嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理

嚴(yán)重創(chuàng)傷出血(chūxiě)和凝血病處理---2016歐洲指南（第四版）第一頁(yè)，共三十七頁(yè)。背景第二頁(yè)，共三十七頁(yè)。嚴(yán)重創(chuàng)傷是一個(gè)重要的全球公共衛(wèi)生問(wèn)題。全球每年因創(chuàng)傷死亡(sǐwáng)的患者人數(shù)達(dá)580萬(wàn)，預(yù)測(cè)到2020年，這一數(shù)字將會(huì)大于800萬(wàn)。創(chuàng)傷后未控制的出血是導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷患者潛在可預(yù)防死亡的首位原因。第三頁(yè)，共三十七頁(yè)。創(chuàng)傷(chuāngshāng)大出血死亡(sǐwáng)三聯(lián)征第四頁(yè)，共三十七頁(yè)。嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血處理(chǔlǐ)的歐洲指南第五頁(yè)，共三十七頁(yè)。一、早期(zǎoqī)復(fù)蘇與預(yù)防再出血第六頁(yè)，共三十七頁(yè)。1.1縮短時(shí)間推薦１：嚴(yán)重創(chuàng)傷患者應(yīng)直接送至合適的創(chuàng)傷中心進(jìn)行救治(１B)；推薦盡量縮短從發(fā)生創(chuàng)傷至控制出血的時(shí)間間隔(１A)。1.2止血帶的使用推薦２：開(kāi)放性四肢損傷存在(cúnzài)威脅生命的大出血，在外科手術(shù)前推薦輔助使用止血帶(１B)。1.3通氣推薦３：避免創(chuàng)傷患者發(fā)生低氧血癥(１A)，推薦對(duì)創(chuàng)傷患者機(jī)械通氣時(shí)實(shí)施正常通氣量(１B)，如果存在即將發(fā)生腦疝的跡象，建議過(guò)度通氣(２C)。第七頁(yè)，共三十七頁(yè)。止血帶是控制(kòngzhì)大出血最簡(jiǎn)單有效的措施J

Trauma.

2012;72:

86–93.第八頁(yè)，共三十七頁(yè)。J

Trauma.

2008;64:S28

–S37院前使用止血帶可以(kěyǐ)有效控制出血第九頁(yè)，共三十七頁(yè)。二、出血(chūxiě)的診斷與監(jiān)測(cè)第十頁(yè)，共三十七頁(yè)。2.1初次次評(píng)評(píng)估估推薦薦４４：：建建議議臨臨床床醫(yī)醫(yī)生生結(jié)結(jié)合合患患者者生生理理指指標(biāo)標(biāo)、、損損傷傷的的解解剖剖類(lèi)類(lèi)型型、、損損傷傷機(jī)機(jī)制制以以及及患患者者對(duì)對(duì)初初始始復(fù)復(fù)蘇蘇的的反反應(yīng)應(yīng)，，對(duì)對(duì)患患者者創(chuàng)創(chuàng)傷傷出出血血程程度度綜綜合合評(píng)評(píng)估估(１C)。2.2緊急急干干預(yù)預(yù)(gāānyùù)推薦薦５５：：對(duì)對(duì)于于明明確確出出血血部部位位的的失失血血性性休休克克患患者者，，如如果果初初始始復(fù)復(fù)蘇蘇無(wú)無(wú)效效則則應(yīng)應(yīng)立立即即采采取取控控制制出出血血的的措措施施(１B)。2.3進(jìn)一一步步評(píng)評(píng)估估推薦薦６６：：對(duì)對(duì)未未明明確確出出血血部部位位失失血血性性休休克克患患者者，，立立即即采采取取進(jìn)進(jìn)一一步步評(píng)評(píng)估估(１B)。第十一頁(yè)頁(yè)，共三三十七頁(yè)頁(yè)。