腹腔鏡下全宮切護(hù)理查房

腹腔鏡下全子宮切除--護(hù)理查房陳嘉莉當(dāng)前1頁(yè)，總共18頁(yè)。目錄CONTENTS04手術(shù)準(zhǔn)備02手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥01腹腔鏡全宮切發(fā)展優(yōu)勢(shì)03患者相關(guān)資料06手術(shù)相關(guān)護(hù)理診斷與措施05手術(shù)步驟當(dāng)前2頁(yè)，總共18頁(yè)。切口小合并癥較低術(shù)后需鎮(zhèn)痛的機(jī)會(huì)較少可更快地恢復(fù)正常工作及生活。腹腔鏡手術(shù)的視野更加清晰，對(duì)于合并子宮內(nèi)膜異位癥和盆腔粘連的患者，腹腔鏡子宮切除既避免了陰式手術(shù)的困難，也避免了開(kāi)腹手術(shù)的創(chuàng)傷，擴(kuò)大了微創(chuàng)手術(shù)的范圍發(fā)展優(yōu)勢(shì)當(dāng)前3頁(yè)，總共18頁(yè)。腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術(shù)（LAVH）指陰式子宮切除術(shù)中經(jīng)陰道完成困難的步驟在腹腔鏡下完成。（子宮從陰道取出，避免旋切，減少種植的幾率）腹腔鏡全子宮切除術(shù)（TLH）是指切除子宮的所有步驟均在腹腔鏡下完成。子宮自盆腔游離后可經(jīng)陰道取出，或經(jīng)碎塊后自腹部取出。陰道殘端的縫合既可在腹腔鏡下完成，也可經(jīng)陰道完成腹腔鏡次全子宮切除術(shù)（LSH）指在腹腔鏡下切除子宮體，保留子宮頸的手術(shù)。腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)（LIH）指游離子宮體后，宮頸峽部以下的操作在子宮頸筋膜內(nèi)進(jìn)行的子宮切除術(shù)。腹腔鏡子宮全切常見(jiàn)手術(shù)方式當(dāng)前4頁(yè)，總共18頁(yè)。子宮多發(fā)性肌瘤、子宮腺肌癥子宮肌瘤合并子宮內(nèi)膜良性病變（功血）或不典型增生子宮肌瘤合并宮頸良性病變或癌前病變手術(shù)適應(yīng)癥當(dāng)前5頁(yè)，總共18頁(yè)。全身性疾病所致手術(shù)禁忌證，如心、肝、腎等重要臟器功能障礙，不能耐受麻醉者。粘連的程度：若致密粘連包裹重要臟器（如輸尿管、腸管），造成分離困難，則選擇開(kāi)腹手術(shù)更安全晚期婦科惡性腫瘤子宮過(guò)大，超過(guò)妊娠20周者，應(yīng)慎重考慮手術(shù)禁忌癥當(dāng)前6頁(yè)，總共18頁(yè)。手術(shù)可能發(fā)生并發(fā)癥01以腹壁穿刺引起的小血管損傷多見(jiàn)血管損傷03多見(jiàn)于子宮內(nèi)膜異位癥，分離腸粘連時(shí)不慎導(dǎo)致腸穿孔腸管損傷02包括膀胱尿道損傷和輸尿管管損傷泌尿系損傷04與血管凝固不徹底，術(shù)后血管殘端開(kāi)放有關(guān)，也因縫合止血效果欠佳所致術(shù)后出血05術(shù)前導(dǎo)尿可以排空膀胱，可減少損傷機(jī)會(huì)，利于術(shù)中觀察術(shù)前導(dǎo)尿的必要性當(dāng)前7頁(yè)，總共18頁(yè)。患者相關(guān)資料姓名：陳敏性別：女年齡：45歲婚姻狀況：已婚，孕5產(chǎn)2，已結(jié)扎患者于“進(jìn)行性痛經(jīng)6+年，右下腹脹痛2天”入院?，F(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2017-06-13。2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹脹痛，不劇，無(wú)移動(dòng)性痛及反射痛。無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。門(mén)診B超示：子宮增大，肌層實(shí)性占位（大小約45*36mm、25*20mm），考慮子宮肌瘤婦檢：子宮前位，表面凹凸不平，增大如孕4+月大小。質(zhì)硬、活動(dòng)欠佳，有壓痛。專(zhuān)科檢查：陰道壁粘膜正常，內(nèi)見(jiàn)白色分泌物。