宮腔粘連的診治

人工流產(chǎn)是避孕失敗的補救措施。全球每年2500-5500萬次流產(chǎn)，中國1000萬次。年輕未育婦女中有較高的重復(fù)人工流產(chǎn)率。

.1996年鄭州報道重復(fù)流產(chǎn)率56.4%；

.1998年北京報道重復(fù)流產(chǎn)率55.2%；

.2001年全國20-25歲人流者中，3/4未育，重復(fù)流產(chǎn)率32.4%；宮腔粘連（IUA）是人工流產(chǎn)諸多并發(fā)癥之一，嚴(yán)重要影響女性生育?，F(xiàn)狀：第1頁/共40頁宮腔粘連概述

發(fā)生率：1.37%

概念：宮腔、子宮峽部及宮頸管因?qū)m腔手術(shù)操作或因放射性、感染等原因造成的腔壁相互粘連影響：子宮內(nèi)膜功能不全致經(jīng)量少、不育、子宮內(nèi)膜異位癥等研究表明不孕癥中宮腔粘連因素占6.3%第2頁/共40頁宮腔粘連分型、分度

中央型粘連位于子宮前后壁分型周圍型粘連位于子宮底或側(cè)壁混合型輕度<1/4宮腔按范圍分度中度≥1/4且<1/2宮腔重度>1/2宮腔

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宮腔粘連分型、分度根據(jù)歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會分度標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度：多處纖維素樣粘連帶，兩側(cè)宮角及輸卵管開口可見Ⅱ度：子宮前后壁致密纖維素粘連，兩側(cè)宮角及輸卵管開口可見Ⅲ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及一側(cè)宮角閉鎖Ⅳ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及兩側(cè)宮角閉鎖Ⅴa度：粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄Ⅴb度：粘連帶瘢痕化致宮腔完全消失第4頁/共40頁宮腔粘連病因

任何引起子宮內(nèi)膜破壞的因素都可引起宮腔粘連與妊娠有關(guān)的宮腔粘連占91%，常見于人工流產(chǎn)術(shù)或自然流產(chǎn)刮宮術(shù)后，以及產(chǎn)后出血刮宮術(shù)后，過度刮宮，將子宮內(nèi)膜基底層刮掉非妊娠引起的宮腔粘連占9%，如子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮肌瘤挖出術(shù)、診斷性刮宮術(shù)等。第5頁/共40頁宮腔粘連病因

創(chuàng)傷反復(fù)多次長時間的宮腔手術(shù)，對子宮內(nèi)膜基底層造成不可逆的破壞，纖維結(jié)締組織增生，取代子宮內(nèi)膜感染宮腔感染影響內(nèi)膜的再生修復(fù)，促進組織粘連神經(jīng)反射學(xué)說刮宮時反射性痙攣，使無完整上皮的裸露部分易于粘連第6頁/共40頁臨床表現(xiàn)

月經(jīng)異常（經(jīng)量過少或閉經(jīng)），占68%

妊娠相關(guān)問題和合并癥：不育（占43%）、自然流產(chǎn)（23%)、早產(chǎn)（23%）、前置胎盤（13%)、異位妊娠（12%)等疼痛痛經(jīng)少見。宮頸內(nèi)口阻塞可導(dǎo)致周期性腹痛

第7頁/共40頁診斷HSG

敏感性（75-81%）、特異性（80%），陽性預(yù)測值50%?？勺鳛镮UA的首選方法，尤其是不育患者。宮腔息肉、粘膜下肌瘤、氣泡等早產(chǎn)宮腔充盈缺損的表現(xiàn)，引起很高的假陽性（39%）。無法發(fā)現(xiàn)范圍不大的膜狀粘連。

第8頁/共40頁診斷

HSG典型圖片

宮腔內(nèi)單個或多個充盈缺損,形態(tài)不規(guī)則第9頁/共40頁診斷HSG典型圖片宮腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損第10頁/共40頁診斷

