力筋斷裂或滑脫 □有斷裂或滑脫 □無斷裂或滑脫有無使用電弧切割外露于錨具的預應力筋 □無使用電弧切割 □使用電弧切割監(jiān)理對出現問題處理意見交接班留言項()檢()

項()監(jiān)理() 注中對符合要求的“□”格內“√”，要時用。監(jiān)理表位(位)程()程日施：位(位)程()程日施：施氣氣中位位：℃至℃/：完成刷底油品、產1所材配比□符合設計要求□不符合設計要求檢查內2轉角變形縫穿墻做法□符合設計要求□不符合設計要求起止開始時位委托送檢時間結束時品、合格證試驗涂刷均勻，不流淌、皺折、鼓泡翹邊等缺陷。6 涂刷厚度是否符合設計要求□有附加層□無附加層7 水落口周圍與屋面交接處有無作密封處理□有密封處理□無密封處理8 50mm□符合要求□不符合要求容3天溝、檐溝、檐口、水落口、泛水、變形縫和伸出屋面管道的防水構造（屋面）□符合設計要求□不符合設計要求4防水層不得有滲漏或積水（屋面）容3天溝、檐溝、檐口、水落口、泛水、變形縫和伸出屋面管道的防水構造（屋面）□符合設計要求□不符合設計要求4防水層不得有滲漏或積水（屋面）□符合要求□不符合要求5基層應潔凈、平整，不得有空鼓、松動、起砂、脫皮、涂料防水層與基層粘結應牢固，□符合要求□不符合要求9涂膜防水層的收頭有無用防水涂料多遍涂刷或用密封材料封嚴涂膜未實干前，有無在其上進行其它施工作業(yè)□多遍涂刷□用密封材料□未作處理10□無發(fā)現在其上作業(yè)□有在其上作業(yè)的痕跡11涂刷程序、涂刷方向、搭接縫寬度（）積□□12□符合要求□不符合要求理處理交接()理()()()理()工程()工程天氣日小現施工℃至℃理/()工程()工程天氣日小現施工℃至℃理/：施工開始委托送束品分完成量底油品生產1 所用卷材及主要配套材料□符合設計要求□不符合設計要求2 轉角處、變形縫、穿墻管道等細部做法□符合設計要求□不符合設計要求3 屋面卷材防水層不得滲漏或積水□符合要求□不符合要求基層應潔凈、平整，不得有空鼓、松動、起砂、脫皮、陰陽角應做成圓弧。天溝、檐4 □符合要求□不符合要求口、檐溝、水落口、泛水、變形縫和伸出屋面管道的防水構造是否符合設計要求(屋面)搭接縫應粘(焊)結牢固，密封嚴密,不得有皺5 折、翹邊和鼓泡等缺陷,收頭應與基層粘結并□符合要求□不符合要求固定牢固,縫口封嚴，不得翹邊。6 鋪貼方向、卷材搭接寬度是否滿足規(guī)范要求□符合要求□不符合要求7 卷材收口是否塞入預留的凹槽內□滿足要求□不滿足要求檢查內容監(jiān)理對出現問題處理意見接留言(檢查內容監(jiān)理對出現問題處理意見接留言()監(jiān)理構()()()監(jiān)理()部()部(部)日天陰現溫 ℃至 ℃ 理/理：開始部/(m)束完成工程量1鋼材、焊接材料、緊固標準件、焊接球、螺栓球、金屬壓形板、涂裝材料等合格證□齊全□不齊全及檢驗報告(含試驗)是否齊全2焊工的資質、許可范圍、有效日期的檢查□滿足要求□不滿足要求3按設計要求檢查有焊縫超聲波探傷報告□滿足要求□不滿足要求4摩擦面抗滑移系數試驗和復驗報告單□已提供□設計無要求記5扭矩板手或專用定扭電動板手標定記錄和螺栓施工記錄、螺栓直徑(mm)/螺栓性能等□滿足要求□不滿足要求錄6級是否滿足要求高強螺栓螺絲扣外露尺寸抽查(個)內裂紋焊瘤氣孔錄6級是否滿足要求高強螺栓螺絲扣外露尺寸抽查(個)內裂紋焊瘤氣孔夾渣7焊縫缺陷共檢查9個項目，有無紕漏現象容 焊滿 抗裂紋 電擦傷89□抽查□%%。1011、、抽查件裝檢查直、面、的許值(涂料)現問接(()質檢()日期： ()：記錄表單(單)工程(單(單)工程()工程日氣氣℃至℃現施工單單位項目/起止間開始日設備型結束日裝單位導軌或塔吊總高(m) 使用單位設備制造廠名稱 出廠日期及編號安裝單位資質等級已審查 □符合要求 □不符合要求升降機或塔吊：生產許可證、生產合格證，使用說明書，有基礎驗收報告、防墜落安全器檢測合格證、拆裝方案已審批、安裝人員操作上崗證

