護(hù)理資料培訓(xùn)課件 氣道管理技術(shù)

危重患者的氣道管理airwaymanagement

主任護(hù)師--秦運(yùn)儉病例討論入院后護(hù)士遵醫(yī)囑予患者氧療，該怎樣管理此類(lèi)患者的氣道？患者病情惡化，立即進(jìn)行氣管插管，呼吸機(jī)支持。如何管理人工氣道？

患者王某，男，65歲，吸煙40年，慢性咳嗽咳痰35年，10年前診斷為慢性支氣管炎，1天前受涼后咳嗽、咳痰，痰液黃色，量多，感呼吸困難，以“COPD”收入院。入院時(shí)患者神志清楚，呼吸困難明顯，口唇發(fā)紺；ABG結(jié)果：PaO258mmHg,PaCO258mmHg，pH7.28,HCO331mmol/L,Sao288%目錄|CONTENTS一般氣道管理人工氣道簡(jiǎn)介人工氣道分類(lèi)人工氣道建立人工氣道管理呼吸系統(tǒng)概況喉(C3-C6)(C6-T4)=10-15CM一般氣道管理ABCDEF合理氧療。（鼻導(dǎo)管/普通面罩/文丘里面罩/儲(chǔ)氧面罩）維持氣道通暢。定時(shí)變換臥位。病室環(huán)境。維持患者機(jī)體水平衡。合理的體位，防止返流、誤吸。無(wú)人工氣道患者維持氣道通暢的方法：對(duì)于清醒患者應(yīng)協(xié)助并鼓勵(lì)咳嗽、排痰和深呼吸。不能自行咳痰者應(yīng)進(jìn)行人工吸引?；杳?、全麻未醒者頭偏向一側(cè)，防誤吸。對(duì)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫且長(zhǎng)期臥床患者，采用合理的體位護(hù)理，并結(jié)合胸部理療。對(duì)于危重患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行霧化治療。緊急情況采用開(kāi)放氣道手法以暫時(shí)維持氣道通暢。一般氣道管理人工氣道簡(jiǎn)介建立人工氣道的目的

：保證呼吸道的通暢；保護(hù)氣道，預(yù)防誤吸；便于呼吸道分泌物的清除；為機(jī)械通氣提供封閉通道。人工氣道：是指經(jīng)口、鼻或直接經(jīng)氣管置入導(dǎo)管而形成的呼吸通道，以輔助患者通氣及進(jìn)行肺部疾病的治療。人工氣道分類(lèi)不確定人工氣道

手法開(kāi)放氣道口咽通氣道舌后墜導(dǎo)致的上呼吸道梗阻癲癇大發(fā)作或抽搐鼻咽通氣道舌后墜導(dǎo)致的上呼吸道梗阻面罩呼吸球人工呼吸喉罩氣管食管聯(lián)合氣管插管確定人工氣道氣管插管氣管切開(kāi)人工氣道分類(lèi)單擊添加段落標(biāo)題此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語(yǔ)言風(fēng)格。單擊添加段落標(biāo)題此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語(yǔ)言風(fēng)格。

托頜法仰頭提頦法手法開(kāi)放氣道常用仰頭提頦法、托頜法；不確定人工氣道：鼻咽通氣道主要用于保持鼻咽部氣道通暢，刺激較小；口咽通氣管：通常呈“S”形，橫截面呈管狀或“工”型，可以通氣。鼻咽通氣管形狀類(lèi)似氣管導(dǎo)管，較短。它們是最簡(jiǎn)單的氣道輔助物，易于插入，其作用在于防止舌后墜。人工氣道分類(lèi)口咽通氣道主要用于昏迷或神智不清的患者；不確定人工氣道：口咽通氣道的結(jié)構(gòu)面罩通氣面罩輔助/控制呼吸：潮氣量6-8ml/kg吹氣時(shí)間﹥2秒必要時(shí)放置口咽或鼻咽通氣道人工氣道分類(lèi)EC手法固定帶不確定人工氣道：喉罩（LMA）：

