慢性腎功能衰竭從痰飲論治的臨床應(yīng)用

關(guān)于慢性腎功能衰竭從痰飲論治的臨床應(yīng)用第一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一一般將稠厚者叫痰，清稀者叫飲，合稱為“痰飲”。古有“久病多痰”、“頑疾多痰”、“百病多由痰作祟”等論述。筆者認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的許多腎系疾病,特別是各種腎系疾病發(fā)展到晚期尿毒癥的臨床表現(xiàn)與《金匱要略方論》四種痰飲病證的證候表現(xiàn)非常相似,還常常是數(shù)飲并病或合病的的證候表現(xiàn)，故均可按《金匱要略》的痰飲病證進(jìn)行辨證論治，經(jīng)臨床觀察療效滿意。第二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一一、痰飲病證的概況痰飲理論最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，有“水飲”、“積飲”的記載，但無“痰”的描述。漢代張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》篇首次明確提出了“痰飲”的名稱，予以專篇論述。第三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一痰：古作“淡”字，淡與”澹”通，澹者，水動(dòng)也。說明水飲具有運(yùn)行流動(dòng)之特性。《金匱要略》根據(jù)水飲流動(dòng)停積的部位分為：痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類。長期留而不行的為留飲、伏而不去的為伏飲，實(shí)際仍屬四飲范圍。第四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一

痰飲有廣義和狹義之分:

狹義痰飲是指《金匱要略》中痰飲分類的四飲之一，為飲停心下、胃腸的病變。即“……水流腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲?！碧抵皇切揎棥帮嫛倍?。與現(xiàn)今所述“稠濁者為痰，清稀者為飲”的概念不同。第五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一

今天所論述的是指廣義的痰飲而言，病機(jī)是因脾腎陽虛導(dǎo)致水飲停聚體內(nèi)局部臟腑經(jīng)絡(luò)而致病。

痰與飲均是津液在體內(nèi)不能正常運(yùn)化的產(chǎn)物。第六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”。痰飲的病因在明代以前則基本上責(zé)之于脾的營運(yùn)失司和肺的氣化失常。明·王節(jié)齋首先提出了腎與痰的關(guān)系，并將腎生痰的病因放在了主要地位，認(rèn)為“痰之本水也，原于腎”。第七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一痰飲形成機(jī)理主要責(zé)之于肺、脾、腎三臟功能失調(diào)。只有當(dāng)人體的肺、脾、腎功能失常，影響津液的生化、輸布和排泄，才會凝聚而成痰飲。此外痰的形成也與六淫、七情、飲食等因素均有關(guān)系。第八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一痰飲的形成雖與肺脾腎三臟氣化功能失調(diào)有關(guān)，而脾胃則為病變中心。痰飲常有癥狀以嘔、咳、喘、滿、痛、腫、悸、眩八類為主。第九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一痰飲的病理特性：

①痰飲為陰邪，輕則阻遏陽氣；重則傷人陽氣。

②其性善于流動(dòng)，可停留人體局部。

③病機(jī)要點(diǎn)責(zé)之于肺、脾(胃)、腎。

④痰飲之邪“得溫則行，得寒則聚”。第十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一二、《金匱要略方論》痰飲病證治則治法《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇第15條明確提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。

溫：指振奮陽氣、開發(fā)腠理、通行水道之義；

和：指溫之不可太過，應(yīng)以調(diào)和為原則，寓有行、消、開、導(dǎo)之義，從而使溫而不燥，溫而不膩，水飲有出路。第十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一根據(jù)痰飲之盛衰、標(biāo)本之緩急，急則治其標(biāo)，隨痰飲之所處因其勢而利導(dǎo)之；緩則治其本，因脾腎之不同而采用不同的治法；標(biāo)本俱急則同治，或溫或和或和而用溫。第十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一溫則振奮陽氣，通調(diào)水道，化氣行水，而重在脾腎治本。治本之法：

①中陽不運(yùn)，胃有停飲者，用溫陽蠲飲，健脾利水之苓桂術(shù)甘湯主之；

②下焦陽虛，不能化水飲者，以溫腎化飲之腎氣丸主之。第十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一

和則“去菀陳莝，開鬼門，潔凈府”，

隨證用藥，權(quán)宜之計(jì)以治標(biāo)，冀其陽氣得復(fù)，水飲得蠲，陰陽調(diào)和，氣以水行。

行者，行其氣也；

消者，消其飲也；

開者，開其陽也；

導(dǎo)者，通導(dǎo)二便也。第十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一

正如《金匱要略本義》曰：“言和之則不專事溫補(bǔ)，即有行消之品。”

充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的原則性和靈活性。從標(biāo)本的角度來說，“溫藥和之”是痰飲總的治療原則，是一種標(biāo)本兼治的方法。第十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一