既往史：患“B-地中海貧血”4年。4+年前患“急性腎盂腎炎”。6年前已經(jīng)出現(xiàn)無(wú)明顯誘因痛經(jīng)，月經(jīng)期下腹脹痛，曾在外院行B超提示子宮腺肌癥。體格檢查：T36.7℃P82次?分R18次?分BP120/79㎜Hg一般狀況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清。查體合作。診斷：1.子宮肌瘤2.子宮腺肌瘤3.子宮內(nèi)膜息肉4.B-地中海貧血擬行手術(shù)名稱(chēng)：腹腔鏡輔助下全子宮切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除麻醉方式：全身麻醉子宮肌層較厚，非孕時(shí)8mm當(dāng)前8頁(yè)，總共18頁(yè)。手術(shù)準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備：無(wú)菌包：常規(guī)婦科腔鏡。特殊--陰宮包（不需備LC、人流包）、進(jìn)口舉宮包、舉宮杯、超聲刀+線、雙極電凝鉗、輸尿管鉗、抓鉗一次性物品：常規(guī)婦科腔鏡。特殊--手術(shù)薄膜（袋）、0#，2-0#抗菌薇喬、穿刺鞘（備10mm*2、5mm*3，12mm用于旋切）藥品：常規(guī)輸液。特殊--備垂體*2、縮宮素*2、溫5%葡萄糖500ml*n（減少腹腔溫差，鏡頭起霧氣）體位：頭低腳高截石臥位。腳托啫喱墊、肩托（消毒前注意尿管貼住大腿內(nèi)側(cè)）器械：腔鏡平臺(tái)、電刀、超聲刀環(huán)境準(zhǔn)備：術(shù)前手術(shù)間溫度24—26℃當(dāng)前9頁(yè)，總共18頁(yè)。手術(shù)步驟特殊洗手護(hù)士用治療巾作布袋放在患者近側(cè)小腿，便于器械放置。器械的線可夾在患者大腿處的布單上，不要全夾在術(shù)者一側(cè)，便于擦洗及歸類(lèi)器械。子宮準(zhǔn)備切除完畢時(shí)，做好水袋。用于壓陰道口防氣腹漏氣。當(dāng)前10頁(yè)，總共18頁(yè)。手術(shù)相關(guān)護(hù)理診斷與措施體溫改變的危險(xiǎn)：與術(shù)中低體溫有關(guān)有壓瘡的危險(xiǎn)：與體位、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)生命體征異常：與手術(shù)麻醉有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與術(shù)中無(wú)菌操作、手術(shù)類(lèi)別及手術(shù)時(shí)間有關(guān)術(shù)中異物殘留的的危險(xiǎn)：與手術(shù)前物品請(qǐng)點(diǎn)、手術(shù)中物品添加計(jì)數(shù)有關(guān)有肌肉、神經(jīng)、血管損傷危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)、手術(shù)、麻醉、體重、體位、時(shí)間等有關(guān)術(shù)中標(biāo)本遺失的危險(xiǎn)當(dāng)前11頁(yè)，總共18頁(yè)。體溫改變的危險(xiǎn)：與術(shù)中低體溫有關(guān)01維持術(shù)中體溫穩(wěn)定（1）調(diào)節(jié)手術(shù)間環(huán)境溫度，根據(jù)患者手術(shù)需要、年齡、體質(zhì)進(jìn)行調(diào)節(jié)一般維持在室溫24-26℃，濕度50％-60％（2）CO2氣腹過(guò)久易至患者體溫降低，術(shù)中用溫糖水沖洗腹腔，注意術(shù)中保暖（暖風(fēng)機(jī)）及術(shù)后復(fù)溫，可縮短麻醉清醒時(shí)間，以利患者恢復(fù)手術(shù)相關(guān)護(hù)理診斷與措施當(dāng)前12頁(yè)，總共18頁(yè)。有壓瘡的危險(xiǎn)02預(yù)防壓瘡的措施1）截石位：托住患者小腿部，避免肢體重物壓迫腘窩處神經(jīng)與血管，防止損傷腓總神經(jīng)。兩腿之間外展角度≤135°，臀下墊軟墊2）確保體位穩(wěn)定性好，防止體位術(shù)中移動(dòng)3）手術(shù)過(guò)程中勤觀察體位擺放及受壓點(diǎn)和好發(fā)部位的情況手術(shù)相關(guān)護(hù)理診斷與措施當(dāng)前13頁(yè)，總共18頁(yè)。