將LMA插入咽喉部，氣囊充氣后能在喉周?chē)纬梢粋€(gè)密封圈，既可以自主呼吸，也可以連接簡(jiǎn)易呼吸器或呼吸機(jī)。禁忌癥：返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)者張口度過(guò)?。憨?cm咽喉部感染咽喉部血管瘤咽喉部損傷通氣壓力需要﹥25cmH2O的慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人人工氣道分類(lèi)不確定人工氣道：聯(lián)合導(dǎo)管有兩個(gè)管腔（食道腔和氣管腔）和兩個(gè)氣囊（喉部的遠(yuǎn)端和近端）組成，在其中段（兩個(gè)氣囊之間）有多個(gè)通氣的側(cè)孔，插入后的位置正好對(duì)著喉的入口。由于它獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)被ASA推薦為在插管和通氣都發(fā)生困難的緊急情況下可選用的方法之一。在建立可靠的氣道之前提供挽救生命的緊急通氣和氧合的臨時(shí)性氣道。

人工氣道分類(lèi)食道－氣管聯(lián)合導(dǎo)管

不確定人工氣道：氣管插管

將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管經(jīng)聲門(mén)置入氣管的技術(shù)；適應(yīng)癥：氣道阻塞時(shí)保持呼吸道通暢，消除氣管內(nèi)分泌物呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行機(jī)械通氣呼吸心臟驟停行心肺復(fù)蘇氣管內(nèi)麻醉及氣管內(nèi)給藥提供條件特殊部位手術(shù)難以保持呼吸道通暢者人工氣道分類(lèi)確定性人工氣道：人工氣道分類(lèi)確定性人工氣道：氣管切開(kāi)氣管切開(kāi)指征:（1)合并呼吸道燒傷，有發(fā)生咽部、喉部及下呼吸道阻塞可能者(2)頭頸部深Ⅱ度以上燒傷，頸部出現(xiàn)嚴(yán)重水腫，壓迫呼吸道發(fā)生呼吸困難者(3)伴有胸部深Ⅱ度以上燒傷，焦痂妨礙呼吸運(yùn)動(dòng)者(4)下呼吸道分泌物多而粘稠，不宜排出者(5)合并顱腦損傷，出現(xiàn)昏迷者(6)需要正壓呼吸或全麻，但不便經(jīng)口插管者。

環(huán)甲膜穿刺適應(yīng)癥：1.急性上呼吸道梗阻。2.喉源性呼吸困難（如白喉、喉頭水腫等）。3.頭面部嚴(yán)重外傷。4.氣管插管有禁忌或病情緊急而需快速開(kāi)放氣道時(shí)。禁忌癥：出血傾向喉部、環(huán)甲膜以下的氣道梗阻人工氣道分類(lèi)確定性人工氣道：口咽通氣道的使用選擇合適的口咽通氣道，長(zhǎng)度:測(cè)量方法為嘴角至耳垂或下頜骨，將床放平，使患者頭后仰。近端：兩唇和上下牙齒之間遠(yuǎn)端：舌和咽后壁之間寬度：接觸上下頜2-3顆牙齒人工氣道建立口咽通氣道的使用口咽通氣道插入方法：前提：吸凈口腔及咽部分泌物順插法：在舌拉鉤或壓舌板的協(xié)助下，將口咽通氣道放入口腔。反插法：口咽通氣道的咽彎曲部朝上插入口腔，當(dāng)將其前端接近口咽后壁時(shí)，將其旋轉(zhuǎn)180°成正位，并用雙手拇指向下推送至合適的位置。測(cè)試人工氣道是否通暢，防止舌或唇夾置于牙和口咽通氣道之間。人工氣道建立2，鼻咽通氣道放置操作要點(diǎn)1，插入前認(rèn)真檢查患者的鼻腔，確定其大小和形狀、是否有鼻息肉或明顯的鼻中隔偏移等。2，選擇合適型號(hào)的鼻咽通氣道，長(zhǎng)度估計(jì)方法為：從耳垂至鼻尖的距離+1英寸或從鼻尖至外耳道口的距離。3，將鼻咽通氣道的彎曲面對(duì)著硬腭放入鼻腔，隨腭骨平面向下推送至硬腭部，直至在鼻咽部后壁遇到阻力。4，在鼻咽部，鼻咽通氣道必須彎曲60°-90°才能向下到達(dá)口咽部。5，將鼻咽通氣道插入至足夠深度后，如果病人咳嗽或抗拒，應(yīng)將其后退1-2cm。人工氣道建立錯(cuò)誤正確人工氣道建立將喉罩頂向硬顎方向1，注意腕部的彎曲喉罩置入法將喉罩向下滑入2、同時(shí)伸展食指食指向另一只手方向用力3、形成對(duì)抗壓力人工氣道建立喉罩置入法將喉罩向下滑入5、固定導(dǎo)管外端同時(shí)移出食指向咽下部推送4、直至遇到阻力6、可見(jiàn)導(dǎo)管自動(dòng)向外退出約1.5cm成年女性7.5～8.0mm成年男性8.0～8.5mm２歲以上兒童管腔內(nèi)徑＝４＋年齡／４（ｍｍ）010203人工氣道建立氣管導(dǎo)管的選擇應(yīng)按年齡選擇導(dǎo)管型號(hào)，但應(yīng)上下各備一型號(hào)，以備萬(wàn)一。A.以右手提起下頜，并將喉鏡繼續(xù)向前推進(jìn)，直至看見(jiàn)會(huì)厭為止。50%B.左手持喉鏡自右口角放入口腔，將舌推向左方，然后徐徐向前推進(jìn)，顯露懸雍垂，50%C.左手稍用力將喉鏡略向前推進(jìn)，使窺視片前端進(jìn)入舌根與會(huì)厭角內(nèi)，然后將喉鏡向上、向前提起，即可顯露聲門(mén)。50%D.右手執(zhí)氣管導(dǎo)管后端，使其前端自口右角進(jìn)入口腔，對(duì)著聲門(mén)，以一旋轉(zhuǎn)的力量輕輕經(jīng)聲門(mén)插入氣管。50%人工氣道建立人工氣道建立人工氣道建立經(jīng)鼻盲探氣管插管