宮腔鏡診斷IUA金標(biāo)準(zhǔn)確診病變位置、范圍和性質(zhì)，評估內(nèi)膜情況注意宮腔遠(yuǎn)端或?qū)m頸的嚴(yán)密堵塞和粘連防礙宮腔鏡對宮腔上段進一步探查

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診斷宮腔鏡典型圖片第12頁/共40頁

診斷

宮腔鏡典型圖片第13頁/共40頁

診斷

宮腔鏡典型圖片

混合型宮腔粘連，重度第14頁/共40頁

診斷

超聲超聲成像是宮腔鏡治療IUA前進行評估、診斷的重要檢查，尤其是陰道超聲。敏感性52%，特異性11%-43%。三維超聲敏感性和特異性分別提高到45-87%。超聲子宮造影（SHG）敏感性75%，陽性預(yù)測值43%，未廣泛應(yīng)用第15頁/共40頁

診斷

超聲子宮內(nèi)膜厚薄不均，內(nèi)膜線中斷第16頁/共40頁

診斷

超聲宮腔內(nèi)膜薄，宮腔粘連處宮腔線消失第17頁/共40頁診斷

宮腔線分離，宮內(nèi)口正常，宮腔內(nèi)有不等量的較均勻的低回聲子宮冠狀切面三維圖第18頁/共40頁

治療

無癥狀和生育要求的患者不需治療；出現(xiàn)疼痛、月經(jīng)異常（包括）宮腔積血）或生育相關(guān)的問題，則有治療指征手術(shù)是唯一治療方法，單純藥物治療無效治療首要目的是恢復(fù)宮腔正常容積和形態(tài)，建立宮腔和宮頸管的正常溝通。防止粘連復(fù)發(fā)的治療也很重要第19頁/共40頁

治療宮頸探查

適用于僅有宮頸狹窄而宮腔沒有受累探針行宮頸探查和再通盲目探查易致子宮穿孔目前極少應(yīng)用宮頸擴張和刮宮宮腔鏡廣泛應(yīng)用前常采用的方法開腹手術(shù)僅用于無法用宮腔鏡治療或治療失敗第20頁/共40頁

治療

宮腔鏡下手術(shù)最主要的治療，在具有放大作用的適時觀察監(jiān)控下進行微創(chuàng)操作。粘連組織越靠近子宮側(cè)壁、密度越高，手術(shù)越困難，出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險越大。包括宮腔鏡剪刀分離法、使用能源系統(tǒng)的宮腔電切鏡切除法和激光光纖切除法。有傾向于僅使用銳性分離粘連以避免能源系統(tǒng)對子宮的熱損傷，或用于治療嚴(yán)重的IUA第21頁/共40頁治療

宮腔鏡下手術(shù)，注意：

1.減少出血，否則導(dǎo)致粘連復(fù)發(fā)

2.在原有粘連空間或空隙進行，避免在肌層造成假性通道或打開新的空間

3.避免子宮穿孔有多種監(jiān)測方法，如術(shù)中腹部超聲監(jiān)測。3度IUA患者宜采用腹腔鏡監(jiān)測

第22頁/共40頁治療剪刀分離宮腔粘連

第23頁/共40頁

治療針狀電極分離宮腔粘連粘連帶針狀電極第24頁/共40頁輔助治療

粘連復(fù)發(fā)率3%~23%

藥物促進內(nèi)膜生長

物理屏障保持宮腔形態(tài)

預(yù)防復(fù)發(fā)雌激素應(yīng)用抗生素預(yù)防感染IUDFoely尿管羊膜移植物支持屏障第25頁/共40頁輔助治療：高雌激素的應(yīng)用

目的:通過大劑量的雌激素刺激,最大可能促進內(nèi)膜的修復(fù)，盡量使受損的部位有新生內(nèi)膜爬生，避免再粘連.