一方面，治本以溫行的方法消除痰飲，溫藥可以調(diào)和臟腑，恢復(fù)氣化，體現(xiàn)了治本的原則性；

另一方面，治標(biāo)以開泄的方法導(dǎo)邪外出，針對不同病情予以行消開導(dǎo)，祛除飲邪，反映了治標(biāo)的靈活性。第十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一三、慢性腎功能衰竭從痰飲論治慢性腎功能衰竭(CRF)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名，既是腎病的功能診斷，亦指各種原發(fā)和繼發(fā)性慢性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展、腎功能漸進(jìn)性地不可逆減退，最終出現(xiàn)以代謝廢物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，腎臟內(nèi)分泌功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。中醫(yī)文獻(xiàn)對CRF不同病期的表現(xiàn)，如尿濁、水腫、虛勞、關(guān)格、溺毒等，與《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇所指的痰飲病證相似。

1、慢性腎衰與痰飲病證癥候分析第十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治篇》：

“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲；飲后水流脅下，咳唾引痛，謂之懸飲；飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲；咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲”。

“其人喘滿，心下痞堅(jiān)”

“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣”

“卒嘔吐，心下痞，膈間有水”第十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一《金匱要略·水氣病》篇：“寸口脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，既惡寒，水不沾流，走于腸間。?少陰脈緊而沉，緊則為痛，沉則為水，小便即難?！敝赋隽朔问C，腎氣不化而形成水氣病。第十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一肺脾腎功能障礙水液代謝異常痰飲水氣引起相兼為病互相轉(zhuǎn)化停留局部泛溢周身第二十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一慢性腎功能衰竭期常呈現(xiàn)消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、水鈉代謝和酸堿平衡明顯紊亂、以及各種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等全身多系統(tǒng)癥狀。臨床癥狀舌質(zhì)淡白青紫，舌苔白膩、白滑或黃膩，脈細(xì)或細(xì)弦表情呆滯，甚則嗜睡面色萎黃或黧黑頭暈乏力視物模糊顏面、四肢浮腫胸悶納呆，惡心嘔吐尿量減少身體沉重第二十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查：有的腹部脹滿，B超提示腹水；有的胸脅脹滿，肋間飽滿，X片提示胸腔積液；有的咳嗽胸悶、心悸、氣短不能平臥，心臟彩超提示心包積液。慢性腎衰晚期的臨床表現(xiàn)與前面所列痰飲病的大部分癥狀、體征確有許多相同相近之處，且是數(shù)飲并病或合病的癥候表現(xiàn)。第二十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一慢性腎衰是由多種病因綜合作用后形成的，其后期由于脾腎功能衰敗，脾虛無力運(yùn)化水濕，腎虛無力蒸騰氣化，體內(nèi)津液代謝異常脾失統(tǒng)攝，腎失封藏，精微漏泄，精氣血化生不足，五臟失于濡養(yǎng)和溫煦功能衰退；脾虛不能升清，胃虛失于和降，氣機(jī)升降不利，清濁不分，當(dāng)泄不泄，當(dāng)藏不藏，致痰瘀穢濁留滯，阻遏氣機(jī)，閉塞三焦，衍生變癥，危及生命。2、慢性腎衰與痰飲病證的病因病機(jī)及發(fā)病特點(diǎn)探析第二十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一

上焦壅滯則咳嗽、喘促氣逼，或心悸氣短；

中焦氣逆則惡心嘔吐，納呆、口中尿臊味；

下焦不通則二便俱閉，甚至濁毒上泛蒙閉清竅，出現(xiàn)神識昏蒙、呆癡，或引動(dòng)肝風(fēng)而發(fā)作抽搐、驚厥，或入內(nèi)擾亂營血而發(fā)生衄血、便血等癥候。第二十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一慢性腎衰致病特點(diǎn)具有痰飲病證的發(fā)病規(guī)律：(1)痰飲郁閉，氣滯血瘀：痰飲阻滯則易影響氣血運(yùn)行，形成痰氣交阻及痰飲挾瘀的病變。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)慢性腎病逐漸腎組織纖維化及腎小球硬化發(fā)展為腎功能衰竭的變化過程，完全符合痰飲病證由氣病到血病，最終導(dǎo)致痰濁瘀血內(nèi)阻的病理過程。第二十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一(2)痰飲流動(dòng)，致病廣泛，癥候多端：痰隨氣行，無處不到，變化多端，癥狀百出。

從臨床觀察慢性腎衰尿毒癥期臨床癥狀復(fù)雜多樣，除常見內(nèi)科多系統(tǒng)、多臟器的病變外，還常并發(fā)眼科尿毒癥眼底病變、皮膚科尿毒癥性皮炎、骨科的腎性骨病等病變。第二十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一(3)痰飲留伏，病程綿長：痰飲由體內(nèi)津液代謝障礙積聚形成，具有濕性重濁黏滯的致病特點(diǎn)而表現(xiàn)為病勢纏綿，病程漫長。腎系疾病皆具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，并且纏綿難愈，治療困難，逐漸加重發(fā)展為腎功能衰竭。第二十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一(4)痰隨氣升，易擾神明：痰飲內(nèi)停，隨氣上升，阻遏清陽則可內(nèi)閉清竅、擾亂神明，出現(xiàn)一系列神志失常的病證。在腎臟疾病的終末期(尿毒癥)，由于體內(nèi)毒素的刺激，形成尿毒癥性腦病，也?？杀憩F(xiàn)為精神、神志病變，甚至在進(jìn)行腎臟替代(血液透析)治療過程中出現(xiàn)的透析失衡綜合征也常以精神、神志病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)。第二十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一