導(dǎo)管—進(jìn)入鼻腔就將導(dǎo)管與面部作垂直方向插入鼻孔，使導(dǎo)管沿下鼻道推進(jìn)，經(jīng)鼻后孔至咽腔，切忌將導(dǎo)管向頭頂方向推進(jìn)，否則極易引起嚴(yán)重出血。操作者可一面注意傾聽(tīng)通過(guò)導(dǎo)管的氣流，一面用左手調(diào)整頭頸方向角度，當(dāng)感到氣流最強(qiáng)烈時(shí)，然后迅速在吸氣相時(shí)推入導(dǎo)管。如果推進(jìn)導(dǎo)管時(shí)呼吸氣流聲中斷，提示導(dǎo)管前端已觸隱狀窩，或誤入食管，或進(jìn)入舌根會(huì)厭間隙。應(yīng)稍稍退出，重試。插管深度:導(dǎo)管尖端距門(mén)齒/鼻腔外緣的距離；成年男性進(jìn)口插管深度22-24cm,女性21-23cm,經(jīng)鼻27±2cm，理想深度為隆突上2-3cm。未成年人插管深度參考公式:年齡/2＋12人工氣道建立人工氣道建立置入深度計(jì)算聯(lián)合導(dǎo)管的放置：人工氣道建立ETC可在緊急情況下徒手經(jīng)口向咽下盲插到預(yù)定深度并充起兩個(gè)氣囊，不管是進(jìn)入食道還是氣管，都能通氣。1,去枕平臥，墊肩，頭部后仰；2，固定注射器于垂直位置，注入2%利多卡因溶液1ml，然后迅速拔出注射器；3,左手示指和拇指固定環(huán)甲膜處的皮膚，右手持注射器垂直刺入環(huán)甲膜（到達(dá)喉腔時(shí)有落宅感，回抽注射器有空氣抽出）4，再按照穿刺目的進(jìn)行其他操作；5,穿刺點(diǎn)用消毒干棉球壓迫片刻。環(huán)甲膜穿刺人工氣道建立人工氣道建立人工氣道建立人工氣道建立氣管切開(kāi)導(dǎo)管切開(kāi)部位一般選擇第2、3、4氣管軟骨環(huán)。常規(guī)消毒及局部麻醉后切開(kāi)皮膚，鈍性分離皮下組織至軟骨，切斷第一軟骨環(huán)，做T形造口，插入氣管切開(kāi)導(dǎo)管。ABCABC維持人工氣道的功能保持呼吸道的持續(xù)通暢減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生干擾正常的抵抗力，防止下呼吸道感染的正常防御機(jī)制被破壞影響病人的語(yǔ)言交流，導(dǎo)致溝通障礙抑制了正常的咳嗽反射人工氣道對(duì)病人的不良影響:人工氣道的管理意義：人工氣道建立人工氣道管理BECDA口腔護(hù)理氣囊管理氣道濕化胸部物理治療有效吸引人工氣道的管理陳柳紅，王明明等報(bào)道：采用2.5%碳酸氫鈉進(jìn)行口腔護(hù)理對(duì)消除口腔異味,預(yù)防真菌感染等優(yōu)于生理鹽水。俞莉,張育苗等研究報(bào)道：在除臭、防止口腔潰瘍、殺菌效果等方面,口泰（洗必泰和甲硝唑的混合液）、碘伏遠(yuǎn)優(yōu)于生理鹽水,且碘伏能明顯抑制大腸桿菌和表皮葡萄菌的生長(zhǎng)?？谇蛔o(hù)理方法：棉球擦拭法→棉球擦拭加口腔沖洗法文獻(xiàn)報(bào)道：采用棉球擦拭加口腔沖洗法從VAP和口腔真菌感染率來(lái)看，效果優(yōu)于傳統(tǒng)口腔護(hù)理法；口腔護(hù)理之溶液與方法的選擇傳統(tǒng)：生理鹽水棉球擦拭法？人工氣道的護(hù)理人工氣道管理人工氣道的管理氣囊管理