2.4影像學(xué)推薦７：：對(duì)于懷懷疑有軀軀干損傷傷的患者者，推薦薦早期進(jìn)進(jìn)行影像像學(xué)檢查查（超聲聲或增強(qiáng)強(qiáng)CT）以明確確(míngquè)有無(wú)胸腹腹腔游離離液體(１B)。2.5干預(yù)推薦８：：對(duì)于嚴(yán)嚴(yán)重的胸胸腔、腹腹腔、腹腹膜后出出血且血血流動(dòng)力力學(xué)不穩(wěn)穩(wěn)定的患患者需要要采取緊緊急干預(yù)預(yù)措施(１A)。2.6再次評(píng)估估推薦９：：對(duì)于血血流動(dòng)力力學(xué)穩(wěn)定定的患者者，推薦薦進(jìn)行CT檢查、評(píng)評(píng)估病情情(１B)。第十二頁(yè)頁(yè)，共三三十七頁(yè)頁(yè)。2.7血紅蛋白白(Hb)推薦10：推薦將將低初始始水平Hb作為嚴(yán)重重出血相相關(guān)凝血血病的一一個(gè)指標(biāo)標(biāo)(１B)；推薦將將重復(fù)測(cè)測(cè)量Hb作為監(jiān)測(cè)測(cè)出血的的實(shí)驗(yàn)室室指標(biāo)，，因?yàn)槌醭跏荚谡７秶鷩腍b值可能會(huì)會(huì)掩蓋出出血(１B)。2.8血乳酸推薦11：推薦檢檢測(cè)血乳乳酸或堿堿缺失作作為評(píng)估估、監(jiān)測(cè)測(cè)出血和和休克程程度的敏敏感指標(biāo)標(biāo)(１B)。2.9凝血功能能監(jiān)測(cè)推薦12：推薦使使用實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室指標(biāo)標(biāo)(包括(bāokuòò)凝血酶原原時(shí)間PT、活化部部分凝血血活酶時(shí)時(shí)間APTT、纖維蛋蛋白原Fib、血小板板計(jì)數(shù)PLT)和／或血血栓彈力力圖，對(duì)對(duì)凝血功功能進(jìn)行行早期或或連續(xù)性性常規(guī)監(jiān)監(jiān)測(cè)(１C)。第十三頁(yè)頁(yè)，共三三十七頁(yè)頁(yè)。三、氧合、液液體(yètǐ)類(lèi)型、體體溫第十四頁(yè)頁(yè)，共三三十七頁(yè)頁(yè)。3．1組織氧合合推薦13：對(duì)于無(wú)無(wú)腦損傷傷的患者者，在大大出血控控制之前前應(yīng)將收收縮壓維維持在80～90mmHg(1mmHg=0．133kPa)(1c)；對(duì)于合合并嚴(yán)重重顱腦損損傷(GCS≤8分)的患者，，應(yīng)該(yīnggāāi)維持平均均動(dòng)脈壓壓在80mmHg以上(1C)。3．2限制性容容量置換換推薦14：推薦在在出血控控制之前前使用限限制性容容量復(fù)蘇蘇策略達(dá)達(dá)到目標(biāo)標(biāo)血壓(1B)。3．3血管活性性藥物與與強(qiáng)心藥藥推薦15：如果存存在威脅脅生命的的低血壓壓，推薦薦在液體體復(fù)蘇的的同時(shí)使使用血管管活性藥藥物維持持目標(biāo)血血壓(1C)；如果存存在心功功能不全全，推薦薦使用強(qiáng)強(qiáng)心藥(1c)。第十五頁(yè)頁(yè)，共三三十七頁(yè)頁(yè)。3．4液體選擇擇推薦16：推薦使使用等滲滲晶體液液對(duì)低血血壓創(chuàng)傷傷患者進(jìn)進(jìn)行初始始(chūūshǐ)復(fù)蘇(1A)；建議應(yīng)應(yīng)該避免免大量使使用0．9％的生理理鹽水(2C)；對(duì)于嚴(yán)重重顱腦外外傷的患患者，推推薦避免免使用低低滲液體體，例如如乳酸林林格液(1c)；因?qū)χ寡牟涣剂加绊懀?，建議限限制使用用膠體液液(2c)。3．5紅細(xì)胞推薦17：推薦維維持目標(biāo)標(biāo)血紅蛋蛋白為7～9g／dL(1C)。3．