強(qiáng)直性脊柱炎歸并腎臟損害的臨床分析

強(qiáng)直性脊柱炎歸并腎臟損害的臨床分析徐丹怡 林進(jìn)徐立勤孫德本【摘要】目的分析強(qiáng)直性脊柱炎（AS）患者歸并腎臟損害的臨床特點。方式回憶性分析最近幾年來本院收治的AS患者的病例資料，分析其臨床表現(xiàn)、實驗室檢查（包括尿常規(guī)、24h尿蛋白定量、腎功能、HLA-B27、ANA、ANCA等）、腎臟B超、腎臟病理等。結(jié)果AS與腎臟損害存在相關(guān)性，其機(jī)制未明，臨床表現(xiàn)可不明顯，易被輕忽，臨床應(yīng)引發(fā)重視，專門是對僅有輕度尿檢異樣的AS患者應(yīng)踴躍隨訪觀看，必要時行腎臟病理檢查?！娟P(guān)鍵詞】 強(qiáng)直性脊柱炎 腎臟損害 腎臟病理檢查Abstract】ObjectiveTostudytheclinicalcharacterofankylosingspondylitiscombinedwithrenalimpairment.MethodOftheclinicaldataofthehospitalizedankylosingspondylitis(AS)patientsinrecentyearswereretrospectivelyinvestigationcarried,includingclinicalfindings,routineexaminationofurine，24hurinaryprotein，renalfunction，HLA-B27,ANA,ANCA,renalB-ultrasonicandrenalpathology.ResultsTherewereacorrelationbetweenASandrenalimpairment,themechanismisnotclear.TheclinicalfindingsweresometimesnotMoreattentionandfollowupshouldbegivetotheASpatients withevenslight abnormality inurine test basedonthefact that ASiscorrelated withrenalimpairment, arenal biopsycanbecarriedoutalsowhennecessary.【Keywords】Ankylosing spondylitis Renaldamage強(qiáng)直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis，AS）是一種血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病，以骶髂關(guān)節(jié)第一炎癥改變成要緊特點。除侵犯中軸骨骼及四肢大關(guān)節(jié)外，還可有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)如眼、心血管、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等臟器損害，而腎臟受累相對少見。本文分析了11例AS歸并腎臟損害患者的臨床特點，現(xiàn)報告如下。資料及方式一樣資料本文回憶2004年1月至2020年12月本院收治的105例住院AS患者的病例資料，發(fā)覺有11例患者歸并有不同程度的腎臟損害。11例患者均符合1984年的修正后AS紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除糖尿病、痛風(fēng)、泌尿系結(jié)石、尿路感染、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病。其中男9例，女2例，男女比例9∶2；年齡18～62歲，平均40歲；AS病程10個月～33年，腎臟病史3d～38年。方式觀看11例患者的年齡、性別、病程、血壓、服藥史等，實驗室檢查包括HLA-B27、尿常規(guī)、24h尿蛋白定量、肌酐、類風(fēng)濕因子、ANCA、ANA等。所有患者均行腎臟B超。其中3例患者行腎臟穿刺活撿，病理分析包括光鏡、免疫組化及電鏡檢查。結(jié)果臨床特點11例患者中，發(fā)生慢性腎功能不全者2例；5例表現(xiàn)為慢性腎炎，其中3例行腎穿刺活撿，別離為IgA腎病、膜性腎病及輕微病變型腎??；4例為輕度尿檢異樣而無臨床表現(xiàn)，均未行腎穿刺活撿。腎臟病變可發(fā)生在AS之前、以后或同時發(fā)覺。腎臟損害起病表現(xiàn)有顏面雙下肢浮腫、蛋白尿、血尿、腰酸、夜尿增多、血肌酐增高等。所有病例均未發(fā)覺歸并有其他系統(tǒng)損害。9例患者有NSAIDs、慢作用抗風(fēng)濕藥、中藥等服藥史。