低容高壓型氣囊高容低壓型氣囊人工氣道管理人工氣道的管理氣囊管理固定防止脫管密閉氣道保障正壓通氣防止誤吸減少VAP的發(fā)生氣囊的作用？人工氣道的護(hù)理

氣囊管理

氣囊理想壓力25cmH2O；壓力過(guò)高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死,特別對(duì)于那些營(yíng)養(yǎng)不良灌注差的病人；壓力過(guò)低則氣囊上方的分泌物易進(jìn)入下呼吸道引起肺部感染；現(xiàn)在通用的高容積、低壓氣囊不需要定時(shí)放氣減壓；氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應(yīng)觀察套管的位置及氣道壓力值；氣囊壓力25cmH2O-30cmH2O氣囊壓力不足將使VAP發(fā)生率上升4-6倍人工氣道管理人工氣道的管理氣囊管理理想的氣囊充氣：

封閉氣道足以維持潮氣量和防止誤吸，同時(shí)又不影響氣管粘膜的毛細(xì)血管血流灌注檢測(cè)方法：－手捏感覺(jué)法－最小閉合技術(shù)、最小漏氣技術(shù)－壓力表檢測(cè)何謂最佳濕化？

機(jī)械通氣時(shí)，使吸入氣體接近中心體溫（37℃），100%RH(約為44mg/L)最為合適。各項(xiàng)研究均證明在該條件下粘液纖毛的轉(zhuǎn)運(yùn)速度最快；Ryan等研究了10例氣管插管機(jī)械通氣病人的能量平衡后發(fā)現(xiàn)，吸入氣體在體溫37℃、100%RH時(shí)，氣道的工作負(fù)荷和水分丟失呈中性。一般不宜＞40℃。人工氣道的護(hù)理氣道濕化：人工氣道的護(hù)理氣體濕化不足可以引起：破壞氣道纖毛和粘液腺；假?gòu)?fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化；基膜破壞；氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性；氣道濕化：人工氣道的護(hù)理濕化的實(shí)現(xiàn)：1、濕化器(加熱非加熱)2、霧化3、熱濕交換器(HME)4、氣管內(nèi)滴注