6體溫管理推薦18：推薦早期采采取措施以減減少熱量丟失失，對(duì)低體溫溫者進(jìn)行復(fù)溫溫，以達(dá)到并并維持正常的的體溫(1C)。第十六頁(yè)，共共三十七頁(yè)。。羥乙基淀粉被被FDA黑框框警告：成人人(chéngrén)重癥患者不應(yīng)使用(shǐyòòng)HES溶液對(duì)危重成人患患者(huànzhě)包括膿毒癥及及ICU監(jiān)護(hù)護(hù)患者(huànzhě)，不應(yīng)使用HES溶液。。對(duì)腎功能障礙礙患者禁止使使用HES溶溶液。一旦出現(xiàn)腎損損傷征候立即即中止使用HES。有病例報(bào)告指指出使用HES之后90天，仍需腎腎臟替代療法法，因此應(yīng)當(dāng)對(duì)所有患患者進(jìn)行至少少90天的腎腎功能監(jiān)測(cè)。。禁止已建立體體外循環(huán)的開(kāi)開(kāi)胸手術(shù)患者者使用HES，以避免大大出血。一旦出現(xiàn)凝血血紊亂立即中中止使用HES。40第十七頁(yè)，共共三十七頁(yè)。。四、快速(kuàisù)止血第十八頁(yè)，共共三十七頁(yè)。。4．1損傷控制外科科推薦19：對(duì)于合并重重度失血性休休克、有持續(xù)續(xù)(chíxùù)出血和凝血病病征象的嚴(yán)重重創(chuàng)傷患者，，推薦實(shí)施損損傷控制外科科(1B)；其他需要實(shí)施施損傷控制外外科的情況包包括嚴(yán)重凝血血病、低體溫溫、酸中毒、、難以處理的的解剖損傷、、操作耗時(shí)、、同時(shí)合并腹腹部以外的嚴(yán)嚴(yán)重創(chuàng)傷(1c)；對(duì)于血流動(dòng)力力學(xué)穩(wěn)定且不不存在上述情情況的患者，，推薦實(shí)施確確定性外科手手術(shù)(1C)。4．2骨盆環(huán)關(guān)閉與與固定推薦20：對(duì)于有失血血性休克的骨骨盆環(huán)破壞的的患者，推薦薦立即采用骨骨盆環(huán)關(guān)閉和和穩(wěn)定的措施施(1B)。第十九頁(yè)，共共三十七頁(yè)。。第二十頁(yè)，共共三十七頁(yè)。。4．3填塞、栓塞、、手術(shù)推薦2l：對(duì)于骨盆環(huán)環(huán)穩(wěn)定后持續(xù)續(xù)血流動(dòng)力學(xué)學(xué)不穩(wěn)定的患患者，推薦早早期實(shí)施(shíshī)腹膜外填塞、、動(dòng)脈造影栓栓塞或外科手手術(shù)控制出血血(1B)。第二十一頁(yè)，，共三十七頁(yè)頁(yè)。4。4局部止血措施施推薦22：對(duì)于實(shí)質(zhì)臟臟器損傷伴有有靜脈出血或或中等程度的的動(dòng)脈出血，，推薦聯(lián)合使使用局部止血血藥物(yàowùù)、其他外科方方法或填塞法法止血(1B)。第二十二頁(yè)，，共三十七頁(yè)頁(yè)。五、出血與凝血功功能障礙的早早期(zǎoqīī)處理第二十三頁(yè)，，共三十七頁(yè)頁(yè)。5．1凝血功能(gōngnéng)支持推薦23：推薦入院后后盡早檢測(cè)并并采取措施維維持凝血功能(1C)。通常要送到到中心實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室檢測(cè)，，耗時(shí)長(zhǎng)（（20~60min）常規(guī)指標(biāo)只只反映凝血血初始階段段(jiēduàn)的功能體外檢測(cè)不不能真實(shí)反反映體內(nèi)的的凝血功能能血小板計(jì)數(shù)數(shù)和纖維蛋蛋白原只提提供數(shù)值，，不能反映映功能床旁快速檢檢測(cè)技術(shù)（（point-of-caretest）血小板功能能檢測(cè)血栓彈力圖圖（TEG）第二十四頁(yè)頁(yè)，共三十十七頁(yè)。