慢性腎臟病的血脂管理

關(guān)于慢性腎臟病的血脂管理第一頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

慢性腎臟病進(jìn)展的原因一、CKD的自然病程二、影響CKD進(jìn)展的因素：

1、年齡,性別,種族,基因等不可控因素；2、引發(fā)CKD的起始因素；3、影響CKD預(yù)后和進(jìn)程的可控因素：蛋白尿、高血壓、血糖、血脂、肥胖、高尿酸血癥及吸煙等不良生活習(xí)慣第二頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一脂代謝紊亂脂代謝紊亂既是CKD的臨床表現(xiàn)，又是導(dǎo)致靶器官損害的危險(xiǎn)因素血脂管理既是治療CKD的基礎(chǔ)，也是改善預(yù)后的關(guān)鍵之一CKD與脂質(zhì)紊亂第三頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一提綱CKD患者血脂紊亂特點(diǎn)血脂紊亂對(duì)CKD的影響KDIGO新指南第四頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一血脂異常在腎臟病病人中的發(fā)生率第五頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

慢性腎臟病時(shí)的脂質(zhì)代謝紊亂膽固醇合成與代謝異常甘油三酯的合成異常HDL代謝異常富含TG脂蛋白的代謝異常LDL代謝異常第六頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

慢性腎臟病時(shí)的脂質(zhì)代謝紊亂CKD患者沒(méi)有一個(gè)安全的血脂濃度CKD患者存在全身或局部的微炎癥狀態(tài)，引起膽固醇代謝失衡，脂質(zhì)在腎沉積，引起或加重腎損害；Ch、TG、HDL、LDL代謝異常CKD繼發(fā)的脂質(zhì)代謝紊亂的不典型性和特殊性LDL-C濃度可不增高，但小顆粒、高密度LDL組分明顯增高；細(xì)胞內(nèi)膽固醇代謝存在明顯紊亂，動(dòng)脈硬化發(fā)生率、死亡率明顯上升；第七頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一慢性腎功不全及透析患者血脂紊亂主要表現(xiàn)為Ⅳ型高脂血癥，TG中度↑；膽固醇量變化可以不明顯，主要表現(xiàn)為質(zhì)的改變；患者血清膽固醇水平越低，心血管疾病死亡率反而增高，呈“U”型曲線；HD、PD患者脂質(zhì)譜有所不同

第八頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一提綱CKD患者血脂紊亂特點(diǎn)血脂紊亂對(duì)CKD的影響KDIGO新指南第九頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一脂代謝紊亂與腎臟病脂代謝紊亂是CKD的一種臨床表現(xiàn)，一種伴隨的生化改變，一種結(jié)果。脂代謝紊亂是CKD的一種病因，一種進(jìn)展因素，更是CKD中CVD進(jìn)展的重要因素。傳統(tǒng)觀念

今日觀點(diǎn)第十頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

LDLLp(a)VLDLHDL2乳糜微粒CMIDLCM殘粒脂代謝紊亂與CKD間因果關(guān)系脂代謝紊亂腎臟損傷CKD本身可引起高脂血癥高脂血癥也可導(dǎo)致腎臟損害以及原有腎臟病加重第十一頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一脂質(zhì)對(duì)慢性腎病進(jìn)展的影響原發(fā)性脂質(zhì)疾病糖尿病營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病感染慢性炎癥異常脂質(zhì)血癥炎癥AGEs氧化應(yīng)激氧化LDL糖化LDL小密度LDLIDL、VLDL脂蛋白a異常的HDL腎小球損害腎病第十二頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一脂代謝紊亂增加CKD的CVD風(fēng)險(xiǎn)17,898例研究對(duì)象，隨訪10.5年高TC和TG血癥心血管相關(guān)事件風(fēng)險(xiǎn)升高JAmSocNephrol16(2):529–38.第十三頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一心血管事件的發(fā)病率隨CKD的進(jìn)展顯著增加0403020102.113.6511.2921.8036.60≥6045-5930-4415-29<15GFRCV事件發(fā)生率（%）Circulation.2003;108:2154-69AnnInternMed.2001;134:629-636-14-第十四頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一脂代謝紊亂增加透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)