生命體征異常：與手術(shù)麻醉有關(guān)03生命體征平穩(wěn)1）婦科腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹對(duì)高碳酸血癥，體位對(duì)循環(huán)功能均有一定影響，術(shù)中適當(dāng)過(guò)度通氣可減少各因素對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響。手術(shù)結(jié)束時(shí)，應(yīng)緩慢放平手術(shù)床。對(duì)于膀胱截石位的雙下肢，采用單腿慢放法可減少血液瞬間移向下肢，造成有效循環(huán)血亮減少，血壓下降，心率反射性增快。具體方法為先將一側(cè)下肢放平,輕拍小腿肌肉,做被動(dòng)屈膝運(yùn)動(dòng),觀察3-5分鐘如血壓改變不明顯,再同法放平另一側(cè)下肢。單腿慢放法能使心血管系統(tǒng)在短時(shí)間內(nèi)有一定的代償適應(yīng)過(guò)程，血壓，心率波動(dòng)不大，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。2）保持輸液通暢，根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液速度3）保持呼吸道通暢，防止嘔吐誤吸，備好吸痰管4）保持各種管道通暢，引流袋應(yīng)低于引流平面。手術(shù)相關(guān)護(hù)理診斷與措施當(dāng)前14頁(yè)，總共18頁(yè)。有感染的危險(xiǎn)：與術(shù)中無(wú)菌操作、手術(shù)類(lèi)別及手術(shù)時(shí)間有關(guān)041.控制術(shù)中感染1）嚴(yán)格監(jiān)督手術(shù)人員外科手消毒程序2）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)中無(wú)菌技術(shù)操作：手術(shù)器械臺(tái)上視為無(wú)菌，器械臺(tái)邊緣以下為有菌，周?chē)藛T不可觸及；無(wú)菌操作時(shí)手術(shù)人員應(yīng)面向無(wú)菌區(qū)；限制參觀人數(shù)2人；3）手術(shù)中使用的無(wú)菌物品實(shí)施過(guò)程追蹤和結(jié)果控制相結(jié)合4）手術(shù)安排原則：先做無(wú)菌手術(shù)在做污染手術(shù)手術(shù)相關(guān)護(hù)理診斷與措施當(dāng)前15頁(yè)，總共18頁(yè)。術(shù)中異物殘留的的危險(xiǎn)：與手術(shù)前物品請(qǐng)點(diǎn)、手術(shù)中物品添加計(jì)數(shù)有關(guān)05無(wú)異物殘留1）器械護(hù)士提前15-20分鐘洗手，仔細(xì)檢查包內(nèi)物品數(shù)量、性能和完整性2）進(jìn)入患者體腔內(nèi)的物品必須是顯影材質(zhì)。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、手術(shù)結(jié)束后四次清點(diǎn)，并準(zhǔn)確記錄3）器械護(hù)士集中精力觀察手術(shù)進(jìn)展，知曉器械和物品去向4）術(shù)中添加的物品，必須有巡回護(hù)士完成和記錄5）關(guān)閉體腔前后器械數(shù)目正確無(wú)誤方可逐層關(guān)腹6）特殊：子宮取出后腹膜縫合后，臺(tái)下舉宮醫(yī)生陰道內(nèi)塞入一塊碘伏紗布。返回病房后醫(yī)生自行取出。手術(shù)相關(guān)護(hù)理診斷與措施當(dāng)前16頁(yè)，總共18頁(yè)。

注意事項(xiàng)1.術(shù)中注意無(wú)菌操作，接觸陰道殘端的器械和物品應(yīng)視為污染，分開(kāi)放置，不能在使用。2.推離膀胱時(shí)注意觀察尿液，如出現(xiàn)血尿，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。3.使用器械前后，清點(diǎn)器械上的螺釘，確