缺點:口服藥物對高危人群不適用,藥物的副作用使病人的依從性不高.但目前戊酸雌二醇取代了以前的乙菧雌酚大大改善了此不足第26頁/共40頁輔助治療：IUD

目的保持宮腔內(nèi)的間隙，防止其再粘連用法和人工周期聯(lián)合使用，三月后取出缺點如再粘連時取出困難第27頁/共40頁輔助治療：Foley導(dǎo)尿管目的保持宮腔內(nèi)的間隙，止血，防止再粘連用法術(shù)后留置，注入生理鹽水3-5ml，隔日充水1ml～2ml，充水總量6ml～8ml，一周后撥除，與人工周期聯(lián)合使用缺點住院時間延長，上行性感染機會增多，宮頸機能不全的風(fēng)險增加，阻礙內(nèi)膜的生長。第28頁/共40頁

預(yù)防宮腔粘連分離術(shù)后總體療效不滿意，術(shù)后妊娠率低資料顯示術(shù)后妊娠率22-45%，分娩率28-32%預(yù)防IUA非常重要，尤其是預(yù)防人流后IUA第29頁/共40頁

預(yù)防幾丁糖有良好的生物容性、生物可降解性及生物學(xué)活性抑制成纖維細(xì)胞過度增殖，加速上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞生長，降低粘連形成抑菌，預(yù)防宮腔感染潤滑、生物屏障、生物降解第30頁/共40頁預(yù)防2.改進人流手術(shù)方式

避免過度吸（刮）宮，采用B超介導(dǎo)下手術(shù)，進行孕囊定位吸取，減少不必要的宮腔刮宮3.人工周期治療

補佳樂1mgqd×21d后6天加用黃體酮膠囊100mgbid

促進內(nèi)膜生長及恢復(fù)，減少因內(nèi)膜基底層受損裸露形成肌性粘連；改變宮頸粘液性狀，防止細(xì)菌入侵，防止宮腔粘連第31頁/共40頁預(yù)防4.PAC推廣

即流產(chǎn)后計劃生育優(yōu)質(zhì)服務(wù)核心是讓流產(chǎn)后婦女落實避孕措施發(fā)放宣傳資料，提供咨詢、避孕藥具提供人性化服務(wù)受孕前預(yù)處理：月經(jīng)中期B超測子宮內(nèi)膜厚度，如小于8mm，視情況給與補佳樂口服第32頁/共40頁注意事項雌激素的禁忌癥知情同意溝通交代加用阿司匹林以內(nèi)膜形態(tài)補充厚度的不足第33頁/共40頁

人工流產(chǎn)是避孕失敗的補救措施。全球每年2500-5500萬次流產(chǎn)，中國1000萬次。年輕未育婦女中有較高的重復(fù)人工流產(chǎn)率。

.1996年鄭州報道重復(fù)流產(chǎn)率56.4%；

.1998年北京報道重復(fù)流產(chǎn)率55.2%；

.2001年全國20-25歲人流者中，3/4未育，重復(fù)流產(chǎn)率32.4%；宮腔粘連（IUA）是人工流產(chǎn)諸多并發(fā)癥之一，嚴(yán)重要影響女性生育?，F(xiàn)狀：第34頁/共40頁

宮腔粘連分型、分度根據(jù)歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會分度標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度：多處纖維素樣粘連帶，兩側(cè)宮角及輸卵管開口可見Ⅱ度：子宮前后壁致密纖維素粘連，兩側(cè)宮角及輸卵管開口可見Ⅲ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及一側(cè)宮角閉鎖Ⅳ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及兩側(cè)宮角閉鎖Ⅴa度：粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄Ⅴb度：粘連帶瘢痕化致宮腔完全消失第35頁/共40頁診斷HSG

敏感性（75-81%）、特異性（80%），陽性預(yù)測值50%?？勺鳛镮UA的首選方法，尤其是不育患者。宮腔息肉、粘膜下肌瘤、氣泡等早產(chǎn)宮腔充盈缺損的表現(xiàn)，引起很高的假陽性（39%）。無法發(fā)現(xiàn)范圍不大的膜狀粘連。

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