醫(yī)學(xué)燒傷與凍傷八制

醫(yī)學(xué)燒傷與凍傷八制燒傷定義：由熱力、電流、化學(xué)物質(zhì)、激光、放射線等所致的組織傷害。年發(fā)病率約為總?cè)丝?‰-10‰；其中約10%的病人需住院治療。第二次世界大戰(zhàn)日本廣島被原子彈轟炸后，受傷人員中燒傷發(fā)生率高達(dá)75%以上。燒傷臨床分期-急性體液滲出期急性體液滲出期也稱休克期：一般持續(xù)36-48小時(shí)；小面積淺度燒傷，一般不影響全身的有效循環(huán)血量；燒傷面積大而深者，可急劇發(fā)生休克。特點(diǎn)：低血容量休克；傷后2-3小時(shí)最為急劇，8小時(shí)達(dá)高峰，至48小時(shí)逐漸恢復(fù)；補(bǔ)液速度注意先快后慢。燒傷臨床分期-感染期特點(diǎn)：是水腫回收期的主要矛盾；淺度燒傷如處理不當(dāng)，可出現(xiàn)創(chuàng)周炎癥（如蜂窩組織炎）；嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)全身免疫功能低迷，爆發(fā)全身性感染的幾率高；傷后2-3周，損傷組織溶解，可形成燒傷創(chuàng)面膿毒癥。處理：應(yīng)采用早期切痂或削痂手術(shù)，及時(shí)皮膚移植以消滅創(chuàng)面。燒傷臨床分期-修復(fù)期淺度燒傷：可自行修復(fù)，無需皮膚移植深I(lǐng)I°燒傷：靠殘存的上皮島融合修復(fù)III°燒傷：靠皮膚移植修復(fù)上皮島融合修復(fù)皮膚移植修復(fù)傷情判斷-燒傷面積的估算部位占成人體表面積占兒童體表面積頭頸發(fā)部39×1（9%）9+（12-年齡）面部3頸部3雙上肢雙上臂79×2（18%）9×2雙前臂6雙手5軀干軀干前139×3（27%）9×3軀干后13會(huì)陰1雙下肢雙臀59×5+1（46%）9×5+1-（12-年齡）雙大腿21雙小腿13雙足7傷情判斷-燒傷面積的估算手掌法：無論成人或小孩，將五指并攏，其一掌面積為體表面積的1%，若醫(yī)務(wù)人員與病人的手大小相近，可用醫(yī)務(wù)人員的手掌來估計(jì)。傷情判斷-燒傷深度的識(shí)別深度創(chuàng)面愈合時(shí)間愈合方式I°燒傷淺度燒傷表皮淺層紅斑、干燥疼痛或燒灼感皮溫增高3-7天可痊愈短期色素沉著不留疤痕淺II°燒傷淺度燒傷表皮生發(fā)層真皮乳頭層紅腫、水皰疼痛劇烈感覺敏感1-2周表皮生發(fā)層、皮膚附件增生色素沉著深I(lǐng)I°燒傷深度燒傷真皮層創(chuàng)面紅白相間痛覺遲鈍溫度較低3-4周殘存皮膚附件形成上皮小島疤痕修復(fù)III°燒傷深度燒傷全皮層、皮下、肌肉、骨骼蠟白、焦黃甚至炭化痛覺消失3-4周植皮愈合正常皮膚結(jié)構(gòu)I°燒傷淺II°燒傷深I(lǐng)I°燒傷III°燒傷傷情判斷-燒傷嚴(yán)重性分度輕度燒傷：II°燒傷面積10%以下中度燒傷：II°燒傷面積11%-30%；III°燒傷面積10%以下重度燒傷：燒傷總面積31%-50%；III°燒傷面積11%-20%；發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。特重?zé)齻簾齻娣e50%以上；III°燒傷20%以上；存在較重的吸入性損傷、復(fù)合傷等。傷情判斷-吸入性損傷定義：致傷因素不僅有熱力，還有燃燒時(shí)煙霧中含有的大量化學(xué)物質(zhì)，如CO、氰化物等，這些化學(xué)物質(zhì)有局部腐蝕和全身中毒的作用。