從腎功能衰竭的癥狀與體征說明慢性腎衰晚期主要表現(xiàn)為:痰濁邪毒滯留或濁陰上逆或濁邪熱化久則濁聚氣滯血瘀。第二十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一其病機(jī)表現(xiàn)是正虛邪實(shí)。

正虛包括肺脾腎虧損，氣血不足等；

邪實(shí)包括痰濕濁毒瘀停積。總病機(jī)可概括為：

虛、濕、痰、毒、瘀濁第三十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一痰飲病證的治療原則張仲景在《金匱要略》云“當(dāng)以溫藥和之”清．陳修園謂六字為金針之度，“所以然者,人之氣血，得溫則宣流”3、慢性腎衰與痰飲病證的證治探析第三十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一

慢性腎衰總的病機(jī)主要為:

脾腎虧虛、濁瘀內(nèi)停。脾腎氣血虧虛，陽氣不足為本；濁、瘀為標(biāo)。

筆者認(rèn)為，治療慢性腎衰也強(qiáng)調(diào)一個(gè)字溫第三十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一

治本重在溫養(yǎng)脾腎，治標(biāo)重在溫化濁邪、溫通血脈，但溫之不可太過。

慢性腎衰治宜標(biāo)本兼顧，主張?jiān)跍仞B(yǎng)脾腎治本的同時(shí)重視祛痰濁行瘀血，常加用祛痰濁行瘀血藥物。

常用的祛痰化濁藥有：藿梗、蘇梗、法夏、竹茹、南星、白術(shù)、陳皮、紫苑等。第三十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一本地區(qū)（南方）氣候潮濕，夏季炎熱，致使邪濁易化熱，故治宜清化濕濁，方藥常選蘇連飲或黃連溫膽湯化裁，必要時(shí)可加用泄?jié)嶂啡绱簏S、六月雪、積雪草、蛇舌草等。

即使是邪從熱化，轉(zhuǎn)化為濁熱證者，在清熱泄?jié)岬耐瑫r(shí)，也要佐以溫藥，如方中加蘇葉、蘇梗、法夏、陳皮、白術(shù)等藥溫化濁邪。因?yàn)樘禎帷駶岵±砘A(chǔ)為陰邪。第三十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一

另在治本方中常加入巴戟天、仙靈脾、肉蓯蓉等溫潤之品，但少用溫燥留守之品。濁邪得溫則化，臨床觀察更有利于濁邪消退。慢性腎衰患者陽氣已虛，邪實(shí)以痰濕濁水飲壅盛停積為主，飲為陰邪，得溫則行，所以無論是中藥內(nèi)服還是外用（灌腸、熏蒸、泡足）等都不能過于苦寒，否則濁邪難化，又?jǐn)∥干禎?。第三十五頁，共四十三頁，編輯?023年，星期一現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎單位高濾過與腎小球硬化及進(jìn)行性腎功能下降有密切關(guān)系，而寒冷又是加重單個(gè)腎單位高濾過的因素之一。因此臨床上強(qiáng)調(diào)“以溫藥和之”完全適用于慢性腎功能衰竭的中醫(yī)治療。第三十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一

《金匱要略方論》中用于治療痰飲病證的方劑均被作為治療慢性腎衰的常用方，常常是數(shù)方聯(lián)合運(yùn)用。

如尿毒癥性心包積液或胸腔積液，咳嗽、胸悶氣逼常用葶藶大棗瀉肺湯加味；

腹水、腹脹、便閉常用己椒藶黃丸加味；

眩暈、嘔吐常苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯和小半夏湯三方合用加減；

排尿困難、尿少及水腫常用腎氣丸合五苓散加減治療等。第三十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一筆者還認(rèn)為此期治療應(yīng)遵循《素問·標(biāo)本病傳論》所述：

“謹(jǐn)察間甚，以意調(diào)之，間者并行，甚者獨(dú)行?！辈∏榉€(wěn)定則標(biāo)本同治，以健脾益腎、泄?jié)峄?；病情重則先治標(biāo)，以藥力專一，起效快，控制病勢。第三十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期一比如：在尿毒癥晚期頻繁嘔吐，藥食不能進(jìn)，病情日趨惡化。此時(shí)藥食格阻，治療應(yīng)以和胃降濁為要，脾胃調(diào)和，水谷漸進(jìn)，藥液能進(jìn)，才能充分發(fā)揮藥物的治療作用，故和胃降濁也是慢性腎衰疾病過程中的一個(gè)重要治法。第三十九頁，共四十三頁，編輯于2