實驗室檢查2例慢性腎功能不全患者尿液檢查為蛋白尿，24h尿蛋白定量別離為d和d，2例患者血肌酐均升高，別離為530μmol/L、695μmol/L。5例慢性腎炎患者尿液檢查4例為蛋白尿及血尿，24h尿蛋白定量為～d，1例患者為單純血尿，臨床表現(xiàn)為隱匿性腎炎，4例僅尿檢異樣患者為單純蛋白尿，24h尿蛋白定量均<1g/d，未行腎臟穿刺病理檢查。所有患者HLA-B27均為陽性，類風(fēng)濕因子、ANCA、ANA均為陰性。影像學(xué)檢查2例慢性腎功能不全患者腎臟B超為慢性腎病圖像，伴有腎臟體積縮小。5例慢性腎炎患者中2例有腎臟B超改變，別離為雙腎實質(zhì)回聲增強(qiáng)、慢性腎病圖像，4例尿檢異樣患者腎臟B超無異樣發(fā)覺。腎臟病理3例患者行腎臟穿刺活撿，其光鏡、免疫組化及電鏡檢查結(jié)果如下：IgA腎病1例：免疫組化：HBs(-)、HBc(-)、SMA(+)、TGF-β1(+)、PTAH(-)、剛果紅染色(-)、高錳酸鉀消化染色(-)；電鏡：足突部份融合,基底膜節(jié)段性皺縮,系膜基質(zhì)增多,系膜區(qū)、旁區(qū)可見致密物沉積；病理診斷：病變符合IgA腎病(LeeIII-IV級)改變伴球性硬化及新月體形成。輕微病變型腎病1例：免疫組化：HBs(-)、HBc(-)、SMA(-)、Ki-67(-)；電鏡：足突彌漫性融合，基底膜正常，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹增生，系膜基質(zhì)增多，各部位未見沉積；病理診斷：病變符合腎小球微小病變改變。膜性腎病1例：免疫組化：HBs(-)、HBc(-)、SMA(-)、TGF-β1(+)、PTAH(-)、剛果紅染色(-)、高錳酸鉀消化染色(-)；電鏡：足突彌漫融合，基底膜節(jié)段增厚，內(nèi)皮細(xì)胞空泡變性，系膜基質(zhì)增多，上皮下多量塊狀致密物沉積，系膜區(qū)亦見少量沉積；病理診斷：病變符合膜性腎病(I期)改變伴球性硬化及新月體形成。醫(yī)治5例慢性腎炎患者中，3例經(jīng)腎臟病理檢查，患者服用激素加免疫抑制劑及潘生丁、ACEI醫(yī)治，另2例未行腎臟病理檢查者服用潘生丁或中藥。2例腎功能不全患者行維持性血液透析，其中1例行腎臟移植。3 討論AS是一種要緊累及脊柱、中軸骨、四肢大關(guān)節(jié)、脊柱旁軟組織的慢性炎癥性自身免疫性疾病。AS可歸并全身系統(tǒng)損害，可有不同程度心血管、眼、肺、腎等臟器受損，而腎臟損害較其它臟腑損害相對少見，國內(nèi)外研究報導(dǎo)AS腎臟損害的發(fā)生率不一，自<10％～35％不等［1，2］，可能與對腎臟損害的評判標(biāo)準(zhǔn)不一，及小樣本研究有關(guān)。本文回憶性分析105例AS患者的病例資料，發(fā)覺共有11例發(fā)生腎臟損害，發(fā)生率為％，但由于本文搜集病例均為住院患者，可能不能準(zhǔn)確反映其發(fā)生率。其中2例為慢性腎功能不全尿毒癥期，5例表現(xiàn)為慢性腎炎，其中3例行腎臟穿刺活撿病理檢查；4例為輕度尿檢異樣而無臨床表現(xiàn)。AS的特殊性如長期應(yīng)用 NSAID藥物確實可增加發(fā)生腎臟損害的危險性，本研究也發(fā)覺7例臨床腎病患者中5例有長期抗風(fēng)濕病藥物、NSAIDs服藥史。IgA腎病是AS較常見的腎臟損害類型，二者一起的特點是血清IgA及IgA免疫復(fù)合物水平升高和血尿發(fā)生率高。仍有較多爭議的問題是，腎臟病變尤其是IgA腎病與AS存在一起的發(fā)病機(jī)制，或AS只是發(fā)生腎臟損害的一個危險因素。有研究以為［ 2］CD45RO+T細(xì)胞在強(qiáng)直性脊柱炎患者機(jī)體免疫功能紊亂的發(fā)生進(jìn)展進(jìn)程中可能有重要的作用;可能與強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā) IgA腎病有關(guān)。另外，IgA腎病可能與HLA-B27相關(guān)，IgA水平HLA-B27陽性者較陰性者高。腸道感染如克雷伯菌抗原的某些氨基酸序列與HLA-B27分子抗原的一些片段相同，從而誘發(fā)了針對HLA-B27的自身免疫反映，合成IgA增加，同時引發(fā)關(guān)節(jié)和腎臟損害［3］。AS可歸并各類類型的腎臟損害，要緊包括 IgA腎病、淀粉樣變性及藥物引發(fā)的間質(zhì)性腎炎。一項回憶性研究發(fā)覺［ 4］，繼發(fā)性淀粉樣變是引發(fā)腎臟病變的首位緣故，占62％，而IgA腎病居第二，占30％。腎臟受累的第三位緣故是系膜增生，占 5％，局灶節(jié)段性腎小球硬化癥、膜性腎病、局灶性增生各占 1％［5～7］。國內(nèi)AS腎臟損害要緊為