診斷：燃燒現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)密閉；呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困難，肺部可有哮鳴音；面、頸、口鼻周常有深度燒傷，鼻毛燒傷，聲音嘶啞。治療原則小面積淺表燒傷按外科原則，清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面；大面積深度燒傷的治療應(yīng)注意以下原則：及時(shí)補(bǔ)液，維持呼吸道通暢，糾正休克；早期切除感染源，自、異體皮移植覆蓋創(chuàng)面；控制感染，防治MODS；重視形態(tài)、功能的恢復(fù)?，F(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)送與初期處理迅速脫離熱源；保護(hù)受傷部位；維護(hù)呼吸道通暢；大面積嚴(yán)重?zé)齻缙诒苊忾L途轉(zhuǎn)送，休克期就近治療；必須轉(zhuǎn)送者應(yīng)建立輸液通道，保證呼吸道通暢，留置導(dǎo)尿；穩(wěn)定患者情緒，必要時(shí)給予止痛鎮(zhèn)靜藥物?，F(xiàn)場(chǎng)急救滅火：盡快撲滅火焰、脫去著火或沸液浸漬的衣物，及早冷療（coldtherapy）滅火后處理：檢查生命體征，將病人撤離現(xiàn)場(chǎng)，保持呼吸通暢，鎮(zhèn)靜止痛，初步評(píng)估判斷傷情，簡單包扎，處理復(fù)合傷，補(bǔ)液治療，及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)。入院后的初步處理注意：輕重有別輕度燒傷主要為創(chuàng)面處理，一般可不用抗生素；中、重度燒傷應(yīng)按如下程序處理：了解受傷史、建立輸液通道、留置導(dǎo)尿；清創(chuàng)、評(píng)估、制定輸液計(jì)劃；廣泛大面積燒傷一般采用暴露療法；注射破傷風(fēng)抗毒血清，并用抗生素治療。燒傷的早期處理輕度燒傷的早期處理：一般處理（鎮(zhèn)靜止痛，補(bǔ)液支持，使用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素）創(chuàng)面初期處理（剃去毛發(fā)，清潔創(chuàng)面；淺II°完整水皰予以保留，深I(lǐng)I°水皰應(yīng)移除）包扎療法（超出創(chuàng)周5cm；深度燒傷更換敷料qod）暴露療法（保持環(huán)境清潔，室溫30~32℃，相對(duì)濕度40%，注意滅菌，48h后可形成干痂，配合中草藥制劑或1%磺胺嘧啶銀霜?jiǎng)?、碘伏）燒傷的早期處理中、重度燒傷的早期處理：了解病史，評(píng)估傷情，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；建立靜脈通道，根據(jù)燒傷面積（II，III度）和體重?cái)M定補(bǔ)液計(jì)劃；留置導(dǎo)尿，吸氧或輔助通氣，抗感染治療；病情穩(wěn)定后進(jìn)行創(chuàng)面處理或削痂手術(shù)；包扎療法或暴露療法。燒傷休克-臨床表現(xiàn)與診斷心率增快、脈搏細(xì)弱，聽診心音低弱；脈壓變小，血壓下降；呼吸淺、快；尿量減少（成人每小時(shí)尿量<20ml）；口渴難忍（兒童尤為明顯）；煩躁不安（腦組織缺血、缺氧）；外周靜脈充盈不良、肢端涼（病人訴畏冷）；血液濃縮低血鈉、低蛋白、酸中毒。