凡符合要求的，在左邊各項目上打“√”□符合要求 □不符合要求安裝(拆卸)告知書已在3天前提交當地安全督察部門 □已提交 □未提交安裝單位安全員、機管員、技術人員已在現場監(jiān)督 記錄到場日期：架設前起重機的架設驅動機構已檢查處于正常狀態(tài) □已檢查、狀態(tài)正常 □未檢查安裝時風速不得超過說明書規(guī)定，不于6m/s □符合規(guī)定 □不符合規(guī)定起重機的部的安全，塔吊之7的架設

□符合規(guī)定 □不符合規(guī)定升作有人，、有人操□符合規(guī)定 □不符合規(guī)定安裝前基、軌、地，安全裝□符合規(guī)定 □不符合規(guī)定拆卸時降、拆裝，裝先10拆，用的方使塔

□符合規(guī)定 □不符合規(guī)定監(jiān)出現處交項目()質檢員() 日期：

項目監(jiān)機構()監(jiān)人員(名) 日期：：符合要求的在方格打，要時可用說明。監(jiān)記錄表()部(部)()部(部)名稱日現場天℃至℃項目/：1

日23

日□4 、拆除分包相應資質。 □合支撐系員必須按照現國有關規(guī)定考核合格子上崗5員有定且合格有持上崗。支撐系前有員安全交底以及6說明有交底手續(xù)。

□符合要求日所用鋼管外徑48㎜壁厚不得小于3㎜.鋼管有產品合格、質，、及鋼管不得用鋼管必須。用有產、產品質合格、定產品標識有裂縫、用現螺栓必須更換應處在支撐系前將部、時間及

備質、安全督機構備在完后、混凝土澆筑一個工作前通知質、安全督機構。支撐系前按照底、定位

日10準

□符合要求11 支撐現現□符合要求底有底底應不2、15012㎜、厚50㎜木墊板或仰鋪12～16號槽鋼。

□符合要求支撐用應不13應大于25㎜。

□符合要求有要有支措1410KN/,或集中線荷載大于15KN/模板當立桿落在地有強度不于C10、厚不100㎜砼墊層當立桿落在樓時在樓下有采取靠支頂措

□符合要求立桿接長必須接禁接立桿步距不超過1.5m。 □符合要求有用且上不300㎜。17當超過300㎜時有采取靠措固定。有續(xù)置縱、橫向掃地桿縱向掃地桿采用定在距底18 上不于200㎜上用定上。

□符合要求、全全有19撐隨立桿、縱橫向水桿同步剪刀撐斜桿與地傾角應在45～60之

□符合要求220

□4m設□35001/3。

□23

□450m。 □26載多集

□固□理完畢后施工單位已采扳螺栓進□檢查并記錄。完后驗收并書驗收意見施工單位技術負責人已到場參驗收日期：驗收驗收后入鋼筋安裝工序。法。 □超重構稱。 □監(jiān)出現問題處意見交班留言目經部(章)質檢員(簽字) 日期：

目監(jiān)機構(章)旁站監(jiān)人員(簽名) 日期：注：旁站打√必也文字說明。旁站監(jiān)記錄表 單位(子單位)工名稱目名稱：單位(子單位)工名稱()日

雨 溫 ℃至

/項目經理：、高度（m）、跨度（m）支撐體系拆除時，砼強度符合《砼結構質量驗收1規(guī)范》（GB50204）的有關要求

□符合規(guī)定2 拆除方案已經監(jiān)理審查同意。 □已審查，審查期日檢查內容

（四周3 ,頂托全拆除后方可面積拆除支撐架體。模板拆除按區(qū)域逐塊進行，模板、支撐隨拆隨運，嚴禁拋4擲。

所有模板拆除干凈，未留模板 □已拆除干凈拆除有，有，有監(jiān)。 □符合要求對后砼區(qū)域的模塊支撐立后砼未施□符合要求，拆除。嚴禁支撐立桿拆除后頂撐。監(jiān)理對處理意見交接班留言項目經理(章)質檢(簽字) 期：

項目監(jiān)理機構(章)旁站監(jiān)理(簽) 期：注旁站對符合要求的“□”方格內打“√”，必要時也可用文字說。旁站監(jiān)理記錄表 項目落地式鋼管腳手架 編號：()()日

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/項目經理：、高度、跨度審核的《腳手架作業(yè)企業(yè)資質》和《安全1生產許可證》。審查專項方案；企業(yè)技術負責及總監(jiān)理2師已批準簽認。鋼管及扣件的產品質量合格證、廠家生產許可證以及檢3測報告已審核。

□已審核，審核期日□已簽認，簽認期日□已審核，審核期日4 操作持證上崗。 □符合要求腳手架基礎夯實、平整，立桿底有設置底座及墊木；5排水暢通?！?00mm，桿設置6桿方的立桿上。