炎癥/營(yíng)養(yǎng)不良亞組分析：TC水平與透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)第十五頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一普通人群橫斷面調(diào)查證實(shí)：

脂代謝紊亂增加CKD患病風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自美國(guó)NHANESⅢ7,832例成年人低HDL-C和高甘油三酯血癥增加CKD患病風(fēng)險(xiǎn)

第十六頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

普通人群隊(duì)列研究證實(shí)：

脂代謝紊亂增加CKD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)美國(guó)10,096例非糖尿病成年人群，隨訪9年以eGFR<60mL/min/1.73m2定義CKD高甘油三酯和低HDL-C血癥是CKD發(fā)生的危險(xiǎn)因素.第十七頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一提綱CKD患者血脂紊亂特點(diǎn)血脂紊亂對(duì)CKD的影響KDIGO新指南第十八頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一2013年11月KDIGO血脂管理臨床實(shí)踐指南發(fā)布適用于所有CKD患者，包括成人和兒童（非透析、透析和腎移植）新指南共13項(xiàng)推薦內(nèi)容KDIGO血脂管理指南強(qiáng)調(diào)

CKD患者需規(guī)范控制血脂第十九頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.成人CKD患者血脂質(zhì)狀態(tài)的評(píng)估1.1對(duì)新確診的CKD成人患者（包括維持性透析或腎移植的患者），推薦進(jìn)行血脂質(zhì)譜評(píng)估（總膽固醇、LDL-C、HDL-C、甘油三酯）（1C）KDIGO指南：成人部分1.2對(duì)大部分CKD患者（包括透析、腎移植）不需要隨訪檢測(cè)血脂（未分級(jí)）第二十頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一CKD分期第二十一頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一2.成人CKD患者降膽固醇藥物應(yīng)用2.1.1：對(duì)年齡≥50歲、eGFR<60ml/min/1.73m2但未透析或腎移植（G3a-G5）的患者，推薦應(yīng)用他汀類藥物或他汀聯(lián)合依折麥布治療（1A）KDIGO指南：成人部分2.1.2：對(duì)年齡≥50且eGFR≥60ml/min/1.73m2的CKD患者（G1-G2），推薦應(yīng)用他汀類藥物

（1B）2.2：對(duì)年齡為18～49歲、未透析亦未腎移植的CKD患者，如伴有冠心?。ㄐ墓；蚬诿}重建術(shù)）、糖尿病、既往缺血性卒中、10年間發(fā)生冠心病死亡或非致命性心梗風(fēng)險(xiǎn)>10%，則建議應(yīng)用他汀類治療

（2A）2.3.1：對(duì)維持性透析的CKD患者，不建議使用他汀類或他汀類聯(lián)合依折麥布治療

（2A）2.3.2：對(duì)開(kāi)始透析時(shí)已經(jīng)使用他汀類或他汀類聯(lián)合依折麥布治療的患者，建議繼續(xù)應(yīng)用上述藥物

（2C）2.4：對(duì)成人腎移植患者，建議應(yīng)用他汀類治療

（2B）第二十二頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

強(qiáng)調(diào)他汀類治療，

高危人群?jiǎn)?dòng)治療更加積極SHARP研究(TheStudyofHeartandRenalProtection)結(jié)果：與安慰劑相比，辛伐他汀和依折麥布聯(lián)合治療可降低GFR3a-5期患者主要?jiǎng)用}硬化事件風(fēng)險(xiǎn)（冠心病死亡、心肌梗死、缺血性卒中）第二十三頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一他汀類顯著降低