燒傷休克-補(bǔ)液治療體液療法，先快后慢第一個(gè)24H補(bǔ)液總量第二個(gè)24H補(bǔ)液總量廣泛深度燒傷者，可酌情加用1.25%碳酸氫鈉控制膠體與晶體的比例0.5：1小兒可調(diào)整至0.75：0.75燒傷面積（%）×體重（kg）×1.5生理需要量2000ml（5%GS）（前24H的膠體量+晶體量）×0.5生理需要量2000ml（5%GS）延遲復(fù)蘇燒傷后未予以及時(shí)補(bǔ)液或補(bǔ)液不足，入院時(shí)已有明顯休克者，可在有創(chuàng)血流動(dòng)力指標(biāo)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，在入院2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足按以下公式計(jì)算應(yīng)該補(bǔ)充的液體量，以盡快改善組織灌流，使心輸出量和血壓接近正常水平。燒傷面積（%）×體重（kg）×2.6生理需要量2000ml（5%GS）燒傷面積（%）×體重（kg）×1.0生理需要量2000ml（5%GS）第一個(gè)24h預(yù)計(jì)補(bǔ)液量ml第二個(gè)24h預(yù)計(jì)補(bǔ)液量ml*復(fù)蘇的前2小時(shí)將總量的1/2快速補(bǔ)入，另1/2于余下時(shí)間均勻補(bǔ)入。*于24小時(shí)內(nèi)均勻補(bǔ)入。*以上補(bǔ)液的膠體與電解質(zhì)之比均為1：1。抗休克治療觀察指標(biāo)尿量：成人30-50ml/h為宜；小兒≥1ml/kg/h。臨床表現(xiàn)：病人安靜，無煩躁不安，無明顯口渴。臨床體征：脈搏、心跳有力，脈率＜120次/分；收縮壓＞90mmHg、脈壓＞20mmHg；呼吸平穩(wěn)。燒傷創(chuàng)面的處理I°燒傷：紅斑性炎癥反應(yīng)，能自行消退；小面積淺II°燒傷：保持創(chuàng)面清潔，多能自行愈合；深度燒傷：外用抗菌藥物＋手術(shù)治療（皮膚移植等）；大面積深度燒傷：皮膚移植，可分期分批進(jìn)行手術(shù)。燒傷創(chuàng)面的處理淺度創(chuàng)面的處理I度——止痛和防止再損傷。淺II度——止痛，防止感染，促其早期愈合。深度創(chuàng)面的處理燒傷面積＜10%，早期一次手術(shù)去痂；燒傷面積＞30%，48h后進(jìn)行，每次切除15%~30%為宜。燒傷創(chuàng)面的處理切痂植皮

III度燒傷，手與關(guān)節(jié)的深I(lǐng)I度燒傷。切痂后，立即用自體皮和/或異體（異種）皮全覆蓋，功能部位盡量用大張中厚皮移植。削痂植皮

深I(lǐng)I度燒傷，創(chuàng)面淺者，用抗生素溶液紗布包裹；較深者，大張或郵票狀刃厚自體皮片全覆蓋。蠶食脫痂

即自然脫痂，傷后3周左右。脫痂后盡早植皮全覆蓋，如有感染或侵蝕，需待感染控制，壞死組織脫凈后再行植皮。藥物脫痂

較少采用，多種消化酶（蛋白酶、膠原酶等），中草藥等，每次脫痂面積控制在5%左右。燒傷創(chuàng)面的處理大張中厚自體皮移植多用于手等功能部位、顏面部等，用鼓式或電動(dòng)取皮刀切取自體皮，覆蓋創(chuàng)面，邊緣縫合。瘢痕少，功能和外觀均較好。小片或郵票狀自體皮移植用于中小面積深度燒傷，將較大的刃厚皮片剪成郵票大小，間距0.5~1.0cm移植于創(chuàng)面。瘢痕較少。點(diǎn)狀植皮用于大面積燒傷，易于存活，節(jié)約皮源。將刃厚皮片剪成0.3~0.5cm方形皮片，間距0.5~1.0cm移植于創(chuàng)面。大張異體（種）皮開洞嵌植點(diǎn)狀自體皮