□符合要求檢查內容

腳手架立桿、符合專項方案 □符合要求件量專項方案致 □專項方案已設置，跨立桿>7，9桿的

□符合要求專項方案要求荷 □符合要求架體是否料平臺等設備相連 □是 □否立桿垂直滿足要求（≤H/100，且≤100mm） □滿足層板是否滿鋪 □是 □否門洞處應采用桁形式搭兩側為雙。 □滿足密網嚴密掛到層兜嚴密 □交交記錄組織關16驗收驗收記錄結論。

□符合要求對出問題處意見交接班留言(章)質檢(簽字) 期：

項目監(jiān)理機構(章)旁站監(jiān)理(簽) 期：注旁站對符合要求的“□”方格內打“√”，必要時也可用文字說明。旁站監(jiān)理記錄表 ） ()()

日

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目經理/目經理：、高度m、跨度m）已制專方案。 制期日專方案已經技術負責、總監(jiān)理師簽字審批。

方審批總監(jiān)審批架體搭、拆除相應資質已審查。 □已審查合格檢查內容

體系搭必須按照行國家有關規(guī)定考核合格專業(yè)架4。上崗有定期體檢，合格者有持證上崗。體系搭前，有向搭進行安全技術交底5進行，有交底簽字。48mm，3.5mm。應有6 、合格證、/檢。平直光滑；彎、、。必須。使應有質量合格證、法定檢測測試和7。有、。應進行理。體系搭前，架必須按專方案進行，按8 要求進行。架體搭，排水暢通，無出地基積水象。體系搭前，已按照專方案進行，底9座、立桿定準確。底有底。底應度2跨、度10100mm、度50mm木墊或仰鋪12～16。濕陷黃土有防水措，特別重要結構有防止架柱11下沉措?？烧{底底度6mm，可調托度125mm。底合度6，插13入立桿內長度少150mm。

□符合要求簽字期日□符合要求□符合要求□符合要求□符合要求□符合要求□符合要求立桿接長必須接，嚴禁搭接。立桿步距超過1.5m。 □符合要求有，上不□符合要求超過700mm。當超過700mm時，有采取可靠措固定。底層縱、向水平桿作為掃地桿，距地高度應或等于□符合要求350mm，立桿底座應置可調底座或固定底座。1.5m、橫由至其應4.5m。大1.5m應在拐角處通高專用斜每排每列應通高八字形斜。

□符合要求□符合要求的斜45～60之斜應每步與立□符合要求扣接。高度大4.8m端和端必須水平剪□符合要求水平應4.8m。體與建筑物有形成可靠接直方按每層樓面或沿柱高不大4m一道墻件水平方按每3跨一道墻件。體系件不得與外腳手、卸料平臺接混凝21土輸送管不得固定在體上。所有節(jié)點都有碗扣件接不得遺漏。檢查碗扣件的擰緊牢22固。體使用橫水平和地、墻23件?；炷劣昧狭系膽磳７?4的要求固。體系和應碗扣件擰緊25檢查形成。體成有形成面、有與合格入鋼筋安裝序。

□料的有頂固□符合要求收日期： 年 月 日混凝土的澆筑方法符合專方要求。 □符合專方要求監(jiān)理出現問題處理意見交接班留言經()機構()質()：(簽)：√） ()()

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開始 結束 材料1 案已經審□ 已審確認。234查容5

選材料砌塊粘結料砂漿、搞腐蝕性等有□資料齊全計均已送證測報告抽樣見證送粘結已□經查已確認。確認。、周邊遮陽□經查已完畢安裝。熱橋卡具，女兒隔縫變形縫挑粱、□保措到計規(guī)范連粱壁柱調板調洞、門窗洞口等保措不同材料基交接容易碰撞的陽角門窗洞口轉角等特殊6止開和破損強措外外保采飾磚應做結強拉拔試有開其應有防水措

□粘結或固定；錨固件增強網；保板縫構造點噴涂材料等加強措圖紙□計增強網鋪貼和搭接計□滿足監(jiān)理對出現問題處理意見監(jiān)理對出現問題處理意見交接班留言項目經理部()項目監(jiān)理機構()質檢員(簽字)日期：旁站監(jiān)理人員(簽字)日期：注：旁站中對符合要求的在“□”方格內打“√”旁站監(jiān)理記錄表 單位(子單位)工程名稱分部(子分部)工程名稱年月日現場 施工單位：天氣情況氣候睛陰小中大雨人員 分包單位：氣溫℃至℃情況 項目經理/分包項目經理單位(子單位)工程名稱分部(子分部)工程名稱年月日現場 施工單位：天氣情況氣候睛陰小中大雨人員 分包單位：氣溫℃至℃情況 項目經理/分包項目經理：開始日時分幢號施工起止時間34保溫隔熱材料的