CKD患者的心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)NakamuraH,etal.Atherosclerosis.2009Oct;206(2):512-7.48%73%-24-第二十四頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一KDIGO血脂管理指南冠心病死亡或非致命性心梗10年風(fēng)險(xiǎn)往往被用作冠心病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并且以其超過(guò)10%作為降脂治療的閾值。在年齡大于50歲的CKD患者中，冠心病死亡或非致命性心梗10年風(fēng)險(xiǎn)均大于10%。第二十五頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一2.成人CKD患者降膽固醇藥物應(yīng)用2.1.1：對(duì)年齡≥50歲、eGFR<60ml/min/1.73m2但未透析或腎移植（G3a-G5）的患者，推薦應(yīng)用他汀類藥物或他汀聯(lián)合依折麥布治療（1A）KDIGO指南：成人部分2.1.2：對(duì)年齡≥50且eGFR≥60ml/min/1.73m2的CKD患者（G1-G2），推薦應(yīng)用他汀類藥物

（1B）2.2：對(duì)年齡為18～49歲、未透析亦未腎移植的CKD患者，如伴有冠心?。ㄐ墓；蚬诿}重建術(shù)）、糖尿病、既往缺血性卒中、10年間發(fā)生冠心病死亡或非致命性心梗風(fēng)險(xiǎn)>10%，則建議應(yīng)用他汀類治療

（2A）2.3.1：對(duì)維持性透析的CKD患者，不建議使用他汀類或他汀類聯(lián)合依折麥布治療

（2A）2.3.2：對(duì)開(kāi)始透析時(shí)已經(jīng)使用他汀類或他汀類聯(lián)合依折麥布治療的患者，建議繼續(xù)應(yīng)用上述藥物

（2C）2.4：對(duì)成人腎移植患者，建議應(yīng)用他汀類治療

（2B）第二十六頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一對(duì)透析患者的四大研究顯示

強(qiáng)化降脂治療對(duì)于改善預(yù)后并不確切ALERT研究：AssessmentofLescolinRenalTransplantation4D研究：DieDeutscheDiabetesDialyseStudieAURORA研究：AStudytoEvaluatetheUseofRosuvastatininSubjectsonRegularHemodialysis:AnAssessmentofSurvivalandCardiovascularEventsSHARP研究：TheStudyofHeartandRenalProtection第二十七頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

他汀類藥物調(diào)脂治療問(wèn)世以來(lái)，在冠心病的一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防的作用無(wú)可替代強(qiáng)化降低LDL-C水平是預(yù)防心血管事件發(fā)生和CVD死亡發(fā)生的基礎(chǔ)對(duì)ESRD的保護(hù)作用有限，why？第二十八頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

他汀對(duì)ESRD臨床獲益有限的可能原因CKD患者存在許多其他心血管危險(xiǎn)因素（貧血、炎癥、血管鈣化、氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能障礙、CKD-MBD等）在綜合因素作用下，CKD（ESRD）患者的心血管病理基礎(chǔ)與冠心病不同，心臟及血管常有嚴(yán)重鈣化他汀類對(duì)鈣化性斑塊的作用有限第二十九頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一2.成人CKD患者降膽固醇藥物應(yīng)用2.1.1：對(duì)年齡≥50歲、eGFR<60ml/min/1.73m2但未透析或腎移植（G3a-G5）的患者，推薦應(yīng)用他汀類藥物或他汀聯(lián)合依折麥布治療（1A）KDIGO指南：成人部分2.1.2：對(duì)年齡≥50且eGFR≥60ml/min/1.73m2的CKD患者（G1-G2），推薦應(yīng)用他汀類藥物

（1B）2.2：對(duì)年齡為18～49歲、未透析亦未腎移植的CKD患者，如伴有冠心病（心?；蚬诿}重建術(shù)）、糖尿病、既往缺血性卒中、10年間發(fā)生冠心病死亡或非致命性心梗風(fēng)險(xiǎn)>10%，則建議應(yīng)用他汀類治療

（2A）2.3.1：對(duì)維持性透析的CKD患者，不建議使用他汀類或他汀類聯(lián)合依折麥布治療

（2A）2.3.2：對(duì)開(kāi)始透析時(shí)已經(jīng)使用他汀類或他汀類聯(lián)合依折麥布治療的患者，建議繼續(xù)應(yīng)用上述藥物