用于廣泛深度燒傷，可擴(kuò)大自體皮面積8~10倍。先將大張開洞（孔徑0.5cm，間距1.0cm）的異體（種）皮移植于創(chuàng)面，縫合包扎，2天后于開洞處嵌植自體皮。燒傷創(chuàng)面的處理微粒皮移植

用于解決自身皮源不足。將自體皮片用剪刀或碎皮機(jī)剪成1mm以下的微小皮粒，制成皮漿，均勻涂布于異體（種）皮真皮面，再移植至創(chuàng)面。網(wǎng)狀皮移植

節(jié)約時(shí)間，攣縮較輕。將切取的大張中厚自體皮，用尖刀或網(wǎng)狀切皮機(jī)上切出密集空洞，拉開成為網(wǎng)狀，擴(kuò)大面積3~6倍，移植于創(chuàng)面。培養(yǎng)表皮細(xì)胞膜片移植

體外培養(yǎng)的異體表皮細(xì)胞膜片的組織結(jié)構(gòu)與正常表皮相似，移植時(shí)將貼附于油紗布的培養(yǎng)表皮細(xì)胞膜片基底面緊貼創(chuàng)面，然后用紗布輕壓固定。感染創(chuàng)面的處理1.及早充分引流，去除壞死組織，盡快封閉創(chuàng)面；2.淺II度創(chuàng)面感染，去除水皰，引流膿液，局部用抗生素紗布濕敷或半暴露；3.脫痂后創(chuàng)面如殘留壞死組織，先濕敷浸泡，促其脫落；或先植異體（種）皮，待創(chuàng)面清潔后再植自體皮；感染創(chuàng)面的處理4.表淺的綠膿桿菌感染，10%磺胺咪隆、1%磺胺嘧啶銀、0.1%慶大霉素等抗生素紗布半暴露；侵襲性感染，加強(qiáng)全身抗感染，局部用10%磺胺咪隆，并切除焦痂或壞死組織，植皮封閉創(chuàng)面。5.淺表的真菌感染，2.5%碘酒或1%甲紫涂擦焦痂，碘甘油涂肉芽創(chuàng)面；侵襲性感染，全身支持，局部和全身使用抗真菌藥物；如發(fā)生肌肉廣泛壞死者，可考慮截肢。燒傷全身性感染病因：廣泛的皮膚屏障被破壞；大量壞死組織和滲出形成微生物的培養(yǎng)基；腸粘膜屏障應(yīng)激性損害，腸道微生物、內(nèi)毒素移位；吸入性損傷后，繼發(fā)肺部感染；長時(shí)間靜脈輸液，靜脈導(dǎo)管感染。燒傷全身性感染-診斷體溫驟升或驟降白細(xì)胞計(jì)數(shù)驟升或驟降性格改變，興奮、出現(xiàn)幻覺，也可表現(xiàn)為淡漠；創(chuàng)面驟變，每克組織細(xì)菌定量＞10^5；食欲減退、惡心等消化不良癥狀；心率加快，呼吸急促，血壓下降；血液細(xì)菌培養(yǎng)和測(cè)定血漿內(nèi)毒素含量。燒傷全身性感染-防治積極防治休克：減輕休克程度，縮短休克過程；營養(yǎng)支持：補(bǔ)充足夠熱量，糾正貧血和低蛋白血癥；可選口服、腸飼并輔以靜脈營養(yǎng)；維持水與電解質(zhì)平衡：防治低鉀血癥、酸中毒等；免疫治療：高價(jià)免疫球蛋白、抗綠膿桿菌免疫血漿等；燒傷全身性感染-防治及時(shí)消除和杜絕感染源：盡早切除焦痂防治休克、減輕腸道缺血缺氧損害防治化膿性靜脈炎、呼吸道、泌尿道感染等；使用抗生素時(shí)機(jī)：①體液滲出與回收階段；②廣泛溶痂階段；③發(fā)生全身性感染；④圍手術(shù)期；⑤并發(fā)其他感染性疾?。粺齻硇愿腥?