5，2早期止血復(fù)復(fù)蘇推薦24：對(duì)于預(yù)料料中的大出出血患者，，早期處理理推薦以下下兩種策略略中的任意意一種：血血漿(新鮮冰凍血血漿或者病病原體滅活活的血漿)，血漿：紅紅細(xì)胞的比比例至少1：2進(jìn)行輸注(1B)；根據(jù)Hb水平判斷是是否使用纖纖維蛋白原原以及紅細(xì)細(xì)胞(1C)。5．3抗纖溶制劑劑推薦25：對(duì)于出血血或存在大大出血風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)的患者，，推薦盡早早使用氨甲甲環(huán)酸，首首劑1g(至少10min)，后續(xù)1g輸注至少持持續(xù)8h(1A)；創(chuàng)傷出血患患者應(yīng)該在在傷后3h內(nèi)使用氨甲甲環(huán)酸(1B)；建議制定創(chuàng)創(chuàng)傷出血處處理流程(liúchéng)時(shí)，考慮在在患者轉(zhuǎn)送送醫(yī)院的途途中應(yīng)用首首劑的氨甲甲環(huán)酸(2c)。第二十五頁(yè)頁(yè)，共三十十七頁(yè)。六、進(jìn)一步復(fù)蘇蘇(fùsū)第二十六頁(yè)頁(yè)，共三十十七頁(yè)。6．1目標(biāo)化治療療推薦26：推薦使用用標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)實(shí)驗(yàn)室凝血血指標(biāo)和／／或血栓彈彈力圖制定定目標(biāo)化策策略指導(dǎo)復(fù)復(fù)蘇(1C)。6．2新鮮冰凍血血漿推薦27：如果需要要以血漿為為基礎(chǔ)的止止血復(fù)蘇，，推薦使用用血漿(新鮮冰凍血血漿或者病病原體滅活活的血漿)維持PT以及APTT在正常(zhèngchááng)范圍的1．5倍以?xún)?nèi)(1C)；對(duì)于非大出出血的患者者推薦避免免輸注血漿漿(1B)。第二十七頁(yè)頁(yè)，共三十十七頁(yè)。6．3纖維蛋白原原與冷沉淀淀推薦28：如果患者者有大出血血，血栓彈彈力圖提示示功能性纖纖維蛋白原原缺乏或血血漿(xuèjiāng)纖維蛋白原原水平低于于1．5—2．0g／L，則推薦輸輸注纖維蛋蛋白原或冷冷沉淀(1c)；建議起始劑劑量纖維蛋蛋白原為3—4g。這相當(dāng)于于15—20單位的單采采冷沉淀或或者3～4g纖維蛋白原原。重復(fù)劑劑量必須在在血栓彈力力圖以及對(duì)對(duì)纖維蛋白白原水平進(jìn)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室室評(píng)估的基基礎(chǔ)上使用用(2c)。6．4血小板推薦29：推薦輸注注血小板以以維持血小小板計(jì)數(shù)>50×109／L(1C)；對(duì)于持續(xù)續(xù)性出血和和／或TBI的患者，建建議維持血血小板計(jì)數(shù)數(shù)在100×109幾以上(2c)；如果使用，，建議輸注注的起始劑劑量為4—8單位血小板板，或者1個(gè)全血單位位的血小板板(2C)。第二十八頁(yè)頁(yè)，共三十十七頁(yè)。6．5鈣推薦30：推薦在大大量輸血期期間監(jiān)測(cè)血血鈣濃度并并維持其水水平在正常常范圍(1C)。6．6抗血小板藥藥物推薦31：建議對(duì)接接受抗血小小板治療的的大出血或或者顱內(nèi)出出血的患者者輸注血小小板(2C)；對(duì)于接受或或懷疑接受受抗血小板板治療的患患者，建議議檢測(cè)血小小板功能(2C)；如果明確(míngquè)血小板功能能不良且患患者存在持持續(xù)的微血血管性出血血，建議使使用濃縮血血小板治療療(2c)。第二二十十九九頁(yè)頁(yè)，，共共三三十十七七頁(yè)頁(yè)。。6。