IgA

腎病，而國外以淀粉樣變成主。本文

3例進(jìn)行了腎臟病理檢查，IgA

腎病、膜性腎病，輕微病變型腎病各

1例。本文1例患者腎臟病理檢查為膜性腎病，表現(xiàn)為腎病綜合癥，臨床較為少見。有文章報導(dǎo)了膜性腎病歸并AS的病例［8～10］，但不能確信AS歸并膜性腎病存在因果聯(lián)系或僅是偶然并存。膜性腎病的發(fā)病機(jī)制包括腎小球血管內(nèi)皮下抗原沉積，這些抗原與特異性抗體結(jié)合成免疫復(fù)合物成為膜性腎病特點性的內(nèi)皮下沉積物。值得進(jìn)一步研究的是，這些抗原是不是在不同程度上與可能致AS發(fā)病的克雷伯菌抗原相關(guān)。值得關(guān)注的是，AS患者發(fā)生亞臨床腎臟損害者并非少見，常因尿檢異樣被發(fā)覺，本研究中有 4例表現(xiàn)為僅有輕度尿檢異樣而無臨床表現(xiàn)。本研究中明確有腎臟損害的病例中，有2例患者發(fā)生腎臟病變在診斷AS之前，提示關(guān)于有腎臟病變的患者，如有炎性下腰痛病癥，需CT檢查骶髂關(guān)節(jié)，排除存在強(qiáng)直性脊柱炎的可能。在絕大多數(shù)患者中IgA腎病能夠持續(xù)未被發(fā)覺，其病程可從自發(fā)減緩（最高約23％）到慢性腎功能不全（15%～30％）。本研究中2例患者有連年炎癥性下腰痛病史，但因腎臟病變而就醫(yī)，同時被發(fā)覺為AS，3例患者腎臟病變在診斷AS以后連年發(fā)覺。說明AS及其腎臟損害病程較為隱匿，臨床易被漏診。有研究報導(dǎo)％的 AS患者因慢性腎病致使腎功能不全、 GFR降低11］。腎臟病理類型對預(yù)后的阻礙尚不明確，一樣以為IgA腎病較淀粉樣變者預(yù)后為宜。腎臟淀粉樣變常是AS的一個遠(yuǎn)期并發(fā)癥，由于進(jìn)展緩慢、臨床表現(xiàn)不明顯，大多數(shù)患者一直未能被診斷而直至病程晚期進(jìn)展為慢性腎功能不全。本文2例患者已進(jìn)入慢性腎炎終末期，且起病即表現(xiàn)為慢性腎功能不全，1例患者起病后即行維持性血液透析，爾后才被診斷為AS，另1例患者同時發(fā)覺AS和慢性腎功能不全，2例均未行腎臟病理活撿，但不能排除腎臟淀粉樣變可能。其中1例患者維持性血液透析后行腎臟移植。AS患者發(fā)生腎臟損害并非很少見，起病較為隱匿，初期臨床表現(xiàn)不明顯，且目前無初期特異性指標(biāo)，但當(dāng)顯現(xiàn)臨床表現(xiàn)時腎臟病變已達(dá)相當(dāng)程度，甚或達(dá)尿毒癥期。目前臨床對AS歸并腎臟損害重視不夠，應(yīng)注意關(guān)注 AS患者的尿液檢查，專門是對僅有輕度尿檢異樣的AS患者應(yīng)踴躍隨訪觀看，必要時行腎臟病理檢查，初期診斷、初期醫(yī)治?，F(xiàn)有這方面的研究為數(shù)不多，對疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床進(jìn)展、醫(yī)治等還缺乏了解，應(yīng)進(jìn)一步研究探討?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1Wilar MJ，CurySE，F(xiàn)errazMB，etal. Renalabnormalitesinalkylosing spondylitis. ScandJRheumatol,1997，26（1）：19～23.2汪潤，袁家穎，吳煦，等 .強(qiáng)直性脊柱炎歸并 IgA腎病家系 T細(xì)胞亞群檢測及臨床意義 .山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報.2006，37（6）：569～572.3WendlingD.Spondylarthropathies andtheIgAsystem.RevMedInteme,1994,19(1):55 ～61.4StrobelES ，F(xiàn)ritschkaE.Renaldiseasesinankylosingspondylitis: review of the literature illustrated by

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