防治無菌隔離：限制人員進(jìn)入；注意無菌操作和污物處理等；精心護(hù)理：保持焦痂干燥與完整；加強(qiáng)管道護(hù)理與心理護(hù)理。燒傷常見內(nèi)臟并發(fā)癥肺部并發(fā)癥：居燒傷后并發(fā)癥之首，多發(fā)生于傷后2周內(nèi)；其中肺部感染、肺水腫和肺不張最為常見；預(yù)防為主，加強(qiáng)呼吸道管理并選用有效抗生素等。心功能不全（休克心）：因缺血缺氧和失控性炎癥反應(yīng)造成心肌損害所致；平穩(wěn)渡過休克期和防治感染是治療的關(guān)鍵。腎功能不全：多因休克和全身性感染引起；在解除病因的同時(shí)有效擴(kuò)容、堿化尿液。燒傷應(yīng)激性潰瘍：出血和穿孔多在傷后1-3周；避免嚴(yán)重休克和膿毒癥，給予抑酸、胃粘膜保護(hù)劑；必要時(shí)手術(shù)治療。腦水腫：全身性充血水腫、缺氧、酸中毒、感染等原因所致；表現(xiàn)為嘔吐、興奮、抽搐，嚴(yán)重者因腦疝突然死亡；控制補(bǔ)液，應(yīng)用利尿劑、脫水劑，保持呼吸道通暢。思考題病例患者，男，45歲，面部、雙下肢包括雙臀部，軀干前面、會(huì)陰部燒傷。入院時(shí)面部紅腫、水皰，雙下肢包括雙臀部創(chuàng)面紅白相間，無痛感。軀干前面、會(huì)陰部創(chuàng)面蠟白，有焦痂。當(dāng)時(shí)血壓90/50mmHg，心率110bpm，呼吸困難，兩肺有濕羅音。此患者燒傷面積與嚴(yán)重度？如何治療？電燒傷定義：與電源直接接觸所致的燒傷。特點(diǎn)：損害程度與組織電阻大小有關(guān)（骨＞脂肪＞皮膚＞肌腱＞肌肉＞血管＞神經(jīng)），比如骨骼周圍出現(xiàn)“套袖式”壞死；損害程度與皮膚的厚薄和干濕情況有關(guān)；血管易受損，血栓可造成組織進(jìn)行壞死和繼發(fā)性血管破裂；電流通過肢體引發(fā)攣縮，關(guān)節(jié)處出現(xiàn)“跳躍式”深度燒傷；電流通過心、腦等重要器官，后果較重。電燒傷-臨床表現(xiàn)全身性損害：輕者惡心、心悸、頭暈或短暫意識(shí)障礙；重者昏迷，呼吸、心跳驟停。局部性損害：電流通過人體形成“入口”和“出口”；入口處損傷較重，常炭化，損傷范圍外小內(nèi)大，無明顯壞死層面，局部滲出嚴(yán)重，鄰近血管損害造成進(jìn)行性壞死。入口↓出口↑電燒傷-治療現(xiàn)場(chǎng)急救：切斷電源；心肺復(fù)蘇；心電監(jiān)護(hù)。液體復(fù)蘇：早期補(bǔ)液量應(yīng)高于一般燒傷；補(bǔ)充碳酸氫鈉堿化尿液，可用甘露醇利尿。清創(chuàng)：手術(shù)治療，包括筋膜切開減壓、皮瓣修復(fù)或皮膚移植；備止血帶和止血包，防止血管繼發(fā)性破裂；早期全身應(yīng)用較大劑量的抗生素，注射破傷風(fēng)抗毒素。案例分析1患者，男性，31歲，2000年1月10日因高壓電擊傷軀干右腋下、右上肢雙下肢15％III度收治入院。入院時(shí)情況：右肩背、腋下大片焦痂，胸大肌、背闊肌、前鋸肌外露，右上肢末梢循環(huán)尚可，感覺、運(yùn)動(dòng)功能差，雙小腿中下1/3以下均為環(huán)形III度焦痂，趾端無血運(yùn)。入院后于1月12日行右小腿中段截肢、右腋清創(chuàng)、胸大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，于1月20日行左小腿中段截肢術(shù)。術(shù)后右上肢功能恢復(fù)良好，抬肘、抬腕功能恢復(fù)，生活基本自理，康復(fù)出院。