7去氨氨加加壓壓素素推薦薦32：對(duì)對(duì)于于使使用用抑抑制制血血小小板板藥藥物物和和血血管管性性血血友友病病的的患患者者，，建建議議(jiàànyìì)使用用去去氨氨加加壓壓素素(0.3ug/kg)(2C)；不建建議議對(duì)對(duì)出出血血?jiǎng)?chuàng)創(chuàng)傷傷患患者者常常規(guī)規(guī)使使用用去去氨氨加加壓壓素素(2c)。6．8凝血血酶酶原原復(fù)復(fù)合合物物(PCC)推薦薦33：對(duì)對(duì)于于口口服服維維生生素素K依賴(lài)賴(lài)抗抗凝凝藥藥的的患患者者，，推推薦薦早早期期使使用用濃濃縮縮的的凝凝血血酶酶原原復(fù)復(fù)合合物物進(jìn)進(jìn)行行緊緊急急拮拮抗抗(1A)；為減減輕輕使使用用新新型型口口服服抗抗凝凝劑劑的的患患者者發(fā)發(fā)生生創(chuàng)創(chuàng)傷傷后后致致命命性性出出血血，，建建議議給給予予PCC(2c)；如果纖維維蛋白原原水平正正常，建建議如果果血栓彈彈力圖監(jiān)監(jiān)測(cè)提示示凝血啟啟動(dòng)延遲遲時(shí)使用用PCC或血漿(2C)。第三十頁(yè)頁(yè)，共三三十七頁(yè)頁(yè)。6.9直接口服服抗凝藥藥-Xa抑制劑推薦34：建議對(duì)對(duì)于(duììyú)正在服用用或可疑疑服用抗抗Xa因子藥物物（如利利伐沙班班、阿哌哌沙班、、依度沙沙班）的的患者檢檢測(cè)其血血藥濃度度(2C)；如果不能能進(jìn)行上上述檢測(cè)測(cè)，建議議征求血血液科專(zhuān)專(zhuān)家意見(jiàn)見(jiàn)(2C)；如果出現(xiàn)現(xiàn)致命性性出血，，建議靜靜脈使用用氨甲環(huán)環(huán)酸（TXA15mg/kg或者1g)，同時(shí)聯(lián)聯(lián)合使用用大劑量量（25-50U/Kg）PCC、直到出出現(xiàn)特異異性拮抗抗劑(2C)。6.10直接口服服抗凝藥藥—凝血酶抑抑制劑推薦35：建議對(duì)對(duì)于正在在服用或或可疑服服用達(dá)比比加群藥藥物的患患者檢測(cè)測(cè)達(dá)比加加群血藥藥濃度(2C)；如果不能能進(jìn)行檢檢測(cè)，建建議根據(jù)據(jù)PT與APTT對(duì)達(dá)比加加群作定定性估計(jì)計(jì)(2C)如果出現(xiàn)現(xiàn)致命性性出血，，推薦idarucizumab(5g,iv)(１B)，或者如如果沒(méi)有有該藥則則建議使使用大劑劑量（20-50U/kg）PCC，在上述述二者情情況的基基礎(chǔ)上并并用氨甲甲環(huán)酸（（iv.15mg/kg或1g）(2C)。第三十十一頁(yè)頁(yè)，共共三十十七頁(yè)頁(yè)。6.11基因重重組的的活化化凝血血因子子Ⅶ（rFVIIa）推薦36：對(duì)于于已經(jīng)經(jīng)采取取標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)的控控制出出血和和最佳佳的傳傳統(tǒng)止止血措措施的的患者者，如如果仍仍持續(xù)續(xù)存在在大出出血和和創(chuàng)傷傷性凝凝血病病，建建議(jiànyìì)使用rFVIIa(2C)。6.12血栓預(yù)預(yù)防推薦37：推薦薦出血血控制制后24h內(nèi)使用用藥物物預(yù)防防血栓栓(１B)；建議盡盡早采采用物物理措措施預(yù)預(yù)防深深靜脈脈血栓栓，包包括間間歇性性氣囊囊加壓壓裝置置(１C)、抗血血栓彈彈力襪襪(2C)；不推薦薦常規(guī)規(guī)使用用下腔腔靜脈脈濾器器進(jìn)行行血栓栓預(yù)防防(１C)。第三十十二頁(yè)頁(yè)，共共三十十七頁(yè)頁(yè)。七、指南(zhǐnán)執(zhí)行與與質(zhì)量量控制制第三十十三頁(yè)頁(yè)，共共三十十七頁(yè)頁(yè)。7.1指南執(zhí)執(zhí)行推薦38：每家家醫(yī)療