呼吸機(jī)上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時(shí)間、水溫等因素的影響。80%單擊添加段落標(biāo)題此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語(yǔ)言風(fēng)格。80%單擊添加段落標(biāo)題此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語(yǔ)言風(fēng)格。80%單擊添加段落標(biāo)題此處添加詳細(xì)文本描述，建議與標(biāo)題相關(guān)并符合整體語(yǔ)言風(fēng)格。方法原理優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適用對(duì)象加熱蒸汽加溫、加濕將無(wú)菌水加熱，產(chǎn)生水蒸氣，與吸入氣體進(jìn)行混合可控制吸入氣體溫度和濕度需專(zhuān)門(mén)加熱濕化罐機(jī)械通氣患者氣道內(nèi)直接滴注加濕直接向氣道內(nèi)持續(xù)或間斷滴入濕化液簡(jiǎn)單易行，價(jià)廉易引起嗆咳、細(xì)菌深部移位氣管插管和切開(kāi)患者霧化加濕利用高速氧氣、空氣或超聲發(fā)生器把濕化液變成霧狀，隨吸入氣體一起進(jìn)入氣道形成的微粒小，可達(dá)細(xì)末支氣管和肺泡需特殊霧化裝置，對(duì)吸入氣體基本無(wú)加溫作用所有患者都可選擇使用水氣接觸加濕氧氣通過(guò)篩孔后形成小氣泡，可增加氧氣和水的接觸面積，從而提高吸入氣體濕度簡(jiǎn)單易行，價(jià)廉濕化效果差，無(wú)加溫作用所有患者都可選擇使用熱濕交換器呼出氣中的水分及熱量可部分進(jìn)行循環(huán)吸人，減少呼吸道失水并對(duì)吸入氣體進(jìn)行適當(dāng)加溫減少氣道失水和散熱，降低痰栓發(fā)生率不額外提供熱和水分，影響濕化和溫化效果。使用不當(dāng)可增加氣道阻力氣管插管切開(kāi)的機(jī)械通氣和非機(jī)械通氣患者人工氣道的護(hù)理濕化的實(shí)現(xiàn)：濕化過(guò)度濕化滿意濕化不足濕化滿意痰液稀薄，能順利吸引出或咳出導(dǎo)管內(nèi)無(wú)痰栓聽(tīng)診氣管內(nèi)無(wú)干鳴音或大量痰鳴音呼吸通暢，病人安靜。

濕化過(guò)度痰液過(guò)度稀薄，需不斷吸引聽(tīng)診氣道內(nèi)痰鳴音多病人頻繁咳嗽，煩躁不安，人機(jī)對(duì)抗可出現(xiàn)缺氧性紫紺、脈搏氧飽和度下降及心率、血壓等改變。濕化不足痰液粘稠，不易吸引出或咳出聽(tīng)診氣道內(nèi)有干鳴音導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂病人可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、紫紺及脈搏氧飽和度下降等。人工氣道的護(hù)理痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留01Ⅰ度（稀痰）Ⅱ度（中度粘痰）痰較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈0203Ⅲ度（重度粘痰）痰粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易用水沖凈痰液粘稠度判斷標(biāo)準(zhǔn)：人工氣道的護(hù)理人工氣道的護(hù)理有效吸引吸痰時(shí)機(jī)吸痰依據(jù)：視、聽(tīng)、感覺(jué)病人情況：病人咳嗽或有呼吸窘迫聽(tīng)診或病床旁聽(tīng)到有痰鳴音氣道壓力：呼吸機(jī)高壓報(bào)警生命體征：氧分壓或氧飽和度下降吸痰管的選擇：人工氣道的護(hù)理

氣管插管的直徑吸痰管的號(hào)碼

號(hào)碼內(nèi)直徑號(hào)碼內(nèi)直徑

7.0Fr:10(ID:3.3mm)7.5Fr:10(ID:3.3mm)8.0Fr:12(ID:4.0mm)9.0Fr:12(ID:4.0mm)10.0Fr:14(ID:4.7mm)帶深度標(biāo)記的雙密度可更換吸痰管滴注/灌洗接口通路轉(zhuǎn)向閥保護(hù)套保護(hù)帽雙向旋轉(zhuǎn)彎管接頭帶安全蓋的負(fù)壓吸引控制閥吸痰管的選擇：人工氣道的護(hù)理有效的聲門(mén)下吸引可減少誤吸，防止VAP。人工氣道的建立破壞了呼吸道的正常解剖和功能，聲門(mén)與氣囊之間的間隙成為一死腔，常常有大量分泌物在此潴留。研究顯示氣囊上分泌物與下呼吸道的病原菌一致率高于50％。人工氣道的護(hù)理胸部（呼吸系統(tǒng)）物理治療：（chestphysiotherapy,CPT）

包括深呼吸和咳嗽、胸部叩擊和震顫、體位引流和機(jī)械吸引一組治療措施。

CPT的治療原理是利用機(jī)械力量使呼吸