①②③④案例分析2患者，男性，33歲。2001年2月23日因四肢高壓電擊傷1小時(shí)入院。入院時(shí)神志清，呼吸平穩(wěn)，雙手屈曲畸形，雙手背表皮焦黃炭化，創(chuàng)面干，無痛覺，雙側(cè)腕部腫脹，右手指端青紫。入院即行右前臂右腕筋膜切開減壓術(shù)，指端血運(yùn)恢復(fù)；于2月27日在全麻下行四肢清創(chuàng)、右腕腹部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。術(shù)后患者右手感覺恢復(fù)良好，腕部及手指屈伸運(yùn)動(dòng)均有不同程度恢復(fù)。①②③④化學(xué)燒傷定義：由于化學(xué)物質(zhì)導(dǎo)致的燒傷。特點(diǎn)：某些化學(xué)物質(zhì)在接觸人體后，除立即損傷外，還可繼續(xù)侵入或被吸收，導(dǎo)致進(jìn)行性局部損害或全身性中毒。損害程度：與化學(xué)物質(zhì)的性質(zhì)、劑量、濃度和接觸時(shí)間長短有關(guān)化學(xué)燒傷-處理原則立即解脫被化學(xué)物質(zhì)浸漬的衣物；大量清水沖洗；早期輸液治療；加用利尿劑排出毒性物質(zhì)；選用相應(yīng)的解毒劑或?qū)箘Ｋ釤齻Ｒ姀?qiáng)酸（硫酸、鹽酸、硝酸）燒傷特點(diǎn)：使組織蛋白凝固而壞死，使組織脫水；不形成水皰，皮革樣成痂，一般不向深部侵蝕。腐蝕性酸（氫氟酸）燒傷：穿透性強(qiáng)，溶解脂質(zhì)，擴(kuò)大與加深的損害作用特重。處理：大量清水沖洗后，用5%-10%葡萄糖酸鈣+1%普魯卡因創(chuàng)周浸潤注射，使氫氟酸化合為氟化鈣，限制其繼續(xù)擴(kuò)散與侵入。堿燒傷特點(diǎn)：強(qiáng)堿（氫氧化鈉、氫氧化鉀）能皂化脂肪并產(chǎn)熱，繼續(xù)損傷組織，并向深處穿透；疼痛劇烈，創(chuàng)面擴(kuò)大、加深，愈合慢。處理：大量清水沖洗；深度燒傷應(yīng)早期切痂與植皮；氫氧化鈣和電石遇水產(chǎn)熱，應(yīng)在清水沖洗前盡量除去皮膚上的殘留藥物。磷燒傷特點(diǎn)：磷與空氣接觸后自燃；磷是細(xì)胞漿毒物，能引起肝、腎、心、肺損傷。處理：將傷處浸入水中隔絕氧氣；在水下移除殘余磷粒，用1%硫酸銅涂布，可形成無毒的磷化銅，便于識(shí)別和移除；忌用油質(zhì)敷料，適用3%-5%碳酸氫鈉濕敷包扎；深度創(chuàng)面盡早切除與植皮。冷傷定義：機(jī)體遭受低溫侵襲所引起的局部或全身性損傷。非凍結(jié)性冷傷凍結(jié)性冷傷非凍結(jié)性冷傷定義：人體接觸10℃以下、冰點(diǎn)以上的低溫，加上潮濕條件所造成的損傷，包括凍瘡、戰(zhàn)壕足、水浸足（手）等。凍瘡戰(zhàn)壕足非凍結(jié)性冷傷-臨床表現(xiàn)在濕冷環(huán)境中局部復(fù)溫后冷傷治愈后動(dòng)脈痙攣血管收縮血流滯緩影響代謝感覺缺失血管擴(kuò)張感覺異常燒灼樣疼痛局部水腫起皰潰瘍組織壞死對(duì)寒冷敏感受冷刺激后肢端發(fā)紫非凍結(jié)性冷傷-預(yù)防和治療配備防寒、防水服裝；外用防凍瘡霜?jiǎng)?；避免局部摩擦以防加重?fù)p傷或繼發(fā)感染；破潰者可涂抹含抗菌藥物的軟膏；使用鈣通道阻滯劑可改善癥狀；改善局部與全身循環(huán)；凍結(jié)性冷傷定義：由冰點(diǎn)以下低溫所造成的損傷，包括局