（2C）2.4：對(duì)成人腎移植患者，建議應(yīng)用他汀類治療

（2B）第三十頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

他汀類每日劑量推薦mg/d第三十一頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一2014年最新薈萃分析：

未顯示阿托伐他汀相關(guān)腎臟不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加研究觀察阿托伐他汀治療對(duì)比安慰劑，或高劑量對(duì)比低劑量對(duì)腎臟相關(guān)不良事件(SAEs)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響。主要終點(diǎn)為120天內(nèi)的腎臟相關(guān)不良事件在24項(xiàng)阿托伐他汀與安慰劑的對(duì)照研究中，腎臟相關(guān)不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著差異(0.04%vs0.10%,p=0.162)AmJCardiol.2014Apr3Highvs.LowDosestatinsTrial2443914449TreatmentEventsNControlEventsNIDEALTNTPROVEITTIMI/AtoZ0499525006224364214295Statinsvs.PlaceboPooledplacebotrails41034598945OR(95%CI)1.95(0.20,18.77)0.14(0.01,2.17)1.03(0.57,1.88)0.40(0.13,1.19)FavorstreatmentFavorsControls第三十二頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

他汀類藥物治療CKD的理論依據(jù)降脂作用帶來(lái)的腎臟益處抗炎作用抗細(xì)胞增殖作用免疫調(diào)節(jié)作用減少細(xì)胞外基質(zhì)抗氧化作用

NephrolDialTr2011,26(2):407-410第三十三頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

他汀類藥物治療CKD的預(yù)期臨床獲益改善脂代謝紊亂減少CVD事件降低蛋白尿延緩腎臟病進(jìn)展第三十四頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一3.兒童CKD患者的血脂質(zhì)狀態(tài)評(píng)估3.1：對(duì)新近確診的兒童CKD患者（包括維持性透析、腎移植患兒），推薦進(jìn)行脂質(zhì)譜評(píng)估（總膽固醇、LDL-C、HDL-C、甘油三酯）（1C）KDIGO指南：兒童部分3.2：對(duì)CKD兒童（透析、腎移植），建議每年隨訪空腹血脂水平

（未分級(jí)）4.兒童CKD患者降膽固醇藥物治療4.1：對(duì)年齡小于18歲的CKD兒童（包括維持性透析、腎移植患兒），不建議使用他汀類或他汀類聯(lián)合依折麥布治療

（2C）第三十五頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一5.成人CKD患者降TG治療建議KDIGO指南：TG部分5.1：成人CKD患者伴高TG時(shí)（包括維持性透析、腎移植患者），建議改變生活方式療法（2D）6.兒童CKD降TG治療建議6.1：對(duì)CKD兒童伴高TG（包括維持性透析、腎移植患兒），建議改變生活方式療法（2D）第三十六頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一2011歐洲血脂指南：

推薦他汀用于CKD患者以降低CVD風(fēng)險(xiǎn)EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818CKD是CAD等危癥，降LDL-C治療是首要推薦目標(biāo)(ⅠA證據(jù))降低LDL-C可降低CKD患者CVD風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)被推薦(Ⅱa證據(jù))他汀被推薦用以適度延緩腎功能減退，從而預(yù)防發(fā)展到需透析治療的終末期腎病(ⅡaC證據(jù))鑒于他汀對(duì)病理性蛋白尿

(>300mg/d)的有益作用，對(duì)2-4期CKD患者應(yīng)考慮使用他汀(Ⅱa證據(jù))對(duì)中重度CKD患者，他汀單獨(dú)使用或與其他藥物聯(lián)合治療應(yīng)使LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dL)

(ⅡaC證據(jù))CAD(coronaryarterydisease)：冠狀動(dòng)脈疾病第三十七頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一2014NICE指南：專篇探討CKD人群

ASCVD一級(jí)/二級(jí)預(yù)防針對(duì)有或無(wú)心血管疾病以及糖尿病和慢性腎臟?。–KD）的人群內(nèi)容涉及：CVD的